TATA KELOLA RUMAH SAKIT

(TKRS)

18 feb 2019
dr Luwiharsih, MSc

18 feb 2019
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

18 feb 2019
PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

18 feb 2019
Memberikan pelayanan
prima kepada pasien
menuntut kepemimpinan
yang efektif.

18 feb 2019
 Governing board/
representasi pemilik

Direktur/Direksi RS

Kepala Bidang/Divisi

Kepala
Departemen/Unit/Instalasi

18 feb 2019
 Governing board/
representasi pemilik

Direktur/Direksi RS
Bersinergi Kepemimpinan
positif efektif
Kepala Bidang/Divisi

Pelayanan
Kepala Prima
Departemen/Unit/Instalasi

18 feb 2019
PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK

18 feb 2019
 Pemilik :
- Pemerintah  pusat,
daerah, TNI-POLRI
- Swasta  PT, Yayasan

Pemilik
Representasi pemilik :
- Dewan pengawas/
- Direktur PT/
- Pengurus Yayasan
18 feb 2019
 PEMILIK
Sesuai dengan peraturan dan perundangan, kepemilikan RS diatur sebagai berikut:

1. RS dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau swasta. RS yang

didirikan oleh swasta harus berbentuk badan hukum yang kegiatan usahanya hanya
bergerak di bidang perumahsakitan.

2. Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi menjadi Rumah Sakit publik
dan Rumah Sakit privat.

3. Rumah Sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan badan
hukum yang bersifat nirlaba

18 feb 2019
4. Rumah Sakit privat dapat dikelola oleh badan hukum dengan tujuan
profit yang berbentuk Perseroan Terbatas atau Persero

5. Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan Pengawas Rumah

Sakit yaitu merupakan suatu unit nonstruktural yang bersifat
independen dan bertanggung jawab kepada pemilik Rumah Sakit.

6. Pemilik Rumah Sakit tidak bisa menjabat sebagai Direktur Rumah

Sakit

18 feb 2019
• Pemilik yang dimaksud dalam standar ini adalah pemilik Rumah Sakit
dan badan representasi yang mewakili pemilik, sesuai dengan bentuk
badan hukum kepemilikan Rumah Sakit tersebut.

• Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:

a) Rumah Sakit yang dimiliki oleh yayasan, representasi pemilik adalah

pengurus yayasan.

b) Rumah Sakit yang dimiliki oleh perkumpulan, representasi pemilik

adalah pengurus perkumpulan.

c) Rumah Sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT) representasi

pemilik adalah Direksi PT.
18 feb 2019
 d) Rumah Sakit pemerintah yang sudah menjadi badan layanan umum
dapat menunjuk dewan pengawas sebagai representasi pemilik

e) Rumah Sakit pemerintah yang belum menjadi badan layanan

umum, ketentuan siapa yang dapat menjadi representasi pemilik
diserahkan kepada pemilik Rumah Sakit untuk menetapkannya.

Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik dan representasi

pemilik diatur didalam standar ini.

18 feb 2019
Untuk melaksanakan kegiatan operasional Rumah Sakit sehari-hari,

pemilik Rumah Sakit menetapkan Direktur Rumah Sakit. Nama jabatan

Direktur Rumah Sakit adalah kepala Rumah Sakit atau direktur utama

Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit. Bila Direktur Rumah Sakit diberi

nama jabatan direktur utama Rumah Sakit, dapat dibantu dengan direktur

dan bila nama jabatan Direktur Rumah Sakit disebut direktur maka dapat

dibantu dengan wakil direktur, kelompok tersebut, disebut direksi

18 feb 2019
Rumah Sakit agar menetapkan tanggung jawab
dan tugas direktur utama dan para direktur/wakil
direktur secara tertulis

Dalam standar ini jabatan kepala Rumah Sakit

untuk selanjutnya disebut Direktur Rumah Sakit

18 feb 2019
Direktur RS merupakan pimpinan tertinggi di RS. Sesuai peraturan

perundangan tentang RS, persyaratan sebagai Direktur RS adalah harus

seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di

bidang perumahsakitan dan tidak boleh dirangkap oleh pemilik RS serta

berkewarganegaraan Indonesia. Persyaratan Direktur RS harus sesuai

Peraturan Perundangan.

