HASILPEMERIKSAAN JENTIK NYAMUK DAN LARVATISASI

PELABUHAN TANJUNG PRIOK

Tanggal :
Musim :
Alamat :

NAMA JENIS CONTAINER YANG DI DALAM RUMAH JENIS CONTAINER YANG DI LUAR RUMAH Jumlah Jumlah Jumlah Jml.Perkiraan Penggunaan
NO Tempayan Bak Mandi Bak Kakus Drum Lain-lain Tempayan Drum Kaleng Ban Bekas Lain-lain Rumah Container Seluruh Vol.Container Larvasida
KELUARGA / BANGUNAN
+ 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 (+) Larva (+) Larva Container dalam Liter (abate)

JUMLAH

KETERANGAN PETUGAS :
+ : Terdapat Larva / Jentik 1
o : Tidak ada Larva / Jentik 2
3
4