LASER DAN CAHAYA UNTUK KOMPONEN

VASKULER DAN PIGMEN DARI PENUAAN

EKSTRINSIK
Anne Marie Mahoney dan Robert A Weiss

PENDAHULUAN
Perubahan yang berhubungan dengan penuaan ekstrinsik biasanya terjadi di
wajah, dan area seperti dada dan kaki juga sering terjadi. Dua gejala klinis dari
penuaan ekstrinsik yang sering muncul untuk mendapat terapi adalah lesi pada
vaskuler dan pigmen. Telangiektasis wajah adalah yang paling sering terjadi pada
orang kulit putih. Sebaliknya, orang Asia muncul lebih sering dengan masalah
pigmen karena cahaya UV. Masalah tersering pada pigmentasi adalah lentigo,
keratosis, dan makula Hori. Bagian ini akan membahas terapi terbaru untuk masalah-
masalah tersebut.

LESI VASKULER
Istilah telangiektasis adalah pembuluh darah kutaneus superficial yang dapat
terlihat oleh mata manusia. Pembuluh darah ini berukuran 0,1 mm hingga 1,0 mm
dan memperlihatkan venula, kapiler, atau arteriol yang berdilatasi. Tipe pembuluh
darah ini menentukan gejala klinis dari telangiektasis. Telangiektasis arteriol
berdiameter lebih kecil, berwarna merah cerah, dan tidak menonjol di atas permukaan
kulit. Telangiektasis venula lebih lebar, berawarna biru, dan biasanya menonjol di
atas kulit. Telangiektasis muncul pada lempeng kapiler dengan berwarna merah, tapi
terkadang sering membesar dan menjadi ungu atau biru.

1
Gambar 54.1 (a) Telangiektasis pada pipi wanita kulit putih dengan stadium awal
penuaan ekstrinsik. (b) Pasien yang sama mendapat terapi IPL terlihat adanya
pembuluh darah yang terlihat dan kulit yang lembut. IPL dengan denyut ganda 570
nm filter, 2,4 milidetik + 6 milidetik dengan jarak 10 milidetik, dan energi 29 J/cm2

Terdapat empat klasifikasi telangiektasis menurut morfologinya: 1) simpel atau

linear, 2) bercabang, 3) laba-laba, dan 4) papul. Telangiektasis bercabang dan linear
dengan warna merah sangat sering muncul di wajah, biasanya pada hidung dan
bagian tengah wajah. Lesi ini terlihat relatif sering pada kaki. Sebagai tambahan,
pasien juga sering mengalami perbesaran venula. Ini dapat terlihat sebagai pembuluh
darah berwarna ungu di pipi, region periorbita, dan vermillion. Telangiektasis papul
biasanya merupakan gejala klinis dari sindrom genetic, seperti sindrom Osler-Weber-
rendu, atau terjadi pada penyakit vaskular. Hal ini jarang berhubungan dengan
penuaan ekstrinsik. Hemangioma ceri dapat terlihat, yaitu ektasia vaskuler yang
berbentuk lingkaran kecil berwarna merah hingga kubah berwarna ungu yang tersebar
di seluruh tubuh. Semua bentuk telangiektasis ini terjadi karena adanya pelepasan
atau aktivasi dari zat vasoaktif dibawah pengaruh berbagai faktor, seperti anoksia,
hormone, bahan kimia, infeksi, dan faktor fisik seperti radiasi sinar UV, dengan
neogenesis venula.

2
 Telangiektasis laba-laba di wajah biasanya terlihat pada pasien dengan kulit
cerah pada Fitzpatrick tipe I dan II. Telangiektasis pada wajah biasanya terjadi pada
hidung, dorsal hidung, dan pipi tengah dan biasanya karena kelemahan dinding
pembuluh darah yang disebabkan karena UV. Kerusakan karena paparan sinar
matahari dan kolagen berkurang dengan paparan yang kumulatif, menyebabkan
ektasia. Sebagai tambahan, adanya insidensi tinggi adanya rosasea pada wajah, yang
akan membuat komponen telangiektasis tersebut menonjol. Rosasea terdiri dari
eritematosa dengan telangiektasis, papul, dan pustule. Eritematosa yang berulang
pada rosasea, biasanya disebabkan karena olahraga, alcohol, dan makanan pedas,
yang menyebabkan perkembangan telangiektasis. Faktor genetik juga berperan besar,
seperti wajah kemerahan yang berlanjut dari satu generasi dengan rosasea ke generasi
selanjutnya. Penuaan kulit, terutama penuaan ekstrinsik, menyebabkan banyak
telangiektasis sebagai akibat dari kerusakan kolagen trauma berulang pada wajah juga
akan menyebabkan eritema local dan dilatasi vaskuler.

Gambar 54.2 (a) Rosasea diperkirakan merupakan hasil sebagian dari penuaan. Terapi
IPL mengurangi intensitas dan duradi kemerahan yang memperparah telangiektasis

3
pada rosasea. Sebelum (a) dan setelah (b) tiga kali terapi dengan Vasculight IPL
(Lumenis, Santa Clara, CA) menggunakan 550 nm filter, denyut ganda 2,4 milidetik
dan 7 milidetik dengan jarak 10 milidetik, dan energi 27-29 J/cm2

Untungnya, terapi telangiektasis pada wajah relatif aman dan lebih mudah
untuk diprediksi daripada terapi telangiektasis pada daerah lain, seperti pada kaki. Hal
ini disebabkan karena beberapa faktor. Pertama adalah kemampuan kulit wajah untuk
menyembuh secara cepat dengan beberapa kecenderungan menjadi bekas luka ketika
mendapat terapi dengan kerusakan yang sama dengan lokasi lain. Hasil terapi
biasanya terlihat lebih cepat pada kulit wajah yang teroksigenasi dengan baik.
Pembuluh darah pada wajah juga memiliki keuntungan yaitu lebih konsisten daripada
kaki. Dinding vaskuler lebih tipis dan seragam, dan tekanan hidrostatik tidak berperan
besar dalam patogenesis. Kadang, tekanan arteri adalah faktor yang terlihat di spider
angiomata dengan arteriol tengah kecil. Hal ini penting untuk memilih metode terapi,
seperti skleroterapi pada pembuluh darah arteriol berwarna merah cerah pada pipi
mendatangkan lebih banyak risiko nekrosis daripada penggunaan laser atau cahaya
untuk mematikan percabangan atau penyusutan komponen arteriolar.
Pasien dengan telangiektasis dengan berbagai tipe biasanya datang untuk
masalah kosmetik, karena itu, sangat penting untuk prosedur yang dilakukan relatif
tidak berisiko. Berbagai perlakuan dapat dilakukan untuk mengobati telangiektasis
pada wajah atau pada bagian lain. Beberapa perlakuan akan dibahas lebih dalam di
bagian ini, termasuk elektrodesikasi, skleroterapi, dan berbagai laser termasuk pulse-
dye laser (PDL), long-pulse dye laser (LPDL), laser argon, frequency doubled
neodymium:yttriumaluminum-garnet laser (532Nd:YAG), intense pulsed light (IPL)
pada semua bentuknya, dan berbagai 1064nm long-pulsed Nd:YAG laser
(1064Nd:YAG).

BEDAH LISTRIK

4
 Elektrodesikasi biasanya digunakan untuk mengobati telangiektasis karena
alatnya tersedia dan relatif murah, membuatnya sebagai terapi yang mudah didapat
dan terjangkau di seluruh dunia. Elektrodesikasi adalah proses dimana panas
dihasilkan dari resistensi jaringan dari bagian yang terendam dari sebuah elektroda.
Dehidrasi terjadi di jaringan segera berdekatan dengan titik jarum, dan selama cairan
seluler terevaporasi, menghasilkan destruksi jaringan. Pembuluh darah harus
dikauterisasi dan dielektrokoagulasi setiap 2 hinggga 3 mm dengan kekuatan yang
sangat rendah (1-2 amp). Beberapa derajat nekrosis epidermis terjadi karena sifat
nonspesifik dari kauterisasi. Punctate putih atau bekas luka dapat terjadi jika
terjadinya gangguan panas yang berlebihan.
Penggunaan elektroda terbagus menghasilkan hasil yang optimal. Elektroda
dilapisi dengan Teflon, sehingga hanya ujung dari elektroda atau satu sisi dari
elektroda yang terbuka untuk menyediakan terapi yang teraman. Ketika digunakan
dengan hati-hati, elektrodesikasi sangat efektif, tetapi lebih bagus untuk telangiektasis
kecil. Teknik ini telah dipopulerkan oleh Kobayashi yang melaporkan hasil yang
bagus.
Efek samping yang serius dari bedah listrik seperti gangguan pada alat pacu dan
defibrillator jantung implant sangat jarang terjadi. Untuk mencegah gangguan arus
listrik pada alat ini, ledakan rendah direkomendasikan dengan peraturan minimal.
Terjadi 0,8 kasus/100 tahun pada latihan bedah, tetapi mungkin tidak
mempresentasikan seluruh pasien yang menjalani elektrodesikasi pada telangiektasis.

LASER
Ada beberapa laser yang dapat digunakan untuk menghancurkan telangiektasis
pada wajah. Laser ini bertindak dengan selektif memanaskan pembuluh darah untuk
menyebabkan destruksi melalui absorpsi energi laser dengan hemoglobin
teroksigenasi dan tak teroksigenasi.

5
 Beberapa faktor perlu diperhatikan dalam memilih laser yang sesuai untuk
terapi telangiektasis. Umumnya,pemilihan panjang gelombang dan durasi denyutan
berhubungan dengan tipe dan ukuran pembuluh darah raget yang diterapi. Pembuluh
darah yang dalam membutuhkan panjang gelombang yang lebih panjang agar bisa
masuk ke dalam. Durasi denyutan harus sesuai dengan ukuran pembuh darah, sesuai
dengan diameter pembuluh darah yang besar, lama durasi denyutan dibutuhkan untuk
merusak pembuluh darah. Absorbsi hemoglobin memuncak pada hijau (541 nm),
kuning (585-595 nm) dan merah ke inframeah (800-1000 nm) berganti sesuai dengan
kedalaman dan ukuran perubahan pembuluh darah.
Penting untuk diketahui bahwa selama terapi laser pada telangiektasis pada
wajah telah menghasilkan hasil yang bagus, penggunaan laser untuk telangiektasis
pada kaki tidak sukses dibandingan skleroterapi. Ini mungkin berhubungan dengan
tidak cukupnya kerusakan pembuluh jika menggunakan laser, persaingan antara
absorpsi laser dari melanin diatasnya, dan kegagalan laser untuk mengobati tekanan
hidrostatik yang meningkat dari sistem vena.

CONTINUOUS WAVE LASER

Laser Karbon Dioksida

Laser karbon dioksida (CO2) telah digunakan sebagai usaha untuk
melenyapkan pembuluh telangiektasis tanpa kerusakan signifkan untuk jaringan yang
berdekatan. Sayangnya, karena laser CO2 sangat terabsorbsi oleh air di epidermis dan
dermis diatas pembuluh darah, trauma panas yang non-spesifik terjamin
bagaimanapun juga sumber gelombangnya berdenyut atau terus berlangsung.
Penelitian dilaporkan mendemonstrasikan ketidakpuasan hasil kosmetik. Area yang
diterapi memperlihatkan beberapa bekas luka hipopigmentasi dengan resolusi
minimal dari pembuluh darah yang telah dirawat atau neovaskularisasi berdekatan
dengan lokasi terapi. Karena aksinya yang non selektif, laser CO2 tidak memiliki

6
keuntungan dibandingkan elektrodesikasi dan lebih berhubungan dengan efek
sampingnya.

Laser Argon
Argon (488 and 514 nm) dan argon pumped continuous wave dye lasers (515-
590 nm) dapat terabsorbsi dengan baik oleh hemoglobin dan masuk ke pembuluh
darah mid-dermal. 1 mm kedalam kulit. Parameter terapi berbeda dan sumber daya
laser 0,8 w hingga 2,9 w, waktu paparan 50 milidetik, 0,2 detik, 0,3 detik. Walaupun
rata-rata kesuksesan pengobatan telangiektasis wajah dapat diterima, bintik dan bekas
luka, hipopigmentasi, hiperpigmentasi, dan rekurensi vena telah dilaporkan. Sebagai
tambahan, ketika dibandingkan dengan PDL, hal ini lebih efektif.
Efek samping terjadi dengan laser argon karena adanya persaingan dari panjang
gelombang (411 dan 514 nm) dari melanin epidermal sebaik difusi radial dan
menghilangnya panas dari pembuluh darah target untuk durasi denyut yang panjang.
Kedua hasil faktor tersebut relatif mendekstrusi dan laser ini tidak direkomendasikan.

KTP 532 nm Green Laser

Kristal KTP dapat diandalkan, mudah digunakan, dan mudah didapatkan.
Sementara mekanisme dari alat ini beragam, memproduksi denyutan milidetik pada
gelombang 532 nm. Denyutan milidetik menjadikan koagulasi pembuluh untuk
terjadi tanpa memproduksi purpura. Berbagai laser KTP dapat berbeda dalam bentuk
ukuran, dimana rata-rata 0,5 hingga 4 nm dalam diameter.
Hasil terapi pembuluh darah wajah telah terbukti bagus. KTP biasanya
digunakan dengan ukuran 2 mm, durasi denyut 10-20 milidetik, dan 10-15 J/cm2.
Sebuah penelitian acak memakai ukuran yang besar (5 mm), durasi denyut 18-20
milidetik telah dibandingkan dengan PDL dan pada follow up selama 3 minggu ada
peningkatan rata-rata kebersihan telangiektasis wajah yang diobati dengan KTP

7
versus PDL. Selain itu, penelitian terbaru pada 647 pasien menunjukkan bahwa 78%
pasien menunjukkan perbaikan pada lesi vaskuler. Pada ulasan yang sama, 6 % dari
pasien melaporkan efek samping kecil dan ada satu laporan memar. Tidak adanya
efek samping besar.

Flashlamp Pumped-Pulsed Dye Laser

Pulsed dye laser (PDL) tradisional (585 nm, durasi denyut 450 nanodetik)
sangat efektif dalam memperbaiki berbagai lesi vaskular kutan, seperti PWS dan
telangiektasis wajah. PDL pada awalnya dikembangkan untuk terapi Port Wine Stains
pada anak-anak, dimana pembuluh darah rata-rata superficial dan emmiliki diameter
100 nanometer dan kedalaman rata-rata 0,46 mm. PDL lebih modern menyampaikan
hal yang berbeda, menggunakan 595 nm, durasi denyut 1,5-20 milidetik dan
pendinginan kulit tersinkronisasi dengan spray pendingin atau aliran udara.
Pada studi hewan pendahuluan pada vena telinga kelinci, sekitar 50% pembuluh
dirawat dengan konsentrasi efektif. Terapi vena telinga kelinci dengan PDL
menghasilkan penurunan relatif pada inflamasi perivaskuler dibandingkan dengan
terapi pembuluh dengan skleroterapi sendiri.
Teknik terapi PDL melibatkan pemberian serangkaiandenyutan yang tumpang
tindih 10%-50%, memberikan terapi pada pembuluh darah dengan 2,3,5,7,10 mm,
dan mengobati area telangiektasis dengan lokasi yang tumpang tindih untuk menutupi
area yang terlibat.
Pemberian energi rata-rata dari 5,0 -14,0 J/cm2 tergantung ukuran lokasi dan
menyesuaikan sesuai dengan respon pembuluh darah. Titik akhirnya purpura atau
spasme pembuluh darah.
Purpura merupakan hal yang sering terjadi setelah terapi dengan PDL
tradisional, tetapi berkurang dengan durasi denyut lebih lama dari 6 milidetik. Studi
awal menggunakan durasi denyut 0,45 milidetik, Flashlamp Pumped-Pulsed Dye
Laser (FLPD) menunjukkan efisiensi tinggi, tetapi dirumitkan dengan purpura yang

8
berlangsung selama 1 -2 minggu. Dalam penelitian ini 182 pasien diobati dengan
laser 0,45 milidetik denyut di 6-7,75 J/cm2 dengan ukuran diameter 5 mm. Tujuh
puluh enam hingga 100% keberhasilan telah didapatkan pada 83,5% pasien dengan
sisanya memiliki keberhasilan 51-75%. Sebuah teknik untuk meningkatkan
keefektifan dan mengurangi purpura adalah menggunakan dua atau 3 kali lipat denyut
pada sub-purpura. Tanghetti menggunakan penumpukan denyut untuk meningkatkan
efisiensi pada penuaan ekstrinsik untuk mengurangi efek samping, tetapi ternyata
menemukan bahwa banyak terapi dengan atau tanpa penumpukan denyut
mendapatkan hasil yang baik pada tanda dan gejala penuaan ekstrinsik termasuk
telangiektasis.

Long-Pulse Dye Lasers

Berdasarkan teori phototermolisis selektif, durasi denyut yang telah diprediksi
cocok dengan destruksi panas pembuluh darah ukuran telangiektasis pada kaki (0,1-
beberapam mm dalam diameter) pada 1 -50 milidetik.
LPDL baru dengan bermacam durasi denyut sepanjang 40 milidetik (V-Beam
Perfecta™, Syneron/Candela, Wayland, MA and Cynergy™, Cynosure, Chelmsford,
MA) sudah tersedia. Tiap alat menggunakan pewarnaan rhodamine untuk
memproduksi panjang gelombang 585-595 nm. Durasi denyut dan panjang
gelombang yang lebih panjang meningkatkan kemampuan untuk mengobati lebih
dalam. Laser FLPD baru yang memanjangkan durasi denyut menjadi 1,5, 3, 6, 10, 20,
dan 40 milidetik dan menggunakan dinamik atau pendinginan udara yang berlanjut
telah menyingkirkan banyak nyeri dan meminimalisasi purpura yang berhubungan
dengan generasi pertama laser FLPD. Perubahan pada tekstur kasar dan pigmentasi
pada penuaan juga terlihat. Terapi telangiektasis pada kaki dengan metode ini tidak
memberikan hasil yang memeuaskan, meski menggunakan denyut yang lebih lama.
Sebuah studi mengevaluasi LPDL 595 nm menggunakan 2 energi berbeda yaitu 20
J/cm2 and 24 J/cm2 menyatakan setelah dua terapi tersebut pada follow up bulan ke

9
6, ada perubahan 50% pada telangiektasis pada 77% dan 85%. Pada terapi pembuluh
darah kurang dari 0,4 mm pada diameter menggunakan 595 nm, 1,5 milidetik PDL
(Cynosure) dan sebuah 595 nm eksperimental, PDL 4 milidetik, tingkat keberhasilan
tidak terlalu signifikan secara klinis, dan rata-rata hipopigmentasi dan
hiperpigmentasi signifikan. Meskipun ada kemajuan dalam terapi laser, skleroterapi
tetap menjadi terapi utama untuk terapi telangiektasis kaki.

Gambar 54.3 Terapi dengan PDL ((V-Star, Cynosure, Chelmsford, MA) memperbaiki
telangiektasis, tekstur kulit, dan pigmentasi pasien (2 milidetik durasi, 2,5 J, 10 mm
spot, dan 3 fase). (a) Sebelum terapi. (b) Setelah terapi.

The Copper-Vapor Laser

The Copper-Vapor Laser beroperasi pada dua spesifik panjang gelombang, 578
nm (yellow) dan 511 nm (green) dan menghasilkan “quasicontinuous wave” yang
terdiri dari energii cahaya laser yang berdenyut pada 20 nanodetik pada frekuensi
15000 denyut per detik. Denyut ini berinteraksi dengan jaringan dengan cara yang
sama dengan terus menerus karena akumulasi panas dengan banyak denyut yang
dikirim. Karena hasil dari difusi thermal, ini penting untuk membuka durasi denyut
20-50 milidetik.
Perbaikan ini harus memungkinkan laser ini berkerja dengan waktu relaksasi
thermal telangiektasis. Ketika laser digunakan dengan perbaikan ini, maka akan lebih

10
aman dan lebih efektif dibandingkan laser argon untuk terapi telangiektasis wajah. Ini
juga memiliki keuntungan yaitu meninggalkan krusta superficial yang sangat kecil
yang menutupi pembuluh darah.

Long Pulse Nd:YAG 1064nm

Laser Long Pulse Nd:YAG 1064nm telah dikembangkan degan usaha untuk
menargetkan pembuluh kulit kaliber yang dalam dan relatif besar. Panjang gelombang
ini mencapai penetrasi yang dalam dan tidak diserap oleh melanin, shingga
memungkinkan perawatan pada lebih banyak pasien dengan pigmen gelap. Energi
tinggi harus dimanfaatkan untuk penetrasi yang lebih kuat. Hanya dengan energi yang
cukup dan fasilitasi untuk menghilangnya panas dapat dinding posterior dengan
diameter yang lebih besar 91-2 mm) dengan hemoglobin tidak teroksigenasi dapat
tercapai dan dipanaskan.
Laser 1064-nm berdenyut baru memiliki durasi denyut antara 1-200 milidetik
(Vasculight™, Lumenis, Santa Clara, CA; Cool Touch Varia™, CoolTouch Corp,
Roseville, CA; Lyra™, Laserscope Lyra, San Jose, CA; Coolglide™, Altus,
Burlingame, CA). Pembuluh darah berkaliber besar berdiameter > 0,5 mm merespon
baik kepada laser ini, namun, data terbaru menunjukkan bahwa dengan menggunakan
spot lebih kecil dan energi lebih tinggi bahkan pembuluh darah kecil akan berespon.
Pengalaman menunjukkan sekitar 75 % resolusi telangiektasis pada 3 bulan
menggunakan 16 milidetik durasi denyut dengan energi 130-140 J/cm2. Pembuluh
darah besar pada wajah bisa diobati dengan alat ini. Energi harus diturunkan
sebanyak 30-40 % untuk wajah jika dibandingkan dengan kaki.
Perlu diingat bahwa terapi dengan laser 1064-nm denyut panjang relatif
menyakitkan dan pendingin dan anastesi topikal harus digunakan untuk
meminimalkan rasa tidak nyaman. Penimbunan denyut tidak bisa dilakukan dengan
1064 nm karena adanya risiko tinggi penumpukan panas dan kerusakan kulit, dan

11
1064 nm tidak boleh digunakan lebih cepat daripada rata-rata denyut 1 Hz dan posisi
denyut tidak boleh lebih dekat daripada 1 mm.
Untuk kenyamanan pasien, pendinginan epidermis bisa dilakukan pendinginan kontak
atau spray kriogen, yang bisa dilakukan sebelum dan setelah laser. Konsep di balik
pemakaian spray setelah pendinginan adalah untuk “pendinginan thermal” (U.S.
Patent # 6451007, Koop, Baumgardener dan Weiss) dari panas yang dikeluarkan
pembuluh darah besar mengikuti pemanasan laser. Lidokain topikal telah terbukti
efektif untuk mengurangi nyeri.

Gambar 54.4 Vena wajah yang melebar dapat diterapi dengan laser 1064 nm Nd:YAG
(Vasculight™, Lumenis, Santa Clara, CA) (a) Sebelum terapi. (b) 50 % perbaikan
setelah 2 bulan pasca terapi

INTENSE PULSED LIGHT SOURCE

Sumber cahaya berdenyut intensitas tinggi (IPL) dikembangkan sebagai alat

untuk mengobati pembuluh darah yang berdilatasi menggunakan cahaya non-koheren
yang berasal dari filtered flashlamp (Lumenis One™, Lumenis, Santa Clara, CA).
Meskipun Lumenis adalah yang terbesar dan paling terkenal, pabrik alat laser lain
termasuk Energis Technology, Swansea, UK, memasarkan sebuah sistem Energis
Elite IPL untuk penghilang rambut, dan Danish Dermatologic Development,
Hoersholm, Denmark yang memasarkan sistem Elipse untuk indikasi pembuluh darah

12
dan rambut. Sistem Energis adalah alat yang memiliki keluaran rendah, dengan 5–19
J/cm2 , ukuran of 10 x 50 mm, dan panjang denyut 15–40 milidetik. Ada jarak pasti
antara denyut yaitu 1,5 milidetik dengan perbandingan, alat Lumenis adalah alat
dengan keluaran tinggi hingga mencapai 90 J/cm2, ukuran 8 x 35 mm, variasi
panjang denyut 2-40 milidetik, dan jarak tak terhingga antar denyut yaitu 1 hingga
1000 milidetik.
Selektivitas untuk IPL dicapai terutama dengan memanipulasi durasi denyut
agar sesuai dengan waktu relaksasi thermal pembuluh darah lebih besar dari 0,2 mm
dan menggunakan penyaring untuk menghilangkan panjang gelombang untuk cahaya
yang tampak. Energi bisa menjadi sangat tinggi dengan untuk menghasilkan hingga
90 J/cm2. Denyut berurutan hingga durasi 1-12 milidetik dipisahkan dan
disinkronkan dengan 1-100 milidetik interval memberikan panjang gelombang 515-
1000 nm. Ini merupakan penggunaan yang paling sering yaitu filter 550 dan 570 nm
untuk menyampaikan panjang gelombang kuning dan merah serta beberapa
inframerah. Kemampuan IPL untuk memproduksi cahaya non-koheren sebagai
spektrum berkelanjutan yang lebih panjang daripada 550 nm dianggap memiliki
kelebihan dibandingkan sistem laser panjang gelombang tunggal. Kelebihan ini
termasuk penyerapan oleh hemoglobin teroksigenasi dan terdeoksigenasi serta
penyerapan oleh pembuluh darah besar yang berlokasi dalam di dermis. Pada
kenyataannya, kelebihan utama adalah insidensi purpura relatif lebih rendah pada
telangiektasis wajah.
Untuk telangiektasis wajah, pengalaman kami yaitu 550 nm, 560 nm, atau 570
nm memberikan hasil yang optimal. Ketika merawat tipe kulit gelap dan pembuluh
darrah yang besar, kami memilih untuk filter cut-off yang lebih panjang. Untuk
penuaan ekstrinsik- predominan telangiektasis, durasi denyut yaitu 2,4 milidetik + 6,0
milidetik dengan 10 milidetik jarak antara denyut. Jarak antar denyut ini meningkat
20-30 milidetik pada tipe kulit gelap dimana sering terpapar injuri thermal. Umumnya
durasi denyut adalah 2,4 milidetik + 4,0 milidetik (denyut ganda) dengan jarak 10
milidetik antara denyut untuk penuaan ekstrinsik predominan pigmentasi. Umumnya
13
energi rata-rata dari 24-38 J/cm2 lagi berhubungan dengan sensitivitas kulit dan
derajat pendinginan epidermis. Untuk meminimalisir kerusakan epidermis non-
spesifik, kristal ditempatkan pada lapisan es dengan ketebalan 2-3mm untuk kristal
yang tidak didinginkan (teknik floating). Ketika menggunakan IPL Quantum dengan
kristal yang didinginkan secara termoelektrik, lapisan tipis gel digunakan dengan
kristal sisanya langsung kontak dengan kulit, dengan kristal di pendinginan maksimal
(teknik kontak langsung).
Studi tentang pengobatan telangiektasis pada kaki dan poikiloderma Civatte
telah terbukti keefektifannya . beberapa studi telah mengevaluasi efisiensi IPL murni
pada telangiektasis wajah. Beberapa studi dengan IPL memberikan komentar pada
efek photorejuvenation yang termasuk penghilangan lentigo, mengurangi ukuran
pori-pori dan meminimalisir garis-garis keriput selain pengobatan telangiektasis.
Hasil dari penelitian yang mengevaluasi keefisiensian dari IPL untuk mengobati
telangiektasis telah secara konsisten menjanjikan. Bitter melaporkan bahwa IPL yang
digunakan pada “FotoFacial settings” menghasilkan > 75% perbaikan telangiektasis
pada 38% pasien dan > 50% pengurangan telangiektasis pada 70% of patients (25).
Tanghetti melakukan studi acak membandingkan efisiensi PDL versus IPL
untuk terapi telangiektasis berdasarkan Telangiectasia Grading Scale (TGS); dia
menemukan bahwa kedua alat berada pada skor 3,3 pada skor TGS saat 3 bulan
follow up, menyatakan bahwa IPL sama efektifnya dengan PDL.
Alat IPL lain (Ellipse Flex, Danish Dermatologic Development, Hoersholm,
Denmark) telah digunakan pada 27 pasien dengan telangiektasis pada wajah. IPL ini
memiliki cut-off yang lebih rendah yaitu 555 nm seperti 950 nm filter yang memiliki
cut-off yang lebih tinggi dengan panjang gelombang median 705 nm disampaikan
melalui 10 x 48 mm panduan cahaya kristal. Energi diperlukan untuk menghasilkan
sedikit kebiruan pada pembuluh darah antara 13-22 J/cm2 durasi denyut adalah 10
milidetik untuk pembuluh darah dengan diameter < 0,4 mm, dan durasi denyut 15 dan
30 nm digunakan untuk oembuluh drah yang lebih besar. Pasien menerima 1-4 terapi

14
dengan rata-rata 2,54 terapi. Tujuh puluh sembilan persen pasien memiliki lebih besar
daripada 50 % keberhasilan dengan 38 % memiliki 75 hingga 100 % keberhasilan.
Perkembangan dari protokol denyut panjang-denyut pendek menggunakan 2,4-
3 milidetik dan 7 milidetik denyut terpisahkan jarak 10-20 milidetik menggunakan
filter 560 atau 570 nm menghasilkan hasil yang baik untuk vena kaki menggunakan
alat IPL. Dengan menggambungkan denyut yang pendek (2.4–3 milidetik) dengan
denyut yang lebih panjang (7–10 milidetik) secara teori memungkinkan untuk
mengecilkan pembuluh darah kecil atau besar yang saling tumpuk di dermis
pembuluh darah yang lebih superficial dan kecil, menyerap denyut pendek lebih
selektif, sementara denyut panjang diserap oleh pembuluh darah yang lebih dalam
dan berdiameter lebih besar. Kontak baru dengan alat pendingin epidermis
meningkatkan hasil terapi dengan memungkinkan energi yang lebih besar dengan
risiko lebih kecil untuk epidermis.

Gambar 54.5 Tipe poikilodermatosa pada penuaan di dada termasuk telangiektasis

dan pigmentasi (a) Sebelum terapi di dada dan area leher (b) Pasca terapi IPL 1 kali.
Hemangioma ceri hilang pada sebelah kanan lesi berpigmentasi

PERAN PENDINGINAN

15
 Konsep mendinginkan kulit adalah usaha untuk melindungi epidermis selama
terapi laser dari target dermal. Studi awal oleh Gilchrest, yang menggabungkan
penggunaan es untuk terapi laser argon untuk Port Wine Stains. Pendinginan kulit
selama terapi laser kulit memberikan berbagai keuntungan, seperti pendinginan dan
melindungi epidermis, menjaga kerusakan dermal kolateral lain, dan juga mengurangi
ketidaknyamanan yang berhubungan dengan terapi. Pendinginan sangat penting pada
terapi dengan telangiektasis besar karena frekuensi yang tinggi dibutukan untuk
efisiensi. Dengan mendinginkan kulit, cidera kolateral menjadi terbatas.
Beberapa cara pendinginan telah digunakan termasuk kamar berpendingin air
diterapkan langsung ke kulit melalui sinar laser yang diarahkan secara langsung, gel
pendingin, dan alat pendingin spray. Hasil awal menyarankan bahwa pendinginan
membantu menyelamatkan kerusakan epidermis, karenanya memungkinkan
penggunaan frekuensi tinggi dan menghasilan lebih banyak kerusakan pada pembuluh
darah target dan menerima derajat kesembuhan yang lebih besar per terapi.
Pendinginan memiliki peran kecil dalam terapi lesi berpigmen.

LESI BERPIGMEN
Lesi berpigmen adalah gejala umum pada penuaan ekstrinsik dimana pasien
biasa datang ke dermatologis untuk mendapatkan terapi. Sinar matahari menginduksi
perubahan pigmen dalam berbagai cara. Dalam perkembangan freckles, bentuk
deposisi dari melanin diubah. Freckles secara klasik terjadi dalam pola fotodistribusi,
terdapat pada wajah, bahu, lengan ekstensor, dan menggelap dengan peningkatan
paparan sinar matahari. Lentigo adalah lesi pigmentasi berhubungan dengan penuaan
ekstrinsik yang paling sering dan terjadi karena proliferasi melanosit karena sinar UV.
Terapi untuk freckles dan lentigo akan dibahas secara fokus di bagian ini.

Q-Switched Lasers

16
 Beberapa sistem laser telah terbukti efektif untuk terapi lentigo. Beberapa
sistem termasuk PDL 510 nm, laser Q-switched (QS) Neodynium:Yttrium-
Aluminum-Garnet 532 nm (QS 532 nm Nd:YAG) ganda, laser QS Ruby, dan laser QS
Alexandrite. Sebagai prosedur estetik, risiko efek samping sangat penting sebagai
pemilihan.
Pasien dengan kulit gelap memiliki isi melanin epidermis yang lebih banyak
dan lebih sering berkembang menjadi komplikasi seperti hiperpigmentasi. Studi
penggunaan laser Q –switched pada pasien dengan kulit gelap menunjukkan bahwa
risiko mengalami post-infammatory hyperpigmentation (PIH) mencapai 10% hingga
40%. Panjang gelombang QS ruby dan QS Alexandrite terserap baik oleh melanin.
Penetrasi yang dalam dapat menjadi kelemahan karena adanya potensi untuk
kerusakan melanosit folikular permanen disebabkan leukotrikia ketika energi yang
tinggi digunakan.Ketika laser QS telah dibandingkan dengan laser berdenyut panjang,
temuan menarik tentang efisiensi optimal dan efek samping telah diperlihatkan.
Dalam sebuah studi in vivo pada 34 pasien dibandingkan dengan laser QS 532-
nm Nd:YAG dengan laser 532-nm Nd:YAG laser berdenyut panjang. Hasil
menyatakan bahwa laser 532-nm berdenyut panjang menghasilkan risiko lebih rendah
untuk PIH ketika digunakan untuk mengobati lentigo di Asia.

17
 Gambar 54.6 Lentigo (a) Sebelum terapi (b) Pasca terapi IPL 1 kali dengan Q-
Switched Ruby dengan 4 J/cm2

Q-Switching versus Millisecond Pulse Duration

Laser QS menghasilkan radiasi yang berenergi tinggi dengan durasi denyut
yang paling pendek. Hal ini menghasilkan energi yang intens , dan mengarah ke
peningkatan yang cepat pada suhu (1000 derajat Celsius) di dalam kromofor
subseluler target. Karena durasi denyut laser lebih pendek dibandingkan waktu
relaksasi thermal target, gradient suhu berkembang diantara target dan lingkungan
sekitar. Ketika gradient suhu colaps, itu menghasilan gelombang local yang
menyebabkan fragmentasi dari targetnya. Reaksi fotomekanis ini mengarah kepada
disrupsi melanosome yang terjadi setelah nanodetik durasi denyutpada Q-switching.

Laser Picosecond
Baru-baru ini telah diakui bahwa laser picosecond, dimana dikembangkan
untuk menghilangkan tatto, dapat efektif sebagai terapi hiperpigmentasi yang
disebabkan oleh sinar. Durasi denyut picoseconds adalah minimal 10 kali lebih
pendek atau cepat dibandingkan dengan laser QS. Durasi denyut yang lebih cepat ini
menghasilkan peningkatan destruksi melanosom. Panjang gelombang cahaya yang
18
terdapat pada picoseconds termasuk 532 nm, 755 nm, dan 1064 nm, namun 755 nm
telah digunakan sebagai terapi pada hiperpigmentasi.
Weiss et al melaporkan bahwa penambahan lensa fokus yang membagi
picoseconds 755 nm menjadi 140 microbeam menunjukkan perubahan signifikan
untuk penuaan ekstrinsik dan garis keriput, berdasarkan penilaian dokter dan pasien.
Studi ini menghasilkan pada izin FDA untuk keriput, dan hasil memperlihatkan
bahwa laser picoseconds 755 bisa digunakan untuk mengobati lentigo soliter, diskret
untuk mendifusi dispigmentasi. Laser Picosecond 755 nm digabungkan dengan lensa
array menerima perubahan signifikan untuk penuaan dengan mengurangi waktu henti
dan mengurangi rasa sakit disbanding dengan modalitas lainnya. Gambar 54.7
menunjukkan salah satu hasil pasien dari penelitian (Weiss et all, LSM 2015, sedang
dalam penerbitan).

IPL
Efek fotothermal, seperti yang diproduksi oleh IPL, awalnya dianggap lebih
efektif dalam mengobati lentigo. Beberapa mempromosikan konsep bahwa efek
fotomekanis dari laser QS tidak diinginkan untuk lentigo dan ini telah dikonfirmasi
oelh sejumlah penyidik. Penggunaan IPL untuk penuaan di Asia telah
memperlihatkan peningkatan kolagen dan pengurangan melanin tanpa efek samping
signifikan pada area terapi dan rata-rata kepuasan pasien relatif tinggi. Ada beberapa
laporan tentang hiperpigmentasi lama karena diinduksi oleh IPL, walaupun
hipopigmentasi sementara merupakan efek samping yang sering terlihat. Untuk
meminimalisir resiko adanya scar, sangat penting untuk memilij durasi denyut yang
kebih pendek dibandingkan waktu relaksasi thermal epidermis. Waktu relaksasi
epidermal diperkirakan sekitar 12 milidetik jika ketebalan epidermis adalah 100 nm,
sehingga durasi denyut kurang dari 10 milidetik dengan IPL lebih dipilih untuk lesi
berpigmentasi.
MEMILIH LASER

19
 Ketika mengobati lesi berpigmen pada epidermis seperti lentigo, pasien perlu
diberitahu tentang keuntungan dan kerugian dari setiap terapi. IPL biasanya
menghasilkan sedikit lama dan mungkin memperbaiki rhytids. Laser bagaimanapun
mungkin menjadi pilihan bagi pasien dalam hal lebih sedikit terapi dan efektivitas
biaya. Area uji dengan dua alat yang berbeda dapat dilakukan. Jika memuaskan, tanpa
perkembangan PIH, maka yang terbaik adalah alat yang bekerja dengan baik. Pasien
disarankan bahwa kesembuhan mungkin dapat 1 hingga 4 sesi. Jika PIH berkembang
setiap saat selama fase terapi, terapi dihentikan, hidrokuinon atau zat yang sama
diaplikasikan setiap hari, dan pasien diikuti hingga resolusi dari PIH terjadi. Biasanya
kami meggunakan IPL jika lesi berpigmentasi multiple tersebar di sekitar wajah,
tetapi QS Ruby jika ada beberapa lentigo yang menjadi target.

PRA-TERAPI DAN PERTIMBANGAN PASCA TERAPI

Seseorang tidak bisa terlalu menekankan pentingnya persiapan kulit pra-terapi
untuk pasien yang berencana menjalani terapi laser atau cahaya untuk komponen
berpigmen dan komponen vaskuler dari penuaan. Penggunaan agen pemutih topikal
seperti hidrokuinon, vitamin C dan E, dan sunscreen UVA/UVB dengan SPF 30 atau
lebih harus dimulai 2 minggu sebelum laser/ bedah IPL dan kemudian dilanjutkan 5
hingga 7 hari pasca terapi atau ketika penyembuhankrusta epidermis. Terapi harus
dilanjutkan selama kurang lebih 6 bulan setelah terapi. Penggunaan sunscreen harus
menjadi kebiasaan seumur hidup.

20
Gambar 54.7 Pasien 56 tahun dengan penuaan signifikan (a) Sebelum (b) Pasca terapi
4 kali menggunakan 755 nm dengan FOCUS handpiece, 5000 denyut, energi 0,57
J/cm2 menggunakan 6 mm handpiece

KESIMPULAN

Terapi untuk lesi vaskular dan berpigmen pada dewasa bisa dilakukan dengan
sangat sukses. Umumnya, semua alat laser tersedia dengan rentang cahaya yang
terlihat, kecuali merah, menghasilkan hasil yang baik pada lesi vaskuler pada wajah.
Q-switching adalah alat penting untuk terapi pigmentasi. Pengetahuan mengenai tipe
lesi dan perbedaan respons berdasarkan ukuran dan lokasi dapat membantu dalam
memilih prosedur yang paling mungkin mencapai hasil yang sukses. Panjang
gelombang laser bisa disesuaikan untuk ukuran atau warna dari telangiektasisnya.
Meskipun elektrokauter biasanya digunakan, sebuah cara selektif seperti laser atau
IPL biasanya merupakan pilihan yang baik, dengan risiko timbul bekas luka hanya
sedikit. Lesi yang lebih besar mungkin membutuhkan penetrasi yang lebih dalam dari

21
panjang gelombang 1064 nm (infrared). Keuntungan IPL pada penuaan ekstrinsik
adalah melembutkan kulit dan mengurangi pigmentasi irregular selain pengobatan
lesi vaskuler. Meningat tipe kulit pasien, sifat lesi, dan area uji ketika terindikasi
dapat menjadi arahan untuk terapi yang efektif dan aman pada lesi vaskuler dan
berpigmentasi karena penuaan ekstrinsik.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Marmon S, Shek SY, Yeung CK, Chan NP, Chan JC, Chan HH. Evaluating the
safety and ef.cacy of the 1,440-nm laser in the treatment of photodamage in
Asian skin. Lasers Surg Med. 2014;46(5):375–9.
2. Weiss RA WM, Beasely KL. Sclerotherapy and Vein Treatment. 2nd edition.
China: McGraw Hill; 2012.
3. Cribier B. Pathophysiology of rosacea: Redness, telangiectasia, and rosacea.
Ann Dermatol Venereol 2011; 138 Suppl 3:S184–91.
4. Glogau RG. Aesthetic and anatomic analysis of the aging skin. Semin Cutan
Med Surg 1996; 15(3):134–8.
5. Kobayashi T. Electrosurgery using insulated needles: Treatment of
telangiectasias. J Dermatol Surg Oncol 1986; 12(9):936–42.
6. El-Gamal HM, Dufresne RG, Saddler K. Electrosurgery, pacemakers and ICDs:
A survey of precautions and complications experienced by cutaneous surgeons.
Dermatol Surg 2001; 27(4):385–90.
7. Hare McCoppin HH, Goldberg DJ. Laser treatment of facial telangiectases: An
update. Dermatol Surg 2010; 36(8):1221–30.
8. Apfelberg DB. Side effects, sequelae, and complications of carbon dioxide laser
resurfacing. Aesthet Surg J 1997; 17(6):365–72.
9. Apfelberg DB, Maser MR, Lash H, White DN, Flores JT. Use of the argon and
carbon dioxide lasers for treatment of superficial venous varicosities of the
lower extremity. Lasers Surg Med 1984; 4(3):221–31.
10. Broska P, Martinho E, Goodman MM. Comparison of the argon tunable dye
laser with the flashlamp pulsed dye laser in treatment of facial telangiectasia. J
Dermatol Surg Oncol 1994; 20(11):749–53.
11. Ross M, Watcher MA, Goodman MM. Comparison of the flashlamp pulsed dye
laser with the argon tunable dye laser with robotized handpiece for facial
telangiectasia. Lasers Surg Med. 1993; 13(3):374–8.
12. Clark C, Cameron H, Moseley H, Ferguson J, Ibbotson SH. Treatment of
super.cial cutaneous vascular lesions: Experience with the KTP 532 nm laser.
Lasers Med Sci 2004; 19(1):1–5.
13. Uebelhoer NS, Bogle MA, Stewart B, Arndt KA, Dover JS. A splitface
comparison study of pulsed 532-nm KTP laser and 595- nm pulsed dye laser in
the treatment of facial t elangiectasias and diffuse telangiectatic facial
erythema. Dermatol Surg 2007; 33(4):441–8.
14. Becher GL, Cameron H, Moseley H. Treatment of super.cial vascular lesions
with the KTP 532-nm laser: Experience with 647 patients. Lasers Med Sci
2014; 29(1):267–71.
15. Goldman MP, Fitzpatrick RE. Pulsed-dye laser treatment of leg telangiectasia:
With and without simultaneous sclerotherapy. J Dermatol Surg Oncol 1990;
16(4):338–44.

23
16. Ruiz-Esparza J, Goldman MP, Fitzpatrick RE, Lowe NJ, Behr KL. Flash lamp-
pumped dye laser treatment of telangiectasia. J Dermatol Surg Oncol 1993;
19(11):1000–3.
17. Tanghetti EA, Sherr EA, Alvarado SL. Multipass treatment of photodamage
using the pulse dye laser. Dermatol Surg 2003; 29(7):686–90; discussion 90–1.
18. Liu A, Moy RL, Ross EV, Hamzavi I, Ozog DM. Pulsed dye laser and pulsed
dye laser-mediated photodynamic therapy in the treatment of dermatologic
disorders. Dermatol Surg 2012; 38(3):351–66.
19. Buscher BA, McMeekin TO, Goodwin D. Treatment of leg telangiectasia by
using a long-pulse dye laser at 595 nm with and without dynamic cooling
device. Lasers Surg Med 2000; 27(2):171–5.
20. Alora MB, Stern RS, Arndt KA, Dover JS. Comparison of the 595¢nm long-
pulse (1.5 msec) and ultralong-pulse (4 msec) lasers in the treatment of leg
veins. Dermatol Surg 1999; 25(6):445–9.
21. Owen WR, Hoppe E. Copper bromide laser for facial telangiectasia: A dose
response evaluation. Australas J Dermatol 2012; 53(4):281–4.
22. Weiss RA, Weiss MA. Early clinical results with a multiple synchronized pulse
1064 NM laser for leg telangiectasias and reticular veins. Dermatol Surg 1999;
25(5):399–402.
23. Lee JH, Na SY, Choi M, Park HS, Cho S. Long-pulsed Nd:YAG laser: Does it
give clinical bene.t on the treatment of resistant telangiectasia? J Eur Acad
Dermatol Venereol 2012; 26(10):1280–4.
24. Bonaparte JP, Ellis DE. Discomfort during periorbital and lateral temporal laser
vein treatment: A double-blind randomized controlled trial. Plast Reconstr Surg
Glob Open 2014; 2(5):e159.
25. Bitter PH. Noninvasive rejuvenation of photodamaged skin using serial, full-
face intense pulsed light treatments. Dermatol Surg 2000; 26(9):835–42;
discussion 43.
26. Tanghetti EA. Split-face randomized treatment of facial telangiectasia
comparing pulsed dye laser and an intense pulsed light handpiece. Lasers Surg
Med 2012; 44(2):97–102.
27. Bjerring P, Christiansen K, Troilius A. Intense pulsed light source for treatment
of facial telangiectasias. J Cosmet Laser Ther 2001; 3(4):169–73.
28. Weiss RA, Sadick NS. Epidermal cooling crystal collar device for improved
results and reduced side effects on leg telangiectasias using intense pulsed light.
Dermatol Surg 2000;26(11):1015–8.
29. Gilchrest BA, Rosen S, Noe JM. Chilling port wine stainsimproves the
response to argon laser therapy. Plast Reconstr Surg 1982; 69(2):278–83.
30. Bernstein EF, Noyaner-Turley A, Renton B. Treatment of spider veins of the
lower extremity with a novel 532 nm KTP laser. Lasers Surg Med 2014;
46(2):81–8.
31. Hammes S, Roos S, Raulin C, Ockenfels HM, Greve B. Does dye laser
treatment with higher _uences in combination with cold air cooling improve the
24
 results of port-wine stains? J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21(9):1229–
33.
32. Polder KD, Landau JM, Vergilis-Kalner IJ, Goldberg LH, Friedman PM, Bruce
S. Laser eradication of pigmented lesions: A review. Dermatol Surg 2011;
37(5):572–95.
33. Wang CC, Chen CK. Effect of spot size and _uence on Q-switched alexandrite
laser treatment for pigmentation in Asians: A randomized, double-blinded, split-
face comparative trial. J Dermatolog Treat 201223(5):333–8.
34. Chan HH, Fung WK, Ying SY, Kono T. An in vivo trial comparing the use of
different types of 532 nm Nd:YAG lasers in the treatment of facial lentigines in
Oriental patients. Dermatol Surg 2000; 26(8):743–9.
35. Jones CE, Nouri K. Laser treatment for pigmented lesions: A review. J Cosmet
Dermatol 2006; 5(1):9–13.
36. Anderson RR, Margolis RJ, Watenabe S, Flotte T, Hruza GJ, Dover JS.
Selective photothermolysis of cutaneous pigmentation by Q-switched Nd:YAG
laser pulses at 1064, 532, and 355 nm. J Invest Dermatol 1989; 93(1):28–32.
37. Bernstein EF, Schomacker KT, Basilavecchio LD, Plugis JM, Bhawalkar JD. A
novel dual-wavelength, Nd:YAG, picoseconddomain laser safely and
effectively removes multicolor tattoos. Lasers Surg Med 2015.
38. Kono T, Manstein D, Chan HH, Nozaki M, Anderson RR.Q-switched ruby
versus long-pulsed dye laser delivered with compression for treatment of facial
lentigines in Asians. LasersSurg Med 2006; 38(2):94–7.
39. Li YH, Wu Y, Chen JZ, Zhu X, Xu YY, Chen J, et al. A split-face study of
intense pulsed light on photoaging skin in Chinese population. Lasers Surg
Med 2010; 42(2):185–91.
40. Lin JY, Chan HH. Pigmentary disorders in Asian skin: Treatment with laser and
intense pulsed light sources. Skin Therapy Lett 2006; 11(8):8–11.
41. Kawada A, Shiraishi H, Asai M, Kameyama H, Sangen Y, Aragane Y, et al.
Clinical improvement of solar lentigines and ephelides with an intense pulsed
light source. Dermatol Surg 2002; 28(6):504–8.
42. Anderson RR, Parrish JA. The optics of human skin. J Invest Dermatol 1981;
77(1):13–9.

25