18 feb 2019
Sedangkan wakil direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut

direktur utama), sesuai peraturan perundangan dapat dipimpin oleh

unsur medis, keperawatan, penunjang medis dan adminitrasi keuangan.

Pemilik mempunyai kewenangan untuk menetapkan organisasi RS,

nama jabatan dan pengangkatan pejabat direksi RS, hal ini diatur di

dalam peraturan internal atau corporate bylaws atau dokumen serupa

sesuai dengan peraturan perundangan

18 feb 2019
 Mematuhi Peraturan
Direktur RS Menjalankan RS perundangan

18 feb 2019
• Organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangan paling sedikit
terdiri atas Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, keperawatan,
penunjang medis, administrasi umum dan keuangan, komite medis dan
satuan pengawas internal.

• Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit atau Direktur
Rumah Sakit dapat berupa direktorat, departemen, divisi, instalasi, unit
kerja, komite dan/atau satuan sesuai dengan kebutuhan dan beban
kerja Rumah Sakit. Unsur organisasi Rumah Sakit tersebut dapat
digabungkan sesuai kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi
Rumah Sakit
18 feb 2019
Beberapa standar di Bab TKRS ini memberikan para pimpinan di rumah
sakit sejumlah tanggung jawab secara keseluruhan untuk membimbing
rumah sakit mencapai misinya. Para pimpinan tersebut dimaksud adalah
kepala bidang/divisi di rumah sakit, dan dalam standar ini digunakan
nama jabatan sebagai kepala bidang/divisi. Dengan demikian, dalam
standar ini pimpinan unsur pelayanan medis diberi nama kepala
bidang/divisi medis yang bertanggung jawab terhadap pelayanan medis
rumah sakit.

18 feb 2019
• Pimpinan unsur keperawatan disebut kepala bidang/divisi
keperawatan yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
keperawatan. Pimpinan unsur umum dan keuangan dapat disebut
kepala bidang/divisi umum dan keuangan. Pimpinan lainnya, yaitu
semua orang lain yang ditentukan rumah sakit, seperti ketua komite
medik, ketua komite keperawatan, serta komite peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

18 feb 2019
• Rumah sakit juga perlu menjelaskan tanggung jawab staf klinis dan
pengaturan staf klinis ini dapat secara formal sesuai dengan regulasi
yang berlaku di Indonesia.

• Direktur rumah sakit agar menetapkan lingkup pelayanan dan atau unit
kerja yang masuk dalam pimpinan pelayanan medis, keperawatan,
penunjang medis, serta administrasi dan keuangan

18 feb 2019
 Tanggung jawab :
• Mengidentifikasi & merencanakan jenis
pelayanan klinis sesuai dengan kebutuhan
pasien

KEPALA BIDANG/DIVISI • Menjamin komunikasi yang efektif di seluruh

 Medis, Keperawatan, area RS
penunjang medis, • Menjamin program rekruitmen, retensi,
administrasi dan
pengembangan & edukasi berkelanjutan untuk
lainnya
staf
Peran :
• Peningkatan mutu & keselamatan pasien
• Manajemen kontrak
• Manajemen sumber daya
18 feb 2019
 • Kepala unit/instalasi/ departemen
sesuai ketentuan
KEPALA
UNIT/DEPARTEMEN/INSTAL • Menyediakan pelayanan di unit nya
ASI PELAYANAN dan melakukan integrasi dan
koordinasi dng unit lainnya
• Melaksanakan PMKP di unit nya

18 feb 2019
Agar pelayanan klinis dan manajemen RS sehari-hari menjadi
efektif dan efisien, RS umumnya dibagi menjadi subkelompok
yang kohesif seperti departemen/instalasi/unit, atau jenis
layanan tertentu, yang berada di bawah arahan pimpinan
pelayanan yang dapat disebut Kepala
unit/instalasi/departemen, Standar ini menjelaskan ekspektasi
dari kepala departemen atau pelayanan tertentu ini.

18 feb 2019
Biasanya sub grup terdiri dari departemen klinis seperti medis, bedah,
obstetrik, anak, dan lain sebagainya; satu atau lebih subgrup keperawatan;
pelayanan atau departemen diagnostik seperti radiologi dan laboratorium
klinis; pelayanan farmasi, baik yang tersentralisasi maupun yang terdistribusi
di seluruh RS; serta pelayanan penunjang yang di antaranya meliputi
bagian transportasi, umum, keuangan, pembelian, manajemen fasilitas, dan
sumber daya manusia.

