LAPORAN DISKUSI KELOMPOK PEMICU 1

MODUL TUMBUH KEMBANG

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 5

1. Ignasius Agung Mulya (I1011151008)

2. Alfian Abdul Aziz Dja’afara (I1011151014)
3. Ulfa Tunisak (I1011151068)
4. Erdianto (I1011181004)
5. Nurul Hikmah (I1011181027)
6. Agusriani Putri (I1011181038)
7. Siti Nur’aini (I1011181059)
8. Nailah Arih Fadhilah (I1011181075)
9. Afifah Marwah AlQadrie (I1011181076)
10. Glorie Hosiana Maria S. (I1011181080)
11. Sri Hotnatiury Panjaitan (I1011181096)
12. Avren Elroy Saragi (I1011181100)

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

2019
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Pemicu
Seorang bayi perempuan, berusia 2 hari dibawa oleh ibunya kerumah
sakit karena lahir dengan bibir sumbing. Bayi lahir pervaginam ditolong
bidan desa pada usia kehamilan 38 minggu. Berat lahir 3,200 gram, panjang
lahir 49 cm. Ibu khawatir karena bayinya tidak pandai menyusu dan sering
tersedak saat minum. Berat badan bayi turun menjadi 2,800 gram. Ibu juga
merasa malu dan bersalah karena anaknya cacat karena saat hamil pernah
minum jamu.

1.2. Klarifikasi dan Definisi

1. Bibir sumbing adalah defek lateral yang memanjang dari bibir atas
sampai ke lubang hidung.
2. Pervaginam adalah persalinan spontan atau eutosia melalui jalur lahir.
3. Cacat adalah hilang atau kurangnya kemampuan untuk berfungsi secara
normal baik secara fisik maupun mental atau keduanya.

1.3. Kata Kunci

1. Bayi perempuan berusia 2 hari
2. Bibir sumbing
3. Lahir Pervaginam
4. Riwayat minum jamu
5. Berat lahir 3,200 gram
6. Panjang lahir 49 cm
7. Tidak pandai menyusu
8. Sering tersedak
9. Berat badan bayi turun
10. Kecacatan
11. Kehamilan usia 38 minggu

1.4. Rumusan Masalah

Bagaimana bayi perempuan berusia 2 hari dengan kelahiran normal
mengalami kecacatan berupa bibir sumbing yang menyebabkan bayi tidak
pandai menyusu, sering tersedak dan mengalami penurunan berat badan
dengan riwayat ibu yang mengonsumsi jamu?
1.5. Analisis Masalah

Faktor Internal Faktor Eksternal

Perkembangan
Intrauterine

Normal Tidak Normal

Kelainan
kengenital

Bibir Pengaruh
sumbing Mental Anak

Tidak Pandai Tersedak

Menyusu Saat Minum

Penurunan
Berat Badan

Kurang
Nutrisi

1.5. Hipotesis
 Bayi perempuan berusia 2 hari mengalami penurunan BB dikarenakan
kelainan kongenital berupa bibir sumbing yang menyebabkan proses
menyusu terganggu.

1.6. Pertanyaan Diskusi

1. Tumbuh dan kembang
a. Definisi
b. Faktor
c. Tahapan
d. Ciri-ciri
2. Bagaiman cara deteksi dini kelainan pada janin?
3. Bagaimana proses embrionik awal?
4. Bagaimana proses embrionik lanjut?
5. Jelaskan periode kritis perkembangan janin!
6. Jelaskan antara kelekatan antara ibu dan bayi!
7. Jelaskan faktor internal dan faktor eksternal yang mempengaruhi
perkembangan intrauterine!
8. Bibir sumbing
a. Definisi
b. Etiologi
c. Faktor risiko
d. Patogenesis
e. Komplikasi
f. Prognosis
g. Edukasi
h. Tata laksana
9. Kelainan kongenital
a. Definisi
b. Faktor
c. Klasifikasi
10. Bagaimana hubungan bibir sumbing pada berat badan bayi yang
menurun?
11. Bagaimana pengaruh kelainan kongenital terhadap mental anak?
12. Jelaskan asupan gizi yang diperlukan saat hamil!
13. Bagaimana hubungan konsumsi jamu oleh ibu dengan kelahiran anak
bibir sumbing?
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Tumbuh dan Kembang

