Laporan Pendahuluan Tindakan Praktik KDP

Oleh: Alifia Salsabhilla

1506727154

Pemasangan NGT

1. Definisi
Memasukkan selang panjang lewat hidung atau mulut melewati tenggorakan sampai
ke lambung (Smith, 2014). Pemberian nutrien secara enteral biasanya dilakukan
melalui selang nasogastrik (selang dimasukkan ke lambung melalui lubang hidung
dan nasofaring), baik melalui selang yang berdiameter besar (>Fr 12 atau >5mm)
maupun yang berdiameter kecil (<Fr. 12 atau melalui mulut), nasoinntestin (selang
yang dimasukkan ke usus halus melalui lubang hidung dan nasofaring), gastrotomi
(selang yang dimasukkan ke lambung melalui dinding abbdomen), yeyenoostomi
(selang ke usus melalui dinding abdomen.

2. Tujuan
- Pemberian nutrisi enteral secara dini yang bertujuan untuk memperkecil respon
katabolik, mengurangi komplikasi infeksi, memperbaiki toleransi klien,
mempertahannkan integritas usus, mempertahankan respon imunologis,
memberikan sumber energi yang tepat bagi usus pada waktu sakit.
- Bertujuan untuk mencegah mual, muntah, dan distensi lambung selama
pembedahan.
- Bertujuan untuk pemeriksaan laboraturium
- Untuk kumbah lambung atau cuci lambung seperti pada kasus keracunan,
overdosis obat, perdarahan lambung.

3. Indikasi
Pemberian nutrisi enteral diberikan kepada klien yang tidak mampu makan melalui
oral atau menelan, tetapi seluruh fungsi cerna klien masih berfungsi, seperti kondisi
pada pasien berikut :
- Kaheksia (malnutrisi pada klien penderita AIDS, penyakit jantung atau
kanker)
- Penurunan kesadaran atau koma
- Disfagia / obstruksi esofagus
- Anoreksia pada infeksi berat atau kronis
 - Pada pasien pembedahan, kanker pada kepala atau leher
- Keadaan hipermetabolisme (pasien luka bakar, trauma)
- Inflasi usus/ penyakit Crohn
- Pankreatitis

4. Kontraindikasi
pemberian nutrisi enteral tidak boleh dilakukan pada kondisi klien dengan kondisi
sebagai berikut :
- Perdarahan gastrointestinal berat
- Vomitus yang persisten dan intractable
- Obstruksi usus
- Fistula esofagus atau lambung
- Refluks esofagus
- Pengosongan lambung secara lambat

5. Peralatan

- NGT sesuai ukuran - Penanda tulisan permanen

- Plester - Kertas lakmus
- Sarung tangan bersih - Bengkok
- Pelumas (silokain gel) - Tissue
- Air dalam kom - Handuk/pengalas
- Spuit kateter tipe 50 cc - Stetoskop

6. Pengkajian
Kaji ukuran selang NGT yang digunakan, kaji panjang selang yang akan dimasukkan,
serta kaji apakah selang sudah benar masuk ke saluran pencernaan.

7. Prinsip

- Bersih

- Selang masuk ke saluran pencernaan , tidak ke saluran pernapasan

8. Diagnosa Keperawatan

- Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

- Gangguan menelan

- Risiko kekurangan volume cairan b.d muntah dan atau operasi.

 9. Outcome
Hasil yang diharapkan adalah kebutuhan nutrisi pasien dapat terpenuhi sehingga
proses penyembuhan pasien berjalan dengan lebih cepat.

10. Implementasi dan Rasional

No Langkah-langkah Rasional

Periksa rencana perawatan untuk melihat kembali

kebutuhan pemasangan selang NGT Agar tindakan yang dilakukan
sesuai dengan indikasi, dan
1. memastikan selang yang tepat
dimasukkan untuk memenuhi
kebutuhan dan kondisi klien.

Salam terapeutik, identifikasi klien, menjelaskan

prosedur , dan menjelaskan apa yang perlu dilakukan Untuk memastikan klien
klien selama tindakan mengerti mengenai tindakan
2. yang akan dilakukan dan dapat
bekerja sama selama tindakan
dilakukan

Siapkan alat yang diperlukan

Untuk memastikan kelengkapan
3.
alat saat tindakan dilakukan

Melakukan hand hygiene

Mencegah hospital acquired
4.
infection

Menutup tirai di sekitar bed klien

Menjaga kenyamanan klien
5.
dengan menjaga privasi

Kaji kepatenan rongga hidung dengan menutup salah

satu rongga hidung kemudian meminta klien bernapas. Membantu mengidentifikasi ada
Kaji rongga hidung yang lainnya. Bersihkan jika ada atau tidaknya obstruksi hidung,
6.
kotoran serta mencegah iritasi hidung
dan kemungkinan ulserasi.

