PROFIL INDIKATOR MUTU

AREA KLINIS,AREA MANAJERIAL,SASARAN

KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KEN SARAS

Jl. Raya Soekarno-Hatta Km. 29, Bergas

Ungaran, Kab. Semarang

 BAB I

PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu RS Ken Saras merupakan kegiatan berkesinambungan meliputi

seluruh kegiatan peningkatan mutu di rumah sakit. Setiap unit kerja mempunyai kegiatan
peningkatan mutu yang di koordinasi oleh seksi mutu bidang terkait. Dalam melakukan proses
upaya peningkatan mutu RS Ken Saras melakukan pemantauan terhadap seluruh proses
peningkatan mutu yang ada, namun karena keterbatasan sumber daya yang ada, sehingga RS
Ken Saras memilih indikator mutu utama yang dinilai paling penting untuk diangkat sebagai
salah satu indikator pencapaian RS.

Indikator mutu utama yang dipilih adalah indikator yang mendesak untuk dilakukan
perbaikan dan peningkatan, pengukuran difokuskan pada proses-proses yang berisiko tinggi bagi
pasien, sering terjadi kesalahan atau rawan masalah. Indikator mutu utama dibagi berdasarkan
pelayanan yang dilakukan kepada pasien, meliputi (1) indikator mutu area klinis; (2) indikator
mutu manajerial; (3) sasaran keselamatan pasien

Agar seluruh proses peningkatan mutu RS Ken Saras terjabarkan dengan baik, sehingga
proses pengukuran, validasi dan analisa dapat berjalan dengan lancar, maka perlu sebuah kamus
ynag digunakan untuk menyamakan persepsi bagi seluruh unit kerja pengumpul data, sehingga
data yang didapat dapat reliabel dan valid.
 BAB II
Berikut yang termasuk dalam indikator area klinik, area manajerial, Sasaran Keselamatan
Pasien :

A. INDIKATOR AREA KLINIK

1. PMKP Klinik 1 Pasien stroke ishemik dan hemoragik yang telah dikaji untuk
( JCI Lom ) mendapatkan pelayanan rehabilitasi
2. PMKP Klinik 2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit
3. PMKP Klinik 3 Penggunaan aspilet pada kasus AMI
( JCI Lom )
4. PMKP Klinik 4 Presentase tindakan SC pada primigravida usia kehamilan 37-
( JCI Lom ) 42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
5. PMKP Klinik 5 Pemberian antibiotik Prophylactic satu jam sebelum
( JCI Lom ) pembedahan
6. PMKP Klinik 6 Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
7. PMKP Klinik 7 Angka Kejadian Decubitus Grd II/ lebih akibat perawatan di
( JCI Lom ) RS
8. PMKP Klinik 8 Tidak terjadinya penyulit dalam pemberian reaksi transfusi
9. PMKP Klinik 9 Kelengkapan pengisian RM setelah selesai pelayanan 1x24 jam
10. PMKP Klinik 10 Angka kejadian ILI di rumah sakit

B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

1. Ketersediaan obat Kemoterapi
2. Ketepatan laporan RL ke Dinas Kesehatan Provinsi
3. Tidak terjadinya kejadian tertusuk jarum pada tenaga medis
4. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)
5. Tingkat kepuasan pasien
6. Tingkat kepuasan staff
7. Ketepatan Laporan demografi 10 besar penyakit ke dinas
provinsi
8. ROI (Return On Investment)
9. Ketaatan penggunaan APD

C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. SKP 1 Kepatuhan proses identifikasi pasien yang benar

2. SKP 2 Instruksi verbal via telpon yang di tulis-baca ulang-konfirmasi
dan ditandatangani dalam 1 x 24 jam (TBK)
3. SKP 3 Kepatuhan pelabelan obat high alert oleh farmasi di setiap unit
4. SKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien
yang dilakukan sebelum tindakan operasi
5. SKP 5 Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam hand hygiene
dengan metode enam langkah dan lima moment
6. SKP 6 Kepatuhan melakukan Assesment Resiko Jatuh
 BAB III
INDIKATOR AREA KLINIS

