LAPORAN ANALISA KASUS

(L A K)

1. Identitas klien
Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
No. RM :
Tgl. Masuk :
Tgl. Pengkajian :

2. Tindakan Pra hospital

a. CPR g. NPT
b. Oksigen h. Suction
c. Infus i. Bebat tekan
d. NGT j. Bidai
e. ETT k. Penjahitan
f. OPT l. Obat-obatan

3. Triage
a. Keluhan utama :
b. Riwayat keluhan utama :
c. TTV : TD ; N;
SB ; R;
d. Berat badan

4. Pengkajian primer
a. Airway :
b. Breathing :
c. Circulation :
d. Disintegrity :

5. Pengkajian sekunder
a. Riwayat penyakit
b. Pemeriksaan fisik
1. Regio kepala dan leher :
2. Regio dada :
3. Regio abdomen :
4. Regio ekstremitas :

6. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium :

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Rontgen :
c. CT Scan :
7. Terapi medikasi Post Operasi
a.
b.
c.
d.
8. Diagnosa keperawatan
a.
b.
c.
d.
e.
9. Tindakan keperawatan dan evaluasi (SOAP)
a. ......................
DS :
DO:
Tujuan :
Kriteria hasil :

Intervensi Rasional

1. 1.
2. 2.
3. 3.
S :
O :
A :
P :
b. ......................
DS :
DO:
Tujuan :
Kriteria hasil :

Intervensi Rasional
 1. 1.
2. 2.
3. 3.
S :
O :
A :
P :
c. ......................
DS :
DO:
Tujuan :
Kriteria hasil :

Intervensi Rasional

1. 1.
2. 2.
3. 3.
S :
O :
A :
P :
 RESUME KEPERAWATAN IGD

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Ruangan :
Diagnose Medis :

B. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

1. Riwayat Prehospital
2. Keluhan saat ini

C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

D. PRIMARY SURVEY
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure

E. SECONDARY SURVEY
a. Kepala :
b. Mata :
c. Hidung :
 d. Telanga :
e. Mulut :
f. Leher :
g. Thorax :
h. Kardiovaskular :
i. Abdomen :
j. Ekstremitas. :

F. DATA PSIKOLOGIS

G. DATA SOSIAL
H. DX Kep

I. INTERVENSI & IMPLEMENTASI

INTERVENSI/NIC IMPLEMENTASI

J. EVALUASI

Mahasiswa,

………………………………

`
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN/ HASIL
MASALAH KOLABORASI