A. Definisi
Pertumbuhan dapat diartikan sebagai perubahan yang bersifat
kuantitatif, yaitu adanya perubahan dalam ukuran dan struktur tubuh
sehingga lebih banyak menyangkut perubahan fisik. Perkembangan
adalah suatu perubahan fungsional yang bersifat kualitatif, baik dari
fungsi fisik maupun mental sebagai hasil keterkaitannya dengan
pengaruh lingkungan.(26)
Perkembangan (development) merupakan proses atau tahapan
pertumbuhan ke arah yang lebih maju yang bersifat psikis. Adapun
pertumbuhan (growth) merupakan tahapan perkembangan yang bersifat
fisik.(26)
B. Faktor
Pada umumnya, faktor yang memoengaruhi tumbuh dan kembang
dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu(26)
a. Faktor Internal
Faktor internal atau faktor yang berasal dari dalam terdiri dari
1) Perbedaan ras/etnik atau bangsa
Ras/atau etnik suatu bangsa dimana seseorang dilahirkan
akan sangat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan.
Misalnya, orang yang dilahirkan sebagai ras orang Eropa
mayoritas memiliki postur tubuh yang tinggi dibanding dengan
postur tubuh orang Asia.
2) Keluarga
Setiap keluarga memiliki ciri khas masing-masing. Hal ini
tentu akan sangat mempengaruhi tumbuh dan kembang
seorang anak.
3) Umur
 Kecepatan pertumbuhan yang pesat adalah masa prenatal,
tahun pertama kehidupan, dan masa remaja.
4) Jenis Kelamin
Menurut penelitian, wanita cenderung lebih cepat
mengalami pertumbuhan dan perkembangan dibandingkan
laki-laki. Namun, saat melewati masa pubertas laki-laki akan
melampaui kecepatan tumbuh kembang wanita.
5) Kelainan Genetik
Ada beberapa kelainan genetik yang bisa mempengaruhi
tumbuh kembang seorang anak. Contohnya, Marfan Syndrome
dapat menyebabkan pertumbuhan tinggi badan yang abnormal
pada anak.
b. Faktor Eksternal
Faktor eksternal atau faktor yang berasal dari luar terdiri dari:
1) Gizi
Gizi atau nutrisi ibu hamil terutama dalam trimester terakhir
kehamilan akan sangat mempengaruhi pertumbuhan janin
dalam kandungan.
2) Toksin/Zat Kimia
Zat teratogen dapat menyebabkan kecacatan pada janin
apabila sang ibu terpapar saat masa kehamilan. Misalnya,
Aminotropin dapat menyebabkan kelainan kongenital seperti
Palatoskisis.
3) Psikologis Ibu
Rasa malu, bersalah, dan lain-lain dapat mempengaruhi
perkembangan mental seorang anak.
4) Radiasi
Paparan radiasi seperti rontgen, CT Scan, dan lain-lain
dapat mengakibatkan kelainan pada janin, seperti mikrosefali,
spina bifida, retardasi mental, deformitas anggota gerak, dan
kelainan jantung.
C. Tahapan
Tahapan tumbuh kembang anak yang terbagi menjadi dua, yaitu masa
pranatal dan masa postnatal. Setiap masa tersebut memiliki ciri khas dan
perbedaan dalam anatomi, fisiologi, biokimia, dan karakternya. Masa
pranatal adalah masa kehidupan janin di dalam kandungan. Masa ini
dibagi menjadi dua periode, yaitu masa embrio dan masa fetus. Masa
embrio adalah masa sejak konsepsi sampai umur kehamilan 8 minggu,
sedangkan masa fetus adalah sejak umur 9 minggu sampai kelahiran.
Masa postnatal atau masa setelah lahir terdiri dari lima periode. Periode
pertama adalah masa neonatal dimana bayi berusia 0 - 28 hari
dilanjutkan masa bayi yaitu sampai usia 2 tahun. Masa prasekolah adalah
masa anak berusia 2 – 6 tahun. Sampai dengan masa ini, anak laki-laki
dan perempuan belum terdapat perbedaan, namun ketika masuk dalam
masa selanjutnya yaitu masa sekolah atau masa pubertas, perempuan
berusia 6 – 10 tahun, sedangkan laki-laki berusia 8 - 12 tahun. Anak
perempuan memasuki masa adolensensi atau masa remaja lebih awal
dibanding anak laki-laki, yaitu pada usia 10 tahun dan berakhir lebih
cepat pada usia 18 tahun. Anak laki-laki memulai masa pubertasa pada
usia 12 tahun dan berakhir pada usia 20 tahun.(30)

Tumbuh Kembang Mudigah dan Janin(31)

Waktu Perkiraan Ukuran Perubahan Yang Mewakili

Dan Berat
Periode
Mudigah
1-4 Minggu 0,6 cm (3/6 inci) Lapisan germinativum primer dan
notokord terbentuk. Terjadi neurulasi.
Vesikel otak primer, somit, dan selom
intraembrionik terbentuk.
Pembentukan pembuluh darah dimulai
dan darah terbentuk di yolk sac,
alantois, dan korion. Jantung
terbentuk dan mulai berdenyut. Vilus
korion terbentuk dan plasenta mulai
terbentuk. Mudigah melipat. Usus
primitif, arkus faring, dan tunas
ekstremitas terbentuk. Mata dan
telinga mulai terbentuk, ekor
terbentuk, dan sistem tubuh mulai
terbentuk.

5-8 Minggu 3 cm (1,25 in.) Ekstremitas mulai jelas dan jari-jari

1 g (1/30 oz) muncul. Jantung menjadi berongga
empat. Mata terpisah jauh dan kelopak
mendekati manusia. Pembentukan
tulang dimulai. Sel-sel darah mulai
terbentuk di hati. Genitalia eksterna
mulai berdiferensiasi. Ekor lenyap.
Pembuluh-pembuluh besar mulai
terbentuk. Banyak organ internal terus
berkembang.

Periode Janin
9-12 Minggu 7,5 cm (3 in.) Kepala membentuk sekitar separuh
30 g (1 oz) dari panjang tubuh, dan panjang janin
hampir berlipat dua. Otak terus
membesar. Wajah lebar, dengan mata
terbentuk sempurna, tertutup, dan
terpisah jauh. Jembatan hidung mulai
terbentuk. Telinga luar terbentuk dan
terletak rendah. Pembentukan tulang
berlanjut. Ekstremitas atas hampir
mencapai panjang akhir relatif tetapi
ekstremitas bawah belum terlalu
berkembang. Denyut jantung dapat
terdeteksi. Jenis kelamin dapat
dibedakan dari genitalia eksterna.
Urine yang disekresikan oleh janin
ditambahkan ke cairan amnion.
Sumsum tulang merah timus, dan
limpa ikut serta dalam pembentukan
sel darah. Janin mulai bergerak, tetapi
gerakannya belum dapat dirasakan
oleh ibu. Sistem-sistem tubuh terus
berkembang.
13-16 Minggu 18 cm (6,5-7 in.) Kepala relatif lebih kecil dari bagian
100 g ( 4 oz) tubuh sisanya. Mata bergerak ke arah
medial ke posisi akhir, dan telinga
bergerak ke posisi akhirnya di
samping kepala. Ekstremitas bawah
memanjang. Janin terlihat lebih seperti
manusia. Terjadi perkembangan pesat
sistem-sistem tubuh.