18 feb 2019
Umumnya Rumah Sakit besar juga mempunyai manajer/kepala ruang di
dalam subgrup ini. Sebagai contoh, perawat dapat memiliki satu
manajer/kepala ruang di kamar operasi dan satu manajer/kepala ruang
di unit rawat jalan, departemen medis dapat mempunyai manajer-
manajer untuk setiap unit klinis pasien, dan bagian bisnis Rumah Sakit
dapat mempunyai beberapa manajer untuk fungsi bisnis yang berbeda,
di antaranya seperti untuk kontrol tempat tidur, penagihan, dan
pembelian. Akhirnya, terdapat persyaratan di bab TKRS yang bersentuhan
dengan semua level di atas.

18 feb 2019
Persyaratan ini dapat ditemukan pada bab TKRS ini dan mencakup budaya keselamatan,
etika, serta pendidikan dan penelitian profesional kesehatan, apabila ada. Dalam standar
ini, kepala departemen/instalasi/unit/layanan tsb utk selanjutnya disebut sebagai berikut :

• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan penunjang medis disebut
unit pelayanan

• Unsur pelayanan medis meliputi pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.

• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangan disebut unit kerja, seperti
misalnya ketatausahaan, kerumahtanggan, pelayanan hukum dan kemitraan,
pemasaran, kehumasan, pencatatan, pelaporan dan evaluasi, penelitian dan
pengembangan, sumber daya manusia, pendidikan dan pelatihan dan lain sebagainya.

18 feb 2019
 Governing
Board/
Representasi Direktur/ Kepala
Unit/ Instansi
pemilik Direksi RS Bidang/ Divisi

Peran, tugas, tanggung jawab dan

wewenang harus jelas

Komunikasi dan integrasi kegiatan

meningkat

Pelayanan prima di RS
18 feb 2019
 PEMILIK
(Pemerintah/Swasta)

DIREKTUR/DIREKSI
RS

KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis, Keperawatan,

penunjang medis, administrasi dan lainnya

KEPALA UNIT/DEPARTEMEN/INSTALASI PELAYANAN

Budaya Keselamatan
& Etika

18 feb 2019
 Sistematika penulisan TKRS
Sesuai dengan hirarhi/tingkatan kepemimpinan di RS :

• PEMILIK

 Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik

 Pemilik pemerintah, swasta,

 Representasi yang mewakili pemilikPengurus Yayasan, Direktur PT, Dewan

Pengawas

• DIREKTUR /DIREKSI

• KEPALA BIDANG /DIVISI

 Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah Direktur

• KEPALA UNIT PELAYANAN 18 feb 2019

 PEMILIK :
1.
TKRS 1,1.1,1.2,1.3 .)

DIREKSI :
2.
(TKRS 2).

KEPALA BIDANG /DIVISI:

3.
(TKRS 3 ,3.1,3.2,)
18 feb 2019
 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA :
4.
(TKRS 3.3 )

MANAJEMEN PMKP:
5.
(TKRS 4,4.1,5 )

6. MANAJEMEN KONTRAK

18 feb 2019
 MANAJEMEN SUMBER DAYA
7.
(TKRS 7,7.1)

ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB

8. STAF KLINIS :
(TKRS 8 )

UNIT PELAYANAN :
9.
,(TKRS 9,10,11,11.1.11.2)

18 feb 2019
 MANAJEMEN ETIS :
10
(TKRS 12,12.1,12.2 ),

BUDAYA KESELAMATAN:
11 (TKRS 13,13.1 )

18 feb 2019
Organisasi ,wewenang pemilik ,tanggung jawab dan resposibility pemilik
dan reperesentasi pemilik,
PMKP.(menyetuju,menerima dan menindak lanjuti laporan )
(TKRS 1,1.1,1.2,1.3 .)