Posisikan klien fowler atau semi fowler dengan kepala

tegak Diposisikan agar lebih mudah
menelan, dan gravitasi
7.
membantu jalan selang menuju
lambung

Siapkan plester dengan panjang ±10 cm

8. Memudahkan perawat saat
 melakukan fiksasi

Letakan handuk kecil di atas dada klien

9. Menjaga kebersihan klien

Pakai sarung tangan bersih

10. Pencegahan infeksi

Buka bungkus selang, pastikan konektor ujung selang

tertutup. Ukur panjang selang yang akan dimasukkan
(dari hidung klien ke telinga, kemudian sampai ke
processus xiphoideus), dan tandai panjang selang yang
sudah diukur.
Panjang ini mendekati jarak dari
11.
hidung hingga ke lambung.

Berikan gel ± 10 cm dari ujung selang NGT

Untuk mempermudah ketika
12.
memasukkan selang NGT

Masukkan selang secara perlahan tapi tegas pada

rongga hidung yang dipilih. Jika terasa ada tahanan, Memasukkan selang tidak boleh
13. keluarkan perlahan dan ulangi pada rongga hidung yang dipaksa, karena dapat
lain. menimbulkan cedera

Ketika selang mencapai orofaring, mungkin terjadi gag

reflex. Instruksikan klien untuk memfleksikan kepala Memfleksikan kepala membantu
dan menelan jalannya selan ke faring
posterior dan esofagus. Menelan
14.
membuat epiglotis tertutup,
sehingga selang dapat masuk ke
saluran pencernaan.

Masukkan selang sampai batas yang telah ditandai.

Batas yang ditandai
menunjukkan jarak dari hidung
15.
ke lambung, menandakan selang
mencapai lambung

Cek posisi ujung selang NGT dengan salah satu cara :

16. - Aspirasi cairan lambung dan ukur kadar pH Untuk memastikan bahwa
- Masukkan ujung luar selang NGT ke dalam kom selang masuk ke lambung,
berisi air (bila selang masuk lambung tidak ada
 gelembung udara, apabila selang masuk paru
terdapat gelembung udara) bukan saluran pernapasan.
- X-ray
Fiksasi selang NGT
Membantu mencegah perubahan
17.
posisi selang.

Rapikan alat dan lakukan hand hygiene

Pengendalian dan pencegahan
18.
infeksi

Evaluasi dan dokumentasi

Mengetahui respon klien dan
19.
rencana tindakan selanjutnya

11. Evaluasi

- Palpasi Abdomen pasien kaji adanya distensi dan nyeri, auskultasi bising usus

- Observasi warna sekresi lambung dan kepatenan selang NGT

- Tanyakan pasien apakah perawatan mulut dan hidung meningkatkan

kenyamanan pasien

- Kaji turgor kulit pasien, ukur output dan monitor hasil laboraturium sperti
ureum, kretinin, natrium kalium

- Observasi integritas kondisi mukosa hidung dan mulut.

12. Dokumentasi

- Jenis dan ukuran selang

- Tanggal dan waktu pemasangan

- Nama perawat yang melakukan

- Respon klien

Daftar Pustaka
Berman, A., Snyder, G., & Frandsen, G. (2016). Kozier & Erb’s fundamental of nursing:
Concepts, process, and practice. 10th Ed. New Jersey: Pearson Education, Inc.

Herdman, T.H., & Kamitsuru, S. (2014). NANDA international, inc. Nursing

diagnoses:definition & classification 2015-2017. 10th Ed. London: Whurr Published
Ltd.

Kozier, B., Glenora, E., Audrey, B., & Shirlee, S. (2009). Buku ajar praktik keperawatan
klinis. Alih bahasa; Eny, M., Esty, W., & Devy, Y. Edisi 5. Jakarta: EGC
Potter P. A., Perry A. G. (2006). Clinical Nursing Skills & Techniques. USA: Elseiver Mosby.
Smith.A.B. (2014). Guidelaines on the management of Enteral feeding second editions.
Nursing practice committee.
Westcott, L., & Maponga, S. (2014). Nasogastric feeding tube insertion and management in
adults. Chelmsford: NHS Trust.
 Laporan Pendahuluan Tindakan Praktik KDP
Oleh: Alifia Salsabhilla
1506727154

Pemasangan Kanul Intravena

1. Definisi dan Tujuan Tindakan

- Terapi intravena adalah penyediaan akses yang bertujuan untuk pemberian hidrasi
intravena atau makanan dan akses pemberian pengobatan. Kanula biasanya
dimasukkan untuk terapi jangka pendek maupun untuk injeksi bolus atau infus
singkat dalam perawatan di rumah ataupun di unit rawat jalan (Dougherty, 2008).
- Tujuan dilakukannya pemasangan kanul intravena menurut Alexander, Gorski &
Perucca (2010), yaitu :
 Untuk mempertahankan atau mengganti cairan untuk kebutuhan cairan harian
yang dibutuhkan
 Menyediakan elektrolit untuk mempertahankan atau mengembalikan
keseimbangan elektrolit
 Untuk memberikan glukosa dan nutrisi yang digunakan sebagai sumber energi
 Untuk pemberian medikasi dan produk darah

2. Indikasi
- Pemberian cairan intravena
- Pemberian nutrisi parenteral dalam jumlah terbatas
- Pemberian kantong darah dan produk darah
- Pemberian obat secara terus-menerus
- Upaya profilaksis sebelum prosedur tindakan (seperti operasi besar dengan
risiko perdarahan, antisipasi jika terjadi syok dan mempermudah dalam
pemberian obat)
- Upaya profilaksis pada pasien dengan kondisi tidak stabil (seperti risiko
dehidrasi, syok, keadaan dimana sebelum kolaps pembuluh darah)
3. Kontraindikasi
- Inflamasi (bengkak, nyeri, demam) dan infeksi di lokasi pemasangan infus.
Daerah infeksi tidak boleh ditusuk karena berisiko perluasan infeksi melalui
aliran darah

- Hindari ekstremitas dengan fistula. Daerah lengan bawah pada pasien gagal
ginjal akan digunakan untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada
tindakan hemodialisis (cuci darah). Pilih penempatan infus di ekstremitas lain
karena fistula akan mempengaruhi aliran pembuluh darah disekitar fistula.

- Cairan yang hipertonik dan obat-obatan yang berpotensi iritan terhadap

pembuluh vena yang aliran darahnya lambat (misalnya pembuluh vena di
tungkai dan kaki).

- Hindari ekstremitas yang mmengalami edema, lukabakar, atau cedera. Jika hal
tersebut terjadi, cari sisi ektremitas lain yang sehat.

- Hindari pemasangan infus pada ekstremitas di sisi yang terdapat post-

mastektomi.

- Pemberian obat yang memakan waktu lebih lama dari 6 hari, lebih baik
dipasang kateter sentral perifer.

4. Peralatan
- Cairan infus - Plester
- Gunting
- Set Infus - Perlak
- Kateter IV / wings needle - Sarung tangan bersih
- Kassa steril atau balutan
sesuai dengan ukuran yang
tahan air transparan
dibutuhkan - Tiang infus
- Swab alkohol - Bengkok
- Torniket - Bidai / alas infus (opsional)
 5. Pengkajian
- Lokasi penusukan
- Kebutuhan cairan

6. Prinsip
- Steril
- Pemasangan dibagian distal terlebih dahulu
- Pemasangan pada tangan non dominan

7. Diagnosa Keperawatan
Data-data pengkajian dapat menunjukkan karakteristik untuk penegakan diagnosis
keperawatan sebagai berikut (Lynn, P., 2011):

- Defisiensi volume cairan

- Resiko defisiensi volume cairan
8. Outcome
Hasil yang diharapkan adalah tujuan pemasangan infus terpenuhi (contoh:
meningkatkan balance cairan/nutrisi)

9. Implementasi dan Rasional

No Langkah-langkah Rasional
1. Lakukan prinsip 6 benar Memastikan keamanan dan ketepatan terapi,
sehingga mencegah kesalahan pemberian
terapi, untuk keselamatan pasien.
2. Tusukkan infus set ke botol cairan Mengalirkan cairan sampai keujung selang
dan gantung di standar infus. Isi untuk mencegah udara masuk kedalam
selang infus dengan cairan infus dan selang
alirkan cairan sampai ke ujung
selang, klem selang. Pertahankan
teknik steril.
3. Kaji jangan sampai ada udara di Gelembung udara dapat menyebabkan
selang infus dan tutup ujung set. emboli pada sistem vaskular pasien
4. Pasang sarung tangan Mengurangi transmisi mikroorganisme
5. Pilih dan kaji kondisi vena, pastikan
Memastikan vena yang dipilih mudah untuk
vena yang dipilih tidak rusak. Pasang
ditusuk dan tidak mudah rupture. Vena di
pengalas di bawah area vena yang ekstremitas bawah tidak direkomendasikan
dipilih untuk terapi IV rutin pada orang dewasa
karena resiko kerusakan jaringan dan
tromboplebitis.
6. Lakukan pembendungan pada lengan Tourniquet dipasang cukup ketat untuk
di atas vena, anjurkan klien untuk membendung vena tetapi jangan menutup
membuka dan menutup tangannya, aliran arteri
atau tepuk-tepuk vena tersebut.
Bersihkan area penusukan dengan
 kapas alkohol.
7. Buka jarum, pegang dengan tangan Vena superfisial membutuhkan sudut yang
dominan, tusukan jarum dengan sudut lebih kecil, sedangkan vena dalam
15-450 dan bevel ke atas. Tahan vena membutuhkan sudut yang lebih besar.
yang akan ditusuk dengan tangan non Menahan vena bertujuan untuk
dominan; pegang 2-3 cm di bawah mempertahankan dan mencegah pergeseran
tempat penusukan, atau tahan vena vena
bagian atas dan bawah untuk orang tua.
Pertahankan teknik steril
8. Bila jarum sudah masuk ke vena, Tekanan vena dari tourniquet meningkatkan
tarik jarum sampai darah terlihat di arus balik darah ke kateter atau tabung yang
kanula, tangan non dominan menahan mengindikasikan jarum masuk kedalam vena.
ujung kanula. Masukkan sisa kanula
secara perlahan sampai pangkalnya
9. Lepaskan turniket Mengembalikan aliran darah dan mencegah
venospasme
10 Tekan ujung kanula yang berada di Mencegah darah keluar
. dalam vena, lalu lepaskan jarum dari
kanula intravena
11. Menyambungkan infus set secara cepat untuk
mempertahankan kepatenan vena dan
Sambungkan infus set dengan kanula mencegah resiko paparan ke darah.
intravena dan buka klem selang infus Pertahankan kesterilan.
12 Alirkan cairan, pastikan cairan infus Mencegah darah refluks ke lumen kateter
. dapat menetes dengan baik
13 Mempertahankan patensi kanula intravena
Fiksasi kateter infus dengan metode
.
H atau crissross/chevron
14 Desinfeksi daerah tusukan dan tutup Untuk mencegah kontaminasi bakteri.
. dengan balutan transparan/ kasa steril Balutan transparan untuk melihat daerah
sekitar penusukan terkait tanda dan gejala
komplikasi intravena.
16 Atur tetesan infus sesuai program Memastikan laju tetesan sesuai program.
. pengobatan

10. Evaluasi
Evaluasi kelancaran infus, respon pasien, ada atau tidaknya pembengkakan di area
pemasangan serta pantau cairan kapan harus diganti atau dilepas.

11. Dokumentasi
- Nama klien
- Waktu dan tanggal pemasangan
- Jenis, kecepatan, dan jumlah cairan yang diberikan
- Respon klien
- Lokasi pemasangan
- Nama pemberi intervensi
- Tanda tangan perawat
 12. Pengetahuan Lain yang Diperlukan
Lokasi Pemasangan Infus:

Daftar Pustaka

Alexander, M.,Corrigan, A., Gorski L. Hankins, J., & Perucca, R. R. 2010. Infusion Nursing: An
Evidenc Based Apporach 3rd ed. Missouri: Sounders Elsevier.

Dougherty, L., 2008. Akses Vena Sentral: Perawatan dan Tata Laksana. Jakarta: Erlangga,

Dougherty, L., Bravery K., Gabriel, J., Malster., M., Scales, K., Inwood, S., et al. 2010. Standards for
Infusion Therapy (3rd ed) London: Royal: Collage of Nursing

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). NANDA international nursing diagnoses:

Definitions & Classification 2015-2017 (10th ed.). Oxford: Wiley Blackwel.
Lynn, P., (2011). Taylor's clinical nursing skills: A nursing process approach. (3rd Ed). United
States: Lippincott Williams & Wilkins.