BAGIAN ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
BANDUNG

2010

BAB I

PENDAHULUAN

Sistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan, baik itu

jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat khusus, dan
kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk tubuh dan alat untuk
bergerak. Oleh karena itu, jika terdapat kelainan pada sistem ini maka kedua fungsi tersebut
juga akan terganggu. Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi; dapat
melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi
penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa.
Osteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum tulang. Osteomielitis akut terutama
ditemukan pada anak-anak. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian
proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra.(10)
Osteomielitis merupakan suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan struktur-
struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik.(3) Staphylococcus adalah
organisme yang bertanggung jawab untuk 90% kasus osteomyelitis akut. Organisme lainnya
termasuk Haemophilus influenzae dan salmonella.(14) Pada masa anak-anak penyebab
osteomyelitis yang sering terjadi ialah Streptococcus, sedangkan pada orang dewasa ialah
Staphylococcus.(17)

Diagnosis infeksi tulang dan sendi biasanya dapat dibuat dari tanda-tanda yang
tampak pada pemeriksaan fisik. Pada lokasi perifer seperti efusi sendi dan dan nyeri pada
metafisis yang terlokalisir, dengan atau tanpa pembengkakan, membuat diagnosis relatif
mudah. Namun pada panggul, pinggul, tulang belakang, tulang belikat dan bahu, penegakan
diagnosis terjadinya infeksi sulit untuk ditentukan. Sehingga, pemeriksaan penunjang, dalam
hal ini, pencitraan dapat memudahkan dan menegakkan diagnosis dari osteomielitis.
Pemeriksaan pencitraan radiaografi yang dapat dilakukan ialah foto polos, Computed
Tomography (CT) scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan radionuklir. Pemeriksaan
tersebut dapat memudahkan dokter dalam menegakkan diagnosis osteomielitis. (6)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Osteomielitis (osteo-berasal dari kata Yunani yaitu osteon, berarti tulang, myelo
artinya sumsum, dan-itis berarti peradangan) secara sederhana berarti infeksi tulang atau
sumsum tulang.(13)

Berdasarkan kamus kedokteran Dorland, osteomielitis ialah radang tulang yang

disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat
menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan
sum-sum, korteks, dan periosteum.(11)

2.2 Patogenesis
Infeksi dapat terjadi secara :

1. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok.

2. Kontaminasi dari luar yaitu fraktur terbuka dan tindakan operasi pada tulang

3. Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya. (10)

Mikroorganisme memasuki tulang bisa dengan cara penyebarluasan secara

hematogen, bisa secara penyebaran dari fokus yang berdekatan dengan infeksi, atau karena
luka penetrasi. Trauma, iskemia, dan benda asing meningkatkan kerentanan tulang akan
terjadinya invasi mikroba pada lokasi yang terbuka (terekspos) yang dapat mengikat bakteri
dan menghambat pertahanan host. Fagosit mencoba untuk menangani infeksi dan, dalam
prosesnya, enzim dilepaskan sehingga melisiskan tulang. Bakteri melarikan diri dari
pertahanan host dengan menempel kuat pada tulang yang rusak, dengan memasuki dan
bertahan dalam osteoblast, dan dengan melapisi tubuh dan lapisan yang mendasari tubuh
mereka sendiri dengan pelindung biofilm yang kaya polisakarida. Nanah menyebar ke dalam
saluran pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseous dan mempengaruhi aliran darah.
Disebabkan infeksi yang tidak diobati sehingga menjadi kronis, nekrosis iskemik tulang
menghasilkan pemisahan fragmen devaskularisasi yang besar (sequester). Ketika nanah
menembus korteks, subperiosteal atau membentuk abses pada jaringan lunak, dan
peningkatan periosteum akan menumpuk tulang baru (involucrum) sekitar sequester. (3)

Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan kongesti atau tersumbatnya pembuluh darah

merupakan temuan histologis utama osteomielitis akut. Fitur yang membedakan dari
osteomielitis kronis, yaitu tulang yang nekrosis, dicirikan oleh tidak adanya osteosit yang
hidup. Terdapat sel mononuklear yang dominan pada infeksi kronis, dan granulasi dan
jaringan fibrosa menggantikan tulang yang telah diserap kembali oleh osteoklas. Pada tahap
kronis, organisme mungkin terlalu sedikit untuk dilihat pada pewarnaan. (3)

2.2.1 Infeksi Secara Hematogen

Jumlah infeksi secara hematogen terjadi ~ 20% dari kasus osteomielitis dan terutama
menyerang anak-anak, pada tulang panjang yang terinfeksi, dan orang dewasa yang lebih tua
dan pengguna narkoba secara intavena, dan pada tulang belakang yang merupakan tempat
yang paling umum terjadinya infeksi.(3)

Infeksi sering hanya melibatkan satu tulang, paling sering tibia, femur, atau humerus
pada anak-anak dan pada badan vertebra pada pengguna narkoba suntik dan orang dewasa
yang lebih tua. Bakteri menetap pada metafisis yang memiliki perfusi yang baik, jaringan
sinusoid vena memperlambat aliran darah, dan fenestrasi dalam kapiler memungkinkan
organisme untuk melarikan diri menuju ruang extravascular. Disebabkan terjadi perubahan
anatomi vaskular seiring dengan bertambahnya usia, infeksi pada tulang panjang secara
hematogen jarang terjadi pada orang dewasa dan, ketika itu terjadi, biasanya melibatkan
diafisis dari tulang. (3)

Manifestasi klinisnya, anak dengan osteomielitis biasanya muncul secara akut, dengan
demam, menggigil, nyeri lokal, dan dalam banyak kasus terjadi pembatasan gerak atau
kesulitan menopang badan. Eritema dan bengkak menunjukkan perluasan nanah melewati
korteks. Selama masa bayi dan setelah pubertas, infeksi dapat menyebar melalui epiphysis ke
ruang sendi. Pada anak-anak usia lain, perluasan infeksi melewati korteks menghasilkan
keterlibatan sendi jika metafisis intracapsular. Jadi, arthritis septik pada siku, bahu, dan
pinggul dapat mempersulit osteomielitis pada radius proksimal, humerus, dan femur, masing-
masing. Pada anak-anak, sumber bakteremia biasanya tidak jelas. Riwayat yang sering
diperoleh adalah adanya trauma tumpul yang terjadi baru-baru ini, diduga, hasil dari kondisi
ini terjadi hematoma intraosseous yang kecil atau penyumbatan pembuluh darah yang
mempengaruhi terjadinya infeksi. Orang dewasa dengan osteomielitis hematogen dapat
terjadi baik disebabkan predisposisi dari infeksi tempat lain (misalnya, saluran pernafasan
atau kemih, katup jantung, atau sebuah situs kateter intravaskuler) atau bakteremia tanpa
sumber yang jelas. (3)
Keadaan Infant Anak-Anak Orang Dewasa
Lokalisasi Metafisis dengan Metafisis Epifisis
ekstensi ke epifisis
Involucrum Common Not Common
Common
Sekuestrasi Common Not Common
Common
Keterlibatan Sendi Not Common Common
Common
Abses Jaringan Lunak Common Not Common
Common
Fraktur Patologis Not Common Common*
Not Common
Fistula Variabel Common
Not Common

Tabel 2.1 Osteomielitis hematogen dari tulang berbentuk pipa (17)

* pada kasus yang tidak diobati

2.3 Klasifikasi Osteomielitis

Osteomielitis secara umum dapat dibagi menjadi jenis piogenik dan nonpiogenik.
Namun terdapat jenis pengklasifikasian lainnya, seperti berdasarkan perjalanan klinis, yaitu
osteomielitis sub akut, akut, atau kronis (aktif dan tidak aktif), yang tergantung intensitas dari
proses infeksi dan gejala yang terkait. Dari sudut pandang patologi anatomi, osteomielitis
dapat dibagi menjadi osteomielitis bentuk diffuse dan lokal (focal), dengan yang kedua
disebut sebagai abses tulang.(1)

2.3.1 Osteomielitis Akut

Biasanya osteomielitis akut disertai dengan gejala septikemia, seperti febris, malaise dan
anoreksia. Infeksi dapat pecah ke subperiosteum, kemudian menembus subkutis dan
menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melalui rongga subperiosteum ke diafisis. Infeksi
juga dapat pecah ke bagian tulang diafisis melalui kanalis medularis. Penjalaran subperiosteal
ke arah diafisis akan merusak pembuluh darah yang ke diafisis sehingga menyebabkan
nekrosis tulang yang disebut sekuester. Periosteum akan membentuk tulang baru yang
menyelubungi tulang mati tersebut. Tulang baru yang menyelimuti tulang mati tersebut
dinamakan involukrum.(15)

Perubahan jaringan lunak dapat terjadi secara nyata, terutama pada bayi. Pembengkakan,
dengan edema dan timbunan lemak yang kabur dapat terlihat. Osteoporosis dapat dilihat
antara hari kesepuluh sampai empat belas dari onset timbulnya penyakit. Pada anak-anak
seringkali terjadi pada metafisis.(17)

Involucrum dapat terlihat setelah tiga minggu dan terjadi lebih banyak pada bayi dan anak-
anak daripada orang dewasa. Tempat keluarnya dan dekompresi pus yang terjadi dapat
mencegah kompresi vaskuler dan terjadinya infark, dan penyembuhan. CT yang konvensional
tidak dapat mendeteksi sekuester. Sekuester terlihat sebagai fragmen-fragmen dari tulang
padat diantara proses destruksi tulang lokal. Pengobatan dengan antibiotik dan/atau
pembedahan, memberi pengaruh pada perjalanan penyakitnya dengan pembentukan tulang
baru yang dapat ditemukan. (17)

Dengan terapi yang adekuat pada bayi dan anak-anak, harapan untuk kembali normal
besar kecuali terjadi kerusakan pada lempeng epifisis dan epifisis, sehingga pertumbuhan
tulang yang abnormal dapat terjadi. Pada orang dewasa, pengaruhnya tulang sering
menyisakan daerah sklerotik dan bentuk yang ireguler. Gambaran radiografi tidak pernah bias
kembali normal pada kasus yang terlambat diketahui.(17)

2.3.2 Osteomielitis Kronis

Dengan pengobatan yang benar, <5%>(3)

Panjangnya gejala klinis, periode diam (quiescence) yang panjang, dan eksaserbasi berulang
merupakan ciri khas dari osteomielitis kronis. Saluran sinus antara tulang dan kulit dapat
menghasilkan material yang purulent dan kadang-kadang membuat potongan-potongan
tulang yang nekrotik. Peningkatan produksi material yang purulent, nyeri, atau bengkak
sebagai tanda suatu eksaserbasi, disertai dengan peningkatan kadar C reactive protein (CRP)
dan ESR. Demam jarang terjadi kecuali bila obstruksi dari saluran sinus menyebabkan infeksi
jaringan lunak. Komplikasi akhir yang jarang ialah fraktur patologis, karsinoma sel skuamosa
pada saluran sinus, dan amiloidosis. (3)

2.4 Pencitraan

2.4.1 Gambaran Foto Polos Radiologis

Pada osteomielitis gambaran foto polos radiologi yang dapat ditemukan adalah hilangnya
gambaran fasia, gambaran litik pada tulang (radiolusen), sequester dan involucrum. Namun
gambaran-gambaran tersebut terhantung dari perjalanan penyakitnya. Tanda-tanda awal
gambaran radiografi dari infeksi tulang ialah edema jaringan lunak dan hilangnya bidang
fasia. Ini biasanya ditemui dalam waktu 24 hingga 48 jam dari onset infeksi. Perubahan
paling awal pada tulang adalah bukti adanya lesi litik destruktif, biasanya dalam waktu 7
sampai 10 hari setelah terjadinya infeksi (Gambar 2.1) (1)

Gambar 2.1 Osteomielitis akut. Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun menderita demam dan
lutut yang menyakitkan selama 1 minggu. Gambaran radiografi anteroposterior lutut kiri
menunjukkan gambaran tanda-tanda radiografi awal dari infeksi tulang: daerah osteolytic
menunjukan adanya kerusakan pada segmen metafisis dari femur distal (panah) dan
pembengkakan jaringan lunak (panah terbuka). (1)

Dalam waktu 2 sampai 6 minggu, ada kerusakan progresif dari tulang kortikal dan medula,
peningkatan sklerosis endosteal menunjukkan pembentukan tulang reaktif baru, dan reaksi
periosteal (Gambar 2.2 dan 2.3). Dalam 6 sampai 8 minggu, adanya sequester menunjukkan
daerah tulang nekrotik yang menjadi jelas, mereka dikelilingi oleh involucrum padat,
menggantikan sarung tulang baru periosteal (Gambar 2.2 dan 2.3). Sequester dan involucrum
berkembang sebagai hasil dari akumulasi eksudat inflamasi (nanah), yang menembus korteks
dan menggundulinya dari periosteum, sehingga merangsang lapisan dalam untuk membentuk
tulang baru. Tulang baru yang dibentuk pada gilirannya akan terinfeksi juga, dan barrier yang
dihasilkan infeksi tersebut menyebabkan korteks dan spongiosa menjadi kehilangan pasokan
darah dan menjadi nekrosis. Pada tahap ini, disebut osteomielitis kronis, sebuah saluran sinus
sering bentuk (Gambar 2.5). Sequester yang kecil secara bertahap akan diserap kembali, atau
mungkin diekstrusi (extruded) melalui saluran sinus. (1)

Gambar 2.2 Osteomielitis akut gambaran anteroposterior. Gambaran radiografi dari lutut
anak laki-laki berusia 8 tahun dengan osteomielitis akut yang menunjukkan kerusakan yang
luas dari bagian kortikal dan medula dari metafisis dan diafisis dari femur distal, bersama-
sama dengan pembentukan tulang periosteal yang baru. Perhatikan terjadinya fraktur
patologis. (1)

Gambar 2.3 Osteomielitis akut gambaran lateral. Gambaran radiografi lateral dari lutut anak
laki-laki berusia 8 tahun dengan osteomielitis akut yang menunjukkan kerusakan yang luas
dari bagian kortikal dan medula dari metafisis dan diafisis dari femur distal, bersama-sama
dengan pembentukan tulang periosteal yang baru. Perhatikan adanya abses subperiosteal
besar yang jelas. (1)

Gambar 2.4 Osteomielitis aktif. Sequester dikelilingi oleh involucrum, seperti terlihat di sini,
pada kaki kiri anak berusia 2 tahun, adalah suatu keadaan dari osteomielitis lanjut, biasanya
terlihat setelah 6 sampai 8 minggu infeksi aktif. (Courtesy of Dr Emas H. R., Los Angeles,
CA.) (1)

Gambar 2.5 Osteomielitis kronis. Seorang pria 28 tahun dengan penyakit sickle cell anemia
yang memiliki osteomielitis, salah satu komplikasi yang sering pada penyakit sickle cell
anemia. Hasil dari sinogram yang menunjukkan saluran sinus yang khas pada osteomielitis
kronis. Perhatikan saluran yang berkelok-kelok pada bagian medula tulang. (1)

2.4.2 CT (Computed Tomography) Scan

Deteksi osteomielitis ketika masih dalam tahap akut dini sangat penting untuk
meningkatkan probabilitas kesembuhan dan menurunkan morbiditas. Disebabkan kurang
sensitif dibandingkan MRI untuk osteomielitis akut, CT merupakan pemeriksaan terbaik
untuk membimbing aspirasi atau biopsi (Gambar 2.6), jika secara klinis diperlukan, untuk
memastikan osteomielitis atau untuk dilakukannya uji kultur dan sensitivitas antibiotik
organisme. CT juga berguna dalam pemeriksaan penunjang terhadap infeksi pasca operasi
saat instrumen ortopedi yang luas dapat menghambat MRI (Gambar
2.7,2.8,2.9,2.10,2.11,2.12). (16)

Gambaran CT dari osteomielitis tergantung stage-nya, yaitu akut, subakut atau kronis. Pada
osteomielitis akut, edema sumsum tulang adalah kelainan yang ditemukan pertama kali pada
pencitraan. Selanjutnya, peningkatan periosteal dapat terjadi, yang kasusnya lebih sering pada
anak-anak dibandingkan pada orang dewasa, dengan bagian akhir yaitu pembentukan tulang
subperiosteal yang baru. Abses subperiosteal juga dapat terjadi. Unenhanced CT (CT scan
yang tidak ditingkatkan) kurang sensitif dibandingkan MRI dalam mendeteksi awal
peradangan periosteal dari osteomielitis yang terjadi pada model hewan percobaan. (16)

Gambar 2.6 Gambar Biopsi yang dipandu CT scan dari osteomielitis. Gambaran aksial
panggul lebih rendah pada pasien dengan posisi tengkurap. Biopsi jarum tulang ukuran 11
telah masuk ke bagian vertikal yang sklerotik dari ischium kanan untuk memastikan
osteomielitis dan memberikan sampel untuk dilakukannya kultur. (16)
B

Gambar 2.7 Non union (tidak menyatunya) tulang akibat infeksi. A dan B: Gambar axial CT
yang menunjukkan fraktur serta kalus nonbridging (tidak melekat) yang tidak efektif dan
gambaran lusen intramedulla sekitar paku retrograde (retrograde nail). (16)

Gambar 2.8 C: Perubahan secara coronal yang menunjukkan fraktur yang tidak menyatu
(ununited). (16)

Gambar 2.9 D: Perubahan-perubahan yang dilakukan yang diberikan dalam gambaran 3D

menunjukkan fraktur yang tidak menyatu dan longgarnya logam (instrument ortopedik) yang
detail. Sudut pandang lateral yang diperoleh dengan hardware (logam) berwarna putih. (16)
Gambar 2.10 E: Dengan melakukan variasi transparansi dari tulang, posisi perangkat keras
(tanda panah) menjadi lebih nyata. (16)
E

Gambar 2.11 F: Sudut pandang anterior menunjukkan temuan yang sama dengan derajat yang
berbeda dari kepadatan tulang.(16)

Gambar 2.12 G: Sudut pandang anterior menunjukkan temuan yang sama dengan derajat
yang berbeda dari kepadatan tulang, tanda panah menunjukan perangkat keras ortopedi
(screw). (16)

Osteomielitis subakut lebih terlokalisasi. Contohnya adalah abses Brodie (Brodie's abscess),
merupakan abses piogenik yang dikelilingi oleh daerah sklerosis dan meningkatnya jaringan
granulasi. Osteomielitis kronis ditandai dengan tulang yang nekrotik. Fragmen dari fokus
tulang yang nekrotik atau sequestrum dikelilingi oleh jaringan granulasi atau oleh involucrum
dari pembentukan periosteal tulang yang tebal dan baru. CT menunjukkan gambaran
sequestrum sebagai fragmen terisolasi yang dipisahkan dari tulang kortikal, yang bebas di
dalam rongga medula atau saluran sinus. Gambaran CT dari osteomielitis kronis biasanya
akan memperlihatkan sklerosis yang signifikan, kelainan tulang dan resorpsi dengan bekas
luka jaringan lunak sekitar atau jaringan granulasi (Gambar 2.13 dan 2.14). (16)

Gambar 2.13 Osteomielitis kronis. A: CT awal seorang pasien dengan paraplegia yang
menunjukkan sebuah ulkus jaringan lunak yang dalam yang utuh (intake), muncul di ramus
pubis inferior kanan. (16)

Gambar 2.14 CT setelah 10 bulan kemudian. Sekali lagi menunjukkan ulkus jaringan lunak,
dengan perkembangan terjadinya fragmentasi secara interval, sklerosis dan resorpsi sebagian
dari ramus pubis inferior kanan. (16)
Perubahan sumsum tulang pada osteomielitis tidak spesifik, karena dapat terlihat juga pada
neoplasma, trauma, beberapa anemia, dan gangguan sumsum tulang primer lainnya seperti
myelofibrosis. Perbandingan dengan sisi kontralateralnya dapat membantu untuk melihat
apakah proses pada sumsum tersebut adalah sistemik atau hanya unilateral saja. Gas dalam
saluran medula secara konsisten terjadi pada osteomielitis, tetapi jarang. Hal ini dapat dilihat
pada temuan radiografi sebelum kehancuran atau pembentukan tulang baru. Gas pada
jaringan lunak yang bukan disebabkan trauma adalah ciri dari infeksi. (16)

Perubahan diabetes neuropatik sering dibedakan dari osteomielitis dan arthritis septik oleh
CT. Dalam menilai osteomielitis pada diabetic foot, MRI dengan sinyal normal pada sumsum
tulang memiliki nilai prediksi negatif yang lebih tinggi daripada CT normal. MR juga lebih
sensitif untuk abses kecil dan untuk jaringan lunak yang nonviable, terutama jika gadolinium
diberikan. MR kadang-kadang dapat membedakan antara kronis, neuropatik osteoarthropathy
yang stabil dan osteomielitis, ketika CT tidak bisa. (16)

2.4.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI menunjukan osteomielitis seawal seperti pemeriksaan scan radioisotope, dan

jika ada, merupakan pilihan utama dalam mendiagnosis infeksi musculoskeletal. Dengan
menggunakan weightings, atau penguatan paramagnetic, perubahan yang terjadi pada tulang
dan edema jaringan lunak dapat diketahui sejak awal, seperti terjadinya iskemia dan
kerusakan dari kortex. Perluasan jaringan lunak dari pus dan abses paraosseus dapat terlihat.
Nekrosis sentral dalam abses dapat diketahui. Gambaran dapat didapat dari berbagai sudut.
(17)

Gambar 2.15 Gambaran coronal CT scan dari osteomielitis kronis menunjukkan penebalan
korteks humerus proksimal (panah). (8)

Weighting yang sering digunakan ialah T1, T2, dan fat supresseion. Sumsum tulang
tampak jelas pada sinyal T1, sedangkan korteks yang padat, yang memiliki cairan yang
sedikit, memiliki sinyal yang lebih rendah.edema dan perubahan inflamasi meningkatkan
sinyal secara dramatis pada T2-weightening dan khususnya short tau inversion recovery
(STIR) sequences.(17)
 Jaringan yang keras secara umum lebih baik ditunjukan oleh CT namun perubahan
jaringan lunak lebih baik terlihat menggunakan MRI. Ketika terjadi perubahan kepadatan
pada infeksi sumsum tulang, hal tersebut dapat diperiksa menggunakan CT, namun MRI
lebih baik dalam menunjukkan perluasan patologis tulang dan jaringan lunak sekitarnya dan
sangat sensitive seperti pemeriksaan scan radioisotop. Kelebihan terakhir yaitu MRI dapat
menunjukkan focus infeksi diluar dari yang diperkirakan.(17)

Gambar 2.16 Gambaran coronal MRI T1, menampilkan osteomielitis kronis humerus
proksimal (panah). (8)

2.4.4 Scaning Menggunakan Radionuclide

Scintigraphy skeletal pada orang yang diduga memiliki infeksi tulang harus didahului oleh
pemeriksaan foto polos. Pada pemeriksaan terhadap foto polos tidak dapat terlihat sampai 10-
14 hari infeksi, namun pada infeksi TBC perubahan dapat muncul pada presentasi pertama.
Menggunakan scintigraphy, diagnosis dapat ditegakan pada 48 jam setelah onset penyakit,
bahkan jika tanda-tanda klinis penyakit samar-samar. Pengobatan awal yang agresif dapat
mencegah kerusakan tulang yang berat.(17)

Teknik standar menggunakan technetium 99m-labelled phosphate dan phosphate. Tambahan

dari radionuclide pada tulang berhubungan dengan aliran darah pergantin tulang yang local.
Hal ini membuat gambaran dua jenis yang terpisah yang didapatkan pada osteomielitis, yaitu:
(17)

1. Gambaran “kelompok darah” dari daerah yang nyeri segera setelah penyuntikan. Hal ini
menunjukkan peningkatan radioaktif local, jika positif, pada daerah yang mengandung
banyak darah.
2. Gambaran scintigraphy skeletal tertunda setelah 3-4 jam. Saat ini radionuclide telah
diabsorbsi menjadi kristal-kristal tulang. Hal ini memberikan gambaran skeletal dengan
penekanan lokal pada daerah peningkatan aliran darah dan pergantian tulang. Hal ini
juga yang membedakan antara osteomielitis dan selulitis. (17)
Gambar 2.17 Osteomielitis, kronis. Tiga fase dari technetium-99m diphosphonate bone scan
pada pasien yang sama seperti menunjukkan peningkatan aktivitas pada tulang metatarsal
ketiga dan keempat dan di kaki ketiga. (2)

Dengan menggunakan teknik ini dapat dikatakan bahwa selain lebih sensitif dalam
mendeteksi adanya fokal infeksi, juga pemeriksaan ini hampir akurat memberikan hasil
positif atau negatif. Namun tidak spesifik karena tumor dan infeksi memberikan gambaran
yang hampir sama. Ambilan technetium terbatas jika pembuluh darah tersumbat karena
proses infeksi oleh tamponade atau thrombus, meskipun , pada neonatus, sampai 30% scan
dapat negatif disebabkan hal tersebut. (17)

2.5 Bentuk Osteomielitis Lainnya

Abses Brodie

Lesi ini, awalnya dijelaskan oleh Brodie pada tahun 1832, merupakan suatu
osteomielitis lokal bentuk subakut, umumnya disebabkan oleh Staphylococcus aureus.
Insiden tertinggi (sekitar 40%) adalah pada dekade kedua. Lebih dari 75% kasus terjadi pada
pasien laki-laki. Onsetnya sering diam-diam (tidak diketahui), dan manifestasi sistemik
umumnya ringan atau tidak ada. Abses, yang biasanya terjadi pada metafisis tibia atau femur,
bentuknya biasanya memanjang, dengan marjin baik dibatasi maupun dikelilingi oleh daerah
(9), (10)
sklerosis yang reaktif. Seringnya, tidak ada sequester , namun saluran yang radiolusen
dapat dilihat membentang dari lesi menuju ke lempeng pertumbuhan (Gambar 2.18). Suatu
abses tulang dapat melewati lempeng epifisis, tetapi jarang berkembang, menetap,
terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi di epifisis. (9)

Gambar 2.18 Gambaran antero-posterior dari lutut kaki kiri anak 11 tahun dengan abses
Brodie sub akut pada proksimal diafisis dan metafisis dari tibia yang ditunjukkan oleh
gambaran radioluscen yang meluas sampai lempeng pertumbuhan.(1)

Osteomielitis Sklerosing Garre

Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda-tanda destruksi
(10) (17)
yang tidak nyata. Jenis ini jarang ditemukan. Bersifat kronis, dan biasanya hanya 1
tulang yang terkena dengan pelebaran tulang yang bersifat fusiform. Diagnosis diferensial
yang penting adalah osteoid osteoma. (10)
Gambar 2.19 Osteomielitis kronis tampak lateral. Foto radiografi polos yang menunjukkan
osteomielitis sklerosing Garre. (2)

Gambar 2.20 Osteomielitis kronis tampak anteroposterior. Foto radiografi polos yang
menunjukkan osteomielitis sklerosing Garre.(2)

2.6 Osteomielitis Pada Neonatus Dan Bayi

Osteomielitis pada neonatus dan bayi seringkali hanya dengan gejala klinis yang
ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas ke sendi di dekatnya.
Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan 'risiko tinggi' seperti prematur, berat badan
kurang. Tindakan-tindakan seperti resusitasi, venaseksi, kateterisasi, dan infus, secara po-
tensial dapat merupakan penyebab infeksi. Kuman penyebab paling sering adalah
streptococcus. (10)
Osteomielitis dan artritis septik pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari
tulang, tulang rawan, dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada hubungan antara
pembuluh darah epifisis dengan pernbuluh darah metafisis, yang disebut pembuluh darah
transfiseal, hubungan ini menyebabkan mudahnya infeksi meluas dari metafisis ke epifisis
dan sendi. Kadang-kadang osteomielitis pada bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti
maksila, vertebra, tengkorak, iga, dan pelvis. (10)
Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto roentgen ialah pembengkakan
jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira kira 3 hari setelah infeksi. Demineralisasi tulang
terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan disebabkan hiperemia dan destruksi trabekula.
Destruksi korteks dan sebagai akibatnya pembentukan tulang subperiosteal terlihat pada kira-
kira 2 minggu setelah infeksi, lihat gambar 2.21. (10)

Gambar 2.21 Osteomielitis pada bayi. Tampak destruksi tulang yang luas pada humerus
kanan dengan pembentukan tulang subperiosteal. Fraktur patologis di daerah kolum humeri
dengan pembengkakan jaringan lunak di sekitar sendi.(10)

2.7 Osteomielitis pada tulang lain

Tengkorak
Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit
(10),(17)
kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus. Reaksi
periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali.(10)

Mandibula

Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi gigi. Namun, infeksi
osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut.(10),(17) Infeksi terjadi melalui kanal
pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yang buruk dan kerusakan
gigi.(17)

Gambar 2.22 Osteomielitis supuratif akut pada wanita berusia 44 tahun. CT scan
menunjukkan sebuah lesi non ekspansi dan lesi osteolitik (tanda panah) pada mandibula
kanan. terdapat pula perubahan dari inflamasi jaringan lunak perimandibular (hanya kepala
panah). (5)

Pelvis
Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium
dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat
gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekwester yang
multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan
fistula.(10)
Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan pada
tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu dipikirkan
kemungkinan keganasan. (10)
Osteitis pubis merupakan infeksi bagian bawah yang sekitar simfisis pubis yang
merupakan komplikasi dari operasi dari prostat dan kandung kemih atau , jarang akibat
operasi pelvis lainnya.(17)

Kaki

Luka tusuk pada kaki sering terjadi pada anak-anak dan pada masyarakat yang berjalan kaki
tanpa alas kaki. Infeksi jaringan lunak dapat mengarah kepada terjadinya osteomielitis, sering
(17)
disertai dengan kerusakan sendi. Osteomielitis secara radiografis diidentifikasi oleh
adanya pembengkakan jaringan lunak, daerah radioluscen atau daerah destruktif dalam tulang
itu sendiri, atau reaksi periosteal focal. (7)

Gambar 2.23 Osteomielitis pada kaki. Pasien diabetes, terjadi pembengkakan jaringan lunak
yang signifikan dan kerusakan struktur tulang phalanx distal ibu jari.

8 Osteomielitis Pada Tulang Belakang

Vertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa terjadi osteomielitis
secara hematogen. Organisme mencapai badan vertebra yang memiliki perfusi yang baik
melalui arteri tulang belakang dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruang diskus
dan kemudian ke badan vertebra. Sumber bakteremia termasuk dari saluran kemih (terutama
di kalangan pria di atas usia 50), abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan IV yang
terkontaminasi, tapi sumber bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah
pasien. Diabetes mellitus yang membutuhkan suntikan insulin, suatu prosedur invasif medis
baru-baru ini, hemodialisa, dan penggunaan narkoba suntikan membawa peningkatan risiko
infeksi tulang belakang. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif yang
melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan terjadinya trauma yang mendahului
onset dari infeksi. Luka tembus dan prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang dapat
menyebabkan osteomielitis vertebral nonhematogeno atau infeksi lokal pada diskus vertebra.
(3)

Osteomielitis pada vertebrae jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh infeksi tulang
(17)
(Epstein, 1976), dan dapat muncul pada seluruh usia. Kuman penyebab terbanyak ialah
(15)
Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien yang menderita penyakit ini sering
memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis. Penyebaran infeksi biasanya menuju badan
vertebra daripada bagian yang lainnya, dan pada bagian yang mengandung banyak darah.
Badan vertebrae memiliki banyak pembuluh darah, khususnya di bawah end plate dimana
terdapat sinusoid yang besar dengan aliran pelan sehingga berpotensi untuk terjadi infeksi.
Osteomielitis spinal lebih banyak terjadi pada regio lumbalis daripada regio cervix dan
sacrum.(17)
Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis. Gejala umumnya lebih ringan dibandingkan
osteomielitis akut. Biasanya ada demam, rasa sakit pada tulang dan spasme otot.(10) Pada
anak, anak akan mengeluh nyeri punggung dan pada pemeriksaan didapat spasme hebat otot
erektor trunkus sehingga mirip gejala rangsangan meningeal, seperti nyeri pada elevasi kaki
lurus atau fleksi leher dan anak tidak mau atau tidak mampu membungkuk.(15) Proses lebih
sering mengenai korpus vertebra dan dapat timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing
dan operasi panggul.(10)

Gambar 2.24 Gambar radiografi polos dari discitis tulang belakang / osteomielitis. Tampak
tulang belakang lumbal lateral yang menunjukkan penyempitan ruang diskus L3-4 (panah).
(12)

Pada stadium awal tanda-tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya terjadi
pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai sklerosis. Lesi dapat bermula di bagian sentral
atau tepi korpus vertebra. (10)

Gambar 2.25 Gambaran MRI dari osteomielitis/discitis. A. gambaran sagital T1-weighted

tulang belakang lumbal pada pasien yang sama seperti gambar 2.24, gambar ini menunjukkan
sinyal T1-hypointense (tanda panah yang padat) berpusat di sekitar ruang antara L3-4. (12)

Gambar 2.26 Post penyuntikan gadolinium sagital fat suppresed T1-weighted gambar
menunjukkan sumsum (panah putus-putus) dan peningkatan diskus dengan erosi endplate. (12)
Pada lesi yang bermula di tepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami destruksi dan
sela diskus akan menyempit.(10) Penyempitan sendi antar diskus (antar korpus) vertebra dapat
(15)
dilihat setelah penyakit berjalan lebih dari 2 (dua) minggu. Dapat tirnbul abses
paravertebral yang terlih'at sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di
daerah torakal, abses ini lebih mudah dilihat karena terdapat kontras paru-paru. Di daerah
lumbal lebih sukar untuk dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi kabur.
(10)

Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosis, sukar; biasanya pada
osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang, dan sering timbul penulangan
antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya (bony bridging). (10)

2.9 Penatalaksanaan

Antibiotik harus diberikan hanya setelah didapatkan hasil kultur.(3),(4) Penggunaan

obat bakterisida telah direkomendasikan, meskipun data yang menunjang masih kurang.
Antibiotik harus diberikan pada dosis tinggi, dengan demikian, untuk sebagian besar obat,
administrasi secara parenteral diperlukan. Terapi empiris dipandu oleh temuan pada
pewarnaan Gram dari spesimen tulang atau abses atau antibiotik dipilih untuk menutupi
kemungkinan besar patogen; terapi seperti biasanya biasanya harus mencakup obat dosis
tinggi yang aktif terhadap S. aureus (seperti oxacillin, nafcillin, cefazolin , atau vankomisin)
atau-jika organisme gram-negatif yang mungkin terlibat maka dapat digunakan sefalosporin
generasi ketiga, aminoglikosida, atau sebuah fluorokuinolon. Terapi empiris juga harus
meliputi obat yang aktif terhadap bakteri anaerob dalam penentuan suatu ulkus dekubitus atau
infeksi kaki diabetes. (3)

Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) atau terapi antimikroba

parenteral rawat jalan yang sesuai untuk pasien dapat membuat pasien termotivasi dan stabil,
dan hal ini merupakan kemajuan penting dalam manajemen pengobatan osteomielitis.
Antibiotik yang memerlukan dosis yang jarang, seperti ceftriaxone, ertapenem, daptomycin,
dan vankomisin, dapat memfasilitasi terapi rumah, tapi pilihan antibiotik ini memiliki
spektrum aktivitas yang terlalu luas.(3)

Setelah pemberian terapi parenteral selama 5-10 hari dan setelah terjadi resolusi dari
tanda-tanda infeksi aktif, antibiotik oral telah sukses digunakan pada anak-anak dengan
osteomielitis hematogen. Dosis penisilin atau sefalosporin oral yang diperlukan untuk
pengobatan osteomielitis pediatrik adalah dosis tinggi, dan orang dewasa mungkin tidak
mentolerir dosis seperti juga pada anak-anak. Dengan pengecualian dari fluoroquinolon,
rifampisin, dan linezolid, beberapa data mendukung penggunaan antibiotik oral untuk orang
dewasa dengan osteomielitis. Untuk pengobatan infeksi karena Enterobacteriaceae, oral
fluorokuinolon telah berhasil seperti pemberian antibiotik β-lactam secara IV. Perhatian harus
dilakukan dalam penggunaan fluoroquinolones sebagai agen tunggal untuk pengobatan
infeksi karena resistensi S. aureus atau P. aeruginosa dapat berkembang selama terapi.(3)