17-20 Minggu 25-30 cm (10-12 Kepala lebih proporsional dengan

in.) bagian tubuh lain. Alis dan rambut
200-450 g (0,5-1 kepala mulai terlihat. Pertumbuhan
lb) melambat, tetapi ekstremitas bawah
terus memanjang. Janin ditutupi oleh
verniks kaseosa (sekresi berlemak dari
kelenjar minyak dan sel epitel yang
mati) dan lanugo (rambut janin halus).
Terbentuk lemak cokelat yang
merupakan tempat produksi panas.
Gerakan janin umumnya dapat
dirasakan oleh ibu (quickening)

21-25 Minggu 27-35 cm (11-14 Kepala menjadi semakin proporsional

 in.) dengan bagian tubuh lainnya.
550-800 g (1,25- Penambahan berat banyak, dan kulit
1,5 lb) terlihat merah muda dan berkeriput.
Janin berusia 24 minggu atau lebih
biasanya dapat bertahan hidup jika
lahir prematur.
26-29 Minggu 32-42 cm (13-17 Kepala dan tubuh lebih proporsional
in.) dan mata terbuka. Kuku kaki terlihat.
1100-1350 g (2,5- Lemak tubuh adalah 3,5% dari massa
3 lb) tubuh total dan lemak subkutis yang
terbentuk menyebabkan keriput
lenyap. Testis mulai turun ke arah
skrotum pada 28 sampai 32 minggu.
Sumsum tulang merah adalah tempat
utama pembentukan sel darah. Banyak
janin yang lahir prematur selama
periode ini dapat bertahan hidup jika
diberi perawatan intensif karena paru
dapat memberi ventilasi yang adekuat
dan sistem saraf pusat sudah cukup
berkembang untuk mengontrol
pernapasan dan suhu tubuh.
30-34 Minggu 41-45 cm (16,5-18 Kulit merah muda dan halus. Posisi
in.) kepala janin di bawah. Lemak tubuh
2000-2300 g (4,5- adalah 8% dari massa tubuh total.
5 lb)
35-38 Minggu 50 cm (20 in.) Pada 38 minggu, lingkar perut janin
3200-3400 g (7- lebih besar daripada lingkar kepala.
7,5 lb) Kulit biasanya merah muda kebiruan
dan pertumbuhan melambat seiring
dengan mendekatnya persalinan.
Lemak tubuh adalah 16% dari massa
tubuh total. Testis biasanya berada di
skrotum pada bayi laki-laki aterm.
Bahkan setelah lahir, bayi belum
sepenuhnya sempurna; diperlukan satu
tahun tambahan, khususnya untuk
menuntaskan perkembangan sistem
saraf.

D. Ciri-Ciri
a. Ciri –ciri Pertumbuhan(20)
Umumnya ada 4 kategori perubahan yang dijadikaan ciri-ciri
pertumbuhan yaitu:
 1. Perubahan Ukuran
Perubahan ini terlihat jelas pada penampakan fisik anak dan juga
dapat diukur di mana dengan beertambahnya umur anak maka
terjadi juga penambahan berat badan, tinggi badan, lingkaran
kepala, dan lain lain diiringi juga dengan bertambahnya ukuran
organ.
2. Perubahan proporsi
Pertumbuhan juga memiliki ciri perubahan proporsi di mana
proporsi tubuh anak berbeda dengan dewasa. Salah satu contohnya
adalah bayi cenderung memiliki kepala yang relative besar
dibandingkan dengan usia lainnya. Contoh lainnya adalah titik
pusat tubuh di mana bayi memiliki pusat tubuh yang kurang lebih
setinggi umbilicus sedangkan pada dewasa kurang lebih setinggi
simpisis pubis.
3. Hilangnya ciri-ciri lama
Selama ppertumbuhan terdapat hal-hal yang menghilang karena
hanya terdapat pada saat usia tertentu saja misalnya hilangnya
kelenjar timus, lepasnya gigi sus, dan mneghilangnya reflex-refleks
primitive.
4. Munculnya ciri-ciri baru
Ciri-ciri baru yang muncul saat pertumbuhan erupakan hasil dari
proses maturasi organ. Misalnya gigi tetap yang menggantikan gigi
susu, munculnya tanda-tanda pertumbuhan sekunder pada remaja.
b. Ciri –ciri Perkembangan(20)
1. Perkembangan melibatkan perubahan
Perkembangan terjadi bersamaan dengan pertumbuhan, oleh
karenanya perkembangan diikuti dengan perubahan fungsi.
Perubahan ini meliputi peruubahan ukuran tubuh secara umum,
perubahan proporsi tubuh, berubahnya ciri lama menjadi ciri lama
sebagai tanda kematuran organ.
2. Perkembangan awal menentukan pertumbuhan selanjutnya
Seorang manusia tidak bisa melewatkan satu pun proses
pertumbuhan. Oleh karena itu, perkembangan awal merupakan
masa kritis yang mnentukan perkembangan selanjutnya.
3. Perkembangan mempunyai pola yang tetap
Perkembangan fungsi organ terjadi menurut 2 hukum, yaitu:
a. Perkembangan terjadi di mulai dari daerah kepala, kemudian
menuju kearah kaudal. Pola ini disebut pola sefalokaudal.
b. Perkembangan terjadi lebih dulu di daerah proximal (gerakan
kasar) lau berkembang ke bagian distal seperti jari yang
mempunyai melakukan gerakan halus. Pola ini disebut pola
proximodistal.
 4. Perkembangan memiliki tahapan yang berurutan
Perkembangan tidak bisa melewati satu tahap pun dan tidak bisa
terjadi secara acak atau terbalik.
5. Perkembangan mempunyai kecepatan yang berbeda
Bagian-bagian tubuh mengalami perkembangan dengan jangka
waktu yang berbeda-beda.
6. Perkembangan berkorelasi dengan pertumbuhan
Apabila pertumbuhan berlangsung cepat, maka perkembangan
juga akan pesat dan begitu juga sebaliknya.

2.2. Cara Deteksi Dini Kelainan Pada Janin(24)

a. Ultrasonografi
Ultrasonografi adalah teknik yang relative noninvansif yang
menggunakan gelombang suara berfrekuensi tinggi yang dipantulkan
dari jaringan untuk menciptakan bayangan. Pendekatannya dapat
melalui transabdomen atau transvagina. USG transvagina menghasilkan
citra dengan resolusi lebih tinggi. Pada kenyataannya, teknik ini yang
pertama kali dikembangkan pada tahun 1950an, telah berkembang ke
tahap yang dapat mendeteksi aliran darah di pembuluh besar,
mengetahui gerakan katup jantung, dan aliran cairan di trakea dan
bronkus. Teknik ini aman dan sering digunakan sekitar 80% wanita
hamil di Amerika Serikat menjalani paling sedikit satu kali pemindaian.
Parameter-parameter penting yang terungkap dengan ultrasonografi
antara lain adalah karakteristik usia dan pertumbuhan janin, ada atau
tidaknya kelainan congenital, status lingkungan uterus, termasuk jumlah
cairan amnion, letak plasenta dan aliran darah umbilicus, dan ada
tidaknya kehamilan multiple. Semua faktor ini kemudian digunakan
untuk menentukan pendekatan yang tepat untuk menangani kehamilan
yang bersangkutan.
b. Pemeriksaan Penyaring Serum Ibu
Penelitian untuk mencari penanda-penanda biokimiawi status janin
menyebabkan dikembangkannya uji penyaring serum ibu. Salah satu
dari pemeriksaan pertama yang digunakan adalah penilaian konsentrasi
α-fetoprotein (AFP) serum. AFP secara normal dihasilkan oleh hati
janin, memuncak kadarnya pada sekitar minggu ke 14, dan “bocor” ke
dalam sirkulasi ibu melalui plasenta. Karena itu, konsentrasi AFP dalam
serum ibu terus meningkat selama trimester kedua dan kemudian mulai
terus turun setelah usia kehamilan 30 minggu.
c. Amniosentesis
Pada amniosentesis, sebuah jarum dimasukkan melalui dinding
abdomen ke dalam rongga amnion yang diidentifikasi dengan
ultrasonografi dan dilakukan penyedotan 20 sampai 30 mL cairan.
 Karena cairan yang dibutuhkan tersebut, tindakan ini biasanya tidak
dilakukan sebelum kehamilan 14 minggu, saat tersedia cairan dalam
jumlah memadai tanpa membahayakan janin akibat tindakan ini adalah
1% tetapi lebih kecil jika dilakukan di pusat pelayanan yang terampil
dalam teknik ini.
d. Pengambilan Sampel Villus Korion
Pengambilan sampel villus korion (chorionic villus sampling, CVS)
dilakukan dengan memasukkan sebuah arum secara transabdomen atau
transvagina ke dalam massa plasenta dan mengaspirasi sekitar 5 sampai
30 mg jaringan vilus. Sel-sel dapat segera dianalisis, tetapi keakuratan
teknik ini dipermasalahkan karena tingginya kesalah kromosom pada
plasenta normal. Karena itu, sel-sel dari inti mesenkim diisolasi dengan
tripsinisasi trofoblas eksternal dan dibiakkan. Karena banyaknya sel
yang diperoleh, diperlukan hanya 2-3 hari pembiakan untuk
memungkinkan dilakukannya analisis genetik.
2.3. Proses Embrionik Awal
a. Minggu Pertama Perkembangan Manusia(19)
Sebuah zigot, dibentuk oleh sebuah sperma dan oosit. Zigot
mengandung kromosom dan gen yang diturunkan dari ibu dan ayah.
1. Fertilisasi
Ampula, tempat biasa terjadinya fertilisasi, merupakan bagian
terpanjang dan terluas dari oviduk. Jika oosit tidak difertilisasi di sini,
oosit akan lewat hingga masuk ke rongga rahim sehingga akan
mengalami degenerasi.
Fase-fase Fertilisasi
1. Sperma menembus korona radiata
Luruhnya sel-sel folikular pada korona radiata merupakan aksi
dari enzim hyaluronidase, yang dilepaskan oleh akrosom sperma.
Pergerakan ekor sperma sangat penting selama penetrasi melalui
korona radiata.
2. Penetrasi pada Zona pelusida
Pembentukan jalur melalui zona pelusida merupakan hasil dari
enzim yang dilepaskan oleh akrosom. Enzim akrosin menyebabkan
lisisnya zona pelusida, yang mana akan membuat jalur untuk
sperma menuju oosit. Dengan berhasilnya sperma melakukan
penetrasi di zona pelusida maka reaksi zona akan terjadi, yaitu
perubahan sifat fisika dari zona pelusida dan membuat zona
pelusida menjadi tidak permeabel terhadap sperma lain.
3. Penggabungan membran plasma sel oosit dan sperma.
Membran sel terurai pada daerah fusi. Kemudian kepala dan
ekor sperma akan masuk kedalam sitoplasma oosit, namun tidak
dengan membran plasma sperma.
 4. Penyelesaian pembelahan meiosis kedua dari oosit
Oosit menyelesaikan pembelahan meiosis kedua dna
membentuk sebuah oosit yang matur dan sebuah badan polar
sekunder. Nukleus dari oosit yang matur menjadi pronukleus
betina.
5. Pembentukan pronukleus jantan
Didalam sitoplasma oosit, nucleus sperma membesar
membentuk pronukleus. Selama pertumbuhan, pronukleus jantan
dan betina mengkopi DNA-nya.
6. Penguraian membran pronukleus
Kondensasi dari kromosom, penyusunan kromosom untuk
pembelahan sel mitosis, dan pembelahan zigot yang pertama
terjadi.
2. Pembelahan Zigot (Cleavage of the Zygote)
Pembelahan ini terdiri dari pembelahan mitosis yang berulang pada
zigot, menghasilkan peningkatan jumlah sel yang drastis. Pembelahan
zigot dimulai kira-kira 30 jam setelah fertilisasi. Sel-sel ini disebut
blastomer, menjadi semakin kecil setiap pembelahan. Pembelahan
biasanya terjadi saat zigot melewati oviduk. Selama pembelahan, zigot
masih berada didalam zona pelusida.
Setelah tahap 8-sel, blastomer mengubah bentuk mereka dan
berikatan erat antara satu sama lain, membentuk bola-bola sel yang
padat. Fenomena ini dibantu oleh glikoprotein yang berperan sebagai
adhesi permukaan sel. Ketika ada 12-32 blastomer, maka konseptus
disebut dengan morula. Bagian dalam sel morula atau inner cell mass
atau embrioblas dikelilingi oleh blastomer yang rata membentuk
trofoblas.
3. Pembentukan blastosit
Beberapa saat setelah morula memasuki uterus (sekitar 4 hari
setelah fertilisasi), cairan uterine lewat melalui zona pelusida
membentuk rongga blastositik didalam morula. Dengan bertambahnya
cairan dalam rongga tersebut maka blastomer akan terbagi menjadi
dua bagian :
1. Trofoblas, bagian luar sel yang tipis yang membuat bagian
embrionik dari plasenta berkembang.
2. Embrioblas, kelompok blastomer yang terletak dipusat yang
merupakan bentuk primordium dari embrio. Pada tahap ini,
konseptus atau embrio disebut blastosit. Setelah blastosit
mengambang selama 2 hari di cairan uterine, zona pelusida
mengalami degenerasi dan menghilang.
Kira-kira 6 hari setelah fertilisasi, blastosit (biasanya berada
didekat embrioblas) melekat dengan epitel endometrium. Segera
 setelah melekatnya ke epitel, trofoblas mulai berproliferasi dengan
cepat dan berdiferensiasi menjadi dua bagian
1. The cytotrophoblast, lapisan dalam dari sel
2. The syntiotrophoblast,lapisan luar terdiri dari massa protoplasma
berinti banyak yang dibentuk oleh penggabungan sel.
b. Minggu Kedua Perkembangan Manusia(24)
Di permulaan minggu kedua, sebagian blastokista tertanam di dalam
stroma endometrium. Trofoblas berdiferensiasi menjadi
(1) suatu lapisan dalam yang aktif berproliferasi, sitotrofoblas, dan
(2) lapisan luar, sinsitiotrofoblas, yang mengikis jaringan ibu.
Pada hari ke-9, lakuna berkembang dalam sinsitiotrofoblas.
Kemudian, sinusoid ibu dikikis oleh sinsitiotrofoblas, darah ibu masuk ke
jaringan lakuna, dan pada akhir minggu kedua, dimulailah sirkulasi
uteroplasenta primitif. Sementara itu, sitotrofoblas, membentuk kolum-
kolum sel yang menembus ke dalam dan dikelilingi oleh sinsitium.
Kolum-kolum ini adalah vilus primer. Pada akhir minggu kedua,
blastokista telah sepenuhnya tertanam, dan defek permukaan di mukosa
telah pulih. Sementara itu, massa sel dalam atau embrioblas,
berdiferensiasi menjadi (1) epiblas dan (2) hipoblas, bersama sama
membentuk diskus bilaminar. Sel-sel epiblas menghasilkan amnioblas
yang melapisi rongga amnion yang terletak di superior lapisan epiblas.
Sel-sel hipoblas berhubungan dengan membran eksoselom, dan bersama-
sama, keduanya mengelilingi yolk sac primitive. Pada akhir minggu ke
dua, mesoderm ekstraembrional mengisi ruang di antara trofoblas dan
amnion dan membran eksoselom di bagian dalam. Ketika vakuola-
vakuola berkembang di dalam jaringan ini, terbentuk selom
ekstraembrional atau rongga korion. Mesoderm ekstraembrional yang
melapisi sitotrofoblas dan amnion disebut mesoderm somatopleura
ekstraembrional; lapisan di sekeliling yolk sac disebut mesoderm
splanknopleura ekstraembrional Minggu kedua perkembangan dikenal
sebagai minggu dua:
1. Trofoblas berdiferensiasi menjadi 2 lapisan; Sitotrofoblas dan
sinsitiotrofoblas
2. Embrioblas membentuk 2 lapisan; epiblas dan hipoblas
3. Mesoderm ekstraembrional terbelah menjadi 2 lapisan; lapisan
somatopleura dan splanknopleura
4. Terbentuk 2 rongga; rongga amnion dan yolk sac.
2.4. Proses Embrionik Lanjut
a. Pertumbuhan janin trimester kedua
Pertumbuhan janin di trimester kedua ditandai dengan percepatan
pertumbuhan dan pematangan fungsi seluruh jaringan dan organ tubuh.
1. Bulan Keempat
 Pada minggu ke-13 panjang janin (dari puncak kepala sampai
bokong) ditaksir sekitar 65-78 mm dengan berat kira-kira 20 gram.
Pada minggu ini, seluruh tubuh janin ditutupi rambut-rambut halus
yang disebut lanugo.(9)
Pada minggu ke-16, panjang janin mencapai taksiran 12 cm dengan
berat kira-kira 100 gram. Refleks gerak bisa dirasakan ibu, meski
masih amat sederhana, biasanya terasa sebagai kedutan. Di usia ini,
janin juga mulai mampu mengenali dan mendengar suara-suara dari
luar kantong ketuban. Termasuk detak jantung ibu bahkan suarasuara
di luar diri si ibu, seperti suara gaduh atau teriakan maupun sapaan
lembut.(14)

Pada bulan keempat, janin sudah peka terhadap suara-suara dari

luar perut ibunya.(14)
2. Bulan Kelima
Pada bulan kelima, berat dan panjang janin semakin semakin
meningkat. Pada minggu ke-18 taksiran panjang janin adalah 14 cm
dengan berat sekitar 150 gram. Pada minggu ke-21,beratnya sekitar
350 gram dengan panjang kira-kira 18cm. Pada minggu ke-21 ini,
berbagai sistem organ tubuh mengalami pematangan fungsi dan
perkembangan.(14)
Pada bulan kelima, janin mulai aktif mencari tahu sekelilingnya. Di
usia ini janin mulai aktif mencari tahu apa saja yang terdapat di
sekelilingnya, bahkan bagian dari kehidupannya. Dia sering meraba-
raba kantonq amnion (ketuban) dengan kedua tanganmungilnya.
Kalau bosan bermain dengan kantong amnion, janin akan mencoba
 menyentuh tubuhnya sendiri.(17)
b. Pertumbuhan janin trimester ketiga
Pada trimester ketiga, masing-masing fungsi organ tubuh semakin
matang. Gerakan janin makin kuat dengan intensitas yang makin sering,
sementara denyut jantungnya pun kian mudah didengar.(17)
a. Bulan Ketujuh
Pada minggu ke-29, berat janin sekitar 1250 gram dengan panjang
rata- rata 37 cm. Kelahiran bayi prematur mesti diwaspadai karena
umumnya meningkatkan keterlambatan perkembangan fisik maupun
mentalnya. Pada minggu ke-32, berat bayi berkisar 1800-2000 gram
dengan panjang tubuh 42cm.(17)

Hasil USG janin pada bulan ketujuh.

b. Bulan Kedelapan
Pada minggu ke-33 berat janin lebih dari 2000 gram dan
panjangnya sekitar 43 cm. Pada minggu ke-35, secara fisik bayi
berukuran sekitar 45 cm dengan berat 2450 gram, Namun yang
terpenting, mulai minggu ini bayi umumnya sudah matang fungsi
paru-parunya. Ini sangat penting karena kematangan paru-paru sangat
menentukan kemampuan si bayi untuk bertahan hidup.(17)

Di usia 8 bulan, fungsi paru-paru bayi sudah matang.

c. Bulan Kesembilan

 Pada minggu ke-36,berat bayi harusnya mencapai 2500 gram

dengan panjang 46 cm. Pada minggu ke-37, dengan panjang 47 cm

dan berat 2950 gram, di usia ini bayi dikatakan siap lahir karena
seluruh fungsi organ-organ tubuhnya bisa matang untuk bekerja
sendiri. Kepala bayi biasanya masuk ke jalan lahir dengan posisi siap
lahir, kendati sebagian kecil di antaranya dengan posisi sungsang.
Pada minggu ke-38, berat bayi sekitar 3100 gram dengan panjang 48
cm. Meski biasanya akan ditunggu sampai usia kehamilan 40 minggu,
bayi rata-rata akan lahir di usia kehamilan 38 minggu. Di usia
kehamilan 38 minggu, bayi mencapai berat sekitar 3250 gram dengan
panjang sekitar 49 cm. Pada minggu ke-40, panjang bayi mencapai
kisaran 45-55 cm dan berat sekitar 3300 gram dan siap dilahirkan.(14)
Posisi bayi di usia 9 bulan sudah di depan mulut rahim ibu.
2.5. Periode Kritis Perkembangan Janin
Periode kritis perkembangan janin ialah pada saat trimester pertama yaitu
saat usia kehamilan 1-3 bulan pertama. Fertilisasi terjadi saat minggu 0-2
kehamilan. Pada saat ini, biasanya belum sensitive terhadap teratogen
namun angka letalitas tinggi dapat terjadi. Memasuki minggu ke 3 sampai
minggu ke 8, saat inilah periode kritis perkembangan janin. masa ini adalah
masa embryogenesis di mana sering terjadi keguguran karena embrio sangat
sensitive terhadap teratogen. Setiap sistem organ juga memiliki periode
puncak sensitifnya masing-masing. Pada masa ini terjadi proses
pembentukan neural tube dimulai dari hari ke- 15 terjadi pembentukan
lateralis, hari ke-16 pembentukan lapisan germinativum atau gastrulasi, hari
ke-17 epiblas membentuk lapisan germinativum, hari ke-18 diskus
embrional trilaminal, hingga hari ke-23 di mana tabung saraf menutup.
Proses ini berlanjut hingga minggu ke-4 di mana proses neurulasi selesai,
minggu ke-6 mulai pembentukan jari, minggu ke-7 pembentukan genitalia
eksterna, penyatuan prominensia-prominensia wajah, hingga terbentunya
jari-jari dan terbentuknyaa kelopak mata.(24)
2.6. Kelekatan Antara Ibu Dan Bayi
Kelekatan adalah ikatan kasih sayang yang kuat antara bayi dengan
pengasuh, dalam hal ini yang dimaksud adalah ibu, yang memberikan
kenyamanan bagi bayi.(3)
 Fase Perkembangan Kelekatan Ibu dan Bayi(3) :
a. The Preattachment Phase (lahir sampai 6 minggu)
Sinyal-sinyal bawaan, seperti menggenggam, tersenyum, menangis,
dan memandang orang lain, membantu bayi melakukan kontak dengan
orang lain. Bayi ingin selalu dekat dengan ibu karena bayi mendapat
kenyamanan dari hubungan tersebut. Pada usia ini, bayi mulai mengenali
suara dan senyum ibu. Setelah itu, bayi mulai mengenali wajah ibu.
Namun, bayi belum lekat dengan ibu dan tidak keberatan ketika harus
berpisah dengan ibu.
b. The “Attachment-in-the-making" Phase(6 minggu sampai 8 bulan)
Pada fase ini, bayi memberikan respon yang berbeda kepada ibu yang
dikenalnya dan seseorang yang dianggapnya sebagai orang asing. Bayi
mulai mengembangkan rasa percaya, yaitu harapan bahwa ibu akan
merespon tiap sinyal yang dia berikan. Namun, pada usia ini bayi belum
memberontak ketika berpisah dengan ibunya.
c. The “Clear-cut” Attachment Phase (6-8 bulan sampai 18 bulan-2 tahun)
Pada fase ini, kelekatan bayi terhadap ibu mulai terbentuk. Bayi
menunjukkan separation anxiety, yaitu kecemasan ketika berpisah
dengan ibu. Kecemasan ini tidak selalu muncul setiap kali ibu
meninggalkan bayi. Kecemasan ini dipengaruhi oleh temperamen bayi
dan situasi-situasi tertentu. Bayi akan memberontak terhadap ibu yang
meninggalkannya, sehingga bayi selalu berusaha agar ibu tetap berada
disisinya. Bayi selalu ingin dekat dengan ibu, mengikutinya, dan
memperlakukannya sebagai secure base untuk mengeksplorasi
lingkungan.
d. The Formation of Reciprocal Relationship(18 bulan sampai 2 tahun dan
seterusnya)
Pada fase ini, pemberontakan terhadap perpisahan dengan ibu mulai
berkurang. Anak mulai bernegosiasi dengan ibu, menggunakan
permintaan dan persuasi untuk mewujudkan tujuannya
2.7. Faktor Internal Dan Eksternal Yang Mempengaruhi
Perkembangan Intrauterin(27)
1. Faktor Internal
Faktor internal perkembangan intrauterin adalah genetik. Melalui
instruksi genetik yang terkandung di dalam sel telur yang telah dibuahi,
dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan.
2. Faktor Eksternal
a. Gizi ibu pada waktu hamil
Gizi ibu yang jelek sebelum terjadinya kehamilan maupun pada
waktu sedang hamil lebih sering menghasilkan bayi lahir mati,
menyebabkan cacat bawaan, hambatan pertumbuhan otak, anemia
 pada bayi baru lahir, bayi baru lahir mudah terkena infeksi, abortus
dan sebagainya.
b. Mekanis
Trauma dan cairan ketuban yang kurang, posisi janin dalam uterus
dapat menyebabkan kelainan bawaan, talipes, dislokasi panggul,
tortikolis kongenital, palsi fasialis, atau kranio tabes
c. Toksin/zat kimia
Zat-zat kimia yang dapat menyebabkan kelainan bawaan pada bayi
antara lain obat anti kanker, rokok, alkohol beserta logam berat
lainnya.
d. Endokrin
Hormon-hormon yang mungkin berperan pada pertumbuhan janin,
adalah somaatotropin, tiroid, insulin, hormon plasenta, peptida-peptida
lainnya dengan aktivitas mirip insulin. Apabila salah satu dari hormon
tersebut mengalami defisiensi maka dapat menyebabkan terjadinya
gangguan pada pertumbuhan susunan saraf pusat sehingga terjadi
retardasi mental, cacat bawaan dan lain-lain.
e. Radiasi
Radiasi pada janin sebelum umur kehamilan 18 minggu dapat
menyebabkan kematian janin, kerusakan otak, mikrosefali, atau cacat
bawaan lainnya.
f. Infeksi
Setiap hiperpirexia pada ibu hamil dapat merusak janin. Infeksi
intrauterin yang sering menyebabkan cacar bawaan adalah TORCH,
sedangkan infeksi lainnya yang juga dapat menyebabkan penyakit
pada janin adalah varisela, malaria, polio, influenza dan lain-lain.
g. Stress
Stress yang dialami oleh ibu pada waktu hamil dapat
mempengaruhi tumbuh kembang janin, antara lain cacat bawaan dan
kelainan kejiwaan.
2.8. Bibir Sumbing
A. Definisi
Bibir sumbing merupakan kelainan kongenital yang seringkali
menyebabkan menurunnya fungsi bicara, pengunyahan, dan penelanan