1. PMKP KLINIK 1 ASESMEN PASIEN (JCI LoM)

JUDUL Pasien stroke ishemik dan hemoragik yang telah dikaji untuk
mendapatkan pelayanan rehabilitasi
DIMENSI MUTU Safety
TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang
dihubungkan dengan penanganan pasien stroke dengan pelayanan
rehabilitasi
DEFINISI Stroke Hemorrhagik adalah sebuah perdarahan non-traumatik
OPERASIONAL intraserebral, perdarahan subarachnoid atau hemoragikinfark Stroke
Ischemic adalah deficit neurologis terukur onset mendadak,
dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan
perdarahan intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain.
ALASAN / IMPLIKASI / Penelitian menunjukkan bahwa outcome klinis yang lebih baik
RASIONALISASI ketika pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang
terkoordinasi dan memberikan pelayanan multidisiplin yang
berkaitan dengan stroke. Intervensi Rehabilitasi yang efektif perlu
diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke dapat
meningkatkan proses recovery dan meminimalkan komplikasi,
kecacatan, dan memaksimalkan fungsi
NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah
mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18

tahun dalam bulan yang sama

AREA Ruangan Rawat Inap

SUMBER DATA Sensus Harian
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Rawat Inap
PENGUMPUL DATA
2. PMKP KLINIK 2 PELAYANAN LABORATORIUM

JUDUL Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit

DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien
TUJUAN Meningkatkan mutu pelayanan Laboratorium RS. Ken Saras
DEFINISI Waktu tunggu hasil pemeriksaan adalah rentang waktu yang
OPERASIONAL dibutuhkan mulai sampel diterima petugas lab. sampai dengan hasil
pemeriksaan diterima oleh petugas rawat inap ke pasien dengan
standar waktu tidak lebih dari ≤ 140 menit
NUMERATOR Jumlah total pemeriksaan Rawat Inap dalam menit pada periode
yang sama ( 1 / satu ) bulan
DENOMINATOR Jumlah hari dalam 1 bulan
KRITERIA
A. INKLUSI Seluruh pemeriksaan di Laboratorium
B. EKSKLUSI -
TYPE INDIKATOR Struktur Proses V Outcome
Proses dan outcome
SUMBER DATA Buku Register Laboratorium Patologi Klinik
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE WAKTU Triwulan
LAPORAN
STANDAR ≤ 140 menit
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
PENGUMPUL DATA
3. PMKP KLINIK 3 (JCI LoM)
JUDUL Penggunaan aspilet pada kasus AMI

DIMENSI MUTU Kualitas pelayanan medis yang adekuat dan akurat

TUJUAN Tergambarnya kemampuan RS dalam menangani kasus AMI secara
tepat dan adekuat
DEFINISI Penilaian pemberian Aspilet pada pemberian AMI ( Acut Myocard
OPERASIONAL Infark )
NUMERATOR Jumlah penderita yang diberi Aspilet dalam jumlah yang tepat pada
kasus AMI
DENOMINATOR Seluruh pasien AMI di RS. Ken Saras di IGD
SUMBER DATA Sensus harian
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB PIC Pengumpul data tim PMKP
PENGUMPUL DATA

4. PMKP KLINIK 4 PROSEDUR BEDAH (JCI LoM)

JUDUL Presentase tindakan SC pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
DIMENSI MUTU Safety
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida
usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal
hidup
DEFINISI Sectio Caesarea ( SC ) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan
OPERASIONAL janin melaluisayatan dinding perut dan dinding rahim, tidak
termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus
pecahnya rahim atau kehamilan perut.
Primigravida umur kehamilan 37 m- 42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehimlan pertama kali
yang usia kehamilannya mencapai 37 – 42 minggu serta dengan
posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan
dengan spontan.
ALASAN / IMPLIKASI / Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat
RASIONALISASI cervix belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor Dokter
merupakan pemicu utama adanya kelahiran premature anakpertama
dibandingkan factor karakteristik pasien atau diagnose obstetric.

KRITERIA
A. INKLUSI Semua Persalinan efektif pada periode yang sama
 B. EKSKLUSI Usia > 65 tahun, atau <8 tahun
NUMERATOR Jumlah tindakan SC yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37 – 42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal
hidup
DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37 – 42 minggu
dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
SUMBER DATA Data Retrospektif, menggunakan data administratif dan rekam
medis.
STANDAR ≤10 %
PENANGGUNG JAWAB Instalasi Bedah Sentral
PENGUMPUL DATA

5. PMKP KLINIK 5 PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA (JCI LoM)

JUDUL Pemberian antibiotic Prophylactic satu jam sebelum pembedahan

DIMENSI MUTU Safety ( Keselamatan pasien )

