Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN

TANDA-TANDA VITAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis pasien (TTV
sebelumnya/ mengetahui kondisi pasien/hal lain yang
diperlukan)
2. Siapkan alat dan bahan:
a. Termometer (oral, rektal dan aksilla) sesuai kebutuhan
dalam tempatnya
b. Tempat yang berisi: larutan antiseptik, air sabun, air
bersih
c. Kertas tisu
d. Sarung tangan (untuk pengukuran suhu rektal)
e. Jelly (untuk pengukuran suhu rektal)
f. Jam tangan dengan detik atau layar digital
g. Tensimeter
h. Stetoskop
i. Bengkok
j. Catatan keperawatan dan ballpoint
3. Mencuci tangan
4. Dekatkan alat
Tahap Orientasi
5. Beri salam dan panggil nama pasien dengan namanya serta
memperkenalkan diri
6. Menanyakan keluhan pasien
7. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada pasien
atau keluarga
8. Berikan kesempatan pasien atau keluarga bertanya sebelum
kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
Pengukuran Suhu
ORAL
9. Ambil termometer dari tempatnya dan bersihkan termometer
dengan tisu dan larutan antiseptik
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

10. Periksa dan pastikan termometer dalam keadaan utuh,

kemudian pastikan agar air raksa berada pada skala terendah
11. Atur posisi pasien
12. Minta pasien untuk membuka mulutnya kemudian masukkan
bulb termometer di bawah lidah di sisi mulut
13. Beritahu pasien untuk menahan termometer dengan bibir
tertutup selama 2-3 menit atau sampai suara “beep” terdengar
14. Ambil dan bersihkan termometer dengan tisu
15. Buang tisu pada bengkok
16. Lihat termometer, baca hasilnya dan informasikan hasilnya
kepada pasien
17. Bersihkan termometer dengan larutan antiseptikdan keringkan
serta kembalikan ke tempatnya
18. Mencuci tangan
19. Catat hasilnya
RECTAL
20. Ambil termometer dari tempatnya dan bersihkan termometer
dengan tisu dan larutan sabun
21. Periksa dan pastikan termometer dalam keadaan utuh,
kemudian pastikan agar air raksa berada pada skala terendah
22. Bantu pasien melakukan posisi sims (dewasa) atau tengkurap
(anak-anak)
23. Gunakan sarung tangan
24. Oleskan jelly pada bulb dengan tisu
25. Masukkan bulb 2,5 – 3,5 cm (dewasa), 1,2 – 2,5 cm (bayi dan
anak-anak) dengan instruksi “relaks” kemudian minta pasien
menahan selama 2,5 menit atau sampai suara “beep”
terdengar.
26. Ambil dan bersihkan termometer dengan tisu
27. Buang tisu pada bengkok
28. Lihat termometer, baca hasilnya dan informasikan hasilnya
kepada pasien
29. Bersihkan termometer dengan larutan antiseptikdan keringkan
serta kembalikan ke tempatnya
30. Lepaskan sarung tangan
31. Mencuci tangan
32. Catat hasilnya
AKSILA
33. Ambil termometer dari tempatnya dan bersihkan termometer
dengan tisu dan larutan antiseptik
34. Periksa dan pastikan termometer dalam keadaan utuh,
kemudian pastikan agar air raksa berada pada skala terendah
35. Atur posisi pasien
36. Bersihkan dengan tisu basah dan keringkan area pengukuran.
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

37. Letakkan termometer di tegah aksila, tutunkan lengan dengan

menjepit termometer dan taruh lengan menyilang dengan dada
pasien, kemudian minta pasien menahan selama 5-10 menit
atau sampai suara “beep” terdengar
38. Ambil dan bersihkan termometer dengan tisu
39. Buang tisu pada bengkok
40. Lihat termometer, baca hasilnya dan informasikan hasilnya
kepada pasien
41. Bersihkan termometer dengan larutan antiseptikdan keringkan
serta kembalikan ke tempatnya
42. Catat hasilnya
Menghitung Denyut Nadi
43. Siapkan pasien dalam posisi nyaman (terlentang atau duduk)
Letakkan ujung dua jari pertama tangan pada daerah arteri
atau nadi (arteri radialis atau arteri brachialis) yang akan
diukur, temukan denyut nadi kemudian tekan dengan lembut
Kaji karakteristik nadi: irama, frekuensi (selama 60 detik) dan
kekuatan nadi
Catat hasilnya
Menghitung Pernapasan
Siapkan pasien dalam posisi nyaman (terlentang atau
semifowler)
Kaji karakteristik pernapasan: frekuensi (selama 60 detik),
kedalaman dan irama pernapasan
Catat hasilnya
Mengukur Tekanan Darah
Siapkan posisi pasien dengan posisi supine atau duduk
Lengan baju pasien digulung keatas
Lakukan palpasi arteri brachialis
Letakkan dan pasang manset yang telah dikempiskan dengan
jarak 2,5 cm diatas arteri brachilais
Pastikan bahwa manometer diposisikan secara vertikal sejajar
mata
Palpasi arteri radalis atau brachialis dengan ujung jari dan
kembangkan manset dengan cepat sampai tekanan 30 mmHg
diatas titik dimana denyut nadi tidak teraba
Kempiskan manset dan tunggu 30 detik
Letakkan earpiece stetoskop pada telinga pemeriksa, ketahui
lokasi arteri brachialis dan letakkan diafragma stetoscope di
atasnya
Tutup katup balon dan gembungkan manset 30 mmHg diatas
tekanan sistolik yang dipalpasi
Buka katup balon dengan perlahan dan biarkan air raksa turun
dengan kecepatan 2-3 mmHg/detik
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

Tekanan darah sistolik didapatkan saat pertama kali terdengar

denyutan dan tekanan darah diastolikdidapatkan saat denyut
terakhir didengar
Buka manset dari lengan pasien dan informasikan hasilnya
kepada pasien
Rapikan manset dan kembalikan ke tempatnya
Tahap Terminasi
Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
Beri reinforcement positif pada pasien
Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
Cuci tangan
Tahap Dokumentasi
Catat hasil kegiatan dan respon pasien di catatan keperawatan

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan.
1 = Dilakukan tidak sempurna.
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura, ………………..
Penguji

(……………………………)