Konsep Dasar HEMODINAMIK

14/09/2015 Opini

Pengertian: Hemodinamik (………by definition, is the study of the motion of

blood through the body), demikian salah satu literature mendefinisikannya.

Secara sederhana dapat diartikan bahwa hemodinamik adalah segala sesuatu

yang berkaitan dengan volume, jantung dan pembuluh darah di dalam tubuh.

Sebagaimana diketahui bahwa penilaian hemodinamik dapat dilakukan secara

invasive dan non invasive. Pada tulisan ringkas ini saya kali ini terfokus pada

pemantauan hemodinamik non invasiv yang lebih sederhana karena

pembahsana mengenai pemantauan invasif sangatlah kompleks dan umumnya

dilakukan di ruangan intensif rumah sakit yang sudah sangat canggih.

Pada pembahasan pemanatauan hemodinamik non invasif dapat diterapkan

diseluruh layanan baik itu pre hospital, unit rawat jalan, bangsal perawatan

umum dan ruang gawat darurat.

Adapun Komponen hemodinamik secara umum terfokus pada tiga komponen

utama yang meliputi:

1. Volume (darah dan cairan) sebagai diibaratkan sebagai isi / air

2. Pembuluh darah (arteri, vena dan kapiler) diibaratkan sebagai pipa

3. Dan Jantung sebagai pompa

Untuk membantu memahami kerja komponen hemodinamik ini, kita perlu untuk

membayangkan dan menganaligikan proses yang terjadi di dalam tubuh kita

sebagaimana seperangkat alat pompa air yang ada dirumah, mengapa

demikian? Karena sistem kerjanya sangat mirip dengan sistem yang bekerja

dalam mengalirkan darah di dalam tubuh demikian pula dengan gangguan yang

mungkin muncul sangat identik secara konsep pemahamannya. Misalkan, ketika

ada masalah dengan sumber air, mesin pompaya bisa saja berfungsi /

berbunyi asalkan aliran listriknya tersedia akan tetapi setelah keran air di

buka yang ada ternyata tidak ada setetes airpun yang keluar atau mengalir.

Pada konsep hemodinamik gangguan seperti ini dimana elektrikal jantung

seperti sistem konduksi dapat dikerja juga jantung masih dapat berkontrkasi

dengan noormal akan tetapi ketika nadi diraba untuk mendeteksi kardiak out

put ternyata tidak ada maka kondisi ini dapat diklasifikasikan dengan

gangguan Pulseless Electrical Activity.

Lebih jauh kita kupas lebih dalam lagi bagian-bagian komponen tersebut

Ad. 1. Volume

Tubuh manusia terdiri atas 60%-70% cairan yang bervariasi pada setiap

orang tergantung pada banyaknya lemak dalam tubuh. Semakin banyak

tabungan lemak semakin kurang komposisi cairan. Katakanlah kandungan

cairan di dalam tubuh sekitar 60%, yang terbagi menjadi 2 komponen Utama

yaitu: CIS (cairan intrasel) 40%, CES (cairan ekstra sel) 20%. Dimana

komponen CES ini dibagi lagi menjadi dua; cairan interstitial 15% dan

intravaskuler 5%.

Walaupun volume intravaskuler hanya 5% akan tetapi peranannya sangatlah

penting. Volume atau cairan merupakan tempat dimana terdapat bahan-bahan

terlarut ada didalamnya. Ada begitu banyak komponen dalam setiap tetes

cairan/darah yang beredar dalam sistem peredaran darah, sebut saja salah
satunya adalah oksigen. Tubuh sangatlah bergantung pada oksigen karena

hakikat kehidupan sebuah sel berasal dari oksigen sedangkan suplai oksigen

juga sangatlah tergantung pada aliran darah.

Ad. 2. Pembuluh darah sebagai pipa.

-Arteri merupakan pembuluh darah yang keluar dari jantung yang umumnya

kaya akan oksigen kecuali arteri pulmonal yang menuju ke paru-paru kaya akan

CO2. diantara ciri khas pipa arteri ini adalah berdenyut yang dikenal sebagai

nadi atau pulse yang merupakan tekanan pada dinding arteri sebagai hasil dari

cardiac out put atau kontraksi dari ventrikel.

-Vena merupakan pembuluh darah sebagai kebalikan dari arteri yaitu

membawa darah menuju ke jantung yang umumnya kaya akan CO2 kecuali vena

pulmonalis yang kaya akan O2 yang berasal dari kedua paru.