TUJUAN Tergambarnya kemampuan RS Ken Saras dalam memberikan
pelayanan bedah pre operatif, intra operatif dan pasca operatif
DEFINISI Penggunaan antibiotic Prophylatic satu jam sebelum pembedahan
OPERASIONAL berfungsi untuk mencegah infeksi setelah operasi
NUMERATOR Jumlah operasi pembedahan yang dilakukan pemberian antibiotic
Prophylatic satu jam sebelum pembedahan
DENOMINATOR Jumlah operasi dalam periode waktu yang sama
SUMBER DATA Instalasi Kamar Operasi
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Bedah Sentral
PENGUMPUL DATA
6. PMKP KLINIK 6 KESALAHAN MEDIKASI DAN KNC
JUDUL Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
DIMENSI MUTU Safety
TUJUAN Menghindarkan terjadinya kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
sehingga keselamatan pasien menjadi prioritas utama
DEFINISI Pemberian obat berisiko terjadinya kejadian nyaris cedera. Kesalahan
OPERASIONAL pemberian obat (salah pasien, salah obat, salah dosis,salah cara,salah
waktu,salah informasi,salah dokumentasi ) oleh petugas Farmasi (AA)
LATAR BELAKANG Kesalahan pemberian obat meliputi: salah pasien, salah obat, salah
dosis,salah cara,salah waktu,salah informasi,salah dokumentasi.
Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat
diberikan kepada pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk
menghindari cedera kepada pasien. Kesalahan pemberian obat
mengakibatkan perburukan kondisi pasien.
KRITERIA
A. INKLUSI Jumlah Seluruh Kesalahan Pemberian obat ( medication error ) yang
terjadi di farmasi rawat inap dan rawat jalan
B. EKSKLUSI Tidak ada

NUMERATOR Jumlah Kesalahan pemberian obat / Medication error kepada pasien

dalam periode yang tertentu
DENOMINATOR Jumlah total pasien IRJA dan IRNA dalam periode yang sama
( tiap bulan )
SUMBER DATA Laporan KNC / Kejadian Nyaris Cedera
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE WAKTU Triwulan
LAPORAN
TYPE INDIKATOR Outcome
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Farmasi
PENGUMPUL DATA
7. PMKP KLINIK 7 (JCI LoM)
JUDUL Angka Kejadian Decubitus Grd II/ lebih akibat perawatan di RS
DIMENSI MUTU Safety
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di RS terhadap
pencegahan insiden decubitus
DEFINISI Decubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisisr
OPERASIONAL pada kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada
area tonjolan tulang , sebagai akibat dari tekananatau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeserandan / atau gesekan ( National Pressure
Ulcer Advisory Panel,NPUAP,2009 )
NUMERATOR Jumlah pasien decubitus dengan kategori / grade II atau lebih tinggi
yang berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode
yang sama
SUMBER DATA Data Sensus Harian PPI
STANDAR ≤5%
PENANGGUNG JAWAB IPCN
PENGUMPUL DATA

8. PMKP KLINIK 8 PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

JUDUL Tidak terjadinya penyulit dalam pemberian reaksi transfusi
DIMENSI MUTU Safety
TUJUAN Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan pelaksanaan transfusi
darah.
DEFINISI Reaksi transfusi adalah reaksi/ gjala yang terjadi akibat tindakan
OPERASIONAL pemberian darah atau komponen darah kepada pasien, terdiri dari :
1. Reaksi akut
Adalah reaksi yang terjadi selama transfuse sampai 24 jam
setelah selesai transfusi:
a. Ringan : Pruritus, urtika, rush
b. Sedang – berat : gelisah, kemerahan di kulit, demam ,
urtika, takikardi, sampai kaku otot
c. Reaksi anafilaktik :timbul beberapa menit awal transfuse
dengan tanda – tanda syock dan distress pernafasan
( tidak ada demam )
d. Reaksi Hemolitik intravascular : timbul beberapa menit
awal transfuse dengan tanda – tanda hipotensi , penurunan
kesadaran perdarahan tidak terkontrol .
e. TRALI ( Transfussion –associated acute lung injury ),
 terjadi 1 4 jam sejak awal transfuse , ditandai dengan
gambaran thorax foto kesuraman yang difuss
2. Reaksi Lambat adalah reaksi yang terjadi 5 – 10 hari pasca
transfuse :
a. Reaksi Hemolitik lambat: demam, anemia, ikterik,,
hemoglobinuria.
b. Purpura : perdarahan dan trombositopenia berat ( <
100.000 /UL)
Catatan : Untuk reaksi lambat ditetapkan oleh DPJP

