LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI-LAKI 16 TAHUN DENGAN SOL SUPRASELLAR

CURIGA MENINGIOMA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Bayu Kusuma Wardana
22010116220248

Mentor Residen:
dr. Retno Putri Arini

Mentor Senior:
dr. Sidharta Darsoyono, Sp.B, Sp.U

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Bayu Kusuma Wardana (22010116220248)

Judul Laporan : Seorang Laki – Laki 16 Tahun Dengan SOL Suprasellar

Curiga Meningioma

Mentor Pembimbing : dr. Sidharta Darsoyono, Sp.B, Sp.U

Mentor Residen : dr. Retno Putri Arini

Semarang, Februari 2017

Mentor Residen, Mentor Senior,

dr. Retno Putri Arini dr. Sidharta Darsoyono, Sp.B, Sp.U

 LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. A
Umur : 16 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Kawin/tidak : Belum Kawin
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kudus
No CM : C654510
Diperiksa di ruang : Ruang Rajawali 1B
Tanggal masuk : 5 Februari 2018
Tanggal pemeriksaan : 6 Februari 2018

II. DAFTAR MASALAH

Masalah
No Masalah aktif Tanggal No Tanggal
Pasif
Cephalgia kronik
1.
progresif 06/02/2018
2. Penurunan visus ODS 06/02/2018
Defek lapangan pandang 06/02/2018
3. mata kiri sebelah
temporal dan superior

III. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien (Tn.A) dan Alloanamnesis dengan ibunya pasien
(Ny.A) pada tanggal 6 Februari 2018 pukul 12.00 WIB di Ruang Rajawali 1B
1. Keluhan Utama : Nyeri Kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang

  Onset : ± 8 bulan yang lalu
 Lokasi : Intrakranial
 Kualitas : mengganggu aktivitas
 Kuantitas : terus-menerus, semakin lama semakin berat
 Faktor Memperberat: tidak ada
 Faktor Memperingan: tidak ada
 Gejala penyerta dan kronologis:
± 8 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri kepala di seluruh bagian kepala
pasien, nyeri dirasakan terus-menerus dan makin lama makin berat.
Nyeri dirasakan menganggu aktivitas terutama setelah bangun tidur,
tidak ada faktor yang memperberat dan memperingan. mual (+), muntah
(-), demam (-), batuk(-), pilek(-), kelemahan anggota gerak (-), kejang
(-), BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien hanya meminum obat
warung, nyeri kepala hilang tetapi kambuh lagi.
± 2 bulan SMRS, pasein merasakan nyeri kepala yang bertambah hebat
ditambah dengan keluhan pandangan mata kabur di sebelah mata kiri,
mata kabur terus menerus tidak dipengaruhi waktu siang ataupun malam
dan menganggu aktivitas. Kelopak mata turun(+), mata merah(-),
nyrocos(-), belekan (-), mual (+), muntah(-), demam (-), batuk (-),
pilek(-). Pasien memeriksakan ke spesialis mata terdekat disarankan
untuk foto canggih kepala di RSUD Kudus dan didapatkan tumor di
region chiasma kemudian dikonsulkan ke RSDK untuk tatalaksana lebih
lanjut

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat menderita keluhan seperti ini sebelumnya disangkal
 Riwayat tumor disangkal
 Riwayat kejang disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
 Riwayat sakit jantung disangkal
  Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat menderita penyakit keganasan disangkal
 Riwayat tumor disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal dengan ayah, ibu dan 3 saudara pasien.Pasien masih
menempu pendidikan SMA.Ayah pasien seorang buruh dan ibu pasien adalah
ibu rumah tangga. Biaya pengobatan menggunakan JKN PBI.
Kesan: Sosial ekonomi kurang.

IV. OBJEKTIF
Tanggal 6 Februari pukul 12.30 di ruang Rajawali 1B
1. Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 83 x / menit, regular, isi dan tegangan
cukup
RR : 19 x / menit, regular, kedalaman napas
cukup, retraksi dinding dada tidak ada
Suhu : 36,5 oC (axillar)
Nyeri : 3 VAS
BMI : 22,71 (normoweight)
Kepala : Mesosefal, tidak terdapat jejas
Telinga : Discharge tidak ada
Leher : kaku kuduk tidak ada, pembesaran
limfonodi tidak ada
Dada : Sela iga tidak menyempit, jejas tidak ada
Paru
Inspeksi : statis hemithorax kanan = kiri
dinamis hemithorax kanan = kiri
retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara
tambahan tidak ada
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V ± 2 jari lateral
linea midklavikularis kiri, tidak kuat
angkat.
Perkusi : Batas atas jantung : SIC II linea
parasternal kiri
Batas kanan jantung : SIC V linea
parasternal kanan
Batas kiri jantung : SIC V linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising dan
gallop tidak ada
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk perut datar dan simetris. Tidak
terdapat massa, jejas, dan tanda radang
Auskultasi : Bunyi peristaltik usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi kanan dan kiri tidak
meningkat, pekak alih tidak ada.
Palpasi : Supel, nyeri tekan dan nyeri lepas tidak
ada, hepar dan lien tidak teraba
Genitalia : Tidak dilakukan
2. Status Psikikus
Cara berpikir : Kesan Realistis
Perasaan hati : Kesan Eutimik
Ingatan : Kesan Baik
Kecerdasan : Kesan Cukup

