LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PADA NY. S DENGAN STROKE NON HEMOROGIK (SNH)
DI RUANG RAJAWALI 3A
RSUP dr. KARIADI

Disusun oleh:
NUR CHAFIDHOH AULIYA RACHMANY
P1337420617031

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PADA NY. S DENGAN STROKE NON HEMOROGIK (SNH)
DI RUANG RAJAWALI 3A

I. Pengkajian
Nama Mahasiswa : Nur Chafidhoh Auliya R.
NIM : P1337420617031
Hari/Tanggal/Jam : Senin, 06 Mei 2019
Jam : 22.00 WIB

A. Biodata
1. Biodata Klien
Nama : Ny. S
Umur : 63 Th. 4 Bln 12 Hari
Alamat : Talangsari Raya 17C
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tanggal masuk : 03 Mei 2019
Diagnosa medis : SHN
Nomor register : 10155169

2. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 63 Tahun
Alamat : Talangsari Raya 17C
Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien : Suami
B. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran dialami sejak + 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengalami nyeri kepala dan lemah seluruh anggota gerak.
C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien masuk ke RSUP dr. Kariadi pada tanggal 2 Mei 2019 dengan keadaan
tidak sadar. Usaha pasien ketika merasakan nyeri, pasien tidur, namun pasien tetap
kesakitan. Awalnya pasien ± 6 jam sebelum masuk rumah sakit tampak seperti orang
bingung, sulit komunikasi, bicara pelu, nyeri kepala dan lemah seluruh anggota
gerak. Kemudian masuk IGD RSUP dr. Kariadi dengan diagnosa medis colic SNH.
Pasien mengkonsumsi obat rutin Amlodipin 10 mg/hari
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien Ny. S mengatakan sebelumnya memiliki riwayat hipertensi grade II
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama
dengan klien, keluarga juga tidak ada riwayat penyakit dalam seperti asma, diabetes,
hipertensi, penyakit jantung maupun penyakit menular lainnya.

Genogram

Keterangan:
: laki-laki : tinggal satu rumah
: perempuan KM : klien Tn. M
D. Pengkajian Pola Fungsional Menurut Gordon
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien sangat peduli dengan kesehatannya, klien jarang sakit sebelumnya, saat
sakit klien hanya minum obat warung atau apotek. Jika merasa sudah parah baru
klien berobat ke puskesmas atau rumah sakit terdekat.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pola makan klien teratur 3x/hari habis berupa nasi, sayur
dan lauk pauk. Klien menghabiskan 1 porsi makan. Klien minum air putih
sebanyak 900-1200cc/hari. Klien jarang makan buah. BB klien 95 kg.
b. Saat dirawat
DS : Selama dirawat pola makan klien tetap teratur 3x/hari dengan menu
dari rumah sakit berupa nasi, sayur, lauk dan buah. Klien hanya
menghabiskan setengah porsi yang diperoleh. Selama dirawat kadang
klien memperoleh teh.
DO : 1) Antopometri
BB : 95 kg TB : 156 cm
BB Ideal = (156-100) – (15% x (156 – 100)) = 56 – 8,4
= 47.6 kg
BB 95
2 2 95
IMT = TB = 156 = = 39,04 (obesitas)
( )100 ( )
100
2.43

2) Biochemical
Hb : 14,3 gr/dL
3) Clinical Sign
Klien lemah, mukosa merah muda, bibir lembab, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
4) Dietary
Pasien mengatakan pasien makan makanan utama tiga kali sehari
sesuai dengan diit dari rumah sakit yaitu nasi, lauk, sayur dan buah
dan makan tambahan 2 kali pagi dan sore hari. Minum air putih
dan terkadang teh ± 8- 10 gelas/ hari volume ± 2000 cc. Pasien
tidak ada keluhan pada nafsu makan.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
DS : Sebelum sakit klien miksi teratur 6 kali dalam sehari dengan warna
kuning jernih dan berbau khas. Defekasi lancar sekali sehari.

b. Saat dirawat
DS : Klien miksi 6 kali dalam sehari. Defekasi 1 hari sekali
DO : Saat dirawat miksi dengan kateter dalam sehari dengan warna
seperti teh sebanyak 1500 cc/hari. Defekasi 1 hari sekali, warna kuning,
bau khas, dan konsistensi lunak
4. Pola Aktivitas dan Latihan

Faktor Ketergantungan Skor Faktor Ketergantungan Skor

1. Personal Hygiene 5 6. Memakai pakaian 2
2. Mandi 5 7. Kontrol BAB 5
3. Makan 6 8. Kontrol BAK 3
9. Ambulasi atau
4. Toileting 4 3
menggunakan kursi roda
10. Transfer kursi-tempat
5. Menaiki Tangga 4 3
tidur
Skor total : 40
Keterangan :
Ketergantungan total (0-24)
Ketergantungan berat (25-49)
Ketergantungan sedang (50-74)
Ketergantungan ringan (75-90)
Ketergantungan minimal (91-99)
Kesimpulan : Klien ketergantungan berat
Aktivitas yang perlu ditunggu : a. Personal hygiene
b. Mandi
c. Toileting
d. Menaiki tangga
e. Mengganti pakaian
f. Kontrol BAK
g. Kontrol BAB
h. Ambulasi/menggunakan kursi roda
i. Transfer kursi-tempat tidur
5. Pola Kognitif Perseptual Sensori
Klien tidak mengalami disorientasi waktu, ruang dan orang. Klien tidak
menggunakan alat bantu penginderaan. Klien mampu berkomunikasi dengan lancar
dan memahami pesan yang diterima ketika ditanya.
6. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien tidur malam pada pukul 10.00 WIB hingga pukul
04.30 WIB. Klien tidur dalam keadaan pulas tanpa ada gangguan dan klien
merasa segar saat bangun tidur. Klien tidak pernah tidur siang.
b. Saat dirawat
Kurang lebih klien tidur hanya 6 jam
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Body image : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya karena klien selalu ber-
syukur dengan apa yang diberikan oleh sang pencipta.
Identitas diri : Klien adalah anak ke-1 dari 2 bersaudara. Klien adalah seorang ibu
dari 4 anaknya.
Harga Diri : Klien bangga dengan dirinya meskipun dalam kondisi sakit karena
keluarga selalu mensupport.
Ideal Diri : Klien berharap agar segera sembuh dari penyakitnya dan dapat ber-
aktivitas seperti semula.
Peran Diri : Klien adalah seorang ibu yang setiap harinya dirumah menjaga
cucunya dan berhenti beraktivitas semenjak dirawat di RS
8. Pola Peran dan Hubungan
Klien selalu bermusyawarah terhadap keluarga, hubungan dengan perawat dan
dokter baik. Klien memiliki hubungan yang baik dengan rekan sekamar.
9. Pola Reproduksi dan Seksual
Pasien Ny. S wanita, seorang istri dan mempunyai 4 anak. Pasien tidak memiliki
penyakit menular seksual.
10. Pola Pertahanan Diri
Klien mengatakan bisa beradaptasi dengan keadaan rumah sakit dan rekan
sekamarnya. Klien tidak pernah memendam masalah sendiri, selalu bercerita dengan
keluarganya terutama sang suami. Di rumah sakit jika ada masalah dengan
kesehatannya, klien selalu terbuka mengungkapkan kepada perawat maupun dokter.
11. Pola Keyakinan dan Nilai
 Klien adalah seorang muslim yang taat pada ajaran yang dianutnya. Selama dirawat,
klien hanya bisa berdoa dari atas tempat tidur karena keterbatasan aktivitas.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Penampilan umum : Lemah
b. Tingkat kesadaran : Komposmentis GCS E4 V5 M6
2. TTV
a. TD : 130/80 mmHg
b. N : 84 x/ menit
c. R : 18 x/menit
d. S : 37 C
3. Kepala
a. Bentuk kepala
Bentuk kepala mesocephale
 b. Rambut dan Kulit Kepala
Rambut lurus, hitam, tidak berketombe, tidak mudah dicabut, persebaran
merata, tidak ada lesi, tidak terdapat benjolan, kulit kepala bersih.
c. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya positif.
d. Hidung
Simetris, tidak terdapat penumpukan sekret dan tidak ada nyeri bila ditekan
e. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada tanda peradangan
ditelingan/mastoid.
f. Mulut
Mukosa bibir kering dan merah muda, tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat
pembesaran tonsil, lidah terdapat bercak putih, gigi utuh dan tidak terdapat
karies, gusi berwarna merah muda.
g. Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak terdapat distensi jugularis.
4. Dada
a. Paru
I : Pengembangan dada simetris kanan kiri
Pal : Vocal Fremitus teraba sama kanan kiri
Per : Sonor seluruh lapang paru
Aus : Whezing (-), ronchi basah (-), pola napas : teratur, batuk (-), sputum
(-), nyeri (-)
 5. Jantung
I : Ictus kordis tidak tampak
Pal : Ictus cordis teraba di antara kosta 4 dan 5. Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada
cardiomegali.
Per : Pekak pada area jantung
Aus : Terdengar suara jantung I-II, suara jantung tambahan (-), Irama jantung (+),
Nyeri (-)

6. Abdomen
I : Bentuk cembung, tidak ada jejas atau lesi
Aus : Peristaltik 8x/menit
Pal : Tidak ada pembesaran hepar
Per : Timpani
7. Genetalia
Kebersihan daerah genetalia terlihat bersih, terpasang kateter
8. Ekstremitas
a. Atas
b. Tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, tidak terjadi edema disekitar
pemasangan infus, tidak ada luka pada tangan pasien, tidak ada nyeri tekan,
tangan kanan kiri pasien dapat digerakkan, capille refill kurang dari 2 detik,
turgor kulit kembali kurang dari 2 detik.

