Proses Dokumentasi

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan pada Strategi Khusus

Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Disusun Oleh Kelompok 3 :

1. Firza Noviatun Nisa 1814901001

2. Nora Yusnita 1814901002
3. Gita Metavia Handayani 1814901009
4. Komang Tiara Koredevani Giri 1814901010
5. Desy Rahmadani 1814901013
6. Gariel Farhan Wicaksana 1814901024
7. Alma Veronica 1814901028
8. Tri Pangestu Rahmadani 1814901034
9. Susi Susanti 1814901036
10. Lovi Vaniar 1814901038

POLTEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D4-NERS
TAHUN 2018/2019

1
 Kata Pengantar

Puji dan syukur kami penjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
Rahmat dan berkatnyalah kami dapat menyelesaikan tugas proses dokumentasi
dengan judul “Pendokumentasian Asuhan Keperawatan pada Stategi Khusus” tepat
waktu.

Terima kasih kepada dosen yang telah memberikan tugas ini dengan tujuan
agar kami lebih baik lagi kedepannya dengan ilmu yang kami miliki serta kami dapat
lebih bertanggung jawab terhadap tugas yang kami emban.Terima kasih untuk semua
pihak yang telah ikut serta membantu mencari referensi yang tepat untuk tugas ini
dan juga dalam menyelesaikan tugas ini.

Kami berharap tugas ini dapat berguna untuk ke depannya karena kami sadar
bahwa tugas ini masih banyak memerlukan kritik dan saran serta masih jauh dari
sempurna.Maka dari itu kami memerlukan kritik dan saran yang bersifat membangun.

Bandar Lampung, 9 Mei 2019

Penyusun

2
 Daftar Isi

Kata Pengantar .......................................................................................... 2

Daftar Isi ..................................................................................................... 3

BAB I Pendahuluan ................................................................................... 4

1.1 Latar Belakang ........................................................................... 4

1.2 Rumusan Masalah ...................................................................... 4
1.3 Tujuan ........................................................................................ 4

BAB II Pembahasan ................................................................................... 5

2.1 Pendokumentasian Pemenuhan Kebutuhan Eleminasi .............. 5

2.2 Pendokumentasian Pemenuhan Rasa Aman dan Nyaman ......... 8

BAB III Penutup ........................................................................................ 11

3.1 Kesimpulan ................................................................................ 11

3.2 Saran ........................................................................................... 11

DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB I

Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi adalah sebuah cara yang dilakukan untuk menyediakan dokumen-

dokumen dengan menggunakan bukti yang akurat dari pencatatan sumber-sumber
informasi khusus dari tulisan, wasiat, buku, undang-undang, dan sebagainya.

Dalam semua tindakan yang dilakukan oleh seorang perawat saat menjalankan
asuhan keperawatan diperlukan sebuah catatan atau pendokumentasian agar di lain
waktu akan memudahkan seorang perawat menjelaskan jika dirinya telah
memberikan asuhan keperawatan dengan benar.

Hal tersebut juga diperlukan saat seorang perawat mendokumentasikan tentang

eliminasi, rasa aman, dan nyaman.Semua hal perlu untuk dicatat, tentang semua
aspek saat melakukan pengkajian, diagnosa, perencanaan, Implementasi, dan evaluasi
di dalam tindakan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa saja yang perlu saat melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan eliminasi?
2. Apa saja yang perlu saat melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
kebutuhan rasa aman dan nyaman?

1.3 Tujuan
1. Mahasiswa mengetahui dan dapat menerapkan apa saja yang perlu saat
melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi
2. Mahasiswa mengetahui dan dapat menerapkan apa saja yang perlu saat
melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan rasa aman dan
nyaman

4
 BAB II

Pembahasan

2.1 Pendokumentasian Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

A. Elimnasi Urine

a. Pengkajian

1. Riwayat keperawatan : pola eliminasi, gejala perubahan urinarius, faktor lain yang
mempengaruhi kemampuan berkemih.

2. Pengkajian fisik; kulit, ginjal, kandung kemih dan uretra

3. Pengkajian urine; asupan dan haluran serta observasi karakterisitik

4. Tinjau informasi dari tes dan pemeriksaan diagnostik

b. Diagnosa keperawatan

diagnosa ini masih bersifat umum untuk ditegakkan di klinik, sebaliknya

penegakan diagnosa ini lebih spesifik pada inkontinensia atau retensi. Namun
diagnosa ini dapat dipergunakan bila perawat belum berhasil mengidentifikasi faktor
penyebab inkontinensia atau retensi urine.

Contoh:

Inkontinensia Urine Berlanjut

Gejala dan tanda mayor

Subjektif

1. Keluarnya urine konstan tanpa distensi

5
2. Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang tidur

Objektif

(tidak tersedia)

c. Perencanaan

Dx Tujuan Intervensi Rasiona

l
Inkontinensia Urine 1. Memahami Observasi
Berlanjut 1. Periksa kembali
eliminasi urine yang
Gejala dan tanda mayor penyebab gangguan
normal
Subjektif berkemih (mis.
2. Meningkatkan
1. keluarnya urine konstan Kognitif,
pengeluaran urine
tanpa distensi kehilangan
yang normal
2. nokturia lebih dari 2 kali ekstremitas/ fungsi
sepanjang tidur 3. Mencapai ekstremitas,
Objektif pengosongan kehilangan
(tidak tersedia) kandung kemih penglihatan)
yang lengkap 2. Monitor pola dan
4. Mencegah infeksi kemampuan
berkemih
5. Mempertahankan
Terapeutik
integrasi kulit
1. hindari
6. Mendapatkan rasa penggunaan kateter
nyaman indwelling
2. Siapkan area
toilet yang aman
3. sediakan

6
 peralatan yang
dibutuhkan dekat
dan mudah
dijangkau (mis.
Kursi komode
pispot, urinal
Edukasi
1. jelaskan arah-
arah menuju kamar
mandi atau toilet
pada pasien dengan
gangguan
penglihatan.
2. anjurkan intake
caira adekuat untuk
mendukung output
urine
3. anjurkan
eliminasi normal
dengan beraktivitas
dan berolahraga
sesuai kemampuan.

Tujuan asuhan keperawatan untuk klien meliputi hal-hal;

1) Memahami eliminasi urine yang normal
2) Meningkatkan pengeluaran urine yang normal
3) Mencapai pengosongan kandung kemih yang lengkap
4) Mencegah infeksi

7
 5) Mempertahankan integrasi kulit
6) Mendapatkan rasa nyaman
d. Implementasi

Aktivitas mandiri; pengkajian kesehatan

Aktivitas kolaboratif; pengobatan

Mempertahankan Eliminasi urine

Meningkatkan asupan cairan

e. Evaluasi

Tujuan optimal dari ntervensi keperawatn kemampuan klien untuk berkemih secara
volunter tanpa gejala seperti disuria atau sering berkemih.

A. Eliminasi Fekal
a. Pengkajian
1) Riwayat keperawatan; pola,rutinitas, gambaran perubahan,
karakteristik, asupan cairan, olahraga, alat bantu, riwayat
pembedahan, riwayat pengobatan, status emosional, riwayat sosial
dan mobilitas.
2) Pengkajian fisik; abdomen, mulut dan rektum
3) Menginspeksi karakterisitik feses : warna,bau, konsistesnsi,
frekuensi, jimlah, bentuk dan unsur-unsur.
4) Tinjau hasil pemeriksaan yang berhubungan atau meninjau
kembali setiap data yang didapat dari pemeriksaan diagnostik
relevan

b. Diagnosa keperawatan

8
Contoh:

1) Konstipasi yang berhubungan dengan imobilitas, kurang privasi, asupan

cairan kurang adekuat.
2) Inkontinen defikasi yang berhubungan dengan; keterlibatan
neuromuskular, depresi
3) Defisit perawatan diri toileting yang berhubungan dengan, penurunan
kekuatan dan daya tubuh, intoleransi aktivitas

c. Perencanaan

Dx Tujuan Intervensi Rasional

Inkontinensia 1. Memahami eliminasi Observasi
Fekal - Monitor
normal
Gejala Tanda peristaltik usus
2. Mengembangkan
Mayor secara teratur
kebiasaan defekasi
Subjektif : terapeutik
yang teratur
1. Tidak mampu - Anjurkan waktu
mengontrol 3. Memahami dan yang konsisten
pengeluaran fesesmempertahankanasupan untuk buang air
2. Tidak mampu cairan dan makanan besar
menunda defekasi yang tepat - Berikan privasi,
Objektif : 4. Mengikuti program kenyamanan dan
1. Feses keluar olahraga secara teratur posisi yang
sedikit-sedikit dan meningkatkan
5. Memperoleh rasa
sering proses defekasi
nyaman
- Gunakan enam
6. Mempertahankan rendah jika perlu
integrasi kulit - Ubah program

9
 latihan eliminasi
7. Mempertahankan
fekal jika perlu
konep diri
Edukasi
- Anjurkan
mengonsusmsi
makanan tertentu
sesuai program
atau hasil
konsultasi
- Anjurkan asupan
cairan yang
adekuat sesuai
kebutuhan
- Anjurkan
olahraga sesuai
toleransi
Kolaborasi
- Kolaborasi
penggunaan
supositoria jika
perlu

d. Implementasi

Ajarkan klien dan keluarga tentang diet yang benar, asupan cairan yang adekuat,
faktor yang menstimulasi atau memperlambat peristaltik seperti stres emosional serta
pentingnya defekasi teratur dan olahraga.

e. Evaluasi

10
Secara optimal klien akan mengeluarkan feses yang lunak secara teratur tanpa nyeri.
Klien memperoleh informasi yang dibutuhkan untuk menetapkan pola eliminasi yang
normaldan untuk endemonstrasikan keberhasilan yang berkelanjutan.

2.2 Pendokumentasian Pemenuhan Rasa Aman dan Nyaman

A. Keamanan

a. Pengkajian

1) Keamanan rumah, komunitas dan pelayanan kesehatan :dipengaruhi tahap

perkembanga, gaya hidup, mobilisasi, perubahan sensorik, kesadaran terhadap
ancaman.
2) Ancaman terhadap keamanan klien dan lingkungan.
3) Riwayat dan pemeriksaan fisik.

b. Diagnosa keperawatan

Diagnosa gangguan rasa nyaman di tegakkan apabila rasa tidak nyaman muncul
tanpa ada cedera jaringan. Apabila ketidak nyamanan muncul akibat kerusakan
jaringan, maka diagnosis yang di sarankan ialah nyeri akut atau kronis.

1) Resiko cedera yang berhubungan dengan: perubahan mobilitas, penataan

lingkungan fisik dirumah.
2) Resiko keracunan yang berhubungan dengan: kontaminasi zat kimia pada
makanan atau air, penyimpanan obat-obatan yang mudah dijangkau anak-
anak, penurunan penglihatan.
3) Risiko trauma yang berhubungan dengan: kontak dengan udara dingin yang
ekstrim, ventilasi alat pemanas yang tidak tepat.

c. Perencanaan

11
Dx Tujuan Intervensi Rasional
Ketidaknyamanan Tujuan Observasi
pasca partum keseluruhan untuk - Identifikasi
Gejala dan tanda klien yang resiko bahaya
mayor mengalami yang
Subjektif ancaman mengancam
1. mengeluh tidak keamanan adalah keselamatan
nyaman klien terbebas dari pasien jika ada.
Objektif cidera. - Identifikasi
1. tampak meringis Rencanakan informasi
2. terdapat intervensi tentang prilaku
kontraksi uterus individual dengan dan rutinitas
3. luka episiotomi berdasarkan normal pasien
4.payudara beratnya resiko, - Identifikasi
bengkak tahap presepsi
perkembangan, tentang
status kesehatan, keselamatan
dan gaya hidup. - Periksa tanda,
gejala, atau
masalah saat
ini
- Monitor
kemampuan
pasien untuk
melakukan
aktivitas
perawatan diri

12
 - Monitor status
neurologis
- Monitor pola
prilaku
- Monitor
kemampuan
kognitif
- Monitor
keadaan
emosional
- Monitor tanda
vital, sesuai
kebutuhan
- Monitor tanda
dan gejala
ketidakseimba
ngan cairan
dan elektrolit
- Monitor
kecenderungan
pendarahan
pada pasien
beresiko tinggi
Terapeutik
- Tetapkan
frekuensi
pengumpulan
dan interpreasi

13
 data
- Tentukan
kondisi pasien
stabil yang
tidak stabil
atau kritis
- Fasilitasi
memperoleh
tes diagnostik
jika perlu
- Interpretasi
hasil tes
diagnostik, jika
perlu
- Bandingkan
status saat ini
dengan status
sebelumnya
untuk
mendeteksi
perbaikan dan
memburuknya
kondisi pasien
- Prioritaskan
tindakan
berdasarkan
kondisi pasien
- Analisis

14
 beberapa
program medis
dan pastikan
keamanan dan
ketepatannya
- Sediakan
lingkungan
aman sesuai
dengan yang
diinginkan
Edukasi
1. Anjurkan
keluarga
terlibat dalam
menjaga
keselamatan
pasien jika
perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi
dengan tim
medis, jika
perlu
2. Kolaborasi
dengan tim
medis untuk
pemantauan
hemodinamik

15
 invasif, jika
perlu
3. Kolaborasi
dengan medis
tentang kondisi
terkait program
terapi, jika
perlu

d. Implementasi

Pertimbangan tahap perkembangan dan perlindungan lingkungan

(memodifikasi lingkungan sehingga dapat mengeliminasi atau meminimalkan bahaya
yang potensial)

e. Evaluasi

Evaluasi antara rencana dan hasil, jika tercapai maka efektif jika tidak
tentukan apakah ada resiko baru yang berkembang atau resiko yang sebelumnya tetap
ada.Klien dan keluarga berpartisipasi.Kaji klien dan lingkungan untuk menentukan
faktor cidera.

B. Kenyamanan

a. Pengkajian

16
 1) Nyeri yang faktual dan akurat: ekspresi nyeri
2) Klasifikasi nyeri.
3) Karakteristik nyeri.
4) Efek nyeri.

b. Diagnosa keperawatan

Contoh :

1) Ansietas yang berhubungan dengan nyeriyang tidak hilang.

2) Nyeri yang berhubungan dengan: cedera fisik atau trauma, penurunan suplai
darah ke jaringan, proses melahirkan normal.
3) Nyeri kronik yang berhubungan dengan: jaringan perut, kontrol nyeri tidak
adekuat.

c. Perencanaan

Perawat dan klien bersama-sama mendiskusikan harapan yang realistis dari tindakan
mengatasi nyeri,derajat pemulihan nyeri yang diharapkan dan efek yang harus
diantisipasipada gaya hidup dan fungsi klien. Tujuan berorientasi pada klien dapat
mencakup hal berikut:

1) Klien mengatakan merasa sehat dan nyaman.

2) Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri.
3) Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini.
4) Klien menjelaskan faktor penyebab nyeri.
5) Klien menggunakan terapi yang diberikan di rumah dengan aman.

d. Implementasi

Memberi dan memantau terapi yang diprogramkan dokter untuk penghilang nyeri dan
penggunaan tindakan penghilang nyeri yang mandiri sehingga melengkapi terapi
yang diprogramkan dokter.

17
e. Evaluasi

Observasi respon berdasarkan jenis terapi, waktu pemberian, sifat fisiologis setiap
cedera atau penyakit dan respon klien terdahulu.

18
 BAB III

Penutup

3.1 Kesimpulan

Pendokumentasian yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan eliminasi

dibagi menjadi dua yaitu eliminasi urine dan eliminasi fekal. Isi dari
pendokumentasian tersebut hampir sama dengan isi dari asuhan keperawatan pada
umumnya hanya saja hal yang perlu diperhatikan adalah pendokumentasian tentang
karakteristik urine dan fekal serta pengkajian saluran yang digunakan dalam proses
eliminasi.

Sedangkan untuk pendokumentasian pemenuhan rasa aman dan nyaman

seorang perawat harus mengkaji lingkungan dan bahaya apa saja yang dapat membuat
klien merasa tidak aman dan nyaman. Seorang perawat harus membuat pencanaan
yang tepat agar klien dapat terpenuhhi perasaan aman dan rasa nyaman.

3.2 Saran

Sebagai mahasiswa keperawatan sudah seharusnya kita memahami apa saja

hal yang diperlukan dalam pengkajian untuk asuhan keperawatan yang akan kita
berikan karena pendokumentasian akan sangat diperlukan saat sudah menjadi seorang
perawat.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Olfah, Yustiana. 2013. Dokumentasi Keperawatan : Pemenuhan Kebutuhan

Eliminasi dan Pemenuhan Rasa Aman dan Nyaman.Kementrian KesehatanRI.

http://www.slideshare.net/pjj_kemenkes/modul-3-dokumentas-Keperawatan-

kb-5?from_m_app=android.

Kozier, Barbara, dkk.2010.Fundamental Keperawatan.Jakarta:EGC

20