perawatan pra-rumah sakit
Emerg Med J: first published as 10.1136/emermed-2014-204390 on 20 March 2015. Downloaded from
1 CareFlight, Wentworthville, New
South Wales, Australia
2 NHMRC Clinical Trials Pusat,
Universitas Sydney, Sydney, New
South Wales, Australia
3Departemen Bedah, Rumah Sakit
Westmead, Sydney, New South
Wales, Australia
4 Perawat penelitian, CareFlight,
Wentworthville, New South Wales,
Australia
5 Biostatistik dan Metodologi
Penelitian, NHMRC Clinical Trials
Pusat, Universitas Sydney, Sydney,
New South Wales, Australia
korespondensi ke
Dr Alan A Garner, CareFlight, Dikunci Bag
tahun 2002,
Wentworthville, NSW 2145, Australia;
alang @ perawatan fl ight.org
Menerima Oktober 2014 Revisi 2
Februari 2015 Diterima 8 Februari
2015 Diterbitkan Online Pertama
20 Maret 2015 10
Buka Akses Scan untuk
mengakses lebih
konten gratis
Untuk mengutip: Garner AA, Mann
KP, Fearnside M,
et al. Emerg Med J
2015; 32: 869 - 875.
Kepala Cedera Retrieval Trial (Hirt): pusat single acak terkontrol
dari dokter manajemen pra-rumah sakit dari cedera kepala
tumpul berat dibandingkan dengan manajemen oleh paramedis
hanya
Alan A Garner, 1 Kristy P Mann, 2 Michael Fearnside, 3 Elwyn Poynter, 4 Val Gebski 5
ABSTRAK Latar Belakang intervensi pra-rumah sakit canggih untuk cedera
otak parah masih kontroversial. Tidak ada uji coba secara acak sebelumnya
telah dilakukan untuk mengevaluasi intervensi dokter tambahan
dibandingkan dengan hanya perawatan paramedis.
metode Peserta dalam prospektif, percobaan terkontrol secara acak ini
adalah pasien dewasa dengan trauma tumpul dengan baik adegan GCS
skor <9 (asli de fi Definisi), atau GCS <13 dan skor Disingkat Cedera Skala
untuk kepala daerah ≥ 3 (modi fi ed de fi Definisi). Pasien diacak baik tanah
standar perawatan paramedis atau pengobatan standar ditambah seorang
dokter yang tiba dengan helikopter. Pasien dievaluasi dengan mortalitas 30
hari dan 6 bulan Glasgow Skala Outcome (GOS) skor. Karena tingkat
ketidakpatuhan tinggi, analisis baik niat-to-treat dan as-diperlakukan yang
direncanakan.
hasil 375 pasien yang memenuhi de asli fi definisi, dari yang 197
dialokasikan untuk perawatan dokter. Perbedaan dalam 6 bulan skor
GOS tidak signi fi tidak bisa mengomentari niat-to-treat (OR 1,11, 95% CI
0,74 ke
1,66, p = 0.62) juga adalah mortalitas 30 hari (OR 0,91, 95% CI 0,60-1,38, p
= 0,66). As-diperlakukan analisis menunjukkan penurunan 16% angka
kematian 30 hari pada mereka yang menerima perawatan dokter tambahan;
60/195 (29%) dibandingkan 81/180 (45%), p <0,01, Nomor diperlukan untuk
mengobati = 6. 338 pasien yang memenuhi modi fi ed de fi definisi, dari yang
182 dialokasikan untuk perawatan dokter. 6 bulan GOS skor tidak signi fi cantly
berbeda pada niat-to-treat (OR 1,14, 95% CI 0,73-1,75, p = 0,56) juga
adalah kematian 30day (OR 1,05, 95% CI 0,66-1,66, p = 0,84). analisis
As-diobati juga tidak signi fi cantly berbeda.
kesimpulan Percobaan ini menunjukkan penurunan angka kematian potensial
pada pasien dengan trauma tumpul dengan GCS <9 yang menerima
perawatan dokter tambahan (original de fi Definisi saja). Menipu fi Studi rmatory
yang juga menangani masalah-masalah ketidakpatuhan yang diperlukan.
Nomor registrasi uji coba NCT00112398.
PENGANTAR
Penghinaan yang menyertai cedera otak parah tumpul traumatis seperti
hipoksia, hipotensi dan hiperkarbia berhubungan dengan hasil yang
buruk. Oleh karena itu telah menyarankan bahwa pasien dengan cedera
otak traumatis sangat mungkin memperoleh manfaat fi t dari intervensi
pra-rumah sakit canggih yang dapat mengobati atau mencegah
penghinaan tersebut. 1 Pendekatan untuk memberikan intervensi tersebut
telah bervariasi di seluruh wilayah hukum dengan dokter, atau
paramedis dan perawat dengan pelatihan lanjutan digunakan sebagai
pra-rumah sakit
peduli
Garner AA, et al. Emerg Med J 2015; 32: 869 - 875. doi: 10,1136 / emermed-2.014-204.390
Pesan kunci
Apa yang sudah diketahui tentang hal ini?
Peran dokter dalam perawatan trauma pra-rumah sakit kontroversial.
Pasien dengan cedera kepala mungkin kelompok yang paling mungkin
memperoleh manfaat fi t dari intervensi lanjutan disediakan oleh dokter.
Ini adalah fi pertama uji terkontrol acak untuk mengatasi masalah ini.
Apa yang mungkin penelitian ini menambahkan?
Studi ini menunjukkan bahwa mungkin ada memperoleh manfaat fi t untuk
pasien dengan trauma tumpul dengan GCS <9. tingkat ketidakpatuhan
yang tinggi berarti bahwa studi lebih lanjut diperlukan dalam sistem di
mana isu-isu non-kepatuhan dapat diatasi.
penyedia. Namun, belum ada percobaan acak mengevaluasi
efektivitas intervensi lanjutan kebijakan perawatan pra-rumah
sakit. uji klinis ini bertujuan untuk menentukan apakah intervensi
dari dokter yang dipimpin tim medis pra-rumah sakit
mengakibatkan hasil fungsional yang lebih baik dari rejimen
perawatan standar perawatan disampaikan oleh paramedis
sendiri untuk cedera otak traumatis tumpul parah.
http://emj.bmj.com/
METODE
Desain
Kami merancang acak terkontrol, kelompok percobaan paralel, yang
dilakukan di Sydney daerah lebih besar dari New South Wales,
Australia, untuk mengevaluasi dampak dari intervensi dokter
on August 23, 2019 by guest. Protected by copyright.
pra-rumah sakit dalam pengaturan cedera kepala berat. 2 Seorang
anggota tim respon dokter dipantau New South Wales Ambulance
sistem komputerisasi pengiriman melalui link web untuk
mengidentifikasi kasus-kasus yang sesuai. kasus yang tepat berada
trauma tumpul pada orang dewasa (> 15 tahun) yang dilaporkan
tidak sadar, memiliki tingkat kesadaran yang berubah, atau
mekanisme energi tinggi seperti jatuh lebih dari 5 m atau pejalan
kaki disambar truk. insiden dengan fi ve atau lebih korban
dikeluarkan, seperti pengaturan khusus diterapkan dalam situasi ini.
identifikasi fi kasus ed secara acak baik tanah standar perawatan
paramedis atau pengobatan standar ditambah seorang dokter yang
tiba dengan helikopter.
kriteria inklusi dan modi protokol fi kation
Asli -Head-cedera parah subkelompok adalah
de fi didefinisikan sebagai pasien dengan GCS <9 di mereka fi penilaian
pertama oleh tim pra-rumah sakit yang merawat. Itu
869
 perawatan pra-rumah sakit
protokol penelitian adalah modi fi ed setelah fi analisis sementara pertama (140
pasien yang terdaftar yang memenuhi kriteria asli), karena beberapa pasien yang
memenuhi kriteria untuk asli-head-cedera parah subkelompok tidak memiliki
cedera kepala berat, dan banyak pasien dengan skor awal 9 - 12 memiliki cedera
anatomis berat tapi akan telah dikeluarkan dari analisis primer. 2 Hasil dari pasien
mengidentifikasikan fi ed oleh kedua asli (GCS <9, ' asli ')
dan Modi fi ed (GCS 3 - skor 12 dan Disingkat Cedera Skala
≥ 3, ' modi fi ed ') de fi definisi dilaporkan. Kriteria untuk kasus Randomisasi tetap diwawancarai melalui telepon 6 bulan setelah cedera mereka. Kriteria untuk wawancara
tidak berubah.
Pengacakan dan masking
Metode pengacakan adalah dengan blok permutasi yang dihasilkan komputer
dari 10, strati fi ed oleh mekanisme cedera (jatuh, transportasi atau lainnya) dan
disediakan terpusat oleh sistem telepon otomatis dari Kesehatan Nasional dan
Medical Research Council Clinical Trials Center di Sydney. Masking pada saat
intervensi itu tidak mungkin karena sifat dari intervensi sedang dipelajari. Hasil
penilai yang mengevaluasi pasien di follow-up 6 bulan pasca cedera dibutakan
untuk kelompok perlakuan dan tidak memiliki peran lain dalam pelaksanaan
persidangan.
intervensi
Semua pasien mendapat respon paramedis tanah (perawatan standar). Jika
pasien dialokasikan untuk perawatan dokter, tim dokter diberangkatkan
dengan helikopter selain respon standar. Tim intervensi terdiri dari dokter
dengan sertifikasi spesialis fi kation dalam anestesi, darurat atau obat
perawatan intensif dengan lebih dari 12 bulan pengalaman pra-rumah sakit,
ditambah paramedis dari layanan ambulans. Pengobatan oleh tim dokter
diikuti protokol untuk terapi trauma standar yang ditetapkan oleh Royal
Australasian College of Surgeons Awal Manajemen program Trauma berat. 3 Jika
tim dokter belum tiba ketika kru sudah siap untuk berangkat, pasien diangkut
tanpa menunggu tim dokter, kecuali dalam kasus-kasus obstruksi jalan napas
bermutu tinggi. Pengiriman pusat jalan ambulans atau fi petugas di tempat
kejadian dapat meminta tim dokter, terlepas dari alokasi pengobatan, sesuai
dengan sistem yang ada sebelum sidang dimulai. paramedis jalan bisa
membatalkan tim dokter jika mereka percaya bahwa pasien tidak memerlukan
tingkat yang lebih tinggi dari intervensi dari yang disediakan di bawah protokol
Ambulance.
kelompok perlakuan
Standar perawatan oleh paramedis hanya itu sesuai dengan protokol tertulis
dari Ambulance New South Wales termasuk: kanulasi dan sampai 1 liter
kristaloid intravena infus; ventilasi melalui saluran udara supraglottic dan
ventilasi bag-valve-mask; intubasi tanpa blokade neuromuskular; dekompresi
dada jarum; midazolam untuk kejang atau sedasi; analgesia dengan metoksi fl URANE Efek intervensi dalam mekanisme kelompok cedera adalah satu-satunya
dan morfin dan belat dan tulang belakang analisis subkelompok yang direncanakan. Analisis primer dilakukan menurut
imobilisasi.
Pemantauan terdiri dari pulse oximetry, EKG dan BPs manual.
Intervensi tambahan untuk perawatan standar oleh tim dokter termasuk:
anestesi dengan neuromuskular blokade dan induksi agen seperti
thiopentone atau ketamin; bedah saluran udara, jarum krikotiroidotomi;
tabung atau thoracostomy terbuka; administrasi 7,5% saline atau 20% manitol
dan administrasi dikemas sel darah merah. pasien diintubasi yang
berventilasi dengan volume portabel bersepeda ventilator dan dipantau
dengan gelombang kapnografi dan pengukuran BP non-invasif otomatis.
Semua pasien diangkut ke besar terdekat (Level 1) rumah sakit layanan
trauma sesuai dengan layanan ambulans protokol transportasi dengan
kendaraan tercepat yang tersedia, mengingat
870
Emerg Med J: first published as 10.1136/emermed-2014-204390 on 20 March 2015. Downloaded from
cuaca dan lalu lintas fi kondisi c. Sebuah helikopter digunakan untuk
transportasi pasien pada kelompok intervensi satunya di mana ada
keuntungan waktu. Setelah tiba di pusat trauma, komponen intervensi
penelitian menyimpulkan dengan manajemen berikutnya, sesuai dengan
kebijakan standar lembaga.
Mengikuti
Bertahan, menyetujui pasien yang memenuhi persidangan ' s kriteria tindak lanjut
yang fi pertama GCS ≤ 12; penurunan GCS untuk ≤ 12 sebelum kedatangan di departemen
darurat yang tidak terkait dengan obat-obatan (termasuk anestesi dan obat penenang)
atau skor disingkat Cedera Skala ≥ 3 untuk kepala daerah (2005 de fi definisi).
wawancara penilaian hasil dilakukan oleh seorang perawat penelitian
tunggal, buta untuk alokasi pengobatan, atau jika sebuah wawancara itu tidak
mungkin, hasil data yang diperoleh dari rekam medis rumah sakit. pasien lain
tidak memenuhi de ini fi Definisi untuk penilaian hasil resmi berstatus
kelangsungan hidup mereka di RS ditentukan.
ukuran hasil
Titik akhir primer adalah skor dari Glasgow Skala Outcome (GOS), 4 6 bulan
setelah cedera, dikategorikan sebagai kematian, keadaan vegetatif persisten atau
cacat berat dibandingkan kecacatan sedang atau pemulihan yang baik. GOS re fl ects
kecacatan, adalah hasil ukuran yang paling banyak digunakan untuk penilaian
setelah cedera otak traumatis, 5 memungkinkan berbagai kelompok pasien untuk
dibandingkan hanya 6 dan telah direkomendasikan sebagai ukuran hasil untuk uji
klinis. 7 Hasil sekunder termasuk durasi tinggal di rumah sakit dan unit perawatan
intensif, angka kematian 30 hari dan tingkat hipotensi (de fi didefinisikan sebagai
sistolik
BP <90 mm Hg) dan hipoksia (de fi didefinisikan sebagai SPO 2 < 92%) di fi kontak pertama dibandingkan
dengan kedatangan rumah sakit.
metode statistik
Sebuah ukuran sampel dari 510 pasien (255 per kelompok) yang memenuhi kriteria
untuk analisis hasil primer (GCS <9 pada fi kontak pertama) akan memberikan%
http://emj.bmj.com/
kekuatan 80 untuk mendeteksi peningkatan relatif minimal 23% dalam kategori, cacat
sedang / pemulihan yang baik dari skor GOS, dengan asumsi tingkat 5% dari signi fi cance
dan perbandingan dua ekor. ukuran sampel ini didasarkan pada skala ordinal, 8 dengan
asumsi proporsi 52% dalam kematian, negara vegetatif persisten atau kategori cacat
berat (31%, 2% dan 19%, masing-masing) dan 30% dan 18% di cacat sedang dan
kategori pemulihan yang baik, masing-masing. Tingkat 5% dari non-kepatuhan
diasumsikan karena ini adalah kurs historis intervensi dokter sebelum dimulainya
on August 23, 2019 by guest. Protected by copyright.
persidangan. Analisis dilakukan dengan menggunakan SAS V.9.3.
prinsip niat-to-treat. analisis tambahan yang prespeci fi ed untuk memeriksa
sensitivitas perkiraan untuk intervensi, menurut protokol, dan intervensi yang
sebenarnya diterima. Perbandingan untuk variabel kontinyu digunakan t-tes
atau Wilcoxon rank-sum tes yang sesuai. data kategori dianalisis
menggunakan χ 2 atau kondisional tes yang tepat binomial, 9 sewajarnya. regresi
logistik digunakan untuk membandingkan hasil biner, dan efek intervensi
yang dirangkum oleh OR.
keselamatan pasien dan pertimbangan etis
Persetujuan untuk sidang diberikan oleh Western Sydney di Area Pelayanan
Kesehatan Komite Etika Penelitian Manusia (nomor persetujuan HS / TG
​HREC2002 / 12 / 4,25 (1530)). Karena sifat dari
Garner AA, et al. Emerg Med J 2015; 32: 869 - 875. doi: 10,1136 / emermed-2.014-204.390