c. Bawah
Simetris, tidak terdapat edema, CRT kurang dari 2 detik
9. Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik, kuku pendek dan
bersih
 6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium 04 Mei 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Kimia Klinik
Glukosa darah + Reduksi
80-109 : baik
Glukosa Puasa 97 mg/dL 110-125: sedang
>=126 : buruk
Reduksi I
Glukosa 2PP + Reduksi
Glukosa PP 2 jam 81 mg/dL 80-140
Reduksi II
Cholesterol Total 185 % <200
Trigliserid 85 mg/dL <150
HDL Cholesterol 52 mg/dL 40-60
LDL Direk 116 mg/dL 0-100 H
Asam Urat 4.2 mg/dL 2.6-6.0
Pemeriksaan Laboratorium 04 Mei 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Sekresi Ekskresi
Urine Lengkap + Analyzer
Warna Kuning Muda
Kejernihan Agak Keruh
Berat Jenis 1.022 1.003-1.025
pH 7 4.8-7.4
Protein 30 mg/dL NEG H
Reduksi NEG mg/dL NEG
Urobilinogen 4 mg/dL NEG H
Bilirubin NEG mg/dL NEG
Aseton 10 mg/dL NEG H
Nitrit NEG NEG
Sedimen
6.9 /uL 0.0-40
Epitel
Epitel Tubulus 3.9 /uL 0.0-6
Lekosit 37.4 /uL 0.0-20 H
Eritrosit 114.4 /uL 0.0-25.0 H

Scanning:
CT-scan Tanggal 2 Mei 2019
Hasil: Infark lakuner pada crus anterior capsula interna dextra, nucleus caudatus kanan kiri,
genu capsula interna dextra, crus posterior capsula interna dextra, nucleus lentiformis
kiri, pons paramedian dextra, tidak terdapat perdarahan.
 6. PROGRAM TERAPI
Inf. NaCl 20 tpm
Injeksi :
Ranitidine 50 mg/12 jam
Vit B1 B6 B12 1 tab/8 jam
Ciprofloxacin 400 mg/24 jam
P.O :
Aspilet 80 mg/24 jam
Paracetamol 500 mg/8 jam
NaCl capsul 500 mg/ 12 jam
Amlodipin 1 tab/24 jam
Atorvastatin 20 mg/24 jam
H. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

No
Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Daftar Masalah TTD
.
1. 6 Mei 2019 DS : - Gangguan aliran Ketidakefektifan
arteri dan vena
DO: perfusi jaringan
a. TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/ menit
R : 18 x/menit
S : 37 C
Nyeri : skala 3 (ringan)
b. Kesadaran:Composmentis
c. GCS : E4V5M6
d. HCTS : Infark lakuner pada crus anterior capsula
interna dextra, nucleus caudatus kanan kiri, genu
capsula interna dextra, crus posterior capsula interna
dextra, nucleus lentiformis kiri, pons paramedian
dextra, tidak terdapat perdarahan.
2 6 Mei 2019 DS: Suami Pasien mengatakan pasien lemah untuk bergerak. Kerusakan Hambatan Mobilitas
DO:
neuromuskular
Fisik
a. Rentang gerak pasien
Terganggu
b. KU: Sedang
 c. Kesadaran:Composmentis
d. GCS : E4V5M6
e. TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/ menit
R : 18 x/menit
S : 37 C
3 6 Mei 2019 DS : Kelemahan Fisik, Defisit perawatan diri
Keluarga klien mengatakan kebutuhan klien dibantu keluarga
kerusakan
Neuromuskuler.
dan perawat : Mandi dan eliminasi.
DO :
a. Kebutuhan Klien dibantu
b. perawat dan keluarga
c. Klien bedrest
d. Klien terlihat lemah
II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
3. Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan Fisik, kerusakan neuromuskuler.
 III. PERENCANAAN (NCP)

