Format Pengkajian Keperawatan Sistem Muskuloskletal

Tanggal pengkajian : Jam :

MRS. tanggal : No. RM. :
Diagnosa masuk : Hari rawat ke :
Ruang/kelas :

A. Identitas Pasien
Nama : -
Jenis kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Umur/tanggal lahir : - tahun/ dd / mm / yy /
Suku : -
Alamat : -
Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu
Pendidikan : □ SD. □ SMP. □ SMA. □ PT.
Satutus perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda/Duda
Pekerjaan : □ Petani □ Karyawan □ PNS./TNI./POLRI.
□ Wiraswasta
B. Riwayat Kesehatan
1 Pernah dirawat :□
2 Riwayat penyakit kronis :□
3 Riwayat alergi : □ Makanan □ Obat-obatan
4 Riwayat operasi :□
Kapan :-
Jenis operasi :-
5 Lain-lain :-

C. Riwayat Penyakit Keluarga

□ Hipertensi □ Jantung □ Diabetes melitus
□Lupus □ Imunologi□ Dll

D. Genogram 4 5 Keterangan :
1 Hipertensi
1 2 Jantung

3 Immunologi
5 4 DM
5 Rematik
 Keterangan :
: ♂♀ dengan riwayat penyakit : pasien

E. Riwayat Penyakit Sekarang

1 Keluhan utama Kapan mulai dirasakan Lokasinya
□Nyeri
□Panas
□Bengkak
□Keterbatasan gerak
□Deformitas
□Fraktur
□Tendernes
2 Riwayat penyakit sekarang :

F. Tanda-tanda Vital
1 Keadaan umum :-
2 GCS. : E…M…V…
3 Tekanan darah : . . . mmHg
4 Pernafasan : Frekuensi . . . x/mnt
Pola nafas : □ Reguler □ Irreguler
Bunyi nafas : □ Vesiculer □ Bronchial
□ Bronkovesikuler
□ Wheezing □ Ronchi
5 Nadi : Frekuensi . . . x/mnt
Irama : □ Reguler □ Irreguler
Pulsasi : □ Lemah □ Kuat
6 Suhu : . . . °C
7 IMT. : □ Kurus < 18,5 □ Gemuk 25-24,9
□ Normal 18,5-24,9 □ Obesitas 30-34,9

G. Pengkajian Nyeri
Provokatif/paliatif :-
Quality :-
Region :-
Severe :-
Visual Analog Scale
 Behavioral Rating Scale
0 1 2 Score

Selalu
Otot wajah Otot wajah tegang, mengerut, mengerutkan
Wajah
rileks mimik wajah kesakitan wajah, dagu
mengepal

Diam,
Sering
tampilan
Kadang-kadang gerakan gelisah, memperlihatkan
Restlessnes rileks,
posisi tegang gerakan
pergerakan
kegelisahan
normal

Tonus otot Tonus meningkat, fleksi jari dan

Tonus otot Tonus kaku
normal tumit

Tidak ada Sering berguman,

Kadang-kadang berguman,
Vocalisasi suara menangis dan
menangis atau menggerutu
abnormal menggerutu

Sulit utk merasa

Consolability Rileks Nyaman bila disentuh, distractible nyaman baik dgn
sentuhan atau
: □ 0 Tidak nyeri perbincangan
□ 4-6 Nyeri sedang
Keterangan
□ 1-3 Nyeri ringan □ 7-10 Nyeri berat
Time :-
H. Pemeriksaan Fisik
1 Wajah : □ Simetris □ Asimetris
2 Cara berjalan : □ Spastik hemiparesis
□ Lama langkah reguler
□ Lama langkah irreguler
□ Berjalan lambat (selangkah-selangkah)
□ Berjalan gemetar (perkinson)

3 Otot :
Kekuatan Ukuran (cm) Tonus
Ekstremitas Atas
D S D S D S
Brachialish
Bicops brachii
Brachioradiais
Coracobrachialis
Teres mayor
Deltoideus
Triceps
Supraspinatus
Pectoralis mayor
Infraspinatus
Teres minor
Latissimus dorsi

Supinator
Pronator teres
Pronator quadratus
Flexor carpi radialis
Flexor carpi ulnaris
Extensor carpi radialis longus
Extensor carpi ulnaris
Flexor digitorum profundus
Digitorum sublimis
Extensor digitorum communis
Flexor policis longus
Extensor policis longus
Abduktir policis longus
Adductor policis obliqus
Adductor policis transversalis
Kekuatan Ukuran Tonus
Ekstremitas bawah
D S D S D S
Rectus femoris
Vastus lateralis
 Vastus medialis
Vastus intermedius
Biceps femoris
Semitendinosus
Pepliteus
Gracilis
Sartorius

Gastrocnemius
Soleus
Tibialis posterior
Tibialis anterior
Peronius tirtiua
Halucis longus
Flexor digitorum longus
Ekstensor halucis longus
Ekstensor digitorum longus

4 Tendon dan Ligamen

Dekstra Sinistra
Tendon Nama
Putus Robek Putus Robek
Bicep
Rectus femoris
Sartorius
Achilles
Plantaris
Lubrical
First dorsal interosseous
Ligamen Anterior longitudinal
Anterior cruciate
Posterior cruciate
Tibia collateral
Fibula collateral
Dorsal radiocarpal
5 Panjang ektremitas :
Panjnag (cm)
Ektremitas
Dekstra Sinistra
Atas
Bawah
6 Tulang belakang :
□ Kifosis □ Skoliosis □ Lordosis
7 Bentuk kaki :
□ Genu valgum □ Genu varum
 8 Fraktur :

9 Pengkajian luka :
Jenis luka
Jenis Penyembuhan
Kehilangan jaringan
: □ Akut □ Kronis
: □ Primariy intention □ Delayed primary intention
□ Secondary intention □ Skin Graft
□ Flap
: □ Superfisial □ Penuh (Full thickness)
□ Parsial (Partial thickness)

Penampilan klinis : □ Nekrotik □ Granulasi

□ Sloughy □ Epithellating
□ infection
Lokasi : □ Ekstremitas atas □ Ekstremitas bawah
Ukuran luka : P=. . . cm L= . . .cm
Exudate :
Jenis : □ Serous □ Sanguenous
□ Hemoserous □ Purulent
Jumlah : . . . ml
10 Jenis Modalitas yang terpasang pada pasien :
Gips :□ Lengan □ Tungkai □ Tubuh atau spika
Traksi :□ Traksi kulit □ Traksi skelet
Berat beban : . . . .kg
Spalk □
Lama pemasangan : . . . . hari
11 Persendian : □ Krepitasi □ Deformitas skletal
□ Kontraktur otot dan tendon
12 Three poin test : . . . .cm
13 Pengukuran Lingkup Gerak Sendi :
I. Perilaku
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
□ Alkohol □ Kurang terpapar matahari
□ Merokok □ Kebiasaan untuk berolahraga
□ Konsumsi obat-obatan
J. Pengkajian Psikososial
Kebiasaan beribadah :
Sebelum sakit : □ Sering □ Kadang-kadang
□ Tidak pernah
Setelah sakit : □ Sering □ Kadang-kadang
□ Tidak pernah
Ekspresi klien terhadap penyakitnya
□ Murung □ Gelisah □ Tegang □ Marah/menangis
Reaksi saat interaksi
□ Kooperatif □Tidak kooperatif □ Curiga □ Marah-marah
Gangguan konsep diri
□ Gambaran diri □ Peran diri
□ Identitas diri □ Harga diri
□ Ideal diri
K. Instrumen Morse Fall Scale (MFS)
Parameter Status/Keadaan Skor
Riwayat jatuh (baru-baru ini Tidak pernah 0
atau dalam 3 bulan terakhir) Pernah 25
Penyakit penyerta (diagnosis Ada 15
sekunder Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, 0
kursi roda
Tongkat penyangga (crutch), walker) 15
 Alat bantu jalan

Kursi 30
Pemakaian infus Ya 20
intravena/heparin Tidak 0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari kelemahannya 15

Tingkat risiko Skore Morse Tindakan

Risiko rendah 0-24 Tidak ada tindakan
Risiko sedang 25-44 Pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥45 Pencegahan jatuh risiko tinggi

