BERITA ACARA

Tentang

Kronologis Pasien

Pada hari ini tanggal 22 Juli 2019 pukul 21.00 WIB, berita acara ini dibuat sebagaimana
mestinya untuk mengklarifikasi kronologis keadaan atau kondisi pasien pada saat dilakukan
perawatan di unit HCU. Adapun kronologis pasien tersebut terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebegaimana mestinya.

Tangerang, 22 Juli 2019

Pihak Ke I Pihak Ke II

Katim Unit HCU Kepala Unit HCU

Sari Dewi Subdanah, Amd.kep Wina Qodliatul Adliah, Amd.Kep

NIK. 4/17.08/00391 NIK.3/17.12/00415

Jl. Raya pemda tigaraksa, ds. Matagara – tigaraksa, tangerang 15720

Telp. (021) 5991785 fax. (021) 5991786
e-mail : healthy_harapanmulia@yahoo.co.id
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Muhammad Naufal Rayhan

No. RM : 095942

Tanggal Lahir : 31-08-2018

Ruangan : HCU

Usia : 2 tahun 11 bulan

DPJP : dr. Effie Koesnandar Sp.A

Diagnosa : Diagnosa UGD : Bacterial Infection, Intake sulit

Diagnosa awal : Prolong Fever dengan Paraparese Inferior e.c dd Meningo Encephalitis

Diagnosa akhir : Meningitis e.c dd TB

2
Hari/Tanggal/ Analisa Data (Ds dan Do) Diagnosa Therapy Anjuran/Tindakan
Waktu
Sabtu Triase : Hijau Bacterial Infection, IVFD RL Loading
20/07/19 Cara Pasien Datang : Diantar Orang Tua Intake sulit 100ml
09.05 Tidak membawa rujukan

Pasien data
DS :
Orang tua pasien mengatakan anaknya demam 6 hari
naik turun, batuk kering 6 hari, pilek 6 hari, BAB cair 1x,
ampas (+), lender (-), darah (-), mual / muntah (-), tidak
mau makan,
Alergi Obat : Tidak ada
Riwayat penyakit dahulu : tidak ada

DO :
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Airway : Tidak Ada Sumbatan
10. 30 Wib Breathing : Spontan
Circulation : Akral Hangat
Disability : E4 V5 M6
Resiko Jatuh tinggi
10.40 Wib Asesmen Nyeri : Tidak ada
TTV:
Nadi : 104 x/m
Suhu : 37 0C
Pernafasan : 30 x/m
Saturasi O2 : 98 %
Berat Badan : 10 Kg

3
10.40 Wib Pemeriksaan fisik :
- Kepala Normal
- Mata Nomal, Conjungtiva normal, Sclera Normal,
Pupil Isokor,
- Cuping Hidung Normal
- Pharing normal
- Tonsil Normal
- Trismus Tidak ada
- Leher
Kelenjar Normal
Vena jugularis Normal
Kaku kuduk Tidak ada

- THORAX
Dada/ paru-paru bentuk simetris, retraksi tidak
ada
Palpasi : tertinggal saat bernafas tidak ada
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronchi tidak ada, Whezing tidak ada

Jantung :
Denyut jantung : ictus cordis tidak ada, Irama
Ritme, Bising tidak ada, gallop Tidak ada

- ABDOMEN :
Dinding supel
Turgor Normal
Nyeri tekan tidak ada
Tanda Defans Tidak Ada
Tanda massa tidak ada
Tanda meteorismus tidak ada

4
 Hati : Normal
Limpa : Normal
Kandung kemih : Normal
Usus : Normal

- Ekstremitas Atas : Normal

- Ekstremitas Bawah : Normal

09.15 Wib Dr, Ema menganjurkan untuk cek laboratorium Darah

lengkap, Widal

09.20 Wib Petugas lab. Tiara mengambil sampel darah

09.40 Wib Petugas lab. Tiara Mengantar hasil lab. Ke UGD

Hasilnya:

Hemoglobin : 11.3 gr%

Leokosit : 13.5 Ribu
Hematokrit : 34.0 %
Eritrosit : 4.6 Juta
Trombosit : 527 Ribu
Widal:

S. Typhi O 1/80
S. Paratyphi BO 1/80

09.45 Wib dr. Ema menjelaskan hasil lab ke keluarga pasien

09.50 Wib dr. Ema menganjurkan pasien untuk rawat inap - Infus Rl

5
 orang tua pasien melakukan general consent di Loading 100
pendaftaran dan setuju untuk di rawat inap. ml

10.00 Wib Perawat bayu melakukan pemasangan infus RL Loading

100 ml di tangan kiri

10.20 Wib dr. Ema konsul ke dr. Effie k, Sp.A di poli Anak Therapy dr. Effie,
Sp.A
- Ivfd Tridex
27B 12 tpm
makro
(sekarang
terpasang
infus RL 12
tpm)
- Paracetamol
infus 120mg/
4jam
- Inj.
Ceftriaxone
500mg/24 jam
- Puyer Batuk
3x1
- Diet Makan
10. 30 Wib Loading RL 100ml selesai Lunak
Selanjutnya infus RL 12 tpm

10.40 Wib Mengobservasi TTV

Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Nadi : 104 x/m

6
 Suhu : 37 0C
SpO2 : 98%
Pernafasan : 30 x/m

10.40 Wib Perawat bayu memindahkan pasien ke ruang perawatan

anak & internis
Melakukan serah terima pasien dengan perawat resti

10.40 wib Perawat bayu serah terima pasien dengan perawat resti

10.45 wib Perawat saniah melakukan pengkajian

DS : panas naik turun, batuk, lemes, nafsu makan

menurun, bab 1x cair ampas
DO : ku : sedang kesadaran : compos mentis
Nadi : 110 x/menit
Respirasi : 26 x/menit
Suhu : 37 oC
Spo2 : 98 %

11. 50 wib dr. Effie Sp.A visite Prolong fever Terapi tambahan : Advice tambahan :
GCS : 9 dengan paraparese - Gentamicine - O2 1 lpm
E : 2, V : 3, M : 4 inferior ec dd 1x 40mg - Pasien
menigo ecepalitis (12.00) dipuasakan
12.05 wib GCS: 10 - Ceftriaxone - Rencana
E : 3, V: 3, M: 4 1x600mg pasang NGT
(10.45) terbuka

7
 - Fenitoin - Rontgent AP
150mg dalam lateral
nacl 100ml - Cek GDS,
drip 20 menit Elektrolit,
(12.00) UrCr
- Fenitoin
2x30mg
- Ranitidine
2x10mg
(12.00)

12.15 wib Mengantar Rontgent

12.30 wib Memasang NGT terbuka

14.15 wib Perawat resti dan hayati memindahkan pasien ke ruang

perawatan HCU
Melakukan serah terima pasien dengan perawat lisma dan
leni

Sabtu 20-07- DS : panas 1 minggu, batuk (+), B AB cair ampas 1 kali, Prolong Fever dengan - ranitidine 2x10 mg - obs k/u, ttv /jam
2019 lemes (+), makan ↓ 1 minggu Paraparese Inferior - gentamicyn 1x40 - obs intake dan
DO : k/u sakit berat kes : apatis E=3 M=4 V=3 gcs: 10 TTV: S: e.c dd Meningo mg output
36,7 derajat celcius N: 110 x/menit Rr: 26 x/menit SPO2: 95 Encephalitis - phenitoin 2x30 mg - infus tridex 27 B
x/menit TD: 110/70 mmHg - pct infus 120 1200/24 jam (50
mg/4jam ml/jam)
- ceftriaxone 1x600 - sementara puasa
mg - 02 1 lpm/nasal
- pyr batuk 3x1 - cek lab gds, ur, cr,
sachet elektrolit H (+) L (+)
via wa dengan dr.
sp. A

8
 - Ro Thorax sudah
di lakukan H (+)
R/baca
- terpasang NGT
terbuka

Minggu 21- DS : Demam ↑↓ ± 1 minggu, batuk (+), BAB cair 1 kali tgl 20 - Meningitis e.c dd - ranitidine 2x10 mg -Diet MC / makan
08-2019 07 - 2019, lemas (+), nafsu makan menurun di rumah, mata TB - gentamicyn 1x40 cair 4x50 mg/NGT
seperti dibalik/juling, kedua kaki (ekstremitas bawah tidak bisa mg - infus ↓ 800 ml/24
di gerakan, pasien tidak ada respon) - phenitoin 2x30 mg jam (33 ml/jam)
DO : S: 37,2 - 38,3 derajat celcius, N : 135 - 89x/menit Rr : 25- - pct infus 120 tridex 27 B kolf ke 3
27 x/menit SPO2 : 96-99 % (dengan menggunakan o2 nasal 1 mg/4jam - R/rujuk picu masih
lpm) TD : 120/80 mmHg - ceftriaxone 1x600 di lanjutkan
Kaku kuduk (+), kesadaran pada tgl 21 pagi masih apatis, mg - R/ ct scan
setelah di periksa ulang oleh dr. sp. A pada jam 21.00 - pyr batuk 3x1
WIB kesadaran sub koma E=1 V=1 M=3 GCS: 5 sachet
- rimpampricyn 120
mg
- TB Vit 1x100 mg
PZA + ETB 1X120
mg

Senin 22-07- DS : - Demam ↑↓, kejang ± 4x , 22.00 s/d 02.30 WIB dengan - ranitidine 2x10 mg - memasang gudel
2019 durasi ± 5 menit setiap ½ jam seluruh ekstremitas, BAB 2x - gentamicyn 1x40 jam 12.30 wib
berwarna kehitaman Meningo mg - dr. Effie k, sp. A
DO: k/u sakit berat, GCS: 5, E=1 V=1 M=3, sub koma S: 38,2 encelophalitis dd - phenitoin 2x30 mg visite jam 13.30 wib,
derajat celcius, N: 108 x/menit, Rr: 26 x/menit, TD: 105/70 TB - pct infus 120 instruksi :
mmHg, spO2: 96% mg/4jam - sementara puasa,
- ceftriaxone 1x600 tetapi obat diberikan
mg melalui NGT
- pyr batuk 3x1 -Infus ↑ 1000
sachet ml/24jam (42

9
 - rimpampricyn 120 ml/jam)
mg -Suction jika sputum
- TB Vit 1x100 mg berlebih
PZA + ETB 1X120 - memasang kateter
mg jam 14.10 wib
- R/rujuk picu lanjut
- pukul 15.40 wib zr.
Wina menelfon Rs
Hermina Daan
Mogot berbicara
dengan zr. Titi, akan
di konsulkan ulang
dengan dr. spesialis
disana . Menelfon
ulang 15 menit
kemudian
- jam 16.45 wib,
memanggil dr. jaga (
dr. M. Amrullah )
untuk menghubungi
ulangi Rs Hermina
Daan Mogot Acc
rujuk, picu tersedia,
permintaan dari Rs
Hermina Daan
Mogot untuk di
lakukan intubasi
terlebih dahulu di
RSIA Harapan
Mulia, instruksi zr.
Titi perawat picu
dan dr. sp. A

10
 - jam 17.00 wib,
lapor dr. Effie k, sp.
A, PICU tersedia di
Rs Hermina Daan
Mogot dan
permintaan
pemasangan
intubasi Acc dari dr.
Effie k, sp. A, bila
permintaan
pemasangan
intubasi oleh Rs
Hermina Daan
Mogot
- 17.30 wib,
memberikan inform
consent pemasangan
intubasi dan resiko
tindakan tersebut ke
orang tua pasien
- pemasangan ETT +
intubasi oleh pak
Amir jam 20.00 wib
- berangkat ke Rs
Hermina Daan
Mogot jam 20.15 wib
- jam 20.45 wib,
pasien henti nafas di
tengah perjalanan,
dan dilakukan RJP
selama 3 siklus oleh
dr. Billy

11
 - jam 21.00 wib, di
nyatakan meninggal
dunia, pemeriksaan
fisik di latasi
maximal, perjalanan
kembali ke RSIA
Harapan Mulia di
UGD untuk
pelepasan alat oleh
dr. Billy.

12