-Kapiler merupakan pipa kecil penghubung antara arteri dan vena. Walaupun

selang ini kecil namun bukan berarti fungsinya kecil, justru sebaliknya

pemantauan sederhana fungsi hemodinamik didapatkan dari kapiler ini seperti

akral dingin, CRT (capillary refill time, kelembaban serta warna kulit)

merupakan indikator yang jelas akan baik buruknya fungsi pembuluh kapiler.

Terlepas dari perbedaan karakteristik tiga pembuluh darah tersebut mereka

memiliki persamaan yaitu menyimpan darah dalam jumlah tentu. selain itu

ketiga pembuluh tersebut memiliki kemampuan untuk berkontriksi (mengecil)

dan berdilatasi (melebar) yang berfungsi sebagai respon kompensasi tubuh

atas gangguan yang terjadi. Akan tetapi terkadang respon ini merupakan

berlanjut dari kondisi fisiologis menjadi patologis yang akan memperburuk

kondisi pasien jika tidak segera ditangani. Misalkan pada kondisi pasien yang

mengalami hipovolemia atau kekurangan cairan, maka pembuluh darah akan

berkontriksi sebagai upaya untuk memaksimalkan seluruh cairan yang tersisa

untuk dialirkan kejantung, paru dan otak. Termasuk respon vasokontriksi ini

menyebabkan berkurangnya aliran darah menuju ke ginjal dengan itulah

mengapa pasien yang mengalami hipovolum akan cenderung mengalami

penurunan produksi urine bahkan terkadang tidak ada selama berjam-jam.

Sedangkan apabila kita melihat pada monitor jantung akan terlibat heart rate

/ laju jantung yang cepat diikuti penurunan tekana darah (takikardi +

hipotensi).

Ad. 3. Jantung.

Ini tentunya merupakan bagian yang sangat menarik untuk di eksplorasi lebih

jauh, sebagaimana pada topik bahsan saya sebelumnya mengenai “interupsi

CPR” yang menjadi intinya adalah jangan melupakan jantung lebih berhenti

berkontraksi walau hanya 10 detik saja.

Komponen penunjang fungsi jantung terdiri dari dua fungsi Utama:

a.Fungsi mekanikal.

Fungsi mekanikal jantung disusun oleh dua komponen penting yaitu ; Volume

(isi) dan lapisan-lapisan otot jantung. Penilaian fungsi mekanikal jantung ini

dapat dilakukan dengan menilai cardiac out put (CO) yang secara sederhana

dapat dilakukan melalui pengecekan nadi. Tapi ingat, nadi sangatlah berbeda
dengan heart rate atau laju jantung!. Rumus CO= stroke volume 9volume

sekuncup) x heart rate (laju jantung).

b.Fungsi elektrikal.

Untuk melaksanakan fungsi elektrikal ini, jantung ditunjang oleh sebuah

sistim konduksi dan sejumlah elektrolit diantaranya Natrium, Kalium, Cloride

dan calcium. Adapun sistem konduksi jantung dimulai dari Sino atrial Node

sebagai sumber listrik Utamajantung yang secara terus menerus berdenyut

60-100 kali/menit, kemudian Atrio-ventrikular (AV) Node, Bundle of his,

Bundle branch kiri dan kanan serta serabut purkinje.

Secara sederhana penilaian fungsi elektrikal jantung dapat dilihat melalui

monitor jantung dan EKG. Biasanya nilai indikator yang dapat kita nilai adalah

heart rate atau laju jantung. Suatu kekeliruan besar apabila hendak menilai

fungsi mekanikal jantung melalui heart rate atau sebaliknya, menilai

elektrikal jantung melalui pengecekan nadi. Ini adalah suatu kekeliruan

walaupun sebenarnya keduanya saling berkaitan erat dan tidak dapat

dipisahkan, namun hakekatnya sangatlah berbeda.

Sebagai contoh pasien mengalami henti jantung, algorithm PEA (pulseless

electrical activity), Pada pengecekan nadi, nadi tidak teraba sedangkan pada

monitor heart rate ada bahkan tidak jarang normal; irama sinus. Lalu apa

maknanya? yang mengalami masalah adalah mekanikal jantung sedangkan

fungsi elektrikalnya bagus. Dengan demikian fokus penanganannya adalah

memperbaiki mekanikal jantung bukan elektrikalnya. Lalu apa yang dilakukan

dengan PEA; tidak perlu pusing; kalau rekan-rekan masih ingat atau pernah
membaca postingan saya mengenai iklan teh botol sosro sebelumnya ”apapun

makanannya, minumannya tetap teh botol sosro”. Apapun algorithmnya/irama

jantungnya jika nadi tidak teraba; lakukan kompresi jantung kemudian

berikan adrenalin 1 mg setiap 3-5 menit.

Pertanyaannya, mengapa diberikan adrenalin? Karena adrenalin salah satu

efeknya meningkatkan kontrakasi jantung dan memicu vasokontriksi pembuluh

darah. Berarti efek adrenalin mempengaruhi mekanikal jantung bukan? Anda

kembali membayangkan bagaiman jika hendak mencuci kendaraan katakanlah

mobil namun aliran airnya kecil atau lemah. Untuk memaksimalkan aliran air

pada selang tersebut anda akan mencoba memencet ujung selang sehingga

secara otomatis tekanan air pada selang berubah menjadi kencang dan kuat.

Sederhana bukan? Absolutely. It is simple.

Satu contoh kasus lagi; pasien mengalami VF (ventrikel Takikardi (VT)tanpa

nadi atau Ventrikel Fibrillasi (VF); dimana nadi tidak teraba sedangkan heart

rate berdenyut lebih dari 150x/menit bahkan bisa mencapai 300x/menit.

Berarti masalah terjadi tidak hanya pada mekanikal tapi juga pada elektrikal.

Lalu apa yang akan anda dilakukan? Jawabannya ya TEH BOTOL SOSRO lagi;

CPR, lanjut adrenalin dan berikan obat anti disritmia seperti amiodarone.

Namun demikian, uraian singkat tentang obat-obat resusitasi jantung ini

bukan merupakan rujukan utama, ini hanya merupakan pendekatan yang

digunakan untuk menyederhanakan dalam memahami konsep dan inti

resusitasi jantung, sebab pada pembahasan lebih lanjut mengenai obat-

obatan jantung kita akan berbicara tentang obat yang memiliki efek pada

keduanya; baik mekanikal maupun elektrikal secara lebih detail.

Masih tentang komponen jantung, saya ingin pula sedikit mengulas mengenai

beberapa istilah dalam perjantungan, seperti istilah; inotropik, chronotrop

dan dhronotrop. Hal ini penting karena fakta dilapangan masih banyak

petugas kesehatan yang belum memahami istilah-istilah penting ini.

Inotropik adalah golongan obat yang memiliki efek pada kontraksi jantung.

Kontraksi jantung berarti kardiac out put dan kardiak out put berarti nadi.

Golongan ini dibagi menjadi dua yaitu; inotropik positif dan inotropik negatif.

Inotropik positif memiliki efek menaikkan kontraksi jantung sehingga

menaikkan pula kardiak out put sehingga berefek pada naiknya tekanan darah

pasien. Beberapa jenis obat yang salah satu kandungannya adalah inotropik

posi diantaranya seperti adrenalin, dopamin, digoksin, dobutamin, khususnya

obat golongan beta adrenergik. Sedangkan negatif inotrop memiliki efek

menurunkan kontraksi jantung dan cardiac out put seperti beta blocker.

Berikutnya adalah chronotrop yaitu obat-obatan yang memiliki efek pada

konduksi listrik jantung dari SA Node ke AV Node. Golongan inipula dibagi

menjadi dua yaitu positif dan negatif. Yang memiliki efek positif seperti

sulfas atropin sedangkan yang memiliki efek negatif chronotrop misalnya

digoksin. Why digoksin? Jangan heran, digoksin adalah salah satu obat yang

memiliki efek positif inotrop dan negatif kronotrop, berarti digunakan pada

pasien seperti apa? Coba anda tebak atau perhatikan kapan dokter

merespkan obat digoksin ini.

Istilah yang ketiga adalah dhronotrop. Golongan ini memiliki efek pada

konduksi listrik di AV node menuju serabut purkinje. Dianya dibagi pula

menjadi dua; positif dan negatif.

Sebelum masuk pada pemantauan hemodinamik non invasif ada baiknya kita

mengulas beberapa istilah terkait; diantaranya:

-Cardiac out put adalah jumlah darah yang keluar melalui ventrikel kiri dalam

setiap menitnya. Rumusnya; CO=SVxHR

-strok volume atau volume sekuncup adalah jumlah darah yang keluar melalui

ventrikel kiri dalam setiap kali kontraksi jantung. Rumusnya: SV=End Sistolik

volume – end diastolik volume, nilainya berkisar 70 cc.

-MAP: Mean arterial pressure atau disebut sebagai tekanan rata-rata arteri.

Nilainya berkisar 70-100 mmHg.

-Tekanan nadi; adalah jumlah tekanan sistolik dikurang nilai tekanan

diastolik. Nilai normal berkisar 30-40 mmHg.

-Preload: merupakan tahanan pada dinding ventrikel sebelum tekanan sistolik

yang diakibatkan oleh volume darah yang masuk pada ventrikel.

-Afterload merupakan tahanan pada ventrikel pada setiap kali kontraksi.

-Tahanan atau resistensi perifer

Untuk memudahkan memahami arti pre dan after load anda bisa

membayangkan ketika anda akan meniup sebuah balon untuk mainan anak anda.

Bila anda hendak membuat balon ukuran besar tentunya anda harus berusaha

mengisi udara pada rongga mulut anda sebanyak mungkin, inilah yang disebut

preload, tekanan pada dinding rongga mulut karena volume udara. Kemudian

terkadang setelah balon dikembangkan, ketika akan dilepaskan dari

bibir/mulut kita tiba-tiba ukuran balon yang semula besar tiba-tiba menciut

dan menjadi kecil. Mengapa demikian? Karena tekanan balik dari karet balon

yang membuat demikian. Inilah yang disebut sebagai afterload. Afterload ini
sangat ditentukan oleh beberapa faktor seperti kekentalan cairan dan

komplian pembuluh darah.

Satu lagi yang perlu kami uraikan sedikit disini yang juga memiliki pengaruh

pada jantung adalah sistem saraf otonom; simpatik dan parasimpatik. Secara

sederhana simpatik berarti memiliki efek meningkatkan seperti gas pada

kendaraan bermotor sedangkan simpatik memperlambat seperti fungsi rem

pada motor atau mobil anda.

Penilaian hemodinamik sederhana.

Setelah menguraikan konsep dasar hemodinamik, tibalah saatnya kita diskusi

mengenai komponen penilaian hemodinamik.

Secara sederhana komponen tersebut dapat kami jabarkan sebagai berikut:

-Nadi: merupakan hasil dari kardiac out put, kardiak out put merupakan hasil

dari mekanikal jantung, mekanikal jantung ditentukan oleh volume dan otot

jantung. Sehingga kalau nadi tidak normal berarti akar permasalahannya ada

volume atau pompanya. Cek dan koreksi cairannya dan perbaiki pompanya.

Pada management pre-hospital nilai cardiac output dan tekanan darah dapat

dinilai hanya dengan nadi tanpa harus menggunakan tensi meter. Apakah

mungkin mengecek tensi tanpa tensi meter? Absolutely, we can. Ketika anda

dapat meraba nadi radialis pasien berarti tekanan sistolik berkisar diatas 90

mmHg, jika yang teraba hanya nadi karotisnya berarti tekanan sistoliknya

hanya berkisar 80 mmHg. Lalu apa yang dinilai pada nadi? cek nadi, ada atau

tidak?. Reguler atau tidak? Kuat atau lemah, tekanan nadi berkisari 30-40

mmHg atau tidak?

-Tekanan darah. Sebagaimana telah diuraikan sebelumnya, TD merupakan

hasil dari CO. Yang perlu diingat dan diperhatikan disini selain apakah TD

masih dalam rentang normal atau tidak adalah berapa nilai tekanan nadinya,

semakin menyempit atau melebar merupakan tanda awal dari kondisi pasien

yang akan masuk pada kondisi syok. Satu lagi pada pengkajian TD ini adalah

MAP . Hal ini juga sangat penting, penurunan atau peingkatan nilai MAP dari

normal merupakan indikasi prognosis pasien yang kurang baik. MAP yang

rendah dari 60 mmHg menandakan perfusi organ/ jaringan yang menurun yang

berdampak pada kondisi iskemik sedangkan yang lebih dari 100 mmHg

mengarahkan pada tingginya tekanan pada jaringan atau organ, ini tentunya

akan membawa dampak yang besar pula pada jaringan.

-Heart Rate atau denyut jantung. Sebagaimana penjelasan sebelumnya bahwa

heart rate merupakan hasil dari aktivitas listrik jantung yang dipengaruhi

oleh sistem konduksi dan elektrolit. Normalnya adalah antara 60-100 x/

menit pada dewasa. Rate dibawah 60 atau diatas 100 merupakan indicator

penting adanya tanda dari gangguan hemodinamik. Pada gangguan

hemodinamik awal umumnya dapat di deteksi dengan menilai heart rate,

misalkan adanya kondisi kekurangan cairan / hipovolum maka mekanisme

kompensasi tubuh dengan cra manikkan heart rate yang juga berdampak pada

meningkatnya denyut nadi. Selanjutnya nadi akan berkontriksi dengan

harapan darah dimaksimalkan ke jantung, otak dan paru. Mekanisme ini

dijelaskan pada Renin, Angiotension, Aldosterol System (RAA System)

semoga pada topik diskusi selanjutnya topik ini bisa kita bahas bersama.
-Indikator perfusi perifer; warna kulit, CRT, kelembaban dan suhu badan.

