Form Asesmen Pra Sedasi
Form Asesmen Pra Sedasi
NRM :
Nama :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
KEBIASAAN
Merokok : Y T Sebanyak :____________
Alkohol : Y T Sebanyak : ____________
RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal Y T
Permasalahan dalam pembiusan Y T
Diabetes Y T
Asma Y T
RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung: Y T
Hepatitis/ sakit kuning Y T Mengorok Y T
Regurgitas: asam lambung/ maag Y T Hipertensi: Y T
Anemia/ kurang darah Y T Sumbatan jalan nafas saat
Nyeri dada Y T tidur/ sleep apnea: Y T
Asma Y T
Diabetes/ sakit gula Y T
Pingsan Y T
Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Y T
Bila Ya, tahun berapa : _______
Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV? Y T
Bila Ya, tahun berapa : _______
Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif
Apakah pasien memakai :
Kacamata Y T Alat bantu dengar: Y T Gigi palsu: Y T
(…………………………..) ( ………………………………)
DIISI OLEH DOKTER ANESTESI
KAJIAN SISTEM
Hilangnya gigi Ya Tidak Sakit dada Ya Tidak
Masalah mobilisasi leher Ya Tidak Denyut jantung tidak normal Ya Tidak
Leher pendek Ya Tidak Sedang hamil Ya Tidak
Stroke Ya Tidak Kejang Ya Tidak
Sesak napas Ya Tidak Obesitas Ya Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
GCS : ________ Tekanan darah : _______RR : ________ Nadi : _______ Suhu : _______
Tinggi : ________ Berat : _______BMI : ________ VAS : _______
KEADAAN UMUM
Kepala : ___________ Sklera : ___________ Conjungtiva: ___________ Leher : ______________________________
Paru-paru : _________________________________________________________________________________________
Jantung : _________________________________________________________________________________________
Abdomen : _________________________________________________________________________________________
Ekstremitas : ________________________________________________________________________________________
Teknik Anestesia dan Sedasi : Sedasi : Obat (dosis & rute) : 1. _______________ 2. _______________ 3._______________
GA : ______________
Regional : Spinal Epidural Kaudal Blok Perifer
Perawatan pasca anestesia : Rawat inap Rawat jalan Rawat khusus: ICU HCU
CATATAN : ___________________________________
_____________________________________________
Dr. Anestesi
( )