Dapat dilakukan secara bedah melalui drainase dan mengeluarkan tulang mati
(sequestrum) tetapi sering terjadi kekambuhan. (14)

2.10 Diferensial Diagnosis

Biasanya, gambaran radiografi osteomyelitis sangat karakteristik dan diagnosis

mudah dibuat sesuai dengan riwayat klinis, dan pemeriksaan radiologis tambahan seperti
skintigrafi, CT, dan MRI jarang diperlukan. Namun demikian, osteomyelitis dapat juga
meniru kondisi lainnya. Khususnya dalam bentuk akut, osteomielitis mungkin menyerupai
histiocytosis sel Langerhans atau sarkoma Ewing (Gambar 2.27). Perubahan jaringan lunak
pada masing-masing kondisi, bagaimanapun, adalah khas dan berbeda. Pada osteomyelitis,
pembengkakan jaringan lunak adalah diffuse, dengan hilangnysa fasia, sedangkan
histiocytosis sel Langerhans , tidak disertai oleh pembengkakan jaringan lunak yang
signifikan atau massa. Perluasan dari sarkoma Ewing ke dalam jaringan lunak muncul
sebagai massa jaringan lunak yang jelas dengan fasia tetap ada. Durasi gejala pasien juga
memainkan peranan penting diagnostik. Tumor seperti sarkoma Ewing membutuhkan waktu
4-6 bulan untuk menghancurkan tulang pada tingkat/keadaan yang sama dengan
osteomyelitis yang membutuhkan waktu hanya dalam 4 sampai 6 minggu, dan histiocytosis
sel Langerhans membutuhkan waktu hanya 7 sampai 10 hari saja. Meskipun keadaan yang
berbeda ini, namun pola kerusakan tulang secara radiografi, reaksi periosteal, dan lokasi
dalam tulang mungkin sangat mirip pada tiga kondisi ini (lihat Gambar 2.28). (1)

Gambar 2.27 Osteomyelitis yang menyerupai sarcoma Ewing. Seorang anak laki-laki berusia
7 tahun mengeluhkan rasa sakit di kaki kanannya selama 3 minggu. Radiograf anteroposterior
menunjukkan lesi di bagian meduler dari diaphysis femoral distal dengan kerusakan tulang
mouth eaten type, yang berhubungan dengan reaksi periosteal dan jaringan lunak yang
menonjol kecil. Gambaran radiografi ini menyarankan diagnosis sarkoma Ewing, disebabkan
tidak adanya massa jaringan lunak yang pasti dan periode gejala yang pendek. Namun,
diagnosis osteomyelitis diketahui setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan biopsi. (1)

Gambar 2.28 Sarcoma Ewing. Pria berusia 24 tahun mengeluhkan rasa sakit dan bengkak di
pergelangan kaki kiri selama 8 minggu, ia juga demam. Radiografi anteroposterior
pergelangan kaki menunjukkan lesi yang merusak bagian distal fibula, suatu massa jaringan
lunak juga jelas. Penampilan dari gambaran ini adalah infeksi (osteomyelitis), tetapi
diagnosis sarcoma Ewing ditegakkan setelah dikonfirmasi dengan hasil boipsi. (18)

BAB III
 KESIMPULAN

Osteomielitis adalah infeksi tulang atau sumsum tulang. Osteomielitis dapat meyerang
orang pada semua usia. Pemeriksaan penunjang atau pencitraan yang dapat dilakukan adalah
foto polos, CT scan, MRI, dan Radioisotop bone scan, yang memiliki keunggulan masing-
masing. Pada pemeriksaan foto polos radiologi akan kita dapatkan hilangnya gambaran fasia,
gambaran litik pada tulang (radiolusen), sequester dan involucrum. Pada CT scan pun akan
didapatkan gambaran serupa, namun gambaran tampak lebih jelas, gambaran didapat dari
segala arah dan CT scan adalah pemeriksaan terbaik untuk biopsy guiding. Jaringan yang
keras secara umum lebih baik ditunjukan oleh CT scan. Gambaran MRI lebih jelas
menunjukkan perluasan patologis tulang dan jaringan lunak sekitarnya. Sedangkan
pemeriksaan scan radioisotop sensitif untuk osteomielitis disebabkan sifat radioisotop pada
bone scan akan memperlihatkan daerah kerusakan sel tulang atau gambaran kehitaman yang
memusat pada daerah sel-sel yang rusak, namun tidak spesifik, karena kerusakan sel tidak
hanya ditunjukan oleh osteomielitis saja.

Gambaran radiografi foto polos osteomyelitis sangat khas dan diagnosis dapat mudah
dibuat disesuaikan dengan riwayat klinis, sehingga pemeriksaan radiologis tambahan lainnya
seperti skintigrafi, CT, dan MRI jarang diperlukan.

BUTUH DAFTAR PUSTAKANYA ??? (Gambar sulit di Upload, jadi gak muncul)

Hubungi aja 02291339839

Jangan berpikir macam2 dulu Dok, he2... SMS aja dulu...

Salam TS