Gambar 1 Pengacakan, pendaftaran dan hasil data untuk kriteria subkelompok asli. Antara 14 Mei 2005 dan 14 Maret 2011 penelitian secara acak 3124 insiden menghasilkan 3696 identifikasi fi pasien
mampu. Dari jumlah tersebut, 375 pasien yang memenuhi kriteria asli untuk cedera kepala berat.
intervensi, persetujuan pasien tidak dapat diperoleh sebelum pengacakan.
Penelitian ini, bagaimanapun, memenuhi kriteria Kesehatan Nasional dan Medical
Research Council Australia untuk pengabaian persetujuan untuk pasien sangat
tergantung dan Komite Etika Penelitian Manusia menyetujui studi atas dasar ini.
persetujuan retrospektif diperoleh dari hidup pasien untuk penilaian hasil
fungsional berikutnya. keselamatan studi dipantau oleh komite data dan
keamanan pemantauan independen, yang mempertahankan pengawasan etik
persidangan, keselamatan pasien dan dua analisis interim direncanakan.
Pendanaan diberikan oleh Insurance Australia Group, dan New South Wales
motor Kecelakaan Authority.
Gambar 2 Pengacakan, pendaftaran dan hasil data untuk modi fi ed kriteria subkelompok. Antara 14 Mei 2005 dan 14 Maret 2011 penelitian secara acak 3124 insiden menghasilkan 3696 identifikasi fi pasien
mampu. Dari jumlah tersebut, 338 pasien yang memenuhi modi fi Kriteria ed untuk cedera kepala berat.
Garner AA, et al. Emerg Med J 2015; 32: 869 - 875. doi: 10,1136 / emermed-2.014-204.390
perawatan pra-rumah sakit
Emerg Med J: first published as 10.1136/emermed-2014-204390 on 20 March 2015. Downloaded from
CareFlight (NSW) dibantu dengan penyediaan infrastruktur operasional. Uji
coba ini terdaftar Clinicaltrials.gov (NCT00112398).
HASIL perekrutan
Pasien
Sebanyak 3124 insiden diacak antara Mei 2005 dan Maret 2011, dari mana
3696 pasien identifikasi fi ed. Penilaian hasil pasien terakhir dilakukan pada
bulan Oktober
2011. Sebagai alokasi intervensi diperlukan sebelum tingkat kesadaran adalah
con fi rmed, banyak mata pelajaran tidak memenuhi kriteria untuk cedera kepala
berat saat kemudian dinilai pada
http://emj.bmj.com/
on August 23, 2019 by guest. Protected by copyright.
871
 perawatan pra-rumah sakit

