FORMAT C1 CAMPAK

LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : ………………… 2015

PUSKESMAS : TEMIYANG KABUPATEN/KOTA : INDRAMAYU

KECAMATAN : KROYA PROPINSI : JAWA BARAT

VIT. A KEADAAN
NAMA VAKSINISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
UMUR (5) SEKARANG
NO. DESA
(Bl/th) Th Vak Terakhir YA/TIDA
(1) Dosis (2) Tdk/Tidak Tahu (4) DEMAM RASH HIDUP MATI
(3) K

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

(1) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Mengetahui :

(2) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI : CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN Kepala UPTD Puskesmas Temiyang
(3) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) : RAGU : TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI atau TIDAK TAHU
: TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
 dr. Neneng Susanti
NIP. 19740202 200604 2 023