18 feb 2019
 • Struktur Organisasi
• Wewenang, tugas dan tanggung
jawab pemilik & representasi
pemilik
PEMILIK • Penilaian kinerja
• Menyetujui program PMKP dan
menindaklanjuti laporan dari RS

18 feb 2019
Standar TKRS 1

Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi

pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh
pemilik RS

18 feb 2019
EP 1 : Pemilik menetapkan regulasi yang berbentuk corporat
bylaws/peraturan internal RS atau dokumen lainnya
yang serupa yang mengatur:
a) Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai
dengan bentuk badan hukum pemilik
b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi
pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16) yang ada di
atas,

18 feb 2019
c) Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi
pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai
peraturan perundangan
d) Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi
pemilik
e) Pengangkatanpenetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah
Sakit
f) Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai
dengan peraturan perundangan
g) Struktur Organisasi Rumah Sakit --> Lihat Perpres 77 tahun 2015
tentang Pedoman Organisasi RS
18 feb 2019
Pengaturan tanggung jawab dan wewenang antara pemilik dan representasi pemilik
meliputi (penjelasan b) :
1. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan
untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana
strategis Rumah Sakit; dan
2. menunjuk atau menetapkan direksi RS, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap
kinerja masing-2 individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang
sudah baku
3. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang
dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal
setahun sekali.
4. Menetapkan struktur organisasi RS
5. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan RS dan pengelolaan sumber daya
manusia RS 18 feb 2019
6. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan RS
7. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi RS dan memastikan
bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi RS serta mereview secara berkala misi
RSt
8. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
9. Tanggung jawab & kewenangan menyetujui rencana strategi RS
10. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana
strategis;
11. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan
profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-
program tersebut.

18 feb 2019
12.Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan
peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
13.Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali
mutu dan kendali biaya;
14.Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan
kewajiban pasien dilaksanakan RS;
15.Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan
kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
16.Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan
etika RS, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;
18 feb 2019
 REGULASI YANG HARUS ADA

2. Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik

3. Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau

representasi pemilik

4. Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS

yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik,

18 feb 2019
 PEMILIK

REPRESENTASI
PEMILIK

DIREKTUR RS

18 feb 2019
YAYASAN
PEMBINA

PENGAWAS

PENGURUS

18 feb 2019
Struktur Organisasi Rumah Sakit yang disebut pada
point g) sesuai dengan peraturan perundangan paling
sedikit meliputi :

1. kepala Rumah Sakit atau direktur RS 


2. unsur pelayanan medis;

3. unsur keperawatan;

4. unsur penunjang medis;

5. unsur administrasi umum dan keuangan;

6. komite medis; dan

7. satuan pemeriksaan18 internal.

feb 2019
 UU 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai
kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan.

18 feb 2019
Standar TKRS 1.1

• Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan

representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi
yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-
undangan

18 feb 2019
 Elemen penilaian TKRS 1.1

1. 1) Bukti tersedianya anggaran /investasi dan operasional

dalam RKA/ RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa
2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh
pemilik atau representasi pemilik

2. Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik

3. Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS

18 feb 2019
Standar TKRS 1.2

• RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja,

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas
representasi pemilik

18 feb 2019
 Elemen penilaian TKRS 1.2

1. Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala,

publikasi/ sosialisasi misi RS oleh pemilik/representasi pemilik

2. 1)Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik

atau representasi pemilik
2)Bukti Rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh
pemilik atau representasi pemilik

18 feb 2019
 Elemen penilaian TKRS 1.2

3. Hanya untuk RS peserta didik klinis

Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan dan
penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program
pendidikan, yang sudah disetujui.

18 feb 2019
Standar TKRS 1.3

• Pemilik dan atau representasi pemilik memberi

persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan
program secara berkala dan memberi respon terhadap
laporan yang disampaikan
18 feb 2019
 Direktur RS Representasi Representasi
menyusun Program pemilik mengkaji pemilik menyetujui
PMKP program PMKP program PMKP

18 feb 2019
 Representasi
Direktur RS Representasi
pemilik
melaporkan pemilik menerima
menindaklan juti
kegiatan PMKP laporan PMKP
lap PMKP

18 feb 2019
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan

ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan
menggunakan metode root cause analysa (RCA)
18 feb 2019
 Program PMKP

Program disetujui
Program penelitian
oleh pemilik/
representasi
pemilik
Program peserta didik klinis
& pengawasan mutunya

18 feb 2019
18 feb 2019
Standar TKRS 2

Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah

Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit
dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.

18 feb 2019
 UU 44 tahun 2009 Tentang RS, Pasal 34
Kepala RS harus seorang tenaga medis
yang mempunyai kemampuan dan
keahlian di bidang perumahsakitan.

Uraian tugas,
Tanggung
DIREKTUR RS KUALIFIKASI
jawab dan
Wewenang

18 feb 2019
 Mengetahui, memahami dan PATUH terhadap
peraturan perundangan

Menetapkan regulasi RS

Memastikan staf patuh terhadap regulasi RS

DIREKTUR RS
Menindaklanjuti lap. Hasil pem. dari luar RS

Menjalankan operasional RS

Menetapkan proses pengelolaan SDM dan

keuangan RS
18 feb 2019
 Disetujui dan
- RENSTRA Disusun dan
ditetapkan oleh
diusulkan oleh
- RKA pemilik/
Direktur RS
representasi pemilik

18 feb 2019
18 feb 2019
Standar TKRS 3

Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan

secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan
misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan
untuk melaksanakan misi tersebut.

18 feb 2019
 Kualifikasi memenuhi persyaratan jabatan dan
mempunyai UTW

PARA KA Rapat antara kepala bidang dalam

BIDANG/ menjalankan misi RS dan Rapat kolaboratif
DIVISI dalam menyusun regulasi

Melakukan pengawasan/supervisi untuk

memastikan staf patuh terhadap regulasi RS

18 feb 2019
Standar TKRS 3.1

• Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di

Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.

18 feb 2019
 Jenis dan
Kualifikasi dan
Jenis pelayanan di RS cakupan
UTW setiap Ka
sesuai misi RS pelayanan di
unit pelayanan
setiap unit yan

Rapat Ka bid dan Ka

unit

18 feb 2019
 Tokoh Masyarakat
RS dapat menerima masukan
terkait yan dan memberi info
tentang :
a. Informasi tentang layanan, jam
kegiatan kerja dan proses untuk Pemangku Kepentingan
mendapatkan perawatan; dan
b. Informasi tentang kualitas
layanan, yang disediakan
kepada masyarakat dan sumber
rujukan. Fasilitas yankes lainnya

18 feb 2019
Standar TKRS 3.2

• Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan

terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit

18 feb 2019
 Regulasi dan implementasi
pertemuan disetiap & antar tingkat

Regulasi dan implementasi

komunikasi efektif antar PPA dan
antar unit
KOMUNIKASI EFEKTIF DI RS
Informasi yang tepat waktu, akurat
dan relevan di lingkungan RS

Informasi tentang capaian program

sesuai visi, misi dan rencana strategik
kepada staf Rumah Sakit.
18 feb 2019
Standar TKRS 3.3

• RS menetapkan proses seragam untuk melakukan

penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua
staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala
unit pelayanan.

18 feb 2019
 Regulasi & Regulasi &
Regulasi & Regulasi &
pelaksanaan pelaksanaan
pelaksanaan pelaksanaan
Perencanaan Remunerasi/
Recruitment diklat
SDM kompensasi
(KKS 4-5) staf (KKS 7-8)
(KKS 1-3)

Melibatkan Kepala bidang

dan divisi
18 feb 2019
18 feb 2019
Standar TKRS 4

• Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan

melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

18 feb 2019
PROGRAM • Pedoman PMKP
PMKP Perencanaan • Program PMKP
• Regulasi penetapan indicator
mutu
• Bukti rapat Direktur RS & para Ka
Pengembangan
bidang perencanaan,
pengembangan dan pelatihann
PMKP
Pelaksanaan • Bukti penggunaan IT dalam
sistem manajemen mutu

18 feb 2019
Standar TKRS 4.1

• Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai
dengan regulasi rumah sakit.

18 feb 2019
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan

ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan
menggunakan metode root cause analysa (RCA)
18 feb 2019
Standar TKRS 5

• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah

sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan
dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.

18 feb 2019
Misi RS dan Tujuan Strategi Pilih topik prioritas Identifikasi
RS (RS rujukan regional) peningkatan mutu implementasi prioritas
(perbaikan) peningkatan mutu yan
Data Permasalahan di RS pelayanan di unit- unit mana saja
(komplain, Capaian
indikator, dll)
Sistem & Proses yg standarisasi 5 proses &
Lakukan
bervariasi dlm penerapan hasil asuhan klinis (5
pengukuran mutu
PPK-CP) pada prioritas
(Stroke) melalui indicator
peningkatan mutu
mutu area klinik
Sistem yan klinis kompleks pelayanan
(IAK), area
yg perlu efisiensi (Stroke, manajemen (IAM)
Jantung) dan Sasaran
Keselamatan Pasien
Dampak perbaikan sistem (ISKP) Analisa data dampak
perbaikan  KENDALI
ke seluruh unit di RS (Sistem MUTU DAN KENDALI
manajemen obat) BIAYA DI RS & UNIT-2

Riset Klinis & pendidikan TKRS 5 EP 5

Dasar pemilihan
profesi kesehatan
prioritas
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
18 feb 2019
Standar TKRS 6

• Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk

mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis
dan kontrak manajerial

18 feb 2019
KONTRAK KLINIS
PENGKAJIAN PEMILIHAN MONITORING
KONTRAK
MANAJEMEN

PARA KA BIDANG/DIVISI PERPERAN

TERHADAP

18 feb 2019
Standar TKRS 6.1

• Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian

dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

18 feb 2019
 Tetapkan Indikator mutu
KONTRAK
indikator mutu Unit

6 September 2017
 - Respon Time
Kerusakan 1 X
24 Jam Indikator mutu
KSO alat
Unit
Laboratorium - Pemeliharaan Laboratorium
alat 1
bulan/kali

6 September 2017
 Kontrak Indikator mutu

Laporan ke Indikator mutu

Komite PMKP unit

Komite PMKP
Ka Bid/divisi
melakukan
Melakukan RTL
Analisa data
6 September 2017
Standar TKRS 6.2

Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan

bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf
RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan
pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan
peraturan perundangan

18 feb 2019
 DOKTER PRAKTIK MANDIRI

1. Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan

diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS

2. Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk

semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS

3. Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh

semua dokter praktik mandiri

18 feb 2019
18 feb 2019
Standar TKRS 7

• Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan

penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan
mutu dan keselamatan

18 feb 2019
 PENGADAAN DAN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat .

2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih
dalam uji coba (trial)

3) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang

kesehatan\

4) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah

menggunakan data dan informasi point a) dan b)

18 feb 2019
 PENGADAAN DAN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

5) Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah

atau organisasi nasional dan international telah digunakan untuk
pemilihan teknologi medis dan obat
6) Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi
7) Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah
atau organisasi nasional dan international telah digunakan untuk
pemilihan teknologi medis dan obat

18 feb 2019
 Telusur
TEKNOLOGI TIM PENAPISAN
Keamanan
MEDIK TEKNOLOGI
Teknologi Medis

Uji Fungsi Alat ALAT AMAN

Baru (Tidak ada data
PEMBELIAN
KTD
(Mfk 8) sebelumnya)

Traning operator Pemantauan Pemeliharaan -

dan teknisi KTD alat Kalibrasi

SCM 9 Maret 2018 94

Standar TKRS 7.1

• Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan

informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan
farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi atau cacat.

18 feb 2019
 Tidak semua
Seleksi berdasarkan Tracing The Supply
persediaan farmasi
prioritas risiko Chain For Critical
dan teknologi adalah
tertinggi Items
kritis

Pabrikan/
Pengiriman/ storage Distributor
manufactur

SCM 9 Maret 2018 96

Pengiriman/
Penerimaan Penyimpanan
storage

Pelaporan Menggunakan

SCM 9 Maret 2018 97

ORGANISASI STAF KLINIS

DAN

TANGGUNG JAWABNYA

18 feb 2019
Standar TKRS 8

• Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan

medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis
lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan
tanggung jawabnya.

18 feb 2019
 Memperhatikan
Pembelian alkes, obat, Menjamin
manajaemen rantai
perbekalan farmasi Keselamatan Pasien
distribusi

SCM 9 Maret 2018 100

1) Struktur organisasi RS
2) Struktur organisasi setiap unit dan tahubja dengan unit lainnya

3) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan

tata hubungan kerja dengan para pimpinan

4) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas

dan tata hubungan kerja

18 feb 2019
5) Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan
uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan
pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja, bertanggung jawab terhadap upaya PMKP, termasuk
budaya keselamatan di RS

6) Organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan

hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di
RS

18 feb 2019
1) Penetapan kepala bidang /divisi yang bertanggung jawab pada
proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan
klinis
2) Komite etik atau komite etik dan hukum RS yang
mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin profesi medis dan
keperawatan dibawah komite masing-masing.

18 feb 2019
18 feb 2019
Standar TKRS 9

• Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan

sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di
RS sesuai peraturan perundang-undangan

18 feb 2019
• Setiap unit pelayanan mempunyai pedoman pengorganisasian dan
Pedoman pelayanan serta program kerja

• Semua Ka unit pelayanan sudah memenuhi persyaratan jabatan

• Setiap unit pelayanan mempunyai pola ketenagaan dan

rekruitmen sudah sesuai dengan pola ketenagaan

• Setiap unit pelayanan melaksanakan orientasi pegawai baru, yang

ada materi PMKP dan PPI

18 feb 2019
I. Pendahuluan

II. Gambaran umum RS

III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS

IV. Struktur organisasi RS

V. Struktur organisasi unit kerja

VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian jabatan

VII. Tata hubungan kerja

VIII. Pola ketenagaan dan kualifikasi personil

IX. Kegiatan orientasi

X. Pertemuan/rapat

XI. Pelaporan
18 feb 2019
I. Pendahuluan III. Standar fasilitas

1. Latar belakang 1. Denah ruangan

2. Tujuan Pedoman 2. Standar fasilitas

3. Ruang Lingkup Pelayanan IV. Tata laksana pelayanan

4. Batasan Operasional V. Logistik

5. Landasan hukum VI. Keselamatan Pasien

II. Standar Ketenagaan VII. Keselamatan Kerja

1. Kualifikasi SDM VIII. Pengendalian Mutu

2. Distribusi Ketenagaan IX. Penutup

3. Pengaturan jaga 18 feb 2019

Standar TKRS 10

• Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan

yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan
pelayanan dari unit lain

18 feb 2019
 UNIT PELAYANAN
• Pedoman pelayanan unit dan Program kerja (rencana pengembangan
pelayanan.

• Regulasi perencanaan unit termasuk format usulan yang seragam dan

bukti pelaksnaannya

• Regulasi system pengaduan unit dan bukti pelaksanaannya

• Kualifikasi dan kompetensi staf di unit sudah sesuai

• Pelayanan di unit sudah sesuai regulasi.

• Koordinasi dan integrasi antar unit

18 feb 2019
Standar TKRS 11

• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan
asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.

18 feb 2019
Standar TKRS 11.1

• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang
diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan
evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang
memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

18 feb 2019
Standar TKRS 11.2

• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinik yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order
sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan
evaluasi.
18 feb 2019
Standar TKRS 12

RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan

etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan
hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.

18 feb 2019
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :

1. pedoman manajemen etik RS

2. penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas

dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP
5)

3. penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai

18 feb 2019
Hasil monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang
tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik & hukum. Contoh:

1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang
diberikan

2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat

3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah

kepada persaingan tidak sehat

4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum dilayani

18 feb 2019
Standar TKRS 12.1

Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi

pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap
(admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan
pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang
kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang
bukan kepentingan pasien.
18 feb 2019
 MANAJEMEN ETIK RS
• RS wajib menginformasikan ke masyarakat siapa yang menjadi pemilik RS
tersebut

• RS wajib mencegah konflik kepentingan bila melakukan rujukan

• RS wajib menjelaskan pelayanan yang tersedia kepada pasien

• RS wajib membuat tagihan yang akurat sesuai pelayanan yang diterima

pasien memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan
pembayaran tidak mempengaruhi asuhan pasien

18 feb 2019
Standar TKRS 12.2

Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung

pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan
klinis dan pelayanan nonklinis.

18 feb 2019
 Regulasi
Regulasiyang
yangharus
harus
Dilema etis dalam
asuhan pasien ada
ada:: - Bukti handling
--Regulasi
Regulasipenanganan
penanganan dilemma klinis
dilema
dilemaklinis
klinisdan
dannon
non dan non klinis
klinis
klinis - Bukti laporan
Dilema etis dalam --Regulasi
Regulasisystem
system kejadian
pelayanan non pelaporan
pelaporanbila
bilaterjadi
terjadi dilema
klinis
dilemma
dilemmadi
diRS
RS

18 feb 2019
18 feb 2019
Standar TKRS 13

Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya

keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan
perundang-undangan.