Sebagaimana kita ketahui bahwa hemodinamik sangat berkaitan erat dengan

komponen Sirkulasi, pada pendekatan trauma ”Circullation” berada pada

urutan ketiga setelah airway dan Breathing sedangkan pada management

henti jantung tersaksikan ”Circullation” berada pada komponen pertama. Pada

trauma misalnya, penilaian komponen ”C” ini tdak hanya mengecek nadi dan

perdarahan tapi juga masuk di dalamnya adalah mengecek CRT, warna kulit

dan suhu tubuh. Mengapa demikian? Karena jika hemodinamik baik maka

perfusi jaringan di perifer / kapiler juga baik dan demikian sebaliknya. Jika

ditemukan CRT lebih dari 2 detik, warna kulit pucat serta suhu tubuh yang

teraba pucat dan dingin menandakan adanya gangguan perfusi yang biasa

disebut syok. Tanda ini biasanya mengarahkan pada kecurigaan adanya

gangguan volume.

-Pernapasan. Walaupun hemodinamik identik dengan jantung, cairan dan

pembuluh darah bukan berarti kita melupakan organ vital lainnya seperti paru

dan pasti juga otak tentunya. Hal ini bisa dijelaskan secara sederhana bahwa;

darah yang dialirkan melaui sistem sirkulasi kejaringan berisi oksigen sebagai

kebutuhan vital sel. Gangguan pada distribusi cairan memberikan dampak pula

pada jumlah oksigen yang disuplai ke sel dan jaringan akibatnya dapat terjadi

penimbunan CO2, sebagaimana kita ketahui bahwa salah satu yang

merangsang sehingga kita dapat bernapas adalah tingginya kadar CO2

didalam darah. Sehingga pada pasien yang mengalami gangguan hemodinamik

akan terlihat takipnoe / pernapasan diatas 20x permenit pada dewasa, akan

tetapi pada kondisi yang lanjut dimana tubuh tidak mampu lagi berkompensasi

pernapasan lambat laun akan menurun hingga apnoe.

-Produksi urine. Sama halnya dengan paru dan organ lain, ginjal dapat

mengekspresikan gangguan hemodinamik yang sedang terjadi. Produksi urine

normal pada dewasa berkisar antara 0,5 – 1 cc /kgBB/jam, angka inilah

merupakan salah satu rujukan yang sangat penting saat menilai hemodinamik

pasien. Pasien yang mengalami hipovolume akan cenderung terjadinya

penurunan produksi urine hingga anuria. Mekanisme ini merupakan respon

fisiologis tubuh pada RAAS, dimana terjadi peningkatan reabsorbsi Natrium

dan juga H20 diginjal disisi lain juga adalah karena terjadinya vasokontrik

pembuluh darah dginjal sehingga aliran darah menuju ginjal berkurang.

-saturasi oksigen (SPO2). merupakan indikator lain yang dinilai ketika

memonitor hemodinamik. Pulse oximeter merupakan alat pendeteksi jumlah

oksigen yang tersaturasi dengan hemoglobin. Normalnya berkisar antara

95%-100%. Nilai dibawah 95% memberikan indikasi dimana terjadi hipoksia

atau kekurangan pasokan oksigen, akan tetapi indikator nilai SP02 ini jangan

sampai dijadikan sebagai sandaran utama, sebab terkadang nilai saturasi

dibawah 90 akan tetapi kondisi pasien masih stabil. Mengapa demikian?

terkadang cara pemasangan probe kurang tepat atau tempat dimana probe

saturasi dipasang berada dilengan yang mana terpasang juga tensimeter.

-GCS. Glasgow Coma Scale adalah indikator penting berikutnya. Walaupun

pada gangguan hemodinamik awal, perubahan GCS biasanya tidak ditemukan.

Adanya penurunan nilai GCS mengindikasi bahwa kondisi gangguan

hemodinamik sudah berlangsung lama atau bisa juga belum lama akan tetapi

berlangsung secara drastis. Penurunan GCS yang drastis membutuhkan

tindakan penanganan yang segera, terpadu dan terintegrasi.

Pada bagian ahir tulisan ringkas ini saya ingin menyertakan indikator

perubahan hemodinamik yang perlu segera ditangani yang disebut sebagai

hemodinamik unstable, yaitu:

-hipotensi

-penurunan kesadaran,

-chest pain

-sesak napas

– tanda-tanda gagal jantung Akut