MEDICAL CHECK UP

Tn. SAMBIT

Hasil Pemeriksaan Kesehatan,

Dokter Pemeriksa

dr. ARWIN ARDIYANTO

1
 SURAT KETERANGAN

Berdasarkan hasil medical check up pada tanggal atas nama :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Status Perkawinan :
Nomor HP :
Nomor Rekam Medis :

Kami simpulkan bahwa yang bersangkutan tidak mempunyai masalah kesehatan (sehat).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat diketahui dan digunakan semestinya

dr. Novie Eko Puspitasari

Dokter Pemeriksa

2
 MEDICAL HISTORY
Riwayat Kesehatan

KELUHAN
Keluhan 1 tahun terakhir (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (-)

Clinical Examination
Pemeriksaan Medis
STATUS GENERALIS
Kesadaran Compos Mentis
Tanda vital Tekanan Darah 120/70 MmHg
Frekuensi Nadi 80x / menit
Pernafasan 20x / menit
Suhu 36,70C
PEMERIKSAAN MATA
Mata Kedua Konjungtiva Tidak Pucat
Kedua Sklera Tidak Ikterik
Refleks Cahaya (+/+)
Pupil Bulat Isokor (+/+)
Ishara Test Tidak buta warna

PEMERIKSAAN TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Telinga Kedua Meatus Eksterna Normal
Membran Timpani Utuh (+/+)
Serumen (-/-)

Hidung Septum nasi normal

Mukosa normal
Konkha normal
Tenggorokan Faring tidak hiperemis
Tonsil T1 – T1 tenang

PEMERIKSAAN SINUS
Sinus Maksila Nyeri tekan (-)
Sinus Ethmoid Nyeri tekan (-)
Sinus Frontalis Nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN MULUT
Lidah Normal

PEMERIKSAAN LEHER
Thyroid Massa (-)

PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING

Telinga Pembesaran (-/-)
Ketiak Pembesaran - -
3
Inguinal Pembesaran - -
Leher Pembesaran -

PEMERIKSAAN SISTEM RESPIRASI

Frekuensi nafas 20x / menit
Trakea Trakea di tengah
Inspeksi Simetris Statis Dinamis
Perkusi Sonar
Palpasi Krepitasi (-)
Fremitus (+/+)
Auskultasi Vesikuler
Ronkhi (-/-)
Wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN SISTEM KARDIOVASKULER DAN PEMBULUH DARAH

Tekanan darah 120/70 MmHg
Nadi 80x / menit
Auskultasi Bunyi jantung I-II regular
Murmur (-)
Gallop (-)

PEMERIKSAAN SISTEM DIGESTIVUS

Abdomen Inspeksi Simetris
Abdomen Palpasi Nyeri tekan (-)
Nyeri lepas (-)

Abdomen Perkusi Timpani

Abdomen Auskultasi Bising usus normal
Hepar/hati Pembesaran (-)

Lien/Limpa Pembesaran (-)

Hernia Hernia (-)
Haemoroid Haemoroid (-)

PEMERIKSAAN SISTEM GENITOURINOVENEREOLOGI

Ginjal Ballotement (-/-)
Nyeri ketok CVA (-/-)

PEMERIKSAAN SISTEM NEUROMUSKULOSKELETAL

Reflex biseps Refleks (+/+)
Reflex triceps Refleks (+/+)
Reflex patella Refleks (+/+)
Reflex Achilles Refleks (+/+)
Reflex patologis Refleks (-/-)
Alat gerak atas Fungsi motorik normal
Fungsi sensorik normal
Tonus otot normal
Alat gerak bawah Fungsi motorik normal
Fungsi sensorik normal
Tonus otot normal
Tulang belakang Normal

4
PEMERIKSAAN KULIT
Normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Gula darah Sewaktu Normal
Cholesterol 274 Meningkat
Asam Urat 3.4

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

Cor dan pulmo normal

PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI
Normo Sinus Ritme