NUMERATOR Kejadian Reaksi Transfusi

DENOMINATOR Jumlah total pasien Rawat Inap yang mendapatkan Transfusi darah
dalam periode waktu yang sama
SUMBER DATA Sensus harian dan Rekam Medis
TYPE INDIKATOR Output
METODE Sensus harian
PENGUMPULAN DATA
AREA MONITORING Bangsal Rawat inap
Jelaskan pengumpulan Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan, dan
data dan analisisnya laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur.
Jelaskan bagaimana data Laporan tiap tri wulan ke unit
akan di desiminasikan ke
staf
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE WAKTU Triwulan
LAPORAN
TYPE INDIKATOR Proses dan outcome
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Rawat Inap
PENGUMPUL DATA
9. PMKP KLINIK 9 KETERSEDIAAN, ISI, DAN PENGGUNAAN
REKAM MEDIS

JUDUL Kelengkapan pengisian RM setelah selesai pelayanan 1x24 jam

DIMENSI MUTU Mutu pelayanan IRNA
TUJUAN Mengetahui tingkat pencapaian SPM berdasarkan Angka kelengkapan
Pengisian Catatan Medis
Tergambarnya tangung ajwab dokter dalam kelengkapan informasi
rekam medis
DEFINISI Bahwa suatu Catatan Medis di katakan lengkap adalah suatu catatan
OPERASIONAL yang setiap bagiannya tidak di ketemukan suatu kekosongan di dalam
pengisiannya. Dokumen yang dievaluasi adalah ;
1. RM 01 : Anamnesa, Diagnosa awal dan akhir serta TTD DPJP
2. RM 01 : Sebab Kematian
3. RM 2.1 : Assesment Medis Rawat Inap
4. RM 7.1 :Resume Pasien Pulang
5. RM 9.3 :Informed Consent Persetujuan Tindakan
6. RM 9.4 : DPJP
LATAR BELAKANG Rekam Medik yang lengkap adalah Rekam Medik yang lengkap diisi
oleh staff medis.
ALASAN PEMILIHAN Standard Akreditasi 2012, dan SPM
INDIKATOR
METODE Sensus Harian
PENGUMPULAN DATA
AREA MONITORING Instalasi Rekam Medis
NUMERATOR Jumlah dokumen rekam medic yang disurvey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
DENOMINATOR Jumlah Dokumen Rekam Medik yang disurvey dalam 1 bulan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
ANALISA DATA 3 bulan
SUMBER DATA Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
STANDAR 100%
Jelaskan pengumpulan Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan, dan
data dan analisisnya laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur.
Jelaskan bagaimana data Laporan tiap tri wulan ke unit
akan di desiminasikan ke
staf
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Rekam Medik
PENGUMPUL DATA
10.PMKP KLINIK 10 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,
SURVEILANS, DAN PELAPORAN

JUDUL Angka kejadian ILI di rumah sakit

DIMENSI MUTU Mutu dan keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien yang terpasang IV
perifer
DEFINISI Keadaan yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarun
infuse di RS, dan timbul setelah 3x24 jam di rawat di RS. Infeksi ini
OPERASIONAL
ditandai dengan rasa panas, keras, merah dengan atau tanpa nanah
(pus) pada daerah bekas tusukan jarum infuse
NUMERATOR Kejadian ILI dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diinfus selama periode yang sama
SUMBER DATA Survey IPCN
TYPE INDIKATOR Proses dan Outcome
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE WAKTU Triwulan
LAPORAN
STANDAR ≤5 %
Jelaskan pengumpulan Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan, dan
data dan analisisnya laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur.
Jelaskan bagaimana data Laporan tiap tri wulan ke unit
akan di desiminasikan ke
staf
PENANGGUNG JAWAB IPCN
PENGUMPUL DATA
 BAB IV
AREA MANAJERIAL

1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT

JUDUL Ketersediaan obat Kemoterapi

DIMENSI MUTU Mutu dan Keselamatan pasien , khususnya Pasien Kanker
TUJUAN Tercapainya pemberian terapi Kemoterapi untuk pasien Kanker
baik ODC maupun pasien Rawat Inap
DEFINISI OPERASIONAL Obat Kemoterapi salah satu terapi pasien Kanker, dimana
pemberiannya harus sesuai dengan protokol sitostatika oleh dr
spesialis onkologi
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 1 Bulan
SUMBER DATA Populasi
NUMERATOR Jumlah item obat Kemoterapi yang tidak ada buffer stock di
Rawat Inap

DENOMINATOR Semua Jumlah item obat Kemoterapi yang harus ada buffer
stock di Rawat Inap

ALASAN PEMILIHAN Standard Akreditasi 2012, indikator baru

INDIKATOR
TYPE INDIKATOR Input
SUMBER DATA Sensus harian dari Farmasi Rawat Inap
AREA MONITORING Instalasi Farmasi
STANDAR 100%
Jelaskan pengumpulan data Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan,
dan analisisnya dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur.
Jelaskan bagaimana data akan Laporan tiap triwulan ke unit
di desiminasikan ke staf
Nama alat audit atau nama file Worksheet sensus harian
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Farmasi
PENGUMPUL DATA
2. PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN UNDANG
UNDANG

JUDUL Ketepatan waktu pengiriman laporan RL ke Dinas Kesehatan

Provinsi
DIMENSI MUTU Ketepatan Pelaporan
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai
dengan standar
DEFINISI OPERASIONAL Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap
tanggal 7 bulan berikutnya)
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 7 bulan

berikutnya tepat waktu
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 7
bulan berikutnya
ALASAN PEMILIHAN Standard Akreditasi 2012.
INDIKATOR
TYPE INDIKATOR Input
METODE PENGUMPULAN Sensus harian
DATA
Jelaskan pengumpulan data Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tidap 1
dan analisisnya bulan, dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur.
Jelaskan bagaimana data akan Laporan tiap triwulan ke unit
di desiminasikan ke staf
Nama alat audit atau nama file Worksheet sensus harian
SUMBER DATA Laporan RL
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Rekam Medik
PENGUMPUL DATA
3. MANAJEMEN RISIKO

JUDUL Tidak terjadinya kejadian tertusuk jarum pada tenaga medis

DIMENSI MUTU Keselamatan / Safety karyawan
TUJUAN Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan
ketersediaan fasilitas yang aman
DEFINISI OPERASIONAL Terpaparnya cairan tubuh (orang lain/ pasien) pada tubuh
pekerja kesehatan, yang terjadi selama melakukan
pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrument tajam
termasuk (lancet, scaple dll)(Wikipedia, nedlee stick injury
2011).
FREKUENSI 1bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
ALASAN PEMILIHAN Standard Akreditasi 2012
INDIKATOR
TYPE INDIKATOR Input
NUMERATOR Jumlah seluruh karyawan yang berhubungan dengan jarum
DENOMINATOR Jumlah karyawan yang tertusuk jarum selama 1 bulan
Jelaskan pengumpulan data Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan,
dan analisisnya dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur.
Jelaskan bagaimana data akan Laporan tiap triwulan ke unit
di desiminasikan ke staf
SUMBER DATA Laporan staff dan form laporan insiden tertusuk benda tajam
NAMA ALAT AUDIT ATAU Laporan KAK dan PAK
NAMA FILE
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Tim K3
PENGUMPUL DATA
4. MANA JEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA
JUDUL Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
DEFINISI OPERASIONAL Foto yang sudah dicetak tidak dapat menegakkan diagnosa,
sehingga diperlukan pengulangan foto
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
ALASAN PEMILIHAN Standard Akreditasi 2012, dan SPM
INDIKATOR
METODE PENGUMPULAN Sensus harian
DATA
TYPE INDIKATOR Proses dan Outcome
NUMERATOR Jumlah Foto yang harus diulang dalam periode waktu
tertentu
DENOMINATOR Jumlah Foto yang dipakai dalam periode waktu yang sama
Jelaskan pengumpulan data Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan,
dan analisisnya dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur.
Jelaskan bagaimana data akan Laporan tiap triwulan ke unit
di desiminasikan ke staf
SUMBER DATA Laporan Bulanan Instalasi Radiologi
STANDAR < 2%
NAMA ALAT AUDIT Worksheet Sensus harian
ATAU NAMA FILE
PENANGGUNG JAWAB Instalasi Radiologi
PENGUMPUL DATA
5. HARAPAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
JUDUL Tingkat kepuasan pasien
DIMENSI MUTU Kepuasan pasien
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan rawat
jalan
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan pasien adalah pernyataan puas oleh pasien terhadap
pelayanan Rumah Sakit.
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
ALASAN PEMILIHAN Standard akreditasi 2012 dan SPM
INDIKATOR
TYPE INDIKATOR Input
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas pada waktu mengisi
survey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mengisi survey kepuasan pasien
Jelaskan pengumpulan data Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan,
dan analisisnya dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur.
Jelaskan bagaimana data akan Laporan tiap triwulan ke unit
di desiminasikan ke staf
STANDAR ≥ 80 %
NAMA ALAT AUDIT / Survey Kepuasan pasien Rawat Inap
NAMA FILE
PENANGGUNG JAWAB Kepala bagian Humas
PENGUMPUL DATA