K. Pengkajian Fungsional
1 Hambatan mobilitas di tempat tidur
□ Hambatan kemampuan untuk mengubah posisi duduk dari posisi terlentang dan sebaliknya
□ Hambatan kemampuan untuk mengubah posisi telungkup dari posisi terlentang dan sebaliknya
□ Hambatan kemampuan untuk mengubah posisi duduk lama dari posisi telentang
□ Hambatan kemampuan untuk mengubah posisi telentang dari posisi duduk lama
□ Hambatan kemampuan untuk membetulkan posisi di tempat tidur
□ Hambatan kemampuan untuk miring kanan-miring kiri
2 Hambatan mobilisasi fisik
□ Kesulitan membolak balik posisi
□ Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
□ Keterbatasan rentang pergerakan sendi
□ Ketidakstabilan postur
□ Pergerakan tidak terkoordinasi
3 Hambatan mobilitas berkursi roda
□ Hambatan kemampuan untuk mengoperasikan kursi roda manual pada permukaan rata
dan tidak rata
□ Hambatan kemampuan untuk mengoperasikan kursi roda otomatis dipermukaan tidak rata
dan menanjak
□ Hambatan kemampuan untuk mengoperasikan kursi roda otomatis dipermukaan menurun
4 Kelambatan pemulihan pasca bedah
□ Kesulitan bergerak
□ Bukti hambatan penyembuhan (misalnya : kemerahan, indurasi, drainase dan imobilisasi)
□ Keletihan
□ Memerlukan bantuan merawat diri
5 Hambatan kemampuan berpindah
 □ Ketidakmampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda atau sebaliknya
□ Ketidakmampuan naik atau turun toilet
□ Ketidakmampuan berpindah dari kursi roda ke mobil sebaliknya
□ Ketidakmampuan berpindah dari posisi berdiri ke lantai dan sebaliknya
□ Ketidakmamapuan berpindah dari posisi berdiri ke tempat tidur
□ Ketidakmampuan berpindah dari kursi keposisi berdiri dan sebaliknya
6 Perawatan diri : Mandi
□ Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
□ ketidakmampuan mengeringkan tubuh
□ Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
□ Ketidakmampuan mengatur air mandi
□ Ketidakmampuan membasuh tubuh
7 Perawatan diri : Berpakaian
□ Ketidakmampuan mengenakan pakaian tubuh baguan atas dan bawa
□ Ketidakmampuan mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan
□ Ketidakmampuan melepas pakaian
□ Ketidakmampuan menggunkan resleting dan mengancing baju
8 Perawatan diri : Makan
□ Ketidakmampuan mengunyah makanan
□ Ketidakmampuan memakan makanan yang aman
□ Ketidakmampuan memakan makanan dalam jumlah yang memadai
9 Perawatan diri : Eliminasi
□ Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat
□ Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi BAB/BAK
□ Ketidakmampuan naik toilet
□ Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
□ Ketidakmampuan untuk duduk di toilet dan turun toilet
L. Pemeriksaan Penunjang
1 Laboratorium :
Hari/tanggal : Jam :
No Pemeriksaan Nilai normal Hasil
1 Asam urat :
Darah 2,5-8mg/dl
Urin 250-750mg/24 jam
2 SGOT 7-40 U/ml
3 Hb darah
Laki-laki 13-18gr/dl
Perempuan 12-15gr/dl
4 Leukosit 5-10 x 10³/cu.mm
5 Eritrosit
Laki-laki 4,6-6,2 x 10¹²/L
Perempuan 4,2-5,4 x 10¹²/L
6 Trombosit 100-400 x 10³/cu.mm
7 Kalsium serum 8,5-10,5 mg/dl
8 Creatinin kinase 0,2-0,8 mg/ml
 9 Hormon paratiroid 160-350 pg/ml
10 Tiroid (TSH) 0,3-5m/IU/L
11 Fosfor 2,5-4,5 mg/dl
12 Laju endap darah
Laki-laki < 50 tahun < 15mm/jam
Laki-laki > 50 tahun < 20 mm/jam
Perempuan <50 tahun < 20 mm/jam
Perempuan >50 tahun > 30 mm/jam
13 Lactat dehidrogenase 100-225 mU/ml
14 Aldolase 22-59 mU/L
15 Fosfatase :
Asam 0-11 U.L.
Alkali 30-115 mU/mL
16 Kalsitonin 400 pg/ml
17 Protein 6-8 gr/dl

2 Radiologi
Har/tanggal : Jam :
No Jenis tindakan Hasil/keterangan
1 Bone X-Ray
2 CT-Scan
3 MRI.
4 Angiography
5 Biopsi otot
6 Biopsi tulang

3 Nutrisi tulang
No Nutrisi Nilai normal Hasil
1 Kalsium 1000-1300mg/hr
2 Magnesium 1,3-2,4mEq/L
3 Vitamin A 50-220µg/dl
4 Vitamin D 400-800 IU/hr
5 Vitamin C 0,4-1,5mg/dl
6 Vitamin B12 130-785pg/dl

4 Terapi yang diberikan kepada pasien

Nama Nama
No Tanggal Jam Dosis Evaluasi
terapi Perawat
1
2
3
4
5
mary intention
arah-marah
n sebaliknya
dan sebaliknya

n tidak rata
 FORMAT PENGKAJIAN MUSKULOSKLETAL

Dosen Pembimbing : Rosina Tarigan, S.Kp., M.Kep., Sp.KMB

Kelompok V
Hizkianta sembiring (177046007)

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN-2017