TATA NASKAH

RUMAH SAKIT UMUM AL-ROHMAH

Jl. AHMAD YANI No.37 JAJAG BANYUWANGI

Telp : O333-397267, FAX: 0333-397361
082141028720
EMAIL: rs.alrohmah@gmail.com

RS AL-ROHMAH
JL. A. YANI NO. 37 JAJAG

1
 SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : /SK-DIR/RSAR/I/2015

Tentang
TATA NASKAH
DI RUMAH SAKIT AL-ROHMAH

DIREKTUR RS AL-ROHMAH

MENIMBANG : a. Bahwa keberadaan Rumah Sakit Al-Rohmah adalah memberikan

pelayanan untuk masyarakat luas dengan berbagai keluhan tentang
kesehatan.
b. Bahwa dalam membuat suatu naskah Rumah Sakit Al-Rohmah perlu
adanya aturan dan keseragaman dalam pembuatan tata naskah
c. Bahwa informasi sebagaimana tersebut pada butir b perlu diatur dan
ditetapkan dengan keputusan Direktur.

MENGINGAT : 1. Undang-undang No 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Hasil rapat tim penyusun tata naskah RS Al-Rohmah.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
Pertama : Menetapkan Tata Naskah Rumah Sakit Al-Rohmah

Kedua : Tata naskah tersebut di kelola dan diberikan untuk suatu panduan dalam
pembuatan tata naskah

Ketiga : Tata naskah ini agar disosialisasikan kepada pelaksana untuk diketahui
dan dilaksanakan.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekurangan dan kekeliruan akan diadakan perbaikan
dan perubahan yang sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banyuwangi
Pada Tanggal : 1 Januari 2015

Direktur RS Al-Rohmah

dr. Yesi Kurnia Daliyanti

KATA SAMBUTAN

2
 Keberadaan Rumah sakit Al-Rohmah di Jajag Banyuwangi adalah untuk membantu
masyarakat mengatasi masalah kesehatannya. Sebagai rumah sakit diharapkan dapat memenuhi
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan. Dengan kata lain RS Al Rohmah adalah
tumpuan harapan bagi sebagian besar masyarakat khususnya di wilayah Banyuwangi selatan.
Untuk itu kami telah menyiapkan dan membekali diri agar RS Al-Rohmah dapat memenuhi
harapan masyarakat tersebut.
Visi kami adalah Tercapainya Pelayanan Kesehatan Yang Islami, Amar Makruf Nahi
Munkar Dan Tajdid. Misi kami adalah Memberikan pelayanan kesehatan paripurna menuju
masyarakat sehat jasmani dan Rokhani, Meningkatkan kwalitas Sumber Daya Manusia (SDM)
yang handal dan santun di semua lini pelayanan untuk mencapai Standar Pelayanan yang
professional dan bermutu, dan Motto kami adalah Layananku Ibadahku, dengan Tujuan
a. Terciptanya Rumah Sakit Anak dan Bersalin yang nyaman, aman dan menyenangkan
b. Tersedinya sumber daya manusia yang memiliki kompetensi standar
c. Tersedianya peralatan medis, non medis yang memadai sesuai standar pelayanan
d. Meningkatnya daya saing yang sehat bagi Perumah Sakitan di Banyuwangi
Sudah selayaknya masyarakat mengetahui dan memanfaatkan fasilitas dan
pelayanan kesehatan yang ada di RS Al-Rohmah. Informasi pelayanan kesehatan di RS Al
Rohmah ini sangat penting, agar masyarakat mendapat gambaran secara jelas namun ringkas
tentang berbagai pelayanan kesehatan yang ada di RS Al-Rohmah.
Semoga Allah SWT senantiasa menyertai langkah kita dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang terbaik bagi pasien, keluarga dan masyarakat pada umumnya. Amin, Amin.Amin

Jajag, 1 Januari 2015

Direktur RSAB Al-Rohmah

Dr. Yesi Kurnia Daliyanti

BAB I
PENDAHULUAN

3
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Al-Rohmah. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Al-Rohmah adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit,
logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Al-
Rohmah secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Al-
Rohmah
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah yang
efisien dan efektif

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

4
 Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
Rumah Sakit Al-Rohmah dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah
5
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

