Pencegahan VAP

Bambang Wahjuprajitno
Dept. of Anesthesiology & Reanimation
Faculty of Medicine - Univ. of Airlangga
ICU - Dr. Soetomo General Hospital
Surabaya - INDONESIA
E-mail: wprano@yahoo.com

Ventilator Associated Pneumonia

(VAP)

!
• VAP adalah pneumonia yang timbul pada pasien yang di-
n
intubasi dan dengan ventilasi mekanis
• Mortalitas: 15% - 50% pasien dengan VAP
ha
g a
• Bervariasi dengan populasi pasien dan jenis organismenya
• Mortalitas tertinggi terjadi pada pasien rawat inap dengan
e
• Sakit berat dan
n c
e
• Infeksi dengan non-fermentative Gram negative bacilli seperti

P
Acinetobacter sp, Burkholderia sp., dll

• Meningkatkan length of stay di ICU >6 hari

• Biaya $10,000 - $40,000
2
 Device-associated nosocomial infections in 55 ICUs
of 8 developing countries
• National Nosocomial surveillance system
• 500,000 pts
• Nosocomial pneumonia = 30% of total
• 83% nosocomial pneumonia = VAP

3 Rosenthal VD. Ann Intern Med 2006;145:582

Etiology of VAP
Early onset
• Terjadi dalam 4 hari pertama intubasi dan vent mekanis
• Lebih sering disebabkan oleh Moraxella catarrhalis, H.
influenzae, atau S. pneumoniae
Late onset
• Terjadi setelah hari ke 5 MRS, intubasi dan vent mekanis
• Sering kali disebabkan oleh Gram-negative bacilli, atau
S. aureus (termasuk MRSA), ragi, fungi, legionellae dan
Pneumocystis carnii
4
 Intubasi
• Faktor resiko terbesar
• Peningkatan insidens 7 - 21 kali
• Reintubasi
• 47% dibanding 10% pada matched controls
• ICU stay dan crude mortality tinggi
• Etiology
• Mikroaspirasi
• Bakteri oral dan gastric meng-kolonisasi daerah subglottic
• ET dengan cepat diliputi dengan biofilm diatas dan dibawah cuff
5

Pathogenesis of VAP
Medication altering gastric Invasive devices with biofilm Prior Host factors
emptying an pH (ET tube, NG tube) antibiotics (immunosuppression, burns)

Inadequate infection
control practices Contaminated water
(handwashing, protective medication solution
gowns, and gloves) respiratory therapy
Aerodigestive tract equipment
colonization
Environmental factors
(building decays,
inadequate work
space)

Inadequate staffing Bacterial

Bacterial inhalation
(nursing, respiratory therapy) aspiration

Transthoracic inoculation
Primary bacteriemia HAP or VAP
Gastrointestinal translocation Host systemic and
lower respiratory tract
defence mechanisms

Mortality
6 Kollef MH. Crit Care Med 2004; 32:1396-1406
 Sumber kuman endogen dan
eksogen

Patogenesis VAP

8 Craven DE, et al. Chest 2008;134:898-900

 Resiko bahaya VAP

• Resiko pneumonia pd
hari intubasi
• 3.3% per hari pd hari 5
• 2.3% per hari pd hari 10
• 1.3% per hari pd hari 15

9 Cook, D. J. et. al. Ann Intern Med 1998;129:433-440

Patogen VAP
• Staphylococcus aureus - 24.4%
• Pseudomonas aeruginosa - 16.3%
• Enterobacter spp - 8.4%
• Acinetobacter baumannii - 8.4%
• Klebsiella pneumoniae - 7.5%
• Escherichia coli - 4.6%
• Candida spp - 2.7%
• Klebsiella oxytoca - 2.2%
• Coagulase-negative staphylococci - 1.3%
10
 Major causative pathogens of HAP & VAP in Asia

Rank Korea China Taiwan Thailand Malaysia Philipines India Pakistan

P. aerug P. aerug P. aerug A. baum A. baum P. aerug A. baum A. baum

1
(23 %) (18 %) (21 %) (28 %) (23 %) (42.1 %) (38 %) (58 %)

MRSA MRSA A. baum P. aerug P. aerug K. pn K. pn MRSA

2
(23 %) (16 %) (20 %) (18 %) (17.6 %) (26.3 %) (23 %) (18 %)

K. pn A. baum MRSA K. pn MRSA A. baum P. aerug P. aerug

3
(11 %) (16 %) (18 %) (7.7 %) (11.8 %) (13.1 %) (20 %) (18 %)

A. baum K. pn K. pn MRSA S. malto MRSA

4
(9 %) (14 %) (9 %) (7.6 %) (11.8 %) (5 %)

E. cloa E. cloa E. coli E. coli K. pn

5
(8 %) (8 %) (3.6 %) (2.8 %) (5.8 %)

* Asian HAP Working Group data (2006)

11 Chawla R. Am J Infect Control. 2008;36(suppl 2):S93-S100

Tantangan-tantangan pencegahan VAP

• Kondisi pasien sebelumnya (Non-modifiable risk factors)
• Trauma kepala
• Coma
• Defisiensi nutrisi
• Immunocompromised
• Multi organ system failure
• Acidosis
• Co-morbiditas
• Riwayat merokok atau penyakit paru
12
 Elemen-elemen bundle

Bundle'Dasar
Monitoring(HOB
Libur(Sedation
Pencegahan(PUD
Pencegahan(DVT

Bundle'yang'ditingkatkan
Pertimbangkan(Mouth(Care(
chlorohexidine
Edukasi(dan(Program(Pelatihan
ET(tubes(generasi(baru
Pipa(oroBgastric
Ambulasi(dini
13

Strategi-strategi pencegahan VAP (1)

1. Cegah aspirasi sekresi
• Pertahankan elevasi head of bed (HOB) (30-45 )0

• Cegah overdistensi gastrik

• Cegah extubasi dan re-intubasi tidak terencana
• Gunakan endotracheal tube dengan cuff dan in-line atau subglottic
suctioning
• Beranikan melakukan mobilisasi dini pasien dan terapi fisik/kerja
2. Kurangi lama ventilasi mekanis (Weaning secepatnya)
• Lakukan “libur sedasi” (spontaneous Awakening Trials = SAT)
• Evaluasi kesiapan weaning dari ventilator setiap hari
• Lakukan spontaneous breathing trials (SBT)
14
 Strategi-strategi pencegahan VAP (2)
3. Menurunkan kolonisasi di aero-digestive tract
• Gunakan metoda ventilasi non-invasive ventilation bila mungkin
• Yaitu CPAP, BiPap
• Pilih gunakan intubasi oro-tracheal dibanding naso-tracheal
• Naso-tracheal dapat menyebabkan sinusitis, meningkatkan resiko VAP
• Gunakan cuffed Endotracheal Tube (ETT) dgn inline atau subglottic
suctioning
• Minimalisasi sekresi diatas cuff; mencegah kontaminasi jalan napas bawah
• Hindari terapi antasida untuk pasien yang tidak beresiko tinggi
mengalami stress ulcer atau stress gastritis
• Meningkatkan kolonisasi GI tract
16
 Strategi-strategi pencegahan VAP (3)
3. Menurunkan kolonisasi di aero-digestive tract
• Lakukan oral care berkala dengan obat antiseptik
• Turunkan kesempatan masuknya patogen ke jalan napas
• Hand hygiene yang baik
• Penggunaan sarung tangan untuk kontak dengan sekresi
pernapasan atau benda-benda yang terkontaminasi; diikuti hand
hygiene

• Didik staff untuk menghindari kontaminasi ETT dari mulut pasien,

tangan petugas, dengan patogen yang berasal dari badan pasien
yang lain atau lingkungan

17

Strategi-strategi pencegahan VAP (4)

4. Mencegah paparan pada peralatan terkontaminasi
• Gunakan H 0 steril untuk membilas peralatan
2
pernapasan yang reusable
• Hilangkan kondensat dari ventilatory circuits
• Ganti ventilatory circuit hanya kalau tidak
berfungsi baik atau terlihat kotor
• Simpan dan disinfeksi peralatan respiratory
equipment secara efektif

18
 Ukur dan awasi kepatuhan thd
tindakan-tindakan pencegahan VAP
Pertimbangkan monitoring:
• Kepatuhan terhadap hand hygiene
• Kepatuhan terhadap daily sedation vacation/
interruption dan evaluasi thd kesiapan weaning
• Kepatuhan terhadap oral care dgn antiseptik
• Kepatuhan terhadap posisi semi-recumbent pada
semua pasien yang memenuhi syarat

19

Tindakan-tindakan yang mungkin berguna

• Elevasi kepala pasien paling sedikit 30º

• Gunakan pembilasan antiseptik oral untuk pasien yang diventilasi
mekanis
• Lakukan hand hygiene sebelum dan sesudah tiap respiratory care
• Nilai kesiapan pasien untuk disapih dan di-ekstubasi dari
ventilator setiap hari
• Cegah kondensat masuk ke jalan napas pasien
• Pertahankan pengelolaan yang benar untuk setiap peralatan
respirator dan consumables -nya
• Lakukan ongoing active VAP surveillance
20
 Pencegahan VAP
Kolonisasi mulut dengan Aerosolisasi patogen-patogen:
patogen: Gunakan closed suction system
Gunakan chlorhexidine
kumur

Humidifikasi jln napas:

HME atau heated humidifier
Ganti HME tiap 5-7 hari

Aspirasi sekresi diatas

balon ETT: Pengelolaan ventilator circuit:
Naikkan head of bed 450 Ganti per pasien atau bila
kotor

Aspirasi mikro isi lambung:

Cuci tangan Naikkan head of bed 450
Ekstubasi dini Jaga tekanan cuff yg benar
Postpyloric feeding
21

Tindakan-tindakan yang paling berhasil

• Hindari intubasi - NIV

• Weaning secepat mungkin dengan menggunakan
protokol

22
 Daily&Awakening&and&Breathing&Controlled&(ABC)&trial

@ap&24&jam SAT&Safety&
SAT&safety&screen
Spontaneous Awakening Trial (SAT)
Screen Tidak&ada&kejang&
Tdk&dlm&alcohol&withdrawal& !
Tidak&ada&agitasi&
gagal Tidak&lumpuh/dilumpuhkan&
Tidak&ada&iskemia&miokard&
Persyaratan keamanan (safety)
lolos Tek.&intrakranial&normal !
Perform&SAT !
SAT&failure
!
Anxietas,&agitasi,&atau&nyeri&
Respiratory&rate&>&35/min&
SpO2
Kriteria kegagalan
Respiratory&distress&
Acute&cardiac&arrhythmia
Restart&seda@f& gagal
dgn&dosis&1/2

lolos

SBT&safety&screen

SBT&Safety&
Screen
Tidak&ada&agitasi&
Oxygen&satura@on&≥&88%&
Spontaneous Breathing Trial (SBT)
FiO2
PEEP&≤&7.5&cm&H
!
gagal Tidak&ada&iskemia&miokard&
Tidak&pakai&vasopressor& Persyaratan keamanan (safety)
Inspiratory&effort&cukup
lolos !
Perform&SBT !
SBT&failure
!
Full&ven@latory& gagal
Respiratory&rate&>&35/min&
Respiratory&rate&<&8/min& Kriteria kegagalan
support lolos SpO2
Respiratory&distress&
Perubahan&status&mental&
Consider& Acute&cardiac&arrhythmia
extuba@on

SAT:&Spontaneous&Awakening&Trial&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&SBT:&Spontaneous&Breathing&Trial

ABCDE is an ICU-acquired delirium and weakness

mitigation strategy

• Reduce Sedation by
1/2 the Current Dose
and Titrate as Needed
• Continue Sedation and
Delirium Monitoring
Daily Exercise Unsuccessful SAT, SBT, or
Extubation

Asses for
Daily Daily • Extubate
ICU
Patient
Sedation and
Delirium
Spontaneous
Awakening Trial
PASS
Spontaneous
`
Breathing Trial
PASS
Consider
Extubation
PASS • Exercise
• Continue Sedation and
(SAT) (SBT) Delirium Monitoring
Morning
Time

ABC: Awakening & Breathing Coordination

D: Delirium Nonpharmacologic Interventions
E: Early Exercise & Mobility
24 Vasilevskis EE, et al. Chest 2010; 138(5):1224–1233
 Protokol ABCDE

25 Morandi(A(et(al.(Curr(Opin(Crit(Care,2011;17:43;9

Surveillance VAP
• Ikuti protokol yang berlaku
• Kerja sama dengan staf ICU dan respiratory
therapist untuk membuat proses peringatan
• Monitor pasien dengan ventilasi mekanis terhadap
• Kultur yang positif
• Catatan suhu
• Laporan farmasi tentang penggunaan antimikroba
• Perubahan kuantitas dan kualitas sputum
26
 Surveillance baru VAP (2013)
• Definisi VAP/Pneumonia subyektif dan kompleks
• Tidak ada gold standard definisi surveillance yang valid dan reliable
• Pendekatan baru: definisi algoritme surveillance yang mendeteksi
kondisi/penyulit yang luas yang timbul pada pasien dengan ventilasi
mekanis
• Disebut sebagai “Ventilator-associated events” (VAE)
• Termasuk disini adalah:Includes criteria for
• Ventilator-associated conditions (VAC)
• Infection-related ventilator-associated conditions (IVAC)
• Possible VAP
• Probable VAP
27

Surveillance baru VAP (2013)

• VAE criteria: harus digunakan untuk pasien

dengan ventilasi mekanis dengan usia ≥ 18 tahun
• VAP/PNEU criteria: harus digunakan untuk pasien
dengan ventilasi mekanis dengan usia < 18 tahun
• PNEU criteria: harus digunakan untuk surveillance
pasien tanpa ventilasi mekanik, seperti untuk
membedakan apakah BSI primer atau sekunder
terhadap pneumonia

28
 Definisi surveillance
pneumonia

Ada 3 kriteria Definisi

Surveillance:
• Clinically defined
pneumonia (PNU1)
• Pneumonia with
specific laboratory
findings (PNU2)
• Pneumonia in immuno-
kompromis (PNU3)

29

Ringkasan
• VAP sering terjadi, merupakan penyulit (morbiditas) pasien
dengan ventilasi mekanis di
• Diagnosis VAP sangat menantang dengan variabilitas inter-
observer yang tinggi
• Fokus pada pencegahan:
• Elevasi head of the bed
• Oral care berkala dengan antiseptik
• Daily sedation interruption dan evaluasi readiness to extubate
harian

• Secara berkala, lakukan audit tindakan-tindakan pencegahan

30