SK Pedoman Rekam Medis
SK Pedoman Rekam Medis
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesamben Kode Pos : 61484
Telp. (0321) 7376996 Fax - Email : pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR : 188 / 96.7 /415.25.27/2016
TENTANG
PEDOMAN REKAM MEDIS
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN TENTANG
PEDOMAN REKAM MEDIS
KEDUA : Pedoman Rekam Medis yang ada dalam lampiran ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dengan surat keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 30 Januari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
KABUPATEN JOMBANG
I. Rekam Medis
1.1 Definisi
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
palayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis berupa manual yaitu tertulis
lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.
1.2 Kepemilikan
Semua berkas rekam medis adalah milik Puskesmas, sedangkan isi
(ringkasan rekam medis dan lampiran dokumen) adalah milik pasien.
Ringkasan rekam medis dapat dicatat, dikopi pasien atau orang yang
diberikan kuasa/persetujuan oleh pasien.
1.5 Isi Rekam Medis dan Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
1. Identitas Pasien Formulir data pasien Formulir data pasien Formulir data
pasien
9. Persetujuan lembar hak kuasa / lembar hak kuasa / lembar hak kuasa /
tindakan bila perlu surat persetujuan dan surat persetujuan surat persetujuan
penolakan tindakan dan penolakan dan penolakan
tindakan tindakan
Note : tanggal, waktu dan tanda tangan di berikan pada setiap formulir