sangat berat sampai dengan penurunan fungsi pendengaran. Labio
palatoshcizis merupakan suatu kelainan yang dapat terjadi pada daerah
mulut palato shcizis (sumbing palatum) labio shcizis (sumbing pada
bibir) yang terjadi akibat gagalnya perkembangan embrio. Palatoskisis
atau bibir sumbing adalah kelainan bawaan yang terjadi oleh karena tidak
adanya penyatuan secara normal dari palatum pada proses embrional,
dimana terjadi kegagalan penutupan penonjolan frontonasal, maksilaris,
dan mandibularis baik secara sebagian atau sempurna.(12)
B. Etiologi
Etiologi dari bibir sumbing adalah multifaktorial belum dapat
diketahui secara pasti. Ada 2 faktor besar yang menjadi etiologi bibir
sumbing diantaranya(1,25) :
a. Faktor Genetik
Pada umumnya bibir sumbing disebabkan oleh adanya interaksi
diantara satu genetik individual (predisposisi genetik) dan faktor
lingkungan tertentu yang mungkin dapat teridentifikasi secara
spesifik. Genetik mengandung substansi herediter dasar, DNA, yang
menjadikan setiap orang memiliki karakteristik yang unik. Gen juga
berperan dalam menentukan struktur jantung, bentuk wajah, dan
sebagainya. Bibir sumbing dapat disebabkan kelainan genetik walau
tidak ada anggota keluarga yang lahir dengan bibir sumbing. Kelainan
genetik ini terjadi ketika :
a. Terjadi mutasi gen
b. Seorang individu menurunkan gen yang memiliki kelainan dari satu
atau kedua orang tua yang mungkin tidak mengetahui bahwa
mereka memiliki gen tersebut.
Teori lain mengatakan bahwa celah bibir terjadi karena :
a. Adanya abnormalitas dari kromosom menyebabkan terjadinya
malformasi kongenitalyang ganda.
b. Adanya tripel autosom sindrom termasuk celah mulut yang diikuti
dengan anomali kongenital yang lain.
b. Faktor Non-Genetik
a. Defisiensi Nutrisi
Nutrisi yang kurang tepat pada masa kehamilan merupakan satu
dari beberapa penyabab terjadinya bibir sumbing. Menurut
penelitian yang dilakukan di Norwegia didapati hasil bahwa dengan
mengkonsumsi asam folat minimal 400 μg selama masa kehamilan
dapat menurunkan risiko kejadian bibir sumbing.
b. Zat kimia
Pemberian obat – obatan pada masa kehamilan sangat
dipertimbangkan, terlebih lagi jika sifatnya teratogenik. Obat-obat
yang bersifat teratogenik seperti thalidomid, phenitonin,
aminoptherin dan injeksi steroid. Mengkonsumsi alkohol, kafein
dan,rokok pada masa kehamilan trimester pertama juga disinyalir
dapat meyebabkan terjadinya kelainan kongenital, seperti bibir
sumbing. Oleh karena itu bagi dokter dianjurkan untuk meresepkan
obat – obatan golongan A pada ibu hamil.
c. Virus rubella
 Frases mengatakan bahwa virus rubella dapat menyebabkan
kelahiran dengan kelainan kongenital ,tetapi memiliki probabilitas
yang kecil untuk menyebabkan bibir sumbing
d. Trauma
Trauma mental dan trauma fisik dapat menyebabkan terjadinya
bibr sumbing. Stress yang timbul menyebabkan terangsangnya
hypothalamus adrenocorticotropic hormone (ACTH). Sehingga
merangsang kelenjar adrenal bagian glukokortikoid mengeluarkan
hidrokortison, dan dengan meningkat hidrokortison di dalam darah
disinyalir dapat menganggu pertumbuhan janin sewaktu kehamilan.
Beberapa hal lain yang juga berpengaruh yaitu:
1. Radiasi yang merupakan bahan-bahan teratogenik yang potent
2. Infeksi penyakit menular sewaktu trimester pertama kehamilan
yang dapat menganngu perkembangan janin
3. Gangguan endokrin
4. Pemberian hormon seks,dan tyroid
C. Faktor Resiko
1) Merokok
Ibu merokok dapat memberikan risiko untuk memiliki bibir
sumbing dengan atau tanpa palatum serta sumbing palatum terisolasi
pada janinnya. Merokok selama kehamilan merupakan faktor risiko
minor dalam terbentuknya oral cleft dan hal tersebut dikaitkan dengan
banyaknya rokok. Selain itu, ada bukti bahwa mungkin ada interaksi
yang kuat antara ibu tertentu dan atau variasi gen bayi dan merokok
menyebabkan sumbing mulut pada bayi.(5)
2) Paparan bahan kimia
Pajanan ibu terhadap eter glikol, bahan kimia yang ditemukan
dalam berbagai produk industri, telah dilaporkan untuk meningkatkan
kejadian bibir sumbing. Paparan organik pelarut seperti xilena, toluena
dan aseton juga telah dilaporkan untuk meningkatkan terjadinya oral
cleft. Paparan bahan kimia laboratorium pada ibu hamil umumnya
tidak terlihat secara signifikan, namun untuk beberapa bahan organik
pelarut, khususnya bensin, didapati sebagai faktor yang berkontribusi
terhadap meningkatkannya risiko terjadinya malformasi pada janin,
termasuk facio-oral.(5)
3) Nutrisi
Asupan folat yang rendah saat masa perikonsepsional ditemukan
memiliki peningkatan risiko bibir sumbing dengan atau tanpa palatum
sumbing.(5)
4) Usia orang tua
Beberapa penelitian sebelumnya telah melaporkan peningkatan
risiko terjadinya oral cleft seiring dengan bertambahnya usia ibu.(5)
 Penelitian lain mengatakan bahwa tingginya usia ibu dan usia ayah
berpengaruh terhadap risiko kejadian bibir sumbing dengan atau tanpa
palatum. Namun untuk sumbing palatum terisolasi, tingginya usia ibu
tidak menunjukkan pengaruhnya terhadap sumbing palatum, yang
berpengaruh terhadap kejadian sumbing palatum hanya lamanya masa
hamil. Penelitian sebelumnya usia ibu berpengaruh terhadap
terjadinya kelainan kongenital facio-oral dengan OR 2,82. (8)
5) Status ekonomi
Suatu studi di Skotlandia menemukan hubungan kelainan
kongenital faciooral dengan rendahnya tingkat sosial ekonomi (tidak
disesuaikan untuk faktor-faktor lain).(5)
6) Ras
Ada perbedaan ras atau etnis sebagai faktor risiko untuk oral cleft.
Asia memiliki risiko tertinggi (14:10.000 kelahiran), diikuti oleh putih
(10:10.000 kelahiran) dan Afrika-Amerika (4:10.000 kelahiran). Di
antara orang-orang Asia, risiko oral celft adalah lebih tinggi pada ras
Asia Timur (Jepang, Cina, Korea) dan Filipina dari Kepulauan Pasifik.
Populasi Amerika-indian di Amerika Selatan telah ditemukan
memiliki tingkat yang lebih tinggi dari campuran populasi yang lain.(5)
Untuk kasus tertentu seperti oral cleft paling sering terjadi pada orang-
orang di Asia dan Amerika Latin (1:500 kelahiran), ditemukan
beberapa kasus terjadi pada ras Kaukasia (1:1000 kelahiran) dan
sangat jarang ditemukan pada ras Amerika-Afrika (1:2000
kelahiran).44 Penelitