LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP

SEPSIS NEONATUS DENGAN KONVULSI DAN PERDARAHAN GIT

Disusun Oleh:
Nama : dr. Dias Azizah Putri
Wahana : RSUD Ungaran

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNGARAN

KABUPATEN SEMARANG
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : dr. Dias Azizah Putri

Judul Portofolio : Sepsis Neonatus dengan Konvulsi dan Perdarahan GIT
Topik : Ilmu Penyakit Anak

Ungaran, 27 Juni 2019

Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing

dr. Widuri dr. Windi Artanti

 BAB 1
LAPORAN KASUS

1.1 Identitas
 Nama : By. DF
 Jenis Kelamin : perempuan
 Umur : 10 hari
 Agama : Islam
 Alamat : Watupawon
 Masuk RS : 23 Maret 2019
1.2 Anamnesis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23 Maret 2019, pukul 09.23 WIB di
IGD RSUD Ungaran
a. Keluhan Utama
Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa oleh kedua orang tuanya karena sering kejang sejak 2 hari SMRS. Kejang
> 5x/hari, lama kejang sekitar 1 menit, selang kejang sekitar 5 menit kemudian kejang
lagi, menangis setelah kejang. Demam 2 hari, muntah hitam tiap setelah minum ASI. Jika
BAB warnanya selalu hitam. Pasien minum ASI dan susu formula.
c. Riwayat Persalinan
Bayi lahir cukup bulan secara spontan ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir 3000
gram. Pasien lahir letak kepala, langsung menangis, dan tampak merah. Riwayat biru atau
kuning setelah lahir disangkal.
d. Riwayat Kehamilan Ibu
Ini merupakan kehamilan yang pertama bagi ibu pasien. Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilannya ke bidan. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau jamu
saat hamil. Riwayat penyulit selama kehamilan disangkal.
1.3 Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital
 Keadaan Umum : Lemah, sianosis
 Kesadaran : Letargi
  Berat Badan : 2200 gram
 Nadi : 99 x/menit, teratur, isi cukup
 RR : 66 x/menit
 Suhu : 36,6 oC
 SpO2 : 77 %
b. Status Generalis
 Kepala-Leher :
 Kepala : normosefali, ubun-ubun cekung
 Mata : mata cekung (+/+)
 Hidung : napas cuping hidung (+), tampak cairan coklat kehitaman dari
hidung
 Mulut : bibir sianosis (+), tampak cairan coklat kehitaman dari mulut
 Telinga : Sekret (-), Darah (-)
 Leher : KGB normal, kaku kuduk (-)
 Thorax :
 Paru :
o Inspeksi : Bentuk dan Gerak Simetris, retraksi dinding dada (+) intercostae,
diafragma, suprasternal, takipneu (+)
o Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
o Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung :
o Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
o Palpasi : Ictus cordis tak teraba
o Perkusi : sulit dinilai
o Auskultasi: S1/S2 reguler, bising jantung (-), murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :
 Inspeksi : Tampak cembung, umbilicus tampak mongering warna
kecoklatan, hernia umbilikalis (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) menurun
 Palpasi : teraba kencang, turgor kulit menurun
  Perkusi : Timpani
 Genitalia : dalam batas normal, anus (+)
 Anus dan rektum : Anus (+)
 Extremitas :
 Atas : CRT <2”, akral hangat (+/+), ikterik (-/-), sianosis (+/+)
 Bawah : CRT <2”, akral hangat (+/+), ikterik (-/-), sianosis (+/+)
1.4 Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium
GDS : 224 gr/dL
Darah Rutin – 23 Maret 2019

Parameter Uji Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 15,4 16,5 – 24,6 gr/dL
Leukosit 20,96 5,0 – 21,0 103 /uL
Trombosit 130 150 – 490 103 /uL
Hematokrit 49,1 50,0 – 82,0 %
Eritrosit 5,21 4,0 – 7,0 106 /uL
Eosinofil 1,0 0-3 %
Basofil 0,4 0–1 %
Neutrofil 71,3 17– 78 %
Limfosit 13,0 25 – 70 %
Monosit 8,3 1-11 %
MCV 95,1 80-100 Fl
MCH 33 26 – 34 Pg
MCHC 35,7 32 – 36 g/dL

1.5 Diagnosis
- Sepsis dengan neonatal seizure
- Perdarahan GIT

1.6 Tatalaksana
- Oksigen nasal kanul 2 lpm
- Infuse NaCl 10 tpm mikrodrip
- Injeksi meropenem 2 x 50 mg
- Injeksi ranitidine 2 x 1/6 amp.
- Injeksi Vit K ½ amp
- Pasang NGT  spool dengan NaCl bersihkan  puasa
- Suction lender
- Periksa darah rutin, elektrolit, PPT/APTT
- Cek GDS 2 jam lagi