Lampiran 3 :

DAFTAR TILIK

DAFTAR TILIK KOMUNIKASI DG KLIEN MARAH

No. Kisi-kisi proses Nama Mahasiswa

1. Perkenalkan diri
2. Persilakan klien duduk. Bila menolak duduk,
berdiri didepan klien, jaga jarak : jangan terlalu
dekat, juga jangan terlalu jauh
3. Tidak mencoba memegang atau menyentuh klien
4. Menggunakan bahasa nonverbal yg baik (duduk
sopan/tegak atau berdiri dg tangan tidak melipat,
tidak dikantung celana)
5. Menunjukkan kesabaran dan kesediaan untuk
mendengar dan bicara
6. Tetap tenang tidak terbawa emosi
7. Tidakmenginterupsi pasien ,mendengarkan klien
yang bicara
8. Bertanya dengan pertanyaan terbuka
9. Tetap pegang kendali dengan kesabaran dan nada
tenang
10. Membantu klien memiliki beberapa pilihan atau
alternatif penyelesaian
11. Membantu klien menentukan pilihan atau
alternatif penyelesaian
12. Menutup sesi dengan tanyakan apalagi yg bisa
dibantu
Total Skore
Total nilai ( ∑ skore /24) X 100
Sumber : Margaret Lloyd, Robert Bor. Communication skills for medicine. 2 nded 2004,
halaman 141-162.

Catatan :
Nilai Skor
2 = dilakukan dengan baik / benar / lengkap
1 = dilakukan kurang sempurna/kurang baik/kurang lengkap
0 = tidak dilakukan
DAFTAR TILIK KOMUNIKASI DG PASIEN GERIATRI

No. Kisi-kisi proses Nama Mahasiswa

1. Memperkenalkan diri, berjabat tangan

2. Mempersilakan duduk
3. Melakukan di tempat dengan penerangan yang
baik, tidak membelakangi sinar
4. Menjelaskan tujuan pertemuan
5. Menggunakan bahasa non verbal jalin kontak
mata, duduk saling berhadapan, badan condong
ke depan
6. Berbicara dengan bahasa verbal yang sederhana
dan jelas
7. Menunjukkan empati dengan memberi instruksi
atau informasi tidak panjang tapi singkat,
bertahap, lebih lambat dengan nada rendah,
dengan gerakan bibir yang jelas, jangan
berteriak / suara keras
8 Memperhatikan bahasa non verbal klien; apakah
klien mencondongkan badan ke depan atau
ekspresi wajah bingung (kemungkinan kurang
mendengar)
9. Menggunakan pertanyaan terbuka (utk menilai
kemampuan komunikasi)
10. Bila klien tidak paham, mengulang dengan kata-
kata lain yang singkat tapi jelas
11. Meminta pasien mengulang, sambil melihat
respons nonverbal klien
12. Menutup sesi dengan ucapan terima kasih dan
jabat tangan
Total skore
Total nilai ( ∑ skore /24) X 100
Sumber : Ting WN et al. Communication skills in pharmacy practice. 3 rded

Catatan :
Nilai Skor
2 = dilakukan dengan baik / benar / lengkap
1 = dilakukan kurang sempurna/kurang baik/kurang lengkap
0 = tidak dilakukan
 DAFTAR TILIK BREAKING BAD NEWS

No Kisi-kisi proses Nama Mahasiswa

1. Menyapa klien dan pasangan/keluarganya,

memperkenalkan diri
2. Mempersilakan duduk
3. Menjelaskan tujuan pertemuan
4. Menilai apakah yang telah diketahui oleh klien tentang
masalah yang akan disampaikan, dan perasaan pasien
5. Memperlihatkan perilaku verbal dan non-verbal kepada
klien yang mengindikasikan bahwa informasi yang
akan disampaikan selanjutnya adalah informasi yang
penting
6. Memperhatikan respon klien sebelum melanjutkan ke
proses berikutnya
7. Memberikan penjelasan yang terorganisir
8. Menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah
dimengerti, tidak menggunakan istilah g tidak lazim dan
kalimat yang membingungkan
9. Menanggapi tanda-tanda non-verbal yang ditunjukkan
oleh klien
10. Memberikan waktu pada klien untuk bereaksi (dengan
cara hening atau berdiam diri sejenak)
11. Mendorong klien untuk memberikan tanggapan,
keprihatinan dan perasaannya
12. Menggunakan empati untuk mengkomunikasikan
apresiasi terhadap perasaan dan kesusahan yang dialami
klien
13. Menunjukkan perilaku non-verbal yang baik ( kontak
mata, posisi dan postur tubuh yang sesuai, gerakan
tubuh, ekspresi wajah, suara –termasuk kecepatan dan
volume)
14. Menyatakan dukungan kepada klien (contohnya
mengekspresikan keprihatinan, pengertian dan
keinginan untuk menolong)
Total skore
Total nilai ( ∑ skore /28) X 100

Catatan :
Nilai Skor
2 = dilakukan dengan baik / benar / lengkap
1 = dilakukan kurang sempurna/kurang baik/kurang lengkap
0 = tidak dilakukan
DAFTAR TILIK KONSELING

No Kisi-kisi proses Nama Mahasiswa

1 Menyapa klien dan menanyakan namanya

2 Memperkenalkan diri
3 Menjabat tangan pasien/klien
4 Memberikan penjelasan tentang maksud pertemuan
ataupun menanyakan maksud pertemuan, tempat
dan lamanya waktu
5 Menyampaikan informasi ataupun menanyakan
informasi kepada pasien/klien
6 Menjawab pertanyaan/menanggapi pasien /klien
dengan tepat
7 Mencek kembali pemahaman pasien/keluarga/klien
tentang hal yang dibicarakan
8 Memberikan penjelasan yang terorganisir dengan
baik
9 Menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah
dimengerti, tidak menggunakan jargon medik dan
kalimat yang membingungkan
10 Menanggapi komunikasi non-verbal klien dengan
tepat
11 Memberi kesempatan/waktu kepada klien untuk
bereaksi terhadap ucapan petugas kesehatan
(berdiam diri sejenak)
12 Mendorong pasien untuk menyampaikan reaksinya,
keprihatinannya serta perasaannya
13 Menyampaikan penerimaannya terhadap
keprihatinan, perasaan dan nilai-nilai pasien/klien
14 Berempati dalam menyampaikan apresiasi terhadap
perasaan atau kesulitan pasien/klien
15 Menunjukkan perilaku non-verbal yang baik
( kontak mata, posisi dan gerak tubuh yang sesuai,
ekspresi wajah, suara –termasuk kecepatan dan
volume)
16 Menyatakan dukungan kepada pasien/klien
(menyampaikan keprihatinan, pengertian, dan
keinginan untuk membantu)
17 Mendorong pasien/klien untuk menentukan
pilihannya
18 Membuat perencanaan untuk tindak lanjut
Total skore
Total nilai ( ∑ skore /36) X 100

Catatan :
Nilai Skor
2 = dilakukan dengan baik / benar / lengkap
1 = dilakukan kurang sempurna/kurang baik/kurang lengkap
0 = tidak dilakukan
DAFTAR TILIK PASIEN/KLIEN YANG TIDAK KOMUNIKATIF/DEPRESIF

No Kisi-kisi proses Nama Mahasiswa

1. Menyapa klien dan pasangan/keluarganya,

memperkenalkan diri
2. Menjabat tangan pasien/klien

3. Mempersilakan duduk

4. Memperhatikan pasien dengan baik, tanggap

terhadap komunikasi verbal dan non verbal
pasien/klien
5. Menjelaskan tujuan pertemuan

6. Memperhatikan respon klien sebelum melanjutkan

ke proses berikutnya
7. Memperlihatkan empati dg perilaku verbal dan non-
verbal yang sesuai ( kontak mata, posisi dan postur
tubuh yang sesuai, gerakan tubuh, ekspresi wajah,
suara –termasuk kecepatan dan volume)
8. Memberikan penjelasan dengan kata-kata yang bisa
mendorong pasien/klien bicara (“ sepertinya
bapak/ibu/sdr agak sulit membicarakan masalah
ini”)
9. Menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah
dimengerti, tidak menggunakan jargon medik dan
kalimat yang membingungkan
10. Menggunakan pertanyaan terbuka

11. Menanggapi tanda-tanda non-verbal yang

ditunjukkan oleh klien
12. Memberikan waktu pada klien untuk bereaksi
(dengan cara hening atau berdiam diri sejenak)
13. Mendorong klien untuk memberikan tanggapan,
keprihatinan dan perasaannya
14. Menyatakan dukungan kepada klien (contohnya
mengekspresikan keprihatinan, pengertian dan
keinginan untuk menolong)
Total skore
Total nilai ( ∑ skore /28) X 100

Catatan :
Nilai Skor
2 = dilakukan dengan baik / benar / lengkap
1 = dilakukan kurang sempurna/kurang baik/kurang lengkap
0 = tidak dilakukan
DAFTAR TILIK KOMUNIKASI DG MASYARAKAT / VIDEO SHOOTING

No. Kisi-kisi proses Kelompok

1 2
1. Memperkenalkan diri
2. Menyampaikan maksud atau isi presentasi
3. Menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar, serta
dengan kata-kata yang mudah dimengerti
4. Menggunakan bahasa nonverbal yang baik: menghadap
audiens, intonasi tidak monoton dan tidak cepat
5. Menggunakan media visual yang baik
6. Menggunakan alat peraga
7. Menyampaikan informasi secara sistematis / alur yang jelas
8. Memberi kesempatan audiens untuk bertanya
9. Menjawab pertanyaan dengan singkat tapi jelas
10. Memperhatikan bahasa nonverbal audiens : apakah audiens
tertarik atau menyimak presentasi (menguap, tidak
memperhatikan penyaji, mengobrol)
11.. Menanyakan apakah audiens memahami informasi yang
diberikan
12. Menutup presentasi dengan memberi rangkuman atau
kesimpulan, Memberi salam dan ucapan terima kasih
13. Kreativitas dan orisinalitas
Total skore
Total nilai ( ∑ skore /26) X 100

Catatan :
Nilai Skor
2 = dilakukan dengan baik / benar / lengkap atau baik
1 = dilakukan kurang sempurna/kurang baik/kurang lengkap atau cukup
0 = tidak dilakukan