Emerg Med J: first published as 10.1136/emermed-2014-204390 on 20 March 2015. Downloaded from

adegan. Hal ini mengakibatkan kelompok yang lebih kecil dari pasien dengan cedera untuk basis operasi mereka. Pada kelompok intervensi, pasien tidak dirawat oleh
kepala berat daripada nomor acak. Tiga ratus tujuh puluh fi ve pasien yang memenuhi dokter ketika salah paramedis jalan dihapus pasien dari tempat kejadian sebelum
kriteria asli ( fi angka 1 ) Dan 338 pasien yang memenuhi modi fi Kriteria ed ( fi angka 2 ). tim dokter bisa tiba atau mereka membatalkan tim dokter dalam kasus di mana
Data dan Keamanan Komite Pemantau bertemu dua kali selama periode ini untuk pasien dinyatakan harus menyebutkan statusnya fi ed untuk dimasukkan.
mempertimbangkan data keselamatan dan pada kedua kesempatan dianggap bahwa
tidak ada masalah keamanan. Tidak ada efek samping pasien karena pendaftaran di
persidangan dilaporkan.

karakteristik pasien, interval pra-rumah sakit dan tingkat

Kepatuhan dan studi penghentian
Penelitian ini dihentikan sebelum target 510 pasien telah diperoleh karena
perekrutan yang buruk dan tingkat ketidakpatuhan yang lebih besar daripada
yang telah direncanakan untuk dalam perhitungan ukuran sampel. Tingkat
non-kepatuhan tinggi didorong oleh perubahan kebijakan lokal untuk kelompok
perawatan standar, 2 dan komite manajemen studi menganggap kemungkinan
bahwa perubahan kebijakan oleh New South Wales Ambulance lebih lanjut
akan meningkatkan tingkat ini. Jumlah pasien non-compliant di setiap lengan
baik oleh modi asli dan fi ed de fi definisi yang rinci dalam fi gures 1 dan 2 . Di
lengan perawatan standar, tim dokter New South Wales Ambulans dikirim ke
insiden dengan baik jalan atau helikopter tergantung pada kedekatan
intervensi
Untuk kedua modi yang fi ed dan kriteria asli, pasien sama sehubungan
dengan karakteristik dasar ( Tabel 1 ). pra-rumah sakit
pengobatan dan transportasi waktu, tingkat
intervensi dan koreksi tarif dokter-satunya hipoksia pra-rumah sakit dan hipotensi
disajikan dalam Meja 2 . Untuk kedua modi yang fi ed dan kriteria asli, waktu
median yang dihabiskan di tempat kejadian adalah 6 menit lebih lama untuk
pasien yang dialokasikan untuk intervensi dokter (p = 0,02 dan p <0,01,
masing-masing), meskipun total waktu pra-rumah sakit adalah signi fi cantly lagi
hanya di de asli fi kelompok definisi. Tarif intervensi dokter-satunya yang signi fi jauh
lebih tinggi pada kelompok yang dialokasikan untuk perawatan dokter, dengan
terjadinya intervensi seperti di paramedis hanya re kelompok alokasi fl ecting
tingkat ketidakpatuhan.

Tabel 1 karakteristik pasien dengan pasien dikategorikan dengan kriteria cedera kepala berat dimodifikasi dan asli, dengan alokasi pengobatan

definisi cedera kepala dimodifikasi (GCS 3 -

Asli definisi cedera kepala (GCS <9) 12 dan AIS ≥ 3)

Ciri perawatan standar perawatan dokter perawatan standar perawatan dokter

n 178 197 156 182

Umur di pengacakan (tahun) 43 (26 - 55) 40 (27 - 60) 45 (26 - 60) 42 (27 - 61)

Pria 124 (70%) 153 (78%) 111 (71%) 139 (76%)

Setidaknya satu komorbiditas 74 (50%) 89 (52%) 59 (45%) 73 (45%)

komorbiditas tidak diketahui 32 (18%) 28 (14%) 25 (16%) 22 (12%)

warfarin 1 (1%) 6 (3%) 1 (1%) 7 (4%)

Mekanisme cedera
Transportasi terkait 97 (58%) 104 (55%) 89 (60%) 104 (60%)

http://emj.bmj.com/
Jatuh 38 (23%) 49 (26%) 38 (26%) 50 (29%)

Lain 33 (20%) 35 (19%) 21 (14%) 19 (11%)

murid reaktivitas

Nil reaktif 58 (33%) 66 (34%) 44 (28%) 48 (26%)

satu reaktif 16 (9%) 8 (4%) 16 (10%) 10 (5%)

kedua reaktif 104 (58%) 123 (62%) 96 (62%) 124 (68%)

langkah-langkah cedera

on August 23, 2019 by guest. Protected by copyright.

GCS pertama 3 (3 - 6) 4 (3 - 6) 6 (3 - 9) 6 (3 - 9)
sistolik Pertama BP (mm Hg) 100 (60 - 125) 113 (70 - 140) 111 (80 - 140) 120 (90 - 140)

skor trauma direvisi 4.1 (2.9 - 6.0) 4.4 (3.4 - 5.7) 5.0 (4.1 - 6.2) 5.0 (3.9 - 6.2)

skor keparahan cedera * 24 (6 - 34) 24 (9 - 34) 29 (20 - 38) 26 (20 - 36)

New skor keparahan cedera * 27 (7 - 48) 29 (10 - 45) 41 (27 - 57) 38 (27 - 50)

Kepala AIS skor * 3 (2 - 5) 3 (2 - 5) 4 (3 - 5) 4 (3 - 5)

Jenis cedera - klasifikasi Marshall dari CT scan pertama, 10

difus saya 52 (40%) 69 (45%) 23 (17%) 46 (28%)

difus II 45 (35%) 51 (33%) 74 (55%) 75 (45%)

difus III 26 (20%) 20 (13%) 30 (22%) 31 (19%)

difus IV 6 (5%) 13 (8%) 7 (5%) 14 (8%)

hematoma ekstradural 5 (4%) 5 (3%) 11 (8%) 13 (8%)

subdural hematoma 30 (22%) 44 (28%) 47 (34%) 63 (37%)

hematoma lainnya 3 (2%) 4 (3%) 4 (3%) 3 (2%)

Trauma perdarahan subarachnoid 60 (34%) 72 (37%) 84 (54%) 98 (54%)

Base-of-tengkorak fraktur 38 (21%) 37 (19%) 50 (32%) 50 (27%)

Statistik diberikan sebagai n (%) atau median (IQR).

* 2005 definisi.
AIS, Disingkat Cedera Skala.

872 Garner AA, et al. Emerg Med J 2015; 32: 869 - 875. doi: 10,1136 / emermed-2.014-204.390
 Prehospital care

Emerg Med J: first published as 10.1136/emermed-2014-204390 on 20 March 2015. Downloaded from

Meja 2 kali pra-rumah sakit, modus transportasi dan intervensi dokter-satunya, dengan alokasi pengobatan

Dimodifikasi kepala berat definisi cedera (GCS 3 - 12 dan

Asli definisi cedera kepala (GCS <9) AIS ≥ 3)

Faktor perawatan standar perawatan dokter p Nilai * perawatan standar perawatan dokter p Nilai *

interval waktu (min)

Waktu dari awal panggilan darurat kedatangan pertama di pasien 9 (7 - 13) 10 (8 - 13) 0,15 9 (7 - 14) 10 (7 - 13) 0,57

Waktu yang dihabiskan di tempat kejadian 16 (11 - 27) 22 (15 - 33) <0,01 17 (11 - 29) 23 (15 - 32) 0.02

Transport time from scene to hospital 13 (10 – 21) 13 (9 – 18) 0.47 15 (10 – 21) 13 (9 – 17) 0.09

Total prehospital time 44 (33 – 56) 48 (38 – 62) 0.02 43 (33 – 59) 49 (38 – 61) 0.14

Patient transport mode

Helicopter transport 21 (12%) 36 (19%) 0.08 23 (15%) 34 (19%) 0.34

Physician-only interventions

Neuromuscular-blockade-assisted intubation 18 (10%) 96 (49%) <0.001 22 (14%) 105 (58%) <0.001

Tube/open thoracostomy 5 (3%) 1 (1%) 0.07 † 5 (3%) 0 0.01 †

Crystalloid >1000 mL 12 (7%) 24 (12%) 0.07 12 (8%) 30 (16%) 0.01

Any Packed Red Blood Cells 6 (3%) 12 (6%) 0.22 8 (5%) 12 (7%) 0.57

Any 7.5% saline or 20% mannitol 5 (3%) 29 (15%) <0.001 † 5 (3%) 31 (17%) <0.001 †

Rates of correction or prevention of hypoxia and hypotension

Hypoxia at first contact 30 (24%) 37 (22%) 0.73 27 (23%) 30 (19%) 0.42

Hypoxia at hospital arrival 14 (14%) 5 (4%) <0.001 † 15 (10%) 8 (5%) 0.05

Hypotension at first contact 58 (34%) 63 (32%) 0.80 38 (25%) 42 (24%) 0.76

Hypotension at hospital arrival 13 (7%) 13 (7%) 0.79 17 (11%) 20 (11%) 0.98

Statistics are given as n (%) or median (IQR). Hypotension, systolic BP <90 mm Hg; Hypoxia, SpO 2 < 92%.
* The Wilcoxon rank-sum test was used for continuous data and χ 2 tests were used for categorical variables.
† Conditional binomial test. AIS,
Abbreviated Injury Scale.

analisis intention-to-treat
Jumlah pasien di setiap subkelompok yang memiliki hasil mereka ditentukan oleh
review rekor sebagai mereka hilang untuk menindaklanjuti 2 yang rinci dalam fi gures
1 dan 2 .
intention-to-treat analisis pasien yang memenuhi modi yang fi Kriteria ed, tidak
ada statistik signi fi Perbedaan tidak bisa di akhir primer dari skor GOS pada 6
bulan pasca cedera (OR 1,14; 95% CI 0,73-1,75, p = 0,56; fi angka 3 ).
Hasilnya sama ketika analisis dibatasi untuk pasien hidup pada 6 bulan. Ada
juga tidak ada perbedaan dalam tingkat kematian 30 hari (OR 1,05, 95% CI
0,66-1,66,
p = 0,84). Tidak ada perbedaan antara kelompok-kelompok dalam total hari
dalam perawatan intensif atau tinggal di rumah sakit ( tabel 3 ). Pasien yang
memenuhi kriteria asli menunjukkan hasil yang sama. Ketika efek dari
Dalam intervensi dalam cedera subkelompok mekanisme diperiksa, tidak ada
perbedaan antara kelompok ( fi angka 3 ). Tes interaksi tidak signi fi tidak bisa.
Per protokol dan analisis sebagai diobati
analisis terpisah untuk pasien-pasien yang menerima intervensi, sesuai dengan
protokol (yaitu, tidak termasuk mereka yang tidak menerima intervensi

http://emj.bmj.com/
dialokasikan; ' kelompok compliant '); siapa

on August 23, 2019 by guest. Protected by copyright.

Figure 3 Main intention-to-treat results by treatment allocated and mechanisms subgroups. OR>1 indicates higher risk in the physician treated group.

Garner AA, et al. Emerg Med J 2015; 32: 869 – 875. doi:10.1136/emermed-2014-204390 873
 Prehospital care

Emerg Med J: first published as 10.1136/emermed-2014-204390 on 20 March 2015. Downloaded from

considered likely to have severe injuries resulted in noncompliance rates that
Table 3 Days in ICU and length of hospital stay for the modified and original head
were much higher than planned and contributed to early termination of
injury definition groups
recruitment.
Modified severe head injury Previous cohort studies examining the effectiveness of prehospital
Original head injury definition (GCS<9) definition (GCS 3 – 12 and AIS ≥ 3)
physician care compared with paramedic only care for severe head injury
patients demonstrated an improvement in outcome associated with physician
Standard Physician p Value Standard Physician p Value care. 1 11 – 14 This is the fi rst randomised trial designed to con fi rm these fi ndings
care care care care
but faced numerous challenges in both conduct and logistical implementation.
Although unable to con fi rm the results of previous studies, the trial was
Days in 7 (3 – 16) 7 (2 – 16) 0.69 10 (3 – 18) 7 (2 – 16) 0.13
ICU successful in achieving funding to study this highcost intervention which is of
Days in 5 (0 – 26) 6 (1 – 31) 0.29 18 (3 – 38) 11 (4 – 41) 0.66 considerable clinical and public health interest. However, Ambulance Service
hospital policy changes in introduction of a new proactive tasking system to identify
Statistics given as median (IQR).
patients for physician team response during trial recruitment resulted in higher
AIS, Abbreviated Injury Scale; ICU, intensive care unit. than historical rates of dispatch of physicians to patients allocated to
paramedic only care.

