PENILAIAN PHBS DI TEMPAT-TEMPAT UMUM

TAHUN 2019

Nama TTU :

Alamat :

Tanggal Pemeriksaan :

No Indikator Penilaian
Ya Tidak
1 Tersedianya sarana air bersih
2 Tersedianya jamban sehat
3 Tersedianya tempat sampah
4 Terdapat larangan untuk tidak merokok
5 Terdapat larangan untuk tidak meludah di sembarang tempat
6 Terdapat kegiatan memberantas jentik nyamuk secara rutin

Klasifikasi:

1. Hasil :
2. Sehat : Jika jumlah YA 100%
3. Tidak Sehat : Jika jumlah YA <100%

Pimpinan

(..................................................)