METEDOLOGI KEPERAWATAN

“Pengorganisasian Data”

Dosen Pembimbing : Ns. Hermansyah., S.Kep.,M.Kep

Disusun oleh Kelompok 1 :

1. Edo Andrian
2. Paski Asma Sari
3. Sandra Debi
4. Vemi Eliya Mega Surya
5. Yunita Herlina

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKKES KEMENKES BENGKULU
PRODI DIII KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2017/2018
Kasus 1 dan 2

1. Tn. A, 34 tahun di diagnosa dokter kanker hepar. Saat dilakukan pengkajian oleh perawat,
Tn.A mengeluh nyeri perut ,mual dan lemah . Tn.A mengeluh nyeri perut di abdomen
kanan sebelah bawah.
2. Tn.B di rawat dirumah sakit karena gagal ginjal dan mengeluh lemah . Tn.B menderita
gagal ginjal sejak 2 tahun yang lalu . Sudah pernah masuk rumah sakit 6 kali ini .
Pertama tahun 2008 di RSSA dan sekarang 2010 di RSSA dengan keluhan yang sama .
Sejak tahun 2008 , pasien sudah di berikan obat natrium diklofenak 3x1 hari . Pasien rutin
kontrol dan rutin konsumsi obat .

Kasus 3

Pelaksanaan pengkajian :

Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 11 februari 2015 pada pukul 10.00 WIB

I. Identitas

Nama : Tn.S Tgl MRS : 09-02-2015

Umur : 62 Tahun Register :10131294

Jenis Kelamin : Laki – laki Diagnosa : sirois hepatitis+sepsis

Suku Bangsa : Jawa encefalopaty hepatic II-III
Agama : islam

Pekerjaan : pension ABRI

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl.gajah magersari III /38 Sidoarjo

Keluhan utama : Tidak sadar

II. Riwayat Keperawatan

2.1 Riwayat penyakit sebelumnya : penderitaan pernah sakit kuning 2 bulan yang
lalu dan MRS di RSU Sidoarjo selama 2 minggu .
2.2 Riwayat penyakit selarang : penderita muntah-muntah 4 hari sebelim MRS ,
mual-mual,perut kembung , badan lemah sejak 4 hari yang lalu . Data tidak lengkap.
2.3 Riwayat kesehatan Keluarga : Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, hznya
istrinya mempunyai riwayat penyakit DM.
 2.4 Keadaan Kesehatan Lingkungan : Menurut keluarga,lingkungan rumah cukup
bersih karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar membersihkan rumah dan
lingkungan sekitar setiap minggu sekali.
2.5 Riwayat Kesehatan Lainnya : taa
2.6 Alat Bantu yang dipakai
Gigi Palsu : --
Kaca Mata : --
Pendengaran : taa
Lain-lain : taa
III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Kondisi umum terlihat lemah.
2. Tanda Vital : S:36,5 °C axilla, N: 88 ×/mnt teratur dan kuat, TD: 110/70 mmhg
lengan kiri dalam posisi berbaring, RR: 20 ×/Mnt.
3. Body System
3.1 Pernafasan
Hidung : taa
Trachea : taa
Dada :
- Bentuk : Simetris
- Gerakan : Simetris, nyeri dada (-)
Suara nafas dan lokasi : vesikuler +/+
Jenis nafas : hidung
Batuk : (-)
Sputum : taa
Cyanosis : taa
Frekwensi nafas : 20×/mnt.

3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada : taa.
Pusing : taa.
Kram Kaki : taa
Sakit Kepala : --
Palpitasi : --
Clubing Finger : --
Suara Jantung : S1 S2 tunggal
Edema : asites
Kapilari refill : 2 dtk.
Lainnya : --

3.3 Persarafan
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Kepala dan Wajah : dbn
Mata : anemis (-), sianosis (-).
Sklera : icterus
 Konjuctiva : merah muda.
Pupil : isokor
Leher : DVJ (-).
Refleks fisiologis : dbn
Refleks patologis : taa
Pendengaran: dbn
Penciuman:dbn
Pengecapan:dbn
Penglihatan:dbn
Perabaan:dbn
Lainnya:--

3.4 Perkemihan – Eliminasi Urine

Produksi urine : 600 – 800 cc/hari
Warna urine : seperti teh
Gangguan saat kencing : taa.
Lainnya : --

3.5 Pencernaan – Eliminasi Alvi

Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab.
Tenggorokan : sakit menelan (-)
Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik. asites
Rectum : dbn
Bab : --
Obat pencahar : --
Lavement : --
Lain – lain : --

3.6 Tulang – Otot – Integumen

Kemampuan pergerakan sendi : 555 555 555 555
Extremitas :
- Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik
- Bawah : pergerakan baik, kekuatan otot baik
- Tulang belakang : dbn

Kulit :

- Warna kulit : sawo matang, agak ikterik

- Akral : hangat, oedem (--)
- Turgor : baik
3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : --
Karakteristik seks sekunder : dbn
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : taa
3.8 Sistem Hematopoietik
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu : --
Type darah :O

3.9 Reproduksi
Laki – laki : taa

3.10Psikososial
Konsep diri : --
Citra diri :
- Tanggapan tentang tubuh : taa
- Bagian tubuh yang disukai : taa
- Bagian tubuh yang tidak disukai : taa
- Persepsi thd kehilangan bagian tubuh : taa
- Lainnya, sebutkan : taa

Identitas :

- Status klien dalam keluarga: ayah, seorang suami, kepala rumah tangga
- Kepuasan klien terhadap status dan posisi dalam keluarga : puas
- Kepuasan klien terhadap jenis kelamin : puas
- Lainnya, sebutkan taa

Peran :

- Tanggapan klien terhadap perannya: cukup puas

- Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya : sanggup melaksanakan
peran.
- Kepuasan klien melaksanakan perannya : puas

Ideal diri/Harapan :

- Harapan klien terhadap :

= Tubuh : supaya cepat sembuh.
= Posisi ( dalam pekerjaan ) : taa
= Status dalam keluarga : taa
= Tugas/Pekerjaan : taa
- Harapan klien terhdap lingkungan nya : taa
- Harapan klien terhadap penyakit yang diderita : penyakitnya dapat segera
disembuhkan.

Harga diri :

- Tanggapan klien terhadap harga dirinya : tinggi

- Lainnya, sebutkan : taa
 Sosial/Interaksi :

- Hubungan dengan klien : kenal baik.

- Dukungan keluarga : aktif.
- Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif.
- Reaksi saat interaksi : kooperatif , komunikasi lancar dan jelas .
- Konflik yang terjadi terhadap : taa

3.11 Spiritual :

- Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah swt.

- Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah swt., tenaga dokter dan perawat serta
dukungan keluarga.
- Ritual agama yang berarti/diharapkan saat ini : dapat melaksanakan sholat dengan
baik(selama dirawat klien sholat di TT)
- Sarana/peralatan/orang yang diperlukan dalam melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini : lewat ibadah
- Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama : taa
- keyakinan/kepercayaan bahwa tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakitb
saat ini : sangat yakin tuhan akan membantu kesembuhan.
- keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : sangat yakin
- persepsi terhadap penyakit : karena kelelahan

Pemeriksaan penunjang:

1. Tgl 9-2-2015
a. Hb : 11,7 gr% BGA : PH :7,53
b. GDA : 79 mg/dl PCO2 : 17,4
c. SGOT : 81 U/L PO2 : 77,1
d. BUN : 16 mg/dl HCO3 : 14,2
e. SC : 0,69 mg/dl BE : -8,5
f. K+ : 4,77 mEg/dl Albumin : 2,10
g. Na+ : 96 mEg/dl Globulin : 4,17
h. CI : 76 mEg/dl

2. Tgl 10-20-2015
a. HDL : 79 mg/dl
b. Bil total : 9,68 mg/dl
c. Bil terkait : 6,49 mg/dl
d. Fosfatase alkali : 301

3. Tgl 9-2-2015
Foto thoraks : normal

4. Tgl 12-2-2015
 USH abdomen : sirosis hepatis engan splenomegali asites.

Terapi :

1.Tgl 9-2-2015

a. TKRP RG
b. Infus D10%: aminoleban :2:1
c. Ceftriaxone 2x1
d. Lactulose 4x2 sendok
e. Lavament setiap 12jam
f. Koreksi hipoalbumin

2. Tgl 13-2-2015

a. Diet TKPR RG
b. Albumin 7 tetes/mnt
c. Ceftriaxone 2x1 gr
d. Lactulose 4x2 sendok

2. Pertemuan 7

Petunjuk:
Tugas kelompok I-VIII
Perintah:
1.lakukan analisis terhadap kasus III diatas, identifikasi masalah yang ada !
2.susunlah formulasi statemen diagnose keperawatan !
3.urutkan diagnose tersebut berdasarkan prioritas!
Kasus IV,V,VI

4. Tn.v,57 tahun, mengeluh tidak tidur selama di rumah sakit karena ramai dengan
pasien lain yang berbicara. Tn.v mengatakan tidak bisa tidur jika lampu dihidupkan.
Sedangkan dirumah sakit, lampu tidak dimatikan.
5. Tn.k mengeluh sulit kencing. Pancaran kencing menetes, nyeri saat kencing dan
berwarna darah
6. An. L,17 tahun, mengeluh pada perawat, gatal pada kulitnya setiap terkena udara
dingin. Kulit kemerahan dan bengkak, mulai jam 5 sore sampai jam 6 pagi.

3. Pertemuan 9

Petunjuk :

Tugas kelompok I-VIII

Perintah:
 1.tentukan domain,kelas,dan diagnosa (dengan 1-7 axis) kasus IV-VI diatas!

PENGORGANISASIAN DATA

No Data Senjang Kebutuhan dasar manusia yang

tidak terpenuhi
1 Data subjektif : Kebutuhan Nutrisi-metabolik
 Pasien mengatakan nyeri perut dan lemah (Gordon)
 Pasien mengatakan muntah Persepsi kesehatan (Gordon)
 Pasien mengatakan nyeri perut di bawah Kebutuhan Istirahat-tidur (Gordon)
abdomen kanan sebelah bawahnya Kebutuhan Aman dan nyaman
Data objektif : (Abraham maslow)
 Pasien tampak pucat
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak kuning pada kulit dan scelera
matanya
2 Data subjektif : Kebutuhan Fisiologis (Abraham
 Pasien mengatakan lemah Maslow)
 Pasien mengatakan nyeri pada pinggang Kebutuhan Aman dan Nyaman
 Pasien mengatakan kurang minum (Abraham Maslow)
 Pasien mengatakan pada saat BAK Kebutuhan Nutrisi-Metabolik
mengeluarkan sedikit darah (Gordon)
Data objektif Kebutuhan Istirahat-Tidur (Gordon)
 Pasien tampak nyeri pada daerah pinggang Kebutuhan Eliminasi (Gordon)
 Pasien tampak kurang minum
 Pasien terlihat lemah
 Pasien tampak mual dan muntah
 Pasien tampak berkeringat
 Pasien tampak sedikit mengeluarkan urine saat
BAK
3 Data subjektif : Kebutuhan Nutrisi-Metabolik
 Pasien mengatakan mual (Gordon)
 Pasien mengatakan mengalami muntah selama Kebutuhan Aktivitas-Latihan
4 hari sebelum masuk rumah sakit (Gordon)
 Pasien mengatakan lemah sudah 4 hari yang Kebutuhan Tidur-Istirahat (Gordon)
lalu Kebutuhan Persepsi Kesehatan
 Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul. (Gordon)
Data objektif :
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak tidak nafsu makan
 Pasien tampak susah menelan
 Pasien tampak ada pembengkakan diperut