received the intervention to which they were not allocated ( ‘ non-compliant

group ’); and by intervention actually received regardless of allocation ( ‘ as-treated
group ’) are presented in
fi gure 4 . In the original de fi nition group, there were more deaths at 30 days in
non-compliant (p=0.003) and as-treated patients (p=0.005) who received
standard care. Those receiving additional physician care had a 16% decrease
in mortality representing one fatality prevented for every six patients treated.
There were also more patient deaths at 30 days in the modi fi ed de fi nition
non-compliant group receiving standard care where additional physician care
was associated with a 7% mortality decrease needing 14 patients to be
treated to prevent one fatality (p=0.04).
DISCUSSION
We were unable to demonstrate a signi fi cant difference in the primary
outcome measure between treatment groups in an intention-to-treat analysis
in this study. Prespeci fi ed as-treated analyses indicated a potential mortality
bene fi t in patients with GCS<9 receiving physician intervention with the
number needed to treat to prevent one fatality being six in this group. Mortality
analysis of non-compliant patients in the modi fi ed de fi nition group also just
reached statistical signi fi cance, although this group is the most likely to be
Recruitment was also slower than planned. Attempts were made to
increase the rate by adopting Night Vision Goggle technology 3 years into the
trial enabling 12 h of availability to recruit per day in both summer and winter.
Extending to more than 12 h per day was not possible due to pilot duty time
and funding limitations. Extension of the recruitment area into an adjacent
regional area was also explored but excluded due to New South Wales
Ambulance tasking policies which would have resulted in dispatch of
physician teams to all patients randomised to paramedic only care in this
area.
The primary analysis subgroup was modi fi ed after the fi rst interim analysis,
as some patients who met the original de fi nition were found to not have signi fi cant
traumatic brain injury. The modi fi ed de fi nition including the Abbreviated Injury
Scale score was used to retrospectively classify patients into the severe head
injury group. The original de fi nition of severe injury which is based only on the
GCS is measurable at the incident scene and can be used to allocate patients
to treatment groups regimens at the time of prehospital assessment. There
was a 16% reduction in mortality in this group on as-treated analysis. Low
GCSs can be secondary to factors such as hypotension or hypoxia and brain
injury. It is possible that physiological derangement de fi nes the group of
patients who are most likely to bene fi t from advanced prehospital

biased by selection. The intention-to-treat analysis result could have been due
to the high non-compliance rates combined with a smaller than planned
sample size. Increasing emphasis by the Ambulance Service on dispatch of
physician teams to patients who were
http://emj.bmj.com/
interventions rather than brain injury itself. 15 Additionally, the Abbreviated
Injury Scale is determined after treatments that may modify the score, so it
may not be surprising that patients retrospectively selected from

on August 23, 2019 by guest. Protected by copyright.

Figure 4 Sensitivity analyses for the primary outcome and mortality. OR>1 indicates higher risk in the physician treated group. Three missing 6-month outcomes in the Original
Head Injury Criteria group (one compliant patient and two non-compliant patients).

