Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang SIBOLGA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 021114010619P000289

FKTP : MUARA(02111401)
021114010619P000289
Kabupaten / Kota :
KAB. TAPANULI UTARA(0025)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD TARUTUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TOMU SIANTURI Umur : 54 Tahun : 05-Jan-1965

No. Kartu BPJS : 0000013582438 Utama/Tanggunan

Status : 2 L (L / P)
Diagnosa : Disseminated herpesviral disease
(B00.7)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 10 June 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Jun-2019

Jadwal Praktek : Senin : 11:00 - 14:00, 15:00 - 18:00

dr Elisabeth Silalahi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-Sep-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TOMU SIANTURI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)