18 feb 2019
Budaya keselamatan di rumah sakit adalah

• Lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis

memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan
melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja
sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses
kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada
pasien
18 feb 2019
Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan

1. Perilaku yg tidak layak (Inappropriate),

2. Perilaku yang mengganggu (disruptive)

3. Perilaku yang melecehkan (harassment)

4. Pelecehan seksual.
18 feb 2019
 1. Human error

2. At risk behavior (Mis : mengambil

PERILAKU TIDAK AMAN jalan pintas)

3. Reckless behavior (tidak melakukan

time out).

18 feb 2019
 PENERAPAN BUDAYA KESELAMATAN DI RS

Direktur mendorong terciptanya budaya keselamatan

melalui :

• Penetapan kode etik perilaku tenaga kesehatan

• Identifikasi perilaku tidak aman,

• Menetapkan system pelaporan kejadian perilaku tidak

aman yang rahasia dan mudah di akses
18 feb 2019
 PENERAPAN BUDAYA KESELAMATAN DI RS

Direktur mendorong terciptanya budaya keselamatan melalui :

• Mendorong staf berani melaporkan kejadian

• Melakukan analisis kejadian dan memperbaiki perilaku yang tidak

aman

• Melakukan evaluasi budaya keselamatan melalui indicator mutu

dan survei budaya keselamatan

18 feb 2019
18 feb 2019
Perilaku yang pantas adalah perilaku yang mendukung kepentingan pasien,
membantu asuhan pelaksanaan asuhan pasien, dan ikut serta berperan
mendukung keberhasilan pelaksanaan kegiatan perumahsakitan. Setiap
tenaga kesehatan yang bekerja di RS harus mengikuti kode etik perilaku yg
tercantum dalam peraturan internal RS/corporate bylaws.

Kode etik perilaku merupakan seperangkat peraturan yang dijadikan pedoman

perilaku di RS. Kode etik perilaku bertujuan membantu menciptakan lingkunan
kerja yang aman, sehat, nyaman dan dimana setiap orang dihargai dan
dihormati martabatnya setara sebagai anggota tim asuhan pasien

18 feb 2019
1. Perilaku yang pantas

2. Perilaku yang tidak pantas

18 feb 2019
Tenaga kesehatan tidak dapat dikenakan sanksi jika berperilaku,
sebagaimana contoh-2 di bawah ini :

a. Penyampaian pendapat pribadi atau profesional pada saat diskusi,

seminar, atau pada situasi lain :

 Penyampaian pendapat utk kepentingan pasien kepada pihak

lain (dokter, perawat, atau direksi RS) dengan cara yang sopan
dan pantas

 Pandangan Profesional

 Penyampaian pendapat pada saat diskusi kasus

18 feb 2019
b. Penyampaian ketidaksetujuan atau ketidakpuasan atas
kebijakan melalui tata cara yg berlaku di RS tsb

c. Menyampaikan kritik konstruktif atau kesalahan pihak dng

cara yg tepat, tidak bertujuan utk menjatuhkan atau
menyalahkan pihak tersebut

18 feb 2019
Tenaga kesehatan dapat dikenakan sanksi jika berperilaku tidak pantas,
sebagaimana contoh-2 dibawah ini :

a. Merendahkan atau mengeluarkan perkataan tidak pantas kepada

pasien dan atau keluarganya

b. Dengan sengaja menyampaikan rahasia, aib, atau keburukan orang

lain

c. Menggunakan bahasa yg mengancam, menyerang, merendahkan,

atau menghina

18 feb 2019
d. Membuat komentar yg tidak pantas tentang tenaga medis di depan
pasien atau di dalam rekam medis.

e. Tidak peduli, tidak tanggap terhadap permintaan pasien atau

tenaga kesehatan lainnya

f. Tidak mampu bekerjasama dng anggota Tim asuhan pasien atau

pihak lain tanpa alasan yg jelas

18 feb 2019
g. Perilaku yang dapat diartikan sebagai menghina,
mengancam, melecehkan, atau tidak bersahabat kepada
pasien dan atau keluarganya.

h. Melakukan pelecehan seksual baik melalui perkataan

ataupun perbuatan kepada pasien atau keluarga pasien.

18 feb 2019
18 feb 2019