Tanggal / Diagnosa TTD

No Tujuan Perawat Intervensi TTD
Jam Keperawatan
6 Mei 1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi keadaan umum dan tingkat
2019
perfusi jaringan selama 3x24 jam diharapkan perfusi kesadaran pasien
jaringan dapat efektif yang ditandai 2. Monitor tanda-tanda vital
berhubungan
3. Berikan edukasi jika adanya peningkatan
dengan gangguan dengan kriteria hasil:
TIK (mual, muntah, pusing)
aliran arteri dan 1. Tekanan sistole dan diastole dalam 4. Berikan infus NaCl 20 tpm
vena rentan normal 90/60-120/80
2. Tidak terjadi peningkatan TIK
(mual, muntah, dan pusing)
3. Tidak terjadi penurunan tingkat
kesadaran dan keadaan umum
6 Mei 2 Diharapkan setelah dilakukan tindakan 1. Ubah posisi minimal setiap 2 jam
2019
Hambatan keperawatan diharapkan selama ± 3 (terlentang, miring) dan sebagainya dan
hari kondisi pasien dapat menunjukan jika memungkinkan bisa lebih sering
mobilitas fisik
peningkatan kekuatan dan fungsi jika diletakkan dalam posisi bagian yang
berhubungan
bagian tubuh yang terkena atau terganggu.
dengan
2. Mulailah melakukan latihan rentang
kompensasi. Mempertahankan
kerusakan
gerak aktif dan pasif pada semua
integritas kulit.
neuromuskular
ekstermitas

6 Mei 3 Defisist perawatan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Observasi kebersihan diri klien.
2019 masalah klien dapat teratasi
2. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan
diri berhubungan dengan kriteri hasil : klien.
dengan kelemahan 1. klien bisa memenuhi kebutuhan
Fisik, kerusakan sendiri seperti : Mandi dan
neuromuskuler. eliminasi
2. Klien dapat melakukan aktifitas
seperti biasanya
 IV. IMPLEMENTASI

Diagnosa
Tanggal / Jam Implementasi Respon Ttd
Keperawatan
6 Mei 2019 Ketidakefektifa 1. Mengobservasi keadaan Ds : -
23.00
n perfusi umum dan tingkat Do : Tingkat kesadaran pasien Komposmentis
23.05 jaringan kesadaran pasien GCS : E4 M6 V5
2. Memonitor tanda-tanda Ds : -
berhubungan
vital Do : TD : 130/80 mmHg
dengan
gangguan N : 84 x/ menit
00.00
aliran arteri R : 18 x/menit

dan vena 3. memberikan edukasi jika S : 37 C

adanya peningkatan TIK

Tidak terdapat peningkatan TIK
(mual, muntah, pusing)

4. memberikan infus 20 tpm

dan Atorvastatin dan
Amlodipin Pasien bertanya tentang obat apa yang disuntikan.

7 Mei 2019 Hambatan 1. mengubah posisi minimal DS : Pasien mengatakan nyaman setelah berganti posisi.
06.30
mobilitas setiap 2 jam (terlentang, DO : Posisi pasien semi fowler.
fisik miring) dan sebagainya -Ekspresi wajah tidak tegang
berhubunga dan jika memungkinkan
n dengan bisa lebih sering jika
06.45 kerusakan diletakkan dalam posisi
neuromusku bagian yang terganggu.
7 Mei 2019
2. Memulai melakukan
07.00 lar DS : Pasien mengatakan mampu melakukan latihan rentang
latihan rentang gerak aktif
setelah diajari
dan pasif pada semua
DO : Pasien dapat melakukan sendiri
ekstermitas
7 Mei 2019 Defisit 1. Mengobservasi DS : Pasien mengatakan sukit dalam menjaga kebersihan diri
07.00 DO : Pasien mampu dalam menjaga kebersihan diri dengan bantuan
perawatan diri kebersihan diri klien.
berhubungan keluarga

dengan 2. Mendekatkan alat-alat

kelemahan yang dibutuhkan klien. DS : -

Fisik, DO : pasien tampak terbantu dalam menggapai barang yang

kerusakan dibutuhkan

neuromuskuler.
 V. EVALUASI

Tanggal / TTD
Kode DX Kep. Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning (SOAP)
Jam Perawat
7 Mei 2019 Ketidakefektifan perfusi S : pasien mengatakan tidak pusing
07.00 jaringan berhubungan dengan O : KU: Sedang
gangguan aliran arteri dan vena Kesadaran:Composmentis
GCS : E4V5M6
TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/ menit
R : 18 x/menit
S : 37 C
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

9 Mei 2019 S : pasien mengatakan tidak pusing

O : KU: baik
Kesadaran:Composmentis
GCS : E4V5M6
TTV :
TD : 130/80 mmHg
 N : 84 x/ menit
R : 18 x/menit
S : 37 C
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
7 Mei 2019 Hambatan mobilitas fisik S : pasien mengatakan tidak terlalu lemah
07.00 berhubungan dengan O : pasien dapat bergerak meskipun masih dengan bantuan keluarga atau perawat
kerusakan neuromuskular A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

9 Mei 2019 S : pasien mengatakan sudah tidak lemah

O : pasien dapat bergerak
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

10 Mei Defisit perawatan diri S : pasien mengatakan sudah dapat mengganti pakaian sendiri dan kateter telah
2019 berhubungan dengan kelemahan dilepas
08.00 Fisik, kerusakan neuromuskuler. O : keadaan tubuh pasien bersih
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi