Nama :Hersa Pria Ganda

NIM :Po5120221075
Kls. :1B
Prodi :DIII KEPERAWATAN

PANDUAN PRAKTEK
MK. METODOLOGI KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN BENGKULU TK. I SEMESTER II

Dosen : Ns. Andra Saferi Wijaya, S. Kep, M. Kep

TUGAS
1. Tentukanlah Diagnosa keperawatan berdasarkan kasus 1 dan II !

Kasus I dan II

1. Seorang Pasien laki-laki berusia, 32 tahun di diagnosa dokter sirosis hepatis.

Saat dilakukan pengkajian oleh perawat, Tn. A mengeluh nyeri perut, mual dan
lemah. Tn. A mengeluh nyeri perut di abdomen kanan sebelah bawah.
2. Seorang pasien laki-lakit berusia 46 Th. di rawat dirumah sakit karena gagal
ginjal dan mengeluh lemah. Tn. B menderita gagal ginjal sejak 2 tahun yang lalu.
Sudah pernah masuk rumah sakit 6 kali ini. Pertama tahun 2020 di RSMY dan
sekarang 2021 di RSMY dengan keluhan yang sama. Sejak tahun 2019, pasien
sudah diberikan obat natrium diklofenak 3x1 hari. Pasien rutin kontrol dan rutin
konsumsi obat.

JAWABAN
Kasus 1
Nama Pasien : Tn. A Umur : 32 tahun

NO Data Senjang ( Symptom) Penyebab ( Etiologi) Masalah

 ( Problem)
1 Data subjektif (DS) : agens cedera Nyeri akut
1. Pasien mengeluh biologis
nyeri perut
Data objektif :
1. Pasien nyeri perut
diabdomen kanan
sebelah bawah
2 Data subjektif (DS) : Rasa mual
1. Pasien mengeluhkan makanan/minuman
adanya sensasi mual yang tidak enak
dan muntah

Data objektif :
1. Pasien nyeri perut
diabdomen kanan
sebelah bawah
2. Pasien tampak mual
3 Data subjektif (DS) : Fisik tidak bugar Keletihan
1. Pasien mengeluh
kekurangan energi
/lemah

Data objektif :
1. Pasien nyeri perut
diabdomen kanan
sebelah bawah
2. Pasien tampak
kelelahan

Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
2. Mual berhubungan dengan rasa makanan/minuman yang tidak enak
3. Keletihan berhubungan dengan fisik tidak bugar
Kasus 2
Nama Pasien : Tn. B Umur : 46 Tahun

NO Data Senjang( Symptom) Penyebab Masalah (Problem)

( Etiologi)
1 Data Subjektif (DS) : Agens cedera Nyeri akut
1. Pasien mengeluh lemah Biologis
Data Objektif (DO) :
1. Tn.B menderita gagal
ginjal sejak 2 tahun yang
lalu
2. Pasien sudah pernah
masuk rumah sakit 6
kali,pertama tahun 2020
di RSMY dan sekarang
2021 di RSMY dengan
keluhan yang
sama,riwayat masuk RS
Pada tahun 2019
3. Pasien rutin kontrol dan
konsumsi obat natrium
diklofenak 3 x 1 Hari.

2 Data Subjektif (DS) : Imobilitas Intoleran Aktivitas

2. Pasien mengeluh lemah
Data Objektif (DO) :
4. Tn.B menderita gagal
 ginjal sejak 2 tahun yang
lalu
5. Pasien sudah pernah
masuk rumah sakit 6
kali,pertama tahun 2020
di RSMY dan sekarang
2021 di RSMY dengan
keluhan yang
sama,riwayat masuk RS
Pada tahun 2019
6. Pasien rutin kontrol dan
konsumsi obat natrium
diklofenak 3 x 1 Hari.

Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan imobilitas

Kasus III
Hasil pengkajian pada Seorang pasien Tn. S. dengan Sirosis Hepatis di Ruang
Interne Laki RSUD dr. SR

Pelaksanaan Pengkajian :
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 11 Februari 2021 pada pukul 10.00 WIB.
I. Identitas
Nama : Tn. S. Tgl MRS : 09 - 2 - 2021
Umur : 62 tahun Register : 10131294
Jenis kelamin : Laki-laki Diagnose : sirosis hepatis+ sepsis
encefalopaty hepatik II - III
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun ABRI.
Pendidikan : SMA
 Alamat :Jl. Gajah Magersari III/38 Sidoarjo.
Keluhan utama : Tidak sadar.

II Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Penderita pernah sakit kuning 2 bulan
yang lalu dan MRS di RSU Sidoarjo selama 2 minggu.

2.2 Riwayat penyakit sekarang : Penderita muntah-muntah 4 hari sebelum

MRS, mual-mual, perut kembung, badan lemah sejak 4 hari yang lalu. Data
tidak lengkap

2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga tidak ada yang sakit

seperti ini, hanya istrinya mempunyai riwayat penyakit DM.

2.4 Keadaan kesehatan lingkungan: Menurut keluarga, lingkunagn

rumah cukup bersih karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar
membersihkan rumah dan lingkunagn sekitar setiap minggu sekali.
2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa
2.6 Alat bantu yang dipakai
Gigi palsu : --
Kaca mata :--
Pendengaran :taa
Lain-lain :taa

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :kondisi umum terlihat lemah.
2. Tanda vital :S: 36,5 0C axilla, N: 88 x/mnt teratur dan kuat, TD: 110/70
mmHg lengan kiri dalam posisi berbaring, RR: 20 x/mnt.

3. Body System
3.1 Pernafasan
Hidung : taa.
Trachea : taa
Dada :
 - Bentuk : simetris
- Gerakan : simetris, nyeri dada (-).
Suara nafas dan lokasi : vesikuler +/+
Jenis nafas : hidung
Batuk : (-).
Sputum : taa
Cyanosis : taa
Frekwensi nafas : 20 x/mnt.
3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada : taa
Pusing : taa.
Kram kaki : taa
Sakit kepala : --
Palpitasi : --
Clubing finger :--
Suara jantung : S1 S2 tunggal.
Edema : asites
Kapilari refill : 2 dtk.
Lainnya : --
3.3 Persarafan
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Kepala dan wajah : dbn
Mata : anemis (-), sianosis (-).
Sklera : ikterus
Konjunctiva : merah muda.
Pupil : isokor
Leher : DVJ (-).
Reflek fisiologis : dbn
Reflek patologis : taa
Pendengaran : dbn
Penciuman : dbn
Pengecapan : dbn
Penglihatan : dbn
 Perabaan : dbn
Lainnya : --
3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine
Produksi urine : 600 – 800 cc /hari.
Warna urine : seperti teh.
Gangguan saat kencing : taa.
. Lainnya : --

3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi

Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab.
Tenggorokan : sakit menelan (-).
Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik. asites
Rectum : dbn
Bab : --
Obat pencahar : --
Lavement : --
Lain-lain : --

3.6 Tulang – Otot – Integumen

Kemampuan pergerakan sendi: 555 555
555 555
Extremitas :
- Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik.
- Bawah : pergerakan baik, kekuatan otot baik.
- Tulang belakang:dbn
Kulit:
- Warna kulit :sawo matang, agak ikterik.
- Akral :hangat, oedem (--)
- Turgor : baik
3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : --
Karakteristik seks sekunder: dbn
Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa
3.8 Sistem Hematopoietik
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: --
Type darah: O

3.9 Reproduksi
Laki – laki: taa.

3.10 Psikososial
Konsep diri: --
Citra diri:
- Tanggapan tentang tubuh: taa
- Bagian tubuh yang disukai: taa
- Bagian tubuh yang tidak disukai: taa
- Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa
- Lainnya, sebutkan: taa
Identitas:
- Status klien dalam keluarga: ayah, seorang suami, kepala rumah tangga
- Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas
- Kepuasan klie thd jenis kelamin: puas
- Lainnya, sebutkan: taa
Peran:
- tanggapan klien thd perannya: cukup puas.
- Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup
melaksanakan peran.
- Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.

Ideal diri/harapan:
- Harapan klien thd:
= Tubuh: suapaya cepat sembuh.
= Posisi (dlm pekerjaan): taa
= Status dlm keluarga: taa
= Tugas/pekerjaan:taa.
- Harapan klien thd lingkungan: taa
 - Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera
disembuhkan.
Harga diri:
- Tanggapan klien thd harga dirinya: tinggi
- Lainnya, sebutkan: taa

Sosial/interaksi:
- Hubungan dengan klien:kenal baik.
- Dukungan keluarga: aktif
- Dukungan kelompok/teman/masyarakat: aktif.
- Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas.
- Konflik yang terjadi terhadap: taa

3.11 Spiritual:
- Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah SWT.
- Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah SWT, tenaga dokter dan perawat
serta dukungan keluarga.
- Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan sholat
dengan baik (selama dirawat klien sholat di TT).
- Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg
diharapkan saat ini: lewat ibadah.
- Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa
- Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi
situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.
- Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.
- Persepsi thd penyebab penyakit: karena kelelahan.

Pemeriksaan penunjang:
1. Tgl 9-2-2015
a. Hb : 11,7 gr% BGA : PH : 7,53
b. GDA : 79 mg/dl PCO2 : 17,4
c. SGOT : 81 U/L PO2 : 77,1
d. BUN : 16 mg/dl HCO3 : 14,2
e. SC : 0,69 mg/dl BE : -8,5
 f. K+ : 4,77 mEg/dl Albumin : 2,10
g. Na+ : 96 mEg/dl Globulin : 4,17
h. Cl- : 76 mEg/dl

2. Tgl 10-2-2015
a. HDL : 79 mg/dl
b. Bil total : 9,68 mg/dl
c. Bil terikat : 6,49 mg/dl
d. Fosfatase alkali : 301
3. Tgl 9-2-2015
Foto thoraks : normal

4. Tgl 12-2-2015
USG abdomen : sirosis hepatis dengan splenomegali asites.
Terapi:
1. Tgl 9-2-2015
a. TKRP RG
b. Infus D10% : aminoleban : 2 : 1
c. Ceftriaxone 2x1 gr.
d. Lactulose 4x2 sendok
e. Lavament setiap 12 jam.
f. Koreksi hipoalbumin

2. Tgl 13-2-2015
a. Diet TKRP RG
b. Albumin 7 tetes/mnt
c. Ceftriaxone 2x1 gr.
d. Lactulose 4x2 sendok
 2. a. Lakukan analisis terhadap kasus lll di atas identifikasih masalah yang ada
b. Susunlah formasi statement diagnosa keperawataannya
c. Urutkan diagnosa tersebut berdasarkan prioritas

jawaban:
2.a dan 2.b

Analisa Data

Nama : Tn. S. Tgl MRS : 09 - 2 - 2021

Umur : 62 tahun Register : 10131294
Jenis kelamin : Laki-laki Diagnose : sirosis hepatis+ sepsis
encefalopaty hepatik II - III
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun ABRI.
Pendidikan : SMA
Alamat :Jl. Gajah Magersari III/38 Sidoarjo.
Keluhan utama : Tidak sadar.

NO Data Senjang (syntom) Etologi (penyebab) Problem (Masalah)

1 Data Subjektif ( DS) : Asupan diet kurang Ketidakseimbangan
1. Pasien mengeluh perut nutrisi
kembung,badan lemah
sejak 4 hari yang lalu
2. Pasien mengeluh mual dan
muntah
 Data Objektif (DO) :
1. Kondisi umum posien
tampak lemah

2 Data Subjektif ( DS) : Fisik tidak bugar keletihan

1. Pasien mengeluh
lemahsejak 4 hari yang
lalu

Data Objektif (DO) :

1. Pasien tampak lemah saat
pengkajian
3 Data Subjektif ( DS) : Asites Risiko ketidak
1. Pasien pernah menderita seimbangan
sakit kuning (sirosis volume cairan
hepatis )2 bulan yang lalu.

Data Objektif (DO) :

1. Abdomen tampak asites
2. . SGOT : 81 U/L

2.c

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas

1. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan asupan diet kurang

2. Keletihan berhubungan dengan fisik tidak bugar
3. Risiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan asites