Format Pengkajian Keperawatan Muskuloskeletal
Format Pengkajian Keperawatan Muskuloskeletal
A. Identitas Pasien
Nama : -
Jenis kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Umur/tanggal lahir : - tahun/ dd / mm / yy /
Suku : -
Alamat : -
Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu
Pendidikan : □ SD. □ SMP. □ SMA. □ PT.
Satutus perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda/Duda
Pekerjaan : □ Petani □ Karyawan □ PNS./TNI./POLRI.
□ Wiraswasta
B. Riwayat Kesehatan
1 Pernah dirawat :□
2 Riwayat penyakit kronis :□
3 Riwayat alergi : □ Makanan □ Obat-obatan
4 Riwayat operasi :□
Kapan :-
Jenis operasi :-
5 Lain-lain :-
D. Genogram 4 5 Keterangan :
1 Hipertensi
1 2 Jantung
3 Immunologi
5 4 DM
5 Rematik
Keterangan :
: ♂♀ dengan riwayat penyakit : pasien
F. Tanda-tanda Vital
1 Keadaan umum :-
2 GCS. : E…M…V…
3 Tekanan darah : . . . mmHg
4 Pernafasan : Frekuensi . . . x/mnt
Pola nafas : □ Reguler □ Irreguler
Bunyi nafas : □ Vesiculer □ Bronchial
□ Bronkovesikuler
□ Wheezing □ Ronchi
5 Nadi : Frekuensi . . . x/mnt
Irama : □ Reguler □ Irreguler
Pulsasi : □ Lemah □ Kuat
6 Suhu : . . . °C
7 IMT. : □ Kurus < 18,5 □ Gemuk 25-24,9
□ Normal 18,5-24,9 □ Obesitas 30-34,9
G. Pengkajian Nyeri
Provokatif/paliatif :-
Quality :-
Region :-
Severe :-
Visual Analog Scale
Behavioral Rating Scale
0 1 2 Score
Selalu
Otot wajah Otot wajah tegang, mengerut, mengerutkan
Wajah
rileks mimik wajah kesakitan wajah, dagu
mengepal
Diam,
Sering
tampilan
Kadang-kadang gerakan gelisah, memperlihatkan
Restlessnes rileks,
posisi tegang gerakan
pergerakan
kegelisahan
normal
3 Otot :
Kekuatan Ukuran (cm) Tonus
Ekstremitas Atas
D S D S D S
Brachialish
Bicops brachii
Brachioradiais
Coracobrachialis
Teres mayor
Deltoideus
Triceps
Supraspinatus
Pectoralis mayor
Infraspinatus
Teres minor
Latissimus dorsi
Supinator
Pronator teres
Pronator quadratus
Flexor carpi radialis
Flexor carpi ulnaris
Extensor carpi radialis longus
Extensor carpi ulnaris
Flexor digitorum profundus
Digitorum sublimis
Extensor digitorum communis
Flexor policis longus
Extensor policis longus
Abduktir policis longus
Adductor policis obliqus
Adductor policis transversalis
Kekuatan Ukuran Tonus
Ekstremitas bawah
D S D S D S
Rectus femoris
Vastus lateralis
Vastus medialis
Vastus intermedius
Biceps femoris
Semitendinosus
Pepliteus
Gracilis
Sartorius
Gastrocnemius
Soleus
Tibialis posterior
Tibialis anterior
Peronius tirtiua
Halucis longus
Flexor digitorum longus
Ekstensor halucis longus
Ekstensor digitorum longus
9 Pengkajian luka :
Jenis luka : □ Akut □ Kronis
Jenis Penyembuhan : □ Primariy intention □ Delayed primary intention
□ Secondary intention □ Skin Graft
□ Flap
Kehilangan jaringan : □ Superfisial □ Penuh (Full thickness)
□ Parsial (Partial thickness)
Kursi 30
Pemakaian infus Ya 20
intravena/heparin Tidak 0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari kelemahannya 15
K. Pengkajian Fungsional
1 Hambatan mobilitas di tempat tidur
□ Hambatan kemampuan untuk mengubah posisi duduk dari posisi terlentang dan sebaliknya
□ Hambatan kemampuan untuk mengubah posisi telungkup dari posisi terlentang dan sebaliknya
□ Hambatan kemampuan untuk mengubah posisi duduk lama dari posisi telentang
□ Hambatan kemampuan untuk mengubah posisi telentang dari posisi duduk lama
□ Hambatan kemampuan untuk membetulkan posisi di tempat tidur
□ Hambatan kemampuan untuk miring kanan-miring kiri
2 Hambatan mobilisasi fisik
□ Kesulitan membolak balik posisi
□ Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
□ Keterbatasan rentang pergerakan sendi
□ Ketidakstabilan postur
□ Pergerakan tidak terkoordinasi
3 Hambatan mobilitas berkursi roda
□ Hambatan kemampuan untuk mengoperasikan kursi roda manual pada permukaan rata
dan tidak rata
□ Hambatan kemampuan untuk mengoperasikan kursi roda otomatis dipermukaan tidak rata
dan menanjak
□ Hambatan kemampuan untuk mengoperasikan kursi roda otomatis dipermukaan menurun
4 Kelambatan pemulihan pasca bedah
□ Kesulitan bergerak
□ Bukti hambatan penyembuhan (misalnya : kemerahan, indurasi, drainase dan imobilisasi)
□ Keletihan
□ Memerlukan bantuan merawat diri
5 Hambatan kemampuan berpindah
□ Ketidakmampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda atau sebaliknya
□ Ketidakmampuan naik atau turun toilet
□ Ketidakmampuan berpindah dari kursi roda ke mobil sebaliknya
□ Ketidakmampuan berpindah dari posisi berdiri ke lantai dan sebaliknya
□ Ketidakmamapuan berpindah dari posisi berdiri ke tempat tidur
□ Ketidakmampuan berpindah dari kursi keposisi berdiri dan sebaliknya
6 Perawatan diri : Mandi
□ Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
□ ketidakmampuan mengeringkan tubuh
□ Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
□ Ketidakmampuan mengatur air mandi
□ Ketidakmampuan membasuh tubuh
7 Perawatan diri : Berpakaian
□ Ketidakmampuan mengenakan pakaian tubuh baguan atas dan bawa
□ Ketidakmampuan mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan
□ Ketidakmampuan melepas pakaian
□ Ketidakmampuan menggunkan resleting dan mengancing baju
8 Perawatan diri : Makan
□ Ketidakmampuan mengunyah makanan
□ Ketidakmampuan memakan makanan yang aman
□ Ketidakmampuan memakan makanan dalam jumlah yang memadai
9 Perawatan diri : Eliminasi
□ Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat
□ Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi BAB/BAK
□ Ketidakmampuan naik toilet
□ Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
□ Ketidakmampuan untuk duduk di toilet dan turun toilet
L. Pemeriksaan Penunjang
1 Laboratorium :
Hari/tanggal : Jam :
No Pemeriksaan Nilai normal Hasil
1 Asam urat :
Darah 2,5-8mg/dl
Urin 250-750mg/24 jam
2 SGOT 7-40 U/ml
3 Hb darah
Laki-laki 13-18gr/dl
Perempuan 12-15gr/dl
4 Leukosit 5-10 x 10³/cu.mm
5 Eritrosit
Laki-laki 4,6-6,2 x 10¹²/L
Perempuan 4,2-5,4 x 10¹²/L
6 Trombosit 100-400 x 10³/cu.mm
7 Kalsium serum 8,5-10,5 mg/dl
8 Creatinin kinase 0,2-0,8 mg/ml
9 Hormon paratiroid 160-350 pg/ml
10 Tiroid (TSH) 0,3-5m/IU/L
11 Fosfor 2,5-4,5 mg/dl
12 Laju endap darah
Laki-laki < 50 tahun < 15mm/jam
Laki-laki > 50 tahun < 20 mm/jam
Perempuan <50 tahun < 20 mm/jam
Perempuan >50 tahun > 30 mm/jam
13 Lactat dehidrogenase 100-225 mU/ml
14 Aldolase 22-59 mU/L
15 Fosfatase :
Asam 0-11 U.L.
Alkali 30-115 mU/mL
16 Kalsitonin 400 pg/ml
17 Protein 6-8 gr/dl
2 Radiologi
Har/tanggal : Jam :
No Jenis tindakan Hasil/keterangan
1 Bone X-Ray
2 CT-Scan
3 MRI.
4 Angiography
5 Biopsi otot
6 Biopsi tulang
3 Nutrisi tulang
No Nutrisi Nilai normal Hasil
1 Kalsium 1000-1300mg/hr
2 Magnesium 1,3-2,4mEq/L
3 Vitamin A 50-220µg/dl
4 Vitamin D 400-800 IU/hr
5 Vitamin C 0,4-1,5mg/dl
6 Vitamin B12 130-785pg/dl
n tidak rata
FORMAT PENGKAJIAN MUSKULOSKLETAL
Kelompok V
Hizkianta sembiring (177046007)