6
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Al-Rohmah adalah naskah yang bersifat umum
dan abstrak (general and abstract) serta berlaku terus menerus. Yang dimaksud
dengan general and abstarc yaitu keberlakuannya ditujukan kepada siapa saja yang
dikenai perumusan kaidah umum. Pearaturan Direktur berbentuk peraturan, yang
mengatur urusan RS Alrohmah untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan
baru, pelaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat individual and concrete, serta bersifat sekali
lalu selesai (enmahlig), keputusan hasil kegiatan penetapan atau pengambilan
keputusan administratif (beschikkings).
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

7
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Peringatan;
Surat peringatan adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat peringatan untuk kesalahan yang tidak di ulangi lagi.
e. Surat Permohonan Cuti
Surat permohonan cuti adalah surat yang berisi tentang permohonan cuti kepada
Direktur, dengan terlebih dahulu disetujui oleh atasan langsung.
f. Surat Permohonan Ijin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu
g. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
h. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan,
dan sebagainya.
i. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
j. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat
rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan
dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
8
k. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah.
l. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
m. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
n. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah.
o. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan
pimpinan.
p. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
q. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan.
r. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
s. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
t. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.

u. Pedoman
9
 Pedoman merupakan acuan untuk melaksanakan kegiatan secara garis besar
v. Program
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci
yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
w. Pernyataan
Pernyataan adalah surat yang berisi pernyataan atau menerangkan
kesediaan/kesanggupan seseorang atau kelompok untuk menanggung segala risiko
yang berkaitan dengannya
x. Evaluasi
Evaluasi merupakan kegiatan yang membandingkan antara hasil implementasi
dengan kriteria dan standar yang telah ditetapkan untuk melihat tingkat
keberhasilannya

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Al-Rohmah dan
Nama Rumah Sakit Al-Rohmah.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
001/PER-DIR/RSAR / I / 2015

Tahun penerbitan surat

Bulan Terbit

Singkatan Rumah Sakit

Singkatan Direktur

Singkatan Peraturan
No Penerbitan
Singkatan Direktur

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

10
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan ada pengawasan.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas

11
 tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Al-Rohmah dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

12
 Format Naskah Peraturan Direktur
RS AL-ROHMAH
JL. A. YANI NO. 37 JAJAG

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-ROHMAH

NOMOR : 000/PER-DIR/RSAR/I/2015

TENTANG
JUDUL PERATURAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-ROHMAH

MENIMBANG :
1. …………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………….

MENGINGAT :
1. ……………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………..

M EMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :………………………………………………………………………………………….

Kedua :………………………………………………………………………………………….

Ketiga :………………………………………………………………………………………….

Ditetapkan di : Banyuwangi,
Pada tanggal : ……………………..

Direktur Rumah Sakit AL-ROHMAH

Dr. Yesi Kurnia Daliayanti

13
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Al-Rohmah dan
Nama rumah sakit Al-Rohmah.
b) Kata surat keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
001/ SK – DIR / RSAR/ I / 2015

Tahun penerbitan surat

Bulan Terbit

Singkatan Rumah Sakit

Singkatan Direktur

Singkatan Direktur

No Penerbitan

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.

14
 (2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
6) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Al-Rohmah
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

15
 Format Naskah Surat Keputusan
RS AL-ROHMAH
JL. A. YANI NO. 37 JAJAG

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-ROHMAH

NOMOR : …………………………….

TENTANG
JUDUL SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-ROHMAH

Menimbang :
1. …………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………….

Mengingat :
1. ……………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………..

M EMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu :

Kedua :………………………………………………………………………………………….

Ketiga :………………………………………………………………………………………….

Ditetapkan di : Banyuwangi
Pada tanggal : ……………………..

Direktur Rumah Sakit AL-ROHMAH

Dr. Yesi Kurnia D

16
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Al-Rohmah dan
Nama Rumah Sakit Al-Rohmah.
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
001/ INS - DIR/ RSAR / I / 2015

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Rumah Sakit

Singkatan Direktur

Singkatan Instruksi

Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
17
 (2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan
dalam bentuk Kesatu, Kedua
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
7) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Al-Rohmah dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

18
 Format Naskah Instruksi
RS AL-ROHMAH
JL. A. YANI NO. 37 JAJAG

INTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-ROHMAH

NOMOR : …………………………….

TENTANG
JUDUL SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-ROHMAH

Menimbang :
1. …………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………….

Mengingat :
1. ……………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………..

MENGINSTRUSIKAN
Kepada : 1.
2. Dst
Untuk :
KESATU :………………………………………………………………………………………….

KEDUA :………………………………………………………………………………………….

KETIGA :………………………………………………………………………………………….

Ditetapkan di : Banyuwangi
Pada tanggal : ……………………..

Direktur Rumah Sakit AL-ROHMAH

Dr. Yesi Kurnia D

19
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama Rumah Sakit
dan Alamat Rumah Sakit Al-Rohmah.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Al-Rohmah,
ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
001 / SE - DIR /RSAR/ 2015

Tahun penerbitan surat

Singkatan Rumah Sakit

Singkatan Direktur

Singkatan Surat Edaran

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan

jenis

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf

kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Nur Hidayah.

20
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit RS Al-Rohmah
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

21
 Format Naskah Surat Edaran
RS AL-ROHMAH
JL. A. YANI NO. 37 JAJAG

SURAT EDARAN
NOMOR : 00/SE-DIR/RSAR/I/2015

TENTANG
…………………………………

.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
....................................................................................................... ................................
............................................................................................................................................
.........................................................................................................................

Jajag……………………….

Direktur Rumah Sakit AL-ROHMAH

Dr. Yesi Kurnia Daliayanti

e. Standar Prosedur operasional (SPO)

22
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1)Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Al-Rohmah serta alamat Rumah Sakit Al-Rohmah di bawahnya.
(2)Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Al-Rohmah.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1)Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2)Nomor Dokumen, Nama Bagian, Sub bagian, Tulisan SPO, Singkatan
Rumah Sakit Al-Rohmah, Bulan terbit, Tahun Terbit dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
001/ SPO/YANMED-RANAP/RSAR/ I/ 2015

Tahun Penerbitan

Bulan Perbitan

Singkatan Rumah
sakit
Singkatan Unit/sub bagian
Singkatan Bagian/komite/panitia
Singkatan Standar
Operasional
Nomor urut penerbitan
surat

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4)Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
3) Bagan alur jika ada, maka diletakkan setelah point terakhir prosedur dengan
judul bagan alur yang menjorok kedalam sebagai bagian dari prosedur

CATATAN :

23
 1. SPO lembar kedua KOP SPO yang digunakan adalah berupa 5 kolom, tanpa
ada tulisan SPO dan tanda tangan Pengesahan SPO
2. Jika revisi dilakukan terhadap SPO maka pada kolom No.Dokumen tidak
berubah, cukup merubah kolom No. revisi dan Kolom Tanggal Terbit sesuai
dengan tanggal revisi dilakukan

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 1/1
…/SPO/KEPR.RID/RSA
R/I/2015
Ditetapkan
STANDAR Direktur RS Al Rohmah Jajag
PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 01/02/2015
(SPO)
dr. Yesi Kurnia .D.

PENGERTIAN ………………………………………………………..

………………………………………………………….
TUJUAN

KEBIJAKAN ……………………………………………………….

1. ………………………………………………….
2. ……………………………………………………
PROSEDUR 3. ……………………………………………………
4. ……………………………………………………
5. ………………….. …………………………….

………………………
UNIT TERKAIT
……………………….

24
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Stempel Jabatan/Instansi;
g) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
Penomoran Perjanjian Internal :
001/S.PER-INT/RSAR/I/2015

Tahun Penerbitan

Bulan Perbitan

Singkatan Rumah
sakit
Singkatan Intern
Singkatan Surat Perjanjina

Nomor Urut penerbitan

surat
25
Penomoran Perjanjian Eksternal :
001/S.PER-EXT/RSAR/I/2015

Tahun Penerbitan

Bulan Perbitan

Singkatan Rumah
sakit
Singkatan
SingkatanExternal
Surat Perjanjina

Nomor Urut penerbitan

surat

26
 Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
RUMAH SAKIT AL-ROHMAH
NOMOR ………./………./………/……..

Dengan
PIHAK LAIN
NOMOR ………./………./………/……..

TENTANG
........................................................................

Pada hari ..............................., Tanggal ............................, Bulan

............................. dan Tahun .............., bertempat di ..........................., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ...............................................................................................................................
............................................... PIHAK KE I
2. ...............................................................................................................................
............................................... PIHAK KE II

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................
Pasal 1
………………………………………………………………………………….
Pasal 2
………………………………………………………………………………….

PIHAK KE II PIHAK KE I

NAMA JELAS NAMA JELAS

27
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo dan Alamat Rumah Sakit Al-Rohmah;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/U/RSAR//III/2011

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Rumah Sakit

Singkatan Umum ( Jenis

Surat )
Nomor urut penerbitan
surat

d) Kata Kepada Yth ditulis di sebelah kanan tegak lurus dengan tanggal surat.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

28
 Format Naskah Surat Biasa

Banyuwangi, ….………………

Nomor : .....................................
Lampiran : .....................................
Perihal : ......................................

Kepada
Yth...........................................
Di
...........................................

. .....................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................................................................

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :

29
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo dan alamat Rumah Sakit Al-Rohmah.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin.
Penomoran surat keterangan
001/KET/RSAR/III/2011
Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat

Singkatan Rumah sakit

Singkatan Keterangan

Nomor urut surat

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak
yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

30
 Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

Banyuwangi, ………………
Jabatan

NAMA JELAS

31
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Al-Rohmah.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di
tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama
jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.
Penomoran Surat Perintah
001/S. PTH/RSAR/III/2011
Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat

Singkatan Rumah sakit

Singkatan Keterangan

Nomor urut surat

32
 Format Naskah Surat Perintah

RUMAH SAKIT AL- ROHMAH

Jalan Achmad Yani no.37
JAJAG – GAMBIRAN - BANYUWANGI
Telp. 0333-397267 Fax. 0333-397361, email ; rsab_alrohmah@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: /S.PRT/RSAR/…./…..

Dasar : ……………………………………………….
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : dr. Yesi Kurnia Daliyanti
Jabatan : Direktur
Instansi : Rumah Sakit Al-Rohmah

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

NO NAMA JABATAN
1
2

Untuk :
Tanggal :
Tempat :
Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab

Dikeluarkan di: Banyuwangi

Pada Tanggal
Direktur

(dr. Yesi Kurnia Daliyanti )

33
d. Surat Permohonan Cuti
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti ditulis permohonan cuti ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a)Identitas yang diberi cuti, meliputi:
(1) Nama;
(2) Jabatan;
(3) Bagian;
(4) Alamat;
(5) Nomor telepon.
b)Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian serta penyerahan pekerjaan selama cuti
c)Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tempat dan tanggal surat;
(2)Tanda tangan pemohon;
b)Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
c) Sebalah kanan kolom berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti.

34
 Format Naskah Surat Cuti

RUMAH SAKIT AL- ROHMAH

Jalan Achmad Yani no.37
JAJAG – GAMBIRAN - BANYUWANGI
Telp. 0333-397267 Fax. 0333-397361, email ; rsab_alrohmah@yahoo.com

Jajag, …………………….

Kepada :
Yth. Direktur RS Al - Rohmah
Di - T E M P A T

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

Tang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Satuan Organisasi : ……………………………………………..
Dengan ini mengajukan Cuti tahunan / Cuti menikah / Cuti Kerabat dekat meninggal / Cuti Istri
melahirkan selama ………hari kerja terhitung mulai tanggal : …………… s/d …………………. .
Selama menjalankan cuti alamat saya yang bisa di hubungi/No HP : ……………………………………..
Demikian permohonan ini kami buat dapatnya dipertimbangkan sebagaimana mestinya, atas
kebijaksanaanya kami ucapkan terima kasih.

Yang menggantikan tugas selama cuti, Hormat saya,

(…………………………………………..) (……………………………)

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatn Pertimbangan Atasan Langsung

Diberikan cuti untuk Tahun :……………… Ka.Unit / Koordinator
Cuti Tahunan ke : ………:…….Hari, Sisa:…..
Cuti Menikah : ……………..Hari
Cuti Kerabat dekat Meninggal : ……………..Hari
Cuti Istri Melahirkan : ……………..Hari (……………………..)

Sub. Kepegawaian, Keputusan Pejabat Yang Berwenang Memberi Cuti,

Wadir Yanmed

(……………………………) ( ……………. )

35
e. Surat Permohonan Ijin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan izin ditulis permohonan izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) Jabatan;
(3) Bagian;
(4) Alamat;
(5) Nomor telepon.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebalah kanan kolom berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan izin.

36
 Format Naskah Permohonan Ijin

PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth.
…………….

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………….
Jabatan :...........................................
Bagian : ………………………….
Alamat : ………………………….
No.Telpon : .........................................
Mengajukan permohonan izin ..........................................................................................
Di karenakan ……………………………………………………………………………
Pada tanggal …………………sampai dengan tanggal……………
Selama izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
Telepon : ……………….............................

Banyuwangi,………………
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung

Nama Jelas Nama Jelas

37
f. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Al-Rohmah.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

38
 Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

.........................................................................................................................................
..............................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi,.................

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Nama Jelas Nama Jelas

Materai
Direktur Umum dan Keuangan Manajer SDM

g. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Al-Rohmah.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
39
 c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
e) Penomoran Surat Perintah
f) 001/Und/Pokja/RSAR/III/2011
Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat

Singkatan Rumah sakit

Singkatan Keterangan

Nomor urut surat

CATATAN :
Jika undangan dilakukan melalui media telepon atau Short Message Service
Banyuwangi, ….………………
(SMS),BBM, email dan atau media lainnya, maka undangan yang diedarkan harus di
Nomor : ...................................
ketik ulang
Lampiran dengan dilampiri seluruh nama penerima undangan serta tanda tangan
: ...................................
Perihal : ....................................
pengundang.

Kepada Yth.
......................................

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..................................................

Hari / tanggal :……………………….

Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………

.........................................................................................................................................................
Format Naskah Surat Undangan
.........................................................................................................................................................
.................................................

Nama Jabatan,
40
Nama Jelas
h. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
41
 b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

Penomoran Surat Panggilan :

001/S. PG/RSAR/Bulan/Tahun

Tahun Pembuatan Undangan

Bulan Pembuatan Undangan

Singkatan RS Al-Rohmah

Singkatan Surat Panggilan

Nomor Urut Undangan

Banyuwangi, ……………

Nomor : .......................
Sifat : .......................
Lampiran : .......................
Perihal : Panggilan.

Kepada Yth.
...................................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di ....................

Hari : ............................................
Tanggal: ............................................
Pukul : ............................................
Tempat : ............................................

Menghadap
Format Surat Panggilan
Kepada : ............................................
Alamat : ..............................................

Untuk
......................................................................................................................................................
................................

Demikian untuk dilaksanakan.

Jabatan

Nama Jelas
Tembusan :

42
i. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Al-Rohmah;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

43
 Format Naskah Memorandum

MEMO INTERN

No : Dari :
Kepada :

Banyuwangi, …………….

Hal :

Assalamu’alaikum wr.wb.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Jabatan

( Nama )

j. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.

44
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Al-Rohmah
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

45
 Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN

TENTANG

.....................................................................................

......................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.................................................................................

Banyuwangi,

Nama Jabatan,

NAMA JELAS

k. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
46
 Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman
laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar
laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

Penomoran Laporan :
01/LAP/RSAR/BULAN/Tahun

Tahun Pembuatan Laporan

Bulan Pembuatan Laporan

Singkatan RS Al-Rohmah

Singkatan dari Laporan

Nomor Urut Laporan

l. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Al-Rohmah.
47
 b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan
surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

Penomoran Surat Pengantar :

001/S.PNGTR/RSAR/Bulan/Tahun

48
Tahun Pembuatan Surat Pengantar

Bulan Pembuatan Surat Pengantar

Singkatan dari RS Al-Rohmah

Singkatan dari Surat Pengantar

Nomor Urut Surat Pengantar

49
 Format Surat Pengantar

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………

No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim

Diterima tanggal …………….

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

50
 m.Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan

Format Lembar Disposisi

RUMAH SAKIT AL- ROHMAH

Jalan Achmad Yani no.37
JAJAG – GAMBIRAN - BANYUWANGI
Telp. 0333-397267 Fax. 0333-397361, email ; rs.alrohmah@gmail.com

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Terima Tgl :

Tgl Surat : No Agenda :
No Surat : Diteruskan Kepada :
Perihal :

ISI DISPOSISI

51
 n. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Al-Rohmah.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan,
dan tahun menggunakan kombinasi angka arab dan huruf;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

Penomoran Berita Acara :

001/S.BA/RSAB/Bulan/Tahun

Tahun Pembuatan Berita Acara

Bulan Pembuatan Berita Acara

Singkatan dari RS Al-Rohmah

Singkatan Berita Acara

Nomor Urut Berita Acara

52
 Format Berita Acara

BERITA ACARA

TENTANG

Pada hari ini tanggal ..............................................................................................

.......................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..........................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, ………….

Pihak ke I/Saksi I Penanggung jawab

NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pihak ke II/Saksi II
NAMA JABATAN Atasan

NAMA JELAS NAMA JELAS

o. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
53
 a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b) Pra anggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan
kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau
jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d)tembusan

Tahun Pembuatan Telaah Staf

Penomoran Telaah Staf : Bulan Pembuatan Telaah Staf

001/S.TS/RSAR/Bulan/Tahun

Singkatan dari RS Al-Rohmah

54
Singkatan Telaah Staf

Nomor Urut Telaah Staf

p. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
55
 b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

Penomoran Rekomendasi :
001/S.REK/RSAR/Bulan/Tahun

Tahun Pembuatan Rekomendasi

Bulan Pembuatan Rekomendasi

Singkatan RS Al-Rohmah

Singkatan Rekomendasi
REKOMENDASI
Nomor Urut Rekomendasi
NOMOR ……………

TENTANG

Nama/Judul Rekomendasi

Isi Rekomendasi (dalam bentuk uraian )...........................................

a. ........................................................................................................
b. ........................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

Tempat,
Format Naskah tanggal bulan tahun
Rekomendasi
NAMA JABATAN

NAMA JELAS

56
q. Daftar Hadir
Daftar Hadir Rumah Sakit Al-Rohmah menggunakan buku khusus untuk daftar hadir yang
dalam penulisannya terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah
kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan/bagian;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
3) Macam-macam daftar hadir yaitu
a) Daftar hadir untuk rapat direksi
b) Daftar hadir untuk rapat karyawan
c) Daftar hadir untuk tamu dari luar instansi
d) Daftar hadir untuk pengajian ahad kliwon atau pertemuan dengan masyarakat umum

57
 Format Daftar Hadir

a. Daftar Hadir Untuk Rapat Direksi

DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Agenda :

No Nama Jabatan Tanda Tangan/Paraf

b. Daftar Hadir Untuk Rapat Karyawan

DAFTAR HADIR
JUDUL RAPAT
TANGGAL RAPAT

No Nama Bagian Tanda Tangan/Paraf

58
 c. Daftar Hadir Untuk Tamu Dari Luar Instansi

DAFTAR HADIR

No Nama Jabatan/Instansi Tanda Tangan/Paraf

d. Daftar hadir untuk pengajian ahad kliwon atau pertemuan dengan masyarakat umum

DAFTAR HADIR

No Nama Alamat Tanda Tangan/Paraf

59
r. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan,
termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas

Format Sertifikat Pelatihan

SERTIFIKAT PELATIHAN

Diberikan kepada :

Atas partisipasinya sebagai :

………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….

Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Direktur RS Al-Rohmah Fasilitator

t. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf kapital dan
dicetak tebal, dibawahnya dtulisi judul rapat menggunakan huruf besar;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi, tempat, hari / tanggal, waktu, pimpinan
rapat, anggota rapat dan hasil rapat ;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan pimpinan rapat (dapat lebih dari satu
orang );
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen

60
 Format Notulen

NOTULEN
JUDUL RAPAT
No : ……………………………………..

Tempat :
Hari, Tanggal, Jam :
Pimpinan Rapat :
Anggota Rapat :
Catatan :

Banyuwangi, tanggal bulan tahun

Pimpinan Rapat Notulis,

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Pimpinan Rapat II

Nama Jelas

61
s. Pernyataan
Bentuk dan susunan naskah pernyataan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a. Tulisan “Surat Pernyataan “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Surat Pernyataan “;
c. Tulisan “Tentang “;
d. Nama / Judul Surat Pernyataan.
2) Isi Surat Pernyataan dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Surat Pernyataan terdiri atas :
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama Jabatan pembuat Surat Pernyataan;
c. Nama Jabatan penerima Surat Pernyataan
c. Tanda tangan pejabat;
d. Nama Jelas;
e. Stempel jabatan/instansi.

PERYATAAN

Isi Pernyataan
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Banyuwangi, ………………………….

Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Pejabat Terkait Pembuat Pernyataan

62
Penomoran Surat Pernyataan :
Nomor/S. Pernyt/RSAR/Bulan/Tahun

Tahun Pembuatan Surat Pernyataan

Bulan Pembuatan Surat Pernyataan

Singkatan dari Surat Pernyataan

Singkatan Rumah Sakit Al-Rohmah

Nomor Urut Surat Pernyataan

t. Pedoman
Bentuk dan susunan naskah Pedoman terdiri dari Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja,
Pedoman Pelayanan Unit Kerja dan Pedoman Pelayanan Rumah Sakit.
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja adalah sebagai berikut :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
- Laporan Harian
- Laporan Bulanan
- Laporan Tahunan

2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja adalah sebagai berikut :

63
 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3) Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit adalah sebagai beikut :

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Format diatas merupakan format minimal yang harus ada pada setiap naskah pedoman dan
panduan, sehingga pembuatan naskah pedoman dan panduan masih bisa dibuat dalam bentuk
urutan lain.
u. Program
Format Program adalah sebagai beikut :
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan program
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapaprogram tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.

3) Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci

64
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
6) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan program. Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu
7) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan /Matrik POA
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1
tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal
5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time tabel sebagai berikut :

No KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim x
2. Rapat Tim X x X X X X X X X X X X
3. Dst

8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal ) kegiatan
9) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

65
 v. Evaluasi
Format penulisan evaluasi adalah sebagai berikut :
1) Pendahuluan
Yang ditulis di pendahuluan adalah pengertian pengertian tentang hal-hal yang akan
dievaluasi, apa yang dievaluasi dan siapa yang melakukan evaluasi
2) Proses evaluasi
Yang dimaksud dengan proses evaluasi adalah menentukan indikator yang dipilih untuk
dilakukan evaluasi, membandingkan harapan dengan kenyataan dari obyek yang
dievaluasi
3) Hasil evaluasi
Berupa resume notulen hasil pengkajian terhadap obyek yang dievaluasi
4) Kesimpulan / rekomendasi
Merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi yang dapat digunakan sebagai rekomendasi atau
bahan masukan bagi peningkatan mutu

66
 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah harus memperhatikan

beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi
dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga
perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.

4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang

bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat
yang berlaku di Rumah Sakit Al-Rohmah dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”.
Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan
arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Al-Rohmah. Jika

67
 disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Al-Rohmah.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Al-Rohmah. Jika disiarkan secara tidak sah
atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Al-Rohmah.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir
a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a.Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c.Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)
harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik),
berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut
dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan
warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran F4 - 70 gram dan berlogo Rumah Sakit Al-
Rohmah atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah atas 2cm - 4 cm,bawah 2 cm –
4 cm , kiri 3cm – 4 cm, dan kanan 2cm-3cm sesuai dengan kebutuhan.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dan Arial dengan ukuran 12
dan lebar spasi sebesar 1- 1,5 spasi sesuai kebutuhan.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka
yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Al-Rohmah

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Al-Rohmah terdiri dari 3 bentuk, yaitu :

68
 1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : Logo Rumah Sakit Al-Rohmah yaitu berbentuk lingkaran dengan
ukuran diameter 4 cm yang didalamnya terdapat simbol Rumah Sakit
Al-Rohmah
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna
tinta biru
Penerbitan : Bagian Sekretariat.

C. Sampul Naskah Rumah Sakit Al-Rohmah

Sampul naskah Rumah Sakit Al-Rohmah Bergambar tampak depan rumah Sakit dan Logo
Rumah Sakit, diatas bertuliskan judul naskah dan pada bagian bawah sampul naskah
bertuliskan alamat, nomor telepon.
D. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah
a. Direktur Rumah Sakit Al-Rohmah menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit
dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah sebagaimana dimaksud pada huruf a,
ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Al-Rohmah.

E. Penggunaan a.n, dan PLH.

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Al-Rohmah memberikan mandat penandatanganan kepada
pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya,
dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat.
Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud
oleh yang memberi mandat;
a. Pelaksana Harian (PLH), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.

CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN

a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Al-Rohmah

Direktur RS Al-Rohmah

69
 NAMA JELAS

2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR

NAMA JELAS
F. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat
1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah
dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah
kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu
naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa
suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
d. Yang dimaksud dengan ralat adalah merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.

2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan
naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah
pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang
lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

Banyuwangi, 1 Januari 2015

Direktur RS Al-Rohmah

Dr.Yesi Kurnia D

70
1