3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk : Mesosefal
Simetris : +
Nyeri Tekan : + di region temporal kiri
Pulsasi : Neg

B. Leher
Sikap : Tegak
Pergerakan : Bebas
Kaku Kuduk : Neg

C. Pemeriksaan nervus cranialis

N I (OLFACTORIUS)
Kanan Kiri
Subjektif : + +
Objektif : + +

N II (OPTICUS)
Kanan Kiri
Tajam penglihatan : > 3/60 > 1/300
 Lapangan pandang : Tidak ada Tidak bisa melihat
hambatan bagian temporal
dan superior
Melihat warna : + +
Fundus okuli : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III (OCCULOMOTORIUS)
Kanan Kiri
Sela mata : 2 cm 2 cm
Pergerakan bulbus : Bebas Bebas
Strabismus : Neg Neg
Nystagmus : Neg Neg
Eksoftalmus : Neg Neg
Pupil diameter : 3 mm 3 mm
Bentuk : Bulat, isokor Bulat, isokor
Reflek terhadap : + +
sinar
Reflek konvergensi : + +
Reflek konsensual : + +
Melihat kembar : Neg Neg

N IV (TROCHLEARIS)
Kanan Kiri
Pergerakan mata : Bebas Bebas
Sikap bulbus : Sentral Sentral
Melihat kembar : Neg Neg

N V (TRIGEMINUS)
Kanan Kiri
Membuka mulut : + +
Mengunyah : + +
 Menggigit : + +
Reflek kornea : + +
Sensibilitas kornea : + +

N VI (ABDUSCEN)
Kanan Kiri
Pergerakan mata ke
: + +
lateral
Sikap bulbus : Sentral Sentral
Melihat kembar : Neg Neg

N VII (FACIALIS)
Kanan Kiri
Menutup mata : + +
Memperlihatkan : + +
gigi
Bersiul : + +
Mengerutkan dahi : + +
Perasaan lidah 2/3 : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
depan

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Kanan Kiri
Tes gesekan : + +
Detik arloji : + +
Suara berbisik : + +
Tes Rinne : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 N IX (GLOSSOPHARYNGEUS)
Kanan Kiri
Perasa lidah 1/3 : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang
Sensibilitas pharynx : + +
N X (VAGUS)
Arcus pharynx : Simetris
Bicara : Normal, jelas
Menelan : +
Okulokardiak : Normal

N XI (ACCESSORIUS)
Kanan Kiri
Mengangkat bahu : + +
Memalingkan : + +
kepala

N XII (HYPOGLOSSUS)
Pergerakan lidah : Bebas
Tremor lidah : Neg
Artikulasi : Baik
Deviasi : Tidak ada

D. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan
Motorik
Respirasi : Thoracoabdominal
Duduk : Tegak
Bentuk columna vertebralis : Lurus
 Pergerakan columna : Bebas
vertebralis
Reflek Kanan Kiri
Reflek kulit perut atas : + +
Reflek kulit perut tengah : + +
Reflek kulit perut bawah : + +
Reflek cremaster : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : + +

Perasaan nyeri : + +

Termal : + +

Diskriminasi dua titik : + +

Perasaan lokalis : + +

Posisi : + +

Perasaan getar : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Anggota Gerak Atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : 5/5/5 5/5/5
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

Reflek Kanan Kiri

Reflek biceps : ++ ++
Reflek triceps : ++ ++
Reflek radius : ++ ++
Reflek ulna : ++ ++
 Reflek Hoffman : Neg Neg
Reflek Tromner : Neg neg

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : + +

Perasaan nyeri : + +
Termal : + +
Diskriminasi dua titik : + +
Perasaan lokalis : + +
Posisi : + +
Perasaan getar : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Anggota Gerak Bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : 5/5/5 5/5/5/
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

Reflek Kanan Kiri

Reflek Patella : ++ ++
Reflek Achilles : ++ ++
Reflek Babinsky : Neg Neg
Reflek Chaddock : Neg Neg
Reflek Schaefer : Neg Neg
Reflek Oppenheim : Neg Neg
Reflek Gordon : Neg Neg
Reflek Gonda : Neg Neg
Reflek Bing : Neg Neg
 Reflek Mendel- : Neg Neg
Bechterew
Reflex Rossolimo : Neg Neg
Klonus Paha : Neg Neg
Klonus Kaki : Neg neg

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +
Termal : + +
Diskriminasi dua titik : + +
Perasaan lokalis : + +
Posisi : + +
Perasaan getar : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

E. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan : Mampu berjalan lurus tanpa bantuan
Test Romberg : Neg
Ataxia : Neg
Disdiadokinesia : Neg
Rebound Phenomen : Neg
Dismetri : Neg

F. Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor : Neg
Athetose : Neg
Myoclonic : Neg
Chorea : Neg

G. Alat Vegetatif
Miksi : Tidak ada gangguan
 Defekasi : Tidak ada gangguan
Ereksi : Tidak dilakukan

V. RESUME
Seorang laki-laki usia 16 tahun dengan penurunan visus kedua mata dan cephalgia
kronik progresif. Visus mata kiri >1/300 dan visus mata kiri >3/60. Defek lapangan
pandang mata kiri sebelah temporal dan superior

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis :
- Cephalgia kronik progresif
- Penurunan visus ODS
- Defek lapangan pandang mata kiri bagian temporal dan superior
Diagnosis Topis:
 Curiga chiasmatic
Diagnosis Etiologi:
 Suspek SOL dd/ intrakranial dd/ekstrakranial
 curiga tumor

VII. RENCANA AWAL

IP Diagnosa: Suspek SOL intrakranial
S:-
O: CT Scan Kepala dengan kontras, cek ureum-kreatinin, usul konsul
Sp.M untuk dilakukan funduskopi (pemeriksaan papil n.II)
IP Terapi:
- Infus Ringer laktat 20 tpm
- Asam mefenamat 500 mg/8 jam oral
- Injeksi Ketorolac 30mg/12 jam iv bila VAS ≥ 5
- Injeksi Ranitidin 50 m g / 8 jam i.v. bila diberi injeksi Ketorolac
IP Monitoring:
 - Keadaan umum, kesadaran, tanda vital (RR, HR, TD, suhu), tanda-tanda
peningkatan tekanan intra kranial (nyeri kepala hebat, muntah proyektil,
papil edema), skala nyeri
- Keluhan pasien
IP Edukasi:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang diagnosis sementara
yakni curiga terdapat tumor di dalam kepala, untuk memastikannya akan
dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala dengan kontras.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien agar pasien selalu didampingi karena
pasien merupakan pasien risiko jatuh,
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus dirawat
untuk memantau keadaan pasien.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah Rutin dan ureum creatinin
Hematologi Nilai
Hemoglobin 12,3 g/dl
Hematokrit 34,9 g/dl L
Eritrosit 4,25 106 /uL L
MCH 28,9 pg
MCV 82,1 fL
MCHC 35,2 g/dl
Leukosit 6,9 103 /uL
Trombosit 240 103 /uL
RDW 13,7 %
MPV 9,2 fL
Imunologi
HBsAg 0,13 L
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 79 mg/dl L
Ureum 13 mg/dl L
Kreatinin 1,1 mg/dl
Elektrolit
Natrium 141 mmol/L
Kalium 4,5 mmol/L
Clorida 108 mmol/L H
Koagulasi
Plasma Protrombin Time
(PPT)
Waktu Trombin 13,7 detik H
Partial Thromboplastin
Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 36,1 detik

b. CT Scan dengan Kontras

Klinis : Mata Kiri Papil Atropi
Kesan :
 Massaa solid bentuk oval pada extraaxial region prepontine cistern sampai
dasar ventrikel III (ukuran AP 1,27 x LL 1,27 x CC 1,64 cm). Lesi tampak
menempel dan mendesak chiasma opticum sisi kiri dari arah posteroinferior.
DD/Chiasmatic meningioma, schwanoma
 Atrophy nervus optikus kiri. Tak tampak tanda neuritis optikus saat ini
 Sinusitis maksilaris, etmoiditis dan sphenoiditis kanan kiri
IX. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinik :
- Cephalgia kronik progresif
 - Penurunan visus ODS
- Defek lapangan pandang mata kiri bagian temporal dan superior
Diagnosis Topis:
 Massa di daerah suprasellar
Diagnosis Etiologi:
 SOL suprasellar curiga meningioma

X.PLAN
Diagnosis :

S :-

O :-

Terapi :

- Infus Ringer laktat 20 tpm

- Dexamethasone 10 mg/8 jam IV
- Asam mefenamat 500 mg/8 jam PO
- Injeksi Ketorolac 30mg/12 jam iv bila VAS ≥ 5
- Injeksi Ranitidin 50 m g / 8 jam i.v. bila diberi injeksi Ketorolac
- Konsul Bedah saraf untuk rencana operasi
Mx :

- Keadaan umum, kesadaran, tanda vital (RR, HR, TD, suhu), tanda-tanda
peningkatan tekanan intra kranial (nyeri kepala hebat, muntah proyektil,
papil edema), skala nyeri
- Keluhan pasien
Edukasi:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang diagnosis sementara
yakni curiga terdapat tumor di dalam kepala, untuk memastikannya akan
dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala dengan kontras.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien agar pasien selalu didampingi karena
pasien merupakan pasien risiko jatuh,
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus dirawat
untuk memantau keadaan pasien.