ESOPHAGUS PART 1

Terrence C. Demos, MD, Harold V. Posniak, MD, Wayde Nagamine, MD and Mary Olson, MD

 Department of Radiology of the Loyola University Medical Center, USAon posterior

esophagus by contracted muscle.

Hipofaring
Struktur yang dapat tervisualisasi:
- Epiglotis
- Kesan post krikoid : plexus venous
submukosa diatas kartilago krikoid
menghasilkan lekukan inkonstan pada
anterior dinding esofagus
- Kantong faring bagian lateral : Penonjjolan
pada dinding faring bagian lateral melewati
membrane thyrohyoid dilokasi masuknya
pembuluh darah laring dan percabangan
Kiri : Lateral view : Epiglotis (Panah merah), Kesan syaraf. Jika kantong yang normal membesar ,
post cricoid (panah kuning), Kesan crycopharyngeous maka akan disebut sebagai lateral lateral
pharyngeal diverticulum
(panah putih).
- Kesan otot cricopharyngeal : kesan ekstrinsik
Kanan : AP-View kantong faring bagian lateral pada esofagus bagian posterior oleh otot yang
(panah) berkontraksi

Dinding esofagus terdiri dari :

1. Mukosa
Tidak berkeratin, epitel skuamosa
bertingkat.
Bertautan dengan epitel kolumner gastrik
pada atau dibawah diagfragma dengan batas
ireguler membentuk the z line.
2. Otot-otot
Lapisan melingkar bagian dalam
Lapisan memanjang bagian luar
1/3 atas otot lurik
1/3 tengah otot lurik dan otot halus
1/3 bawah otot halus
3. No serosa
Mukosa esofagus normal tipis, pararel, lipatan
mukosa sama.
 Pada gastroesophageal junction halus, lipatan yang
sergam pada gaster bagian fundus lambung bertemu
pada bagian esofagus yang paling distal (panah).
Gambar yang disebelahnya menunjukan
gastroesophage junction yang abnormal : garis barium
tebal, lipatan mukosa tidak teratur (tanda bintang).
Adenocarcinoma fundus menginvasi esofagus (panah)

jhgdq hwhu esofageal

Normal fhsfhf hu u fheuifeuf
junctiongeufeefewhfuie
(kiri), fygye
Fundal
adenocarcinoma menginvasi esofagus (kanan).

Spingter esofagus bagian atas :

- Utamanya terbentuk dari oto

cricopharyngeal.
- Lokasinya setingkat pada C5-C6
- Secara normal relaksasi karena adanya bolus

Abnormalitas:

- Relaksasi terhambat
- Penutupan yang lebih cepat
- Tidak ada relaksasi: dengan atau tanpa gejala;
Spingter esofagus bagian atas. jika simtomatik disebut dengan
cricopharyngeal achalasia.

Spingter esofagus bagian bawah :

 Distal 2-4 cm esophageal zona bertekanan

tinggi dijelaskan dengan manometry. Sesuai
dengan vestibule pada esophagram.
 Mencegah reflux gastroesophageal
 Obat-obatan dan berbagai macam makanan
dan minuman dapat mempengaruhi spingter
esofagus bagian bawah dapat menyebabkan
reflux.
 Glukagon dapat merileksasi spingter
esofagus bagian bawahbila digunakan untuk
air-contrast pada pemeriksaan
Spingter esofagus bagian bawah. gastrointestinal atas.
 Tubular esophagus berada dibawah
diafragma.
 Distensi bulbous pada distal esophagus
disebut dengan vestibule dan sesuai dengan
sfingter esofagus bagian bawah yang
ditentukan secara manometrik.
Distensi terlihat dengan baik dengan
menahan napas saat inspirasi atau dengan
manuver valsava .Jangan tertukar dengan
hiatal hernia.
 Reflux gastroesophageal spontan telah ditujukan
pada 1/3 pasien dengan reflux esophagitis.
Beberapa manuver saat pemeriksaan sudah
digunakan untuk meningkatkan sensitivitas,
tetapi umumnya didiskreditkankarena bersifat
tidak fisiologis.
Sebagai tambahan banyak pasien asimtomatik
memiliki reflux spontan sehingga reflux saar
pemeriksaan esophagram tidak sensitive atau
spesifik untuk mengkaitkan gejala dengan reflux.