874 Garner AA, et al. Emerg Med J 2015; 32: 869 – 875. doi:10.1136/emermed-2014-204390

a larger data set on the basis of similar Abbreviated Injury Scale scores were
also similar on other post-treatment measures such as the GOS scores. This
study speci fi cally addressed the issue of advanced prehospital interventions
provided by physician teams. In other jurisdictions, advanced interventions
may be provided by non-physician teams such as paramedics and nurses with
advanced skill sets. The present study was not designed to compare these
treatment models. The results of this trial, however, combined with the
previous cohort studies on this subject, indicate that a trial examining the bene fi
t of physician prehospital intervention on mortality in unconscious patients
(GCS<9) at the accident scene is now needed.
CONCLUSION
This randomised study of adult blunt injury suggests a reduction in 30-day
mortality in patients with blunt trauma with GCS<9 receiving physician
prehospital care. Changes in ambulance service policies resulted in high
non-compliance rates and dif fi-
culty continuing recruitment to the planned sample size in this study making
interpretation of the intention-to-treat analyses problematic. Nevertheless, the
sensitivity analyses suggest a clinically signi fi cant mortality reduction in
patients with GCS<9, a
fi nding which should be con fi rmed by further studies that address
non-compliance issues.
Correction notice This article has been corrected since it was published Online First. The provenance
and peer review statement has been corrected.
Acknowledgements The investigators thank NSW Ambulance for access to the computerised dispatch
system, and Concord, Liverpool, Nepean, Prince of Wales, Royal North Shore, Royal Prince Alfred, St
George, St Vincents and Westmead Hospital trauma services who assisted with access to patient data.
Contributors AAG: Study guarantor, literature search, study design, data interpretation, and writing of
the manuscript. KPM: data analysis, revision of the manuscript. MF: study design, data collection, and
revision of the manuscript. EP: data collection, revision of the manuscript. VG: study design, data
analysis and interpretation, writing of the manuscript.
Funding Insurance Australia Group, NSW Motor Accident Authority.
Competing interests All authors have completed the Uni fi ed Competing Interests form at
http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (available on request from the corresponding author) and declare
that (1) AG has support from CareFlight for the submitted work; (2) AG, KM, MF, EP and VG have no
relationships with companies that might have an interest in the submitted work in the previous 3 years; (3)
their spouses, partners or children have no fi nancial relationships that may be relevant to the submitted
work and (4) AG, KM, MF, EP and VG have no non- fi nancial interests that may be relevant to the
submitted work. AG af fi rms that the manuscript is an honest, accurate and transparent account of the
study being reported; that no important aspects of the study have been omitted and that any discrepancies
from the study as planned and registered have been explained. All authors, external and internal, had full
access to all of the data (including statistical reports and tables) in the study and can take responsibility for
the integrity of the data and the accuracy of the data analysis. All researchers are independent of the
funding agencies (Insurance Australia Group and the NSW Motor Accidents Authority). AG and EP are
employed by CareFlight, a not-for-pro fi t aeromedical service provider who contributed
Garner AA, et al. Emerg Med J 2015; 32: 869 – 875. doi:10.1136/emermed-2014-204390
Prehospital care
Emerg Med J: first published as 10.1136/emermed-2014-204390 on 20 March 2015. Downloaded from
operational infrastructure for the trial. The study funders had no role in study design; in the collection,
analysis and interpretation of data; in the writing of the report and in the decision to submit the article for
publication. AAG reports grants from Insurance Australia Group, grants from NSW Motor Accident
Authority, during the conduct of the study and Medical director of CareFlight, a not-for-pro fi t company that
provides aeromedical services.
Ethics approval Western Sydney Area Health Service Human Research Ethics Committee, approval
number HS/TG HREC2002/12/4.25(1530).
Provenance and peer review Not commissioned; externally peer reviewed.
Open Access This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons
Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0) license, which permits others to distribute, remix, adapt,
build upon this work non-commercially, and license their derivative works on different terms, provided
the original work is properly cited and the use is non-commercial. See: http://creativecommons.org/
licenses/by-nc/4.0/
REFERENCES
1 Franschman G, Verburg N, Brens-Heldens V, et al. Effects of physician-based
emergency medical service dispatch in severe traumatic brain injury on pre-hospital run time. Injury 2012;43:1838
– 42.
2 Garner AA, Fearnside M, Gebski V. The study protocol for the Head Injury Retrieval
Trial (HIRT): a single centre randomised controlled trial of physician pre-hospital management of
severe blunt head injury compared with management by paramedics. Scand J Trauma Resusc Emerg
Med 2013;21:69. 3 Early Management of Severe Trauma course content. Royal Australasian College of
Surgeons. 2013. http://www.surgeons.org/for-health-professionals/register-courses-events/
skills-training-courses/emst/emst-overview/ (accessed 30 Dec 2013). 4
Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage: a practical scale. Lancet 1975;305:480
– 4.
5 Wilson JTL, Pettigrew LEL, Teasdale GM. Structured interviews for the glasgow
outcome scale and the extended glasgow outcome scale: guidelines for their use.
J Neurotrauma 1998;15:573 – 85.
6 Marshall LF. Neurobehavioral outcome: the neurosurgeon ’ s perspective. In: Levin
HS, Grafman J, Eisenberg HM, eds. Neurobehavioral recovery from head injury.
Oxford: Oxford University Press, 1987:206 – 12.
7 Clifton GL, Hayes RL, Levin HS, et al. Outcome measures for clinical trials involving
traumatically brain-injured patients: report of a conference. Neurosurgery
1992;31:975 – 8.
8 Whitehead J. Sample size calculations for ordered categorical data. Stat Med
1993;12:2257 – 71.
9 Rice W. A new probability model for determining exact P-values for 2×2 tables
when comparing binomial proportions. Biometrics 1988;44:1 – 22.
10 Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, et al. The diagnosis of head injury requires a
classi fi cation based on computed axial tomography. J Neurotrauma 1992;9: S287 – 292.
http://emj.bmj.com/
11 Baxt WG, Moody P. The impact of advanced pre-hospital emergency care on the
mortality of severely brain-injured patients. J Trauma 1987;27:365 – 9.
12 Berlot G, La Fata C, Bacer B, et al. In fl uence of pre-hospital treatment on the
outcome of patients with severe blunt traumatic brain injury: a single-centre study.
Eur J Emerg Med 2009;16:312 – 17.
13 Garner A, Crooks J, Lee A, et al. Ef fi cacy of pre-hospital critical care teams for
severe blunt head injury in the Australian setting. Injury 2001;32:455 – 60.
14 Klemen P, Grmec S. Effect of pre-hospital advanced life support with rapid
on August 23, 2019 by guest. Protected by copyright.
sequence intubation on outcome of severe traumatic brain injury. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:1250 – 4.
15 Stewart KE, Cowan LD, Thompson DM, et al. Association of direct helicopter versus
ground transport and in-hospital mortality in trauma patients: a propensity score analysis. Acad
Emerg Med 2011;18:1208 – 16.
875