6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

JUDUL Tingkat kepuasan staff
DIMENSI MUTU Kesejahteraan karyawan
TUJUAN Tergambarnya kepuasan kerja karyawan di RS Ken Saras
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan karyawan meliputi dimensi-dimensi :
1. Aspek pekerjaan
2. Aspek Supervisi
3. Aspek rekan kerja
4. Aspek Gaji / imbalan
5. Aspek promosi
ALASAN PEMILIHAN Stadard Akreditasi 2012, dan SPM
INDIKATOR
FREKUENSI 1 bulan
 PENGUMPULAN DATA
PERODE ANALISA 1 tahun
TYPE INDIKATOR Output
METODE PENGUMPULAN Survey
DATA
AREA MONITORING Seluruh pegawai
NUMERATOR Jumlah item yang puas
DENOMINATOR Jumlah total item
Jelaskan pengumpulan data Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan,
dan analisisnya dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur.
Jelaskan bagaimana data akan Laporan tiap 1 tahun
di desiminasikan ke staf
SUMBER DATA Angket yang disebarkan oleh bagian SDM ( Survey )
STANDAR >80 % staff merasa puas
NAMA ALAT AUDIT ATAU Kuesioner
NAMA FILE
PENANGGUNG JAWAB SDM
PENGUMPUL DATA

7. DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS

JUDUL Ketepatan pelaporan demografi pasien (10 besar) penyakit ke
Dinas Provinsi
DIMENSI MUTU Morbiditas pasien IRNA
TUJUAN Mengetahui jumlah angka morbiditas dari pelayanan kesehatan
di IRNA
DEFINISI OPERASIONAL Evaluasi DRM tentang diagnosa pasien yang terdapat dalam
pelayanan IRNA
ALASAN PEMILIHAN Standard Akreditasi 2012
INDIKATOR
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 Bulan
TYPE INDIKATOR Output
METODE PENGUMPULAN Sensus Harian
DATA
AREA MONITORING Instalasi Rekam medik
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 7 bulan
berikutnya tepat waktu
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 7
 bulan berikutnya
Jelaskan pengumpulan data Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1 bulan,
dan analisisnya dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur.
Jelaskan bagaimana data akan Laporan tiap tri wulan ke unit
di desiminasikan ke staf
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN DATA
ANALISA DATA Sebulan sekali
SUMBER DATA DRM kunjungan IRNA
STANDAR Adanya tren 10 penyakit terbanyak setiap bulan
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Rekam Medik
PENGUMPUL DATA

8. MANAJEMEN KEUANGAN

JUDUL ROI (Return On Investment)

DIMENSI MUTU Kemampuan perusahaan memperoleh keuntungan bersih
TUJUAN Menghitung efisiensi penggunaan asset
Mengontrol produktifitas suatu divisi
Alat pengambil keputusan dalam perencanaan
DEFINISI OPERASIONAL Rasio yang menunjukan seberapa banyak laba bersih yang bisa
diperoleh dari seluruh kekayaan yang dimiliki oleh perusahaan.
ALASAN PEMILIHAN Standard Akreditasi 2012
INDIKATOR
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Total Laba Bersih Sesudah pajak
DENOMINATOR Total Asset
SUMBER DATA Neraca dan Laba Rugi PT. Ken Tanzah Makmur
STANDAR 10%
PENANGGUNG JAWAB Bagian Keuangan
PENGUMPUL DATA
9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG
DAPAT MENIMBULKAN MASALAH KESELAMATAN

JUDUL Ketaatan penggunaan APD

DIMENSI MUTU Keselamatan karyawan RS. Ken Saras
TUJUAN Untuk melindungi kesehatan dan keselamatan karyawan RS.
Ken Saras saat bertugas
DEFINISI OPERASIONAL Sarana penunjang yang diperuntukkan karyawan untuk
menghindari penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja
ALASAN PEMILIHAN Standard Akreditasi 2012
INDIKATOR
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiap 3 bulan
TYPE INDIKATOR Output
METODE PENGUMPULAN Survey
DATA
NUMERATOR Jumlah sampling karyawan minimal 50 orang perbulan
DENOMINATOR Jumlah karyawan yang memakai APD sesuai aturan
SUMBER DATA Hasil Telusur setiap bulan
AREA MONITORING Seluruh pegawai
Jelaskan pengumpulan data dan Data dari unit disampaikan ke PMKP dan dianalisa tiap 1
analisisnya bulan, dan laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur.
Jelaskan bagaimana data akan Laporan tiap tri wulan ke unit
di desiminasikan ke staf
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Tim K3
PENGUMPUL DATA
 BAB V
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. SKP 1 KETEPATAN PROSES IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