Reflux spontan meluas ke lengkung aorta

Esophageal Peristaltik

Normal

- Kontraksi primer : penggerak bolus

melalui esofagus
- Kontraksi sekunder : mengikuti
kontraksi primer dan penggerak setiap
bolus yang tersisa dari esofagus torakalis

Abnormal:

- Kontraksi tersier : kontraksi non-

Esophageal Peristaltik
propulsive
- Spasme esophageal difus
- Nutcracker esophagus
- Berkurangnya peristaltic karena
achalasia, scleroderma, dermatomyositis,
polymyositis, esophagitis, dan penyakit
sekunder lainnya.

Pada bagian kiri kontraksi tersier pada menelan

pertama (kiri). Kontraksi primer normal pada
menelan berikutnya (kanan). Kontraksi tersier ini
kontraksi non-propulsibe, transien dan
intermiten yang inkonstan pada lokasi dan tidak
disertai dengan gejala , biasanya pada pasien
usia lanjut.
 Terkadang kontraksi tersier yang sementara
dapat menyerupai diverticula.
Pada gambar sebelah kiri pada pasien dengan
kontraksi tersier, saat pemeriksaan
menyerupai diventrikula.

A. Awal kontraksi tersier non-propulsive.

B. tiga gambar pemeriksaan menunjukan
koleksi menyerupai diverticula.
C. Gambar setelah pemeriksaan
menunjukan kontraksi tersier.

Spasme esophageal difus menghasilkan

kontraksi intermiten dari otot halus esofagus
bagian tengah dan distal, berhubungan dengan
nyeri dada.
Manometri menunjukan kontraksi non-
propulsive yang simultan pada setidaknya
10% dari proses menelan. Diagnosis
didasarkan dari pencitraan, manometri dan
gejala.
 Spasme esophageal difus. Pasien merasakan
nyeri dada saat pemeriksaan.
Nutcracker esophagus adalah penyebab nyeri
dada non-cardiac dikaitkan dengan amplitude
tinggi peristaltik esofagus bagian distal.
Ini merupakan diagnosis kontroversial yang
diciptakan dari manometri dan tidak
memiliki manifestasi pencitraan.

 Presentasi Kasus:
o Laki-laki dan perempuan
insidensinya sama,
kebanyakan pada usia
middle age
o Progresifitas lambat
dysphagia
Kiri : Dilatasi esofagus (panah) muncul sepanjang o Peningkatan insiden dari
dan mendefinisikan struktur pararel jantung. Kanan karsinoma.
 Etiologi:
: Delatasi esofagus biasanya berdeviasi ke kanan.
o Tidak diketahuai,
Penyempitan (panah) pada hiatus. walaupun sel ganglion
esofagus berkurang.
o Inkomplit atau hilangnya
relaksasi dari LES dengan
menelan.
o Hilangnya gerakan
peristaltic primer.
 Esophagram:
o Dilatasi dengan gerakan
peristaltic yang hilang.
o esophageal hiatus
meruncing halus.
o Distal carcinomamungkin
akan menyerupai
achalasia
(pseudoachalasia)

Pada gambar sebelah kiri

menunjukan pasien dengan
achalasia.

Kiri: CT menunjukan dilatasi esofagus (panah) yang menyebabkan

esophagram. Kanan esophagram menunjukan penyempitan setinggi
hiatus (panah)
 Pada gambar sebelah kiri
menunjukan pasien dengan Saat
fluoroscopy beberapa peristaltik
terlihat tipikal halus, meruncing
menyempit dibawah diafragma
(panah).

Kiri: Dilatasi esofagus (panah) terlihat di belakang atrium

kanan. Tengah dan kanan : halus, meruncing dan menyempit
dibawah diafragma (panah)
Lower Esophageal Ring :

 A-Ring
 Kontraksi muskula pada
perhubungan antara tubular
dengan vestibular esophagus
 Tidak ada korelasi anatomi
yang pasti.
 B-Ring

 Mukosa cincin pada anatomic

squamocolumnar junction (Z-
line)
o Terbaik atau hanya
terlihat dengan
distensi vestibular.
o Normally
Esophagel ring saat kontraksi muscular . Bervariasi saat o Dapat menyebabkan
pemeriksaan dan dapat juga tidak terlihat. episodic dysphagia jika
esofagus menyempit ,
dapat disebut dengan a
Schatzki ring
 > 20 mm lebar,
tidak ada
obstruksi.
 13-20 mm
lebar ,
mungkin ada
obstruksi.
 Pada gambar sebelah kiri
menunjukan pasien dengan
non-persistent ring pada apex
at the apex hiatus hernia yang
bergeser.

Esophagel A-ring saat kontraksi muscular . Bervariasi saat

pemeriksaan dan dapat juga tidak terlihat.

Esophageal B-ring terletak

pada squamocolumnar
junction, disebut juga 'Z' line.
Gambarannyatidak berubah
saat pemeriksaan.

Pada gambar sebelah kiri

menunjukan pasien dengan 'B'
ring (panah) sbeberapa cm
dibawah diafragma pada apex
hiatus hernia yang bergeser.

CatatantTidak ada gambaran

perubahan pada kedua gambar.

Esophagel B-ring .

Pada gambar sebelah kiri laki-

laki 52 tahun dengan episodic
dysphagia.
Gambar sebelah kiri tidak
menunjukan abnormalitas,tetapi
distal esofagus tidak distensi .
Dengan dilatasi dari distal
esofagus, 13 mm lebar Schatzki
B-ring (panah) menyebabkan
obstruksi intermiten ditunjukan
pada apex hiatus hernia (kepala
panah).
 Pada gambar sebelah kiri laki-
laki 71 tahun dengan nyeri
dada setelah memakan
makanan cepat saji. Distal
obstructing filling defect
(panah) merupakan bagian
makanan yang masuk melalui
lambung.
Follow-up esophagram
menunjukan Schatzki B-ring
(panah) yang menyebabkan
obstruksi.

Esophageal Web :
- 10% insiden ditemukan
dengan autopsi
- Dapat merupakan kelainan
kongenitau atupun didapat.
- Terbanyak teletak di
hipofaring dan distal esofagus
- Terbanyak meonjol dari
dinding anterior esofagus
- Minumbulkan gejala apabila
jika >50% lumen terganggu.

- Sideropenic dysphagia (Plummer-Vinson syndrome

Anemia defisiensi besi
Esophageal Web dengan disfagia
Peningkatan insidens karsinoma
Validitas gejala masih diperdebatkan
Pada gambar sebelah kiri menunjukan asymptomatic laki-laki 52 tahun. Gambar AP and Lateral
menunjukan jarring pendek, tipis (panah) dengan intraluminal extension yang minimal.
 Pada gambar sebelah kiri
menunjukan perempuan 42
tahun dengan disfagia
disebabkan oleh jaring.
Terdapat penyempitan lumen
> 50%

Diverticula
Diverticula pulsi disebabkan oleh
peningkatan tekanan intraluminal.
Ada banyak diverticula pulsi :
1. Zenker
2. Killian-Jamieson
3. Epifrenik
4. Midesophagus
5. Reses aortopulmonary

Pada gambar di sebelah kiri menunjukan pasien dengan diivertikuum Zenker sebgai akibat dari
penutupan premature otot cricopharyngeal.
Divertivcula traksi merupakan divertikum sekunder akibat dari panyakit yang berdekatan.
Paling banyak terletak di midesophagus.

Divertikulum Zenker
Divertikulum Zenker adalah divertikulum
palsu hipofaring dengan hanya mukosa dan
submukosa yang menonjol melalui dinding sisi
posterior dinding yang lemah (dehiscence
Killian) antara komponen horizontal dan
miring dari otot cricopharyngeus.
Etiologinya kontroversial dan kemungkinan
disebabkan oleh peningkatan tekanan esofagus
bagian atas, disfungsi cricopharyngeus, dan
refluks.
Presentasi klinis dapat berupa disfagia, regurgitasi, aspirasi atau tingkat massa atau cairan udara pada
radiografi leher atau dada.
Esofagram menunjukkan koleksi dengan asal posterior garis tengah tepat di atas cricopharyngeus yang
menonjol lateral, biasanya ke kiri, dan ekor dengan pembesaran.

Divertikulum Killian-Jamieson
Divertikulum Killian-Jamieson adalah
divertikulum pulsi, yang menjorok keluar
melalui situs lateral anatomis yang lemah
dari kerongkongan serviks di bawah otot
cricopharyngeus, tidak seperti posterior,
garis tengah asal divertikulum Zenker.
Tampilan AP menunjukkan divertikulum
(panah) yang berasal dari lateral.
Pandangan lateral menegaskan
divertikulum tidak berasal dari belakang
seperti divertikulum Zenkers.

Divertikulum epifrenik
Divertikula pulsi ini diklasifikasikan
berdasarkan lokasinya di dekat
diafragma. / ul> Jika besar mereka
dapat mempersempit kerongkongan
atau menyebabkan aspirasi

Gambar dibawah contoh lain dari

divertikulum epifren.
CT menunjukkan divertikulum besar
(panah) meluas ke kanan tepat di atas
diafragma.
Pasien ini tidak menunjukkan gejala.
 Divertikulum jendela
aortopulmonary
Kerongkongan normal secara sementara
menjorok ke dalam jendela
aortopulmonary. Penonjolan tetap
merupakan divertikulum yang tidak
penting.
Divertikulum aortopulmonary (panah)
kiri kecil, yang merupakan temuan
insidental pada dua pasien.
Di ujung kiri ada divertikulum traksi
(panah) karena penyakit granulomatosa
hilar.
Adenopati terkalsifikasi (tanda bintang).
Di tengah pulsasi divertikulum (panah)
karena tekanan intraluminal yang tinggi.
Di kanan multiple pulsion diverticula (panah) yang mendahului Heller myotomy untuk achalasia.
Di sebelah kiri divertikulum traksi (panah) sekunder setelah pos TB primer.
Ini mensimulasikan lesi paru kavitasi pada radiografi dada.

Pseudodiverticula dapat dilihat pada refluks esofagitis. Gambar dibawah adalah pasien dengan hiatus
hernia, refluks esofagitis, dan pseudodiverticula (panah) di lokasi striktur proksimal.

Kondisi patologis lainnya dapat mensimulasikan divertikula. Gambar dibawah ini adalah dua pasien
dengan perforasi iatrogenik dan seorang pasien dengan kista duplikasi yang berkomunikasi.
HIATUS HERNIA
Jenis hiatus hernia tercantum dalam tabel di bawah.

Hubungan antara hiatus hernia, refluks dan refluks esofagitis masih kontroversial dan kurang dipahami.
Sebagian besar pasien dengan penyakit refluks gastroesofageal (GERD) mengalami hernia.
Banyak pasien dengan hiatus hernia tidak mengalami refluks.
Banyak pasien dengan refluks tidak mengalami hiatus hernia.
Kehadiran refluks berkorelasi buruk dengan GERD.
Hernia hiatus yang bergeser adalah signifikansi yang diragukan ketika temuan terisolasi tanpa adanya
temuan klinis atau pencitraan esofagitis.
Diagnosis GERD didasarkan pada pencitraan atau temuan esofagitis endoskopi, bukan adanya hiatus
hernia.
 Hernia yang bergeser
Gambar dibawah pada awalnya, persimpangan GE
berada di bawah hiatus esofagus.
Kemudian, perut menonjol melalui hiatus.
Baik hernia atau penyempitan (panah) karena refluks
esofagitis terlihat awal dalam pemeriksaan.

Hernia paraesofagus
Hernia besar dapat menyebabkan
gejala, dan dengan pelebaran hiatal
progresif, peningkatan tonjolan dan
rotasi lambung dapat menyebabkan
volvulus lambung yang dapat
dipersulit oleh perdarahan, obstruksi,
pencekikan, perforasi.
Di gambar bawah dua contoh.Di ujung
kiri gas diisi fundus lambung (asterisk)
menonjol melalui hiatus tetapi
persimpangan GE (panah) di bawah
diafragma.

Di sebelahnya terdapat hernia paraesofageal dengan sebagian besar perut 'terbalik' di dada dengan
lengkungan yang lebih besar (panah) terbalik.
Pada gambar di bawah adalah hernia campur.
Esofagus distal berbatasan dengan fundus lambung hernia, tetapi tidak seperti hernia paraesofageal,
persimpangan gastroesofageal (panah) berada di atas daripada di bawah diafragma.
INFLAMASI DAN INFEKSI
Gastroesophageal reflux (GERD) adalah penyebab tersering esofagitis.
Penyebab lain kerongkongan tercantum dalam tabel di bawah.

Esofagitis refluks
Temuan pada studi barium tercantum dalam tabel di bawah.

Esofagram kontras udara menunjukkan lipatan mukosa esofagus yang tebal (panah) dan ulkus (panah)
akibat GERD.
Esophagram kontras tunggal menunjukkan penyempitan (panah) dan geser hiatus hernia
 Pada striktur Irregular kiri
(panah) dan erosi (panah)
karena GERD.

Esofagus Barrett
Esofagus Barrett (metaplasia kolumnar) adalah hasil dari refluks esofagitis yang sudah berlangsung
lama.
Sebagian besar pasien mengalami refluks dan hiatus hernia.
Diagnosis sangat disarankan oleh:
 Ulkus esofagus sedang atau tinggi
 Penyempitan seperti web esofagus menengah atau tinggi
 Pola mukosa retikuler

Gambar bawah menunjukan seorang pasien dengan esofagus Barrett. Mukosa retikuler adalah
karakteristik dari metaplasia kolumnar Barrett, terutama dengan penyempitan (panah) yang seperti
jaring.
Gambar di bawah adalah pasien dengan kerongkongan Barrett dengan adenokarsinoma.
Ada lipatan mukosa distal yang abnormal.
Margin atas adenokarsinoma membuat sudut kanan dengan dinding esofagus (panah) menunjukkan lesi
mural pada pasien dengan GERD dan Barrett's esophagus.
INFEKSI ESOFAGITIS
Candida esophagitis
Gambar di bawah menunjukan seorang pasien dengan esofagitis infeksius akibat kandida.
Barium stury menunjukkan banyak erosi halus dan plak kecil akibat Candida albicans pada pasien yang
mengalami gangguan sistem imun.

Esofagitis sitomegalovirus
Pada dibawah menunjukan seorang pasien AIDS dengan esofagitis infeksius akibat Cytomegalovirus.
Bisul raksasa semacam itu juga bisa disebabkan oleh HIV saja.
Chrohn’s Esophagitis
Gambar dibawah menunjukan
esofagitis Crohn
Di sebelah kiri seorang pasien
dengan penyakit Crohn. Ada
esofagitis granulomatosa
dengan ulkus aphthous
(panah).Ini adalah manifestasi
yang tidak biasa dari penyakit
Crohn.
Gambar di sebelah kanan
menunjukkan borok aphthous
kolon yang lebih umum.

Esofagitis TB
Gambar dibawah menunjukan
seorang pasien dengan
esofagitis infeksius akibat TB
primer. Ada saluran sinus yang
tidak teratur dari
kerongkongan proksimal
(panah). Radiografi thoraks
menunjukkan pembesaran
kelenjar getah bening yang
melebar mediastinum karena
TBC primer.

Pseudodiverticulosis
Dilatasi mural glands atau
pseudodiverticulosis,
biasanya berhubungan
dengan tanda-tanda inflamasi
histologik atau endoscopick,
dan banyak pasien memiliki
striktur yang disebabkan oleh
GERD. Pada gambar sebelah
kiri menunjukan pasien
dengan
esophageal
pseudodiverticulosis.
 Eosinophilic esophagitis
Diagnosis ini dapat
dipertimbangkan apabil
terdapat peripheral
eosinophilia dan dikonfirmasi
dengan > 20 eosinophils per
HPF pada biopsy.
Pasien seringnya memiliki
gejala disfagia dan alergi.
Pada pencitraan dapat terlihat
penyempitan yang difus,
striktur, dan ringed
appearance mirip dengan
transverse (feline esophagus)
lipatan yang sementara atau
berkaitan dengan reflux.
Terapi dengan steroid sering kali bersifat kuratif.
Pada gambar sebelah kiri menunjukan pasien dengan eosinophilic esophagitis.
Terdapat penyempitan pada bagian distal yang difus dan margin yang pergelombang (panah) karena
lekukannya mirip dengan cincin, yang merupakan kasakteristik eosinophilic esophagitis.

Glycogen acanthosis
Plak glikogen biasanya
terlihat pada saat endoskopi.
Insidensi dilaporkan 5-15%
pada keseluruhan pasien..
Kumpulan benign epithelial
dari glikogen memproduksi
nodul pada mukosa kecil.
Nodul halus dan terlihat
dengan jelas.Ini dapat
merupakan proses daari
degenerative dan tidak
menimbulkan gejala.
 Feline esophagus
lipatan yang halus,
konsesntris dan tampak
sementara dari feline
esophagus harus dibedakan
denri ketebal, garis putus-
putus, lipatan yang menetap
mengindikasikan luka yang
memanjang dari reflux
esophagitis.

Karakteristik dari feline esophagus adalah:

 Striasi horizontal akibat kontraksi mukosa muskularis

 Normal in kucing
 Seringnya transien dan tidak signifikan
 Biasanya berhubungan dengan gastroesophageal reflux atau esophagitis