JUDUL Kepatuhan proses identifikasi pasien dengan benar

DIMENSI MUTU Mutu dan Keselamatan pasien RS. Ken Saras
TUJUAN Mengurangi kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat
salah identitas
DEFINISI OPERASIONAL Semua proses identifikasi pasien sebelum pemberian obat,
darah atau produk darah, sebelum mengambil darah dan
specimen lainnya untuk uji klinis, dengan menanyakan
secara lisan ( secara verbal ) yakni, Nama dan Tanggal
Lahir pasien serta mencocokkan (secara visual) melihat data
di gelang identifikasi pasien sebelum diberikan perawatan
dan secara
KRITERIA
A. INKLUSI Proses identifikasi pasien oleh petugas kesehatan
B. EKSKLUSI Tidak ada
LATAR BELAKANG Banyaknya kesalahan tindakan pelayanan kepada pasien
akibat kekeliruan identitas yang berakibat fatal
NUMERATOR Kesesuaian dan ketepatan proses identifikasi pada pasien
DENOMINATOR Jumlah total sampling di Bangsal
TYPE INDIKATOR Proses dan outcome
CARA PENGUKURAN / Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar dalam 1
FORMULA bulan / Jumlah total proses identifikasi yang seharusnya
dikerjakan sama x 100% =…….%
SUMBER DATA Hasil telusur
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA
PERIODE WAKTU LAPORAN Triwulan
PENGUMPUL DATA Champion SKP di setiap unit
STANDAR 100%
MOHON DIJELASKAN Rapat Koordinasi
BAGAIMANA HASIL DATA
AKAN DISEBARLUASKAN
PADA STAF ( PMKP 1.4 )
 PENANGGUNG JAWAB Tim KPRS
PENGUMPUL DATA

2. SKP 2 INSTRUKSI VERBAL VIA TELPON YANG DITULIS-BACA ULANG-

KONFIRMASI DAN DITANDATANGANI DALAM 24 JAM (TBK)

JUDUL Instruksi verbal via telpon yang di tulis-baca ulang-

konfirmasi dan ditandatangani dalam 24 jam (TBK)
DIMENSI MUTU Mutu dan Keselamatan Pasien
TUJUAN Menghindari terjadinya kesalahan tindakan pelayanan pasien
akibat kekeliruan informasi yang didapat lewat telepon
DEFINISI OPERASIONAL Semua pencatatan TBK ( Tulis, Baca Konfirmasi ) yang
dilakukan dan telah diverifikasi oleh pemberi perintah atau
informasi hasil test dalam waktu kurang dari 24 jam.
NUMERATOR Jumlah proses verifikasi TBK oleh dokter dalam 24 jam
selama 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah total sampling proses TBK yang dilakukan dalam
periode yang sama
KRITERIA
A. INKLUSI Semua proses verifikasiTBK dan ditandatangani 1 x 24 jam
B. EKSKLUSI Tidak ada
SUMBER DATA Setiap bulan oleh Champion SKP di setiap unit
TYPE INDIKATOR Proses dan outcome
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA
PERIODE WAKTU LAPORAN Triwulan
SUMBER DATA Rekam Medis
PENANGGUNG JAWAB Champion SKP di masing2 unit
PENGUMPUL DATA

3. SKP 3 KEPATUHAN PELABELAN OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI DI

SETIAP UNIT

JUDUL Kepatuhan pelabelan obat high alert oleh farmasi di setiap

unit
DIMENSI MUTU Mutu dan Keselamatan Pasien
TUJUAN Mengurangi atau menghilangkan kejadian resiko medication
error akibat obat-obat dengan kewaspadaan tinggi atau “High
 Alert”
DEFINISI OPERASIONAL Obat dengan kewaspadaan tinggi (High Alert) adalah obat-
obat secara signifikan beresiko membahayakan pasien bila
digunakan dengan salah satu pengelolaan atau pengelolaan
kurang tepat
NUMERATOR Jumlah Item Obat High Alert yang tidak terlabel di rawat
Inap
DENOMINATOR Jumlah total item obat High Alert yang terlabel di rawat inap
KRITERIA
A. INKLUSI Semua item obat High Alert di Rawat Inap
B. EKSKLUSI Tidak ada
SUMBER DATA Sensus Harian
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA
PERIODE WAKTU LAPORAN Triwulan
TYPE INDIKATOR Outcome
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Farmasi
PENGUMPUL DATA

4. SKP 4 KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING PADA

PASIEN YANG AKAN DILAKSANAKAN SEBELUM TINDAKAN OPERASI

JUDUL Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada

pasien sebelum dilakukan tindakan operasi
DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien
TUJUAN -Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur
yang Benar,Pembedahan pada Pasien yang Benar
-Mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur dan
sisi operasi
DEFINISI OPERASIONAL Site Marking adalah : penandaan lokasi dan sisi operasi
yg tepat dengan melibatkan pasien oleh operator yg
akan melakukan tindakan
KRITERIA
A. INKLUSI Semua pasien yg akan dilakukan tindakan operasi dan
hrs ditandai sesuai SPO
B. EKSLUSI Semua pasien yg tidak perlu ditandai lokasi operasi,
misal : organ tunggal
TYPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome√
 Proses dan outcome
NUMERATOR Jumlah pasien yg sudah diberi tanda lokasi sisi operasi
saat dilakukan sign in
DENOMINATOR Jumlah semua pasien rencana operasi yg harus ditandai
sesuai SPO
CARA PENGUKURAN / Jumlah pasien yg sudah ada “tanda lokasi sisi operasi”
FORMULA saat dilakukan sign in/jumlah semua pasien rencana
operasi yg hrs di tandangani X 100
WILAYAH PENGAMATAN IBS ( Kamar Operasi )
SUMBER DATA Medical record (surgical check list)
STANDAR 100%
PENGUMPUL DATA Perawat IBS
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA
METODE PENGUMPULAN Concurrent
DATA
PERIODE WAKTU LAPORAN Triwulan
MOHON DIJELASKAN Rapat Koordinasi
BAGAIMANA HASIL DATA
AKAN DISEBARLUASKAN
PADA STAF ( PMKP 1.4 )
ALAT AUDIT ATAU SISTEM Surgical Safety Checklist
AUDIT
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi IBS
PENGUMPUL DATA

5. SKP 5 PRESENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN

DALAM HAND HYGIENE DENGAN METODE ENAM LANGKAH
DAN LIMA MOMEN
JUDUL Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam hand
hygiene dengan metode enam langkah dan lima momen
DIMENSI MUTU Kualitas pelayanan
TUJUAN Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam hal kebersihan
tangan yang dilakukan dengan enam langkah dalam lima
moment
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah :
 1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar
pasien
NUMERATOR Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygine
dengan benar dan tepat dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah total proses hand hygine yang seharusnya dilakukan
dalam periode yang sama
FORMULA Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygiene
dengan benar dan tepat dalam 1 bulan / Jumlah total Proses
Hnd Hygiene yang seharusnya dilakukan dalam periode
yang sama x 100% =…..%
SUMBER DATA Setiap bulan oleh Tim PPI
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA
PERIODE WAKTU LAPORAN Triwulan
TYPE INDIKATOR Proses dan outcome
STANDAR Hasil Telusur
PENANGGUNG JAWAB Ketua Tim PPI
PENGUMPUL DATA

SKP 6 KEPATUHAN MELAKUKAN ASSESMEN RESIKO JATUH

JUDUL Kepatuhan Melakukan Assesmen Resiko jatuh

DIMENSI MUTU Mutu dan Keselamatan pasien
TUJUAN 1. Mengurangi angka kematian dan kecacatan
2. Mengurangi hari rawat
3. Meningkatnya mutu asuhan keperawatan
DEFINISI OPERASIONAL Berdasarkan Library of Measurement pasien jatuh
adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat
dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke
lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh
berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak
menimbulkan cedera
Assesmen pasien jatuh dilakukan dalam 24 jam
pertama setelah pasien masuk RS, pasien dengan
risiko tinggi mengalami jatuh perlu mendapatkan
 penanganan khusus
KRITERIA
A. INKLUSI Assesmen pasien jatuh pada periode tertentu
B. EKSKLUSI Pasien yang jatuh bukan pada unit dia dirawat
( mis. Pasien Jatuh di unit Radiologi )
NUMERATOR Assesmen pasien jatuh pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah total pasien yang dirawat pada suatu unit
dalam periode yang sama
FORMULA Assesmen pasien jatuh selama 1 bulan / Jumlah
total pasien yang dirawat pada suatu unit dalam
periode yang sama x 100% =…..%
SUMBER DATA
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA
PERIODE WAKTU LAPORAN Triwulan
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Ketua Tim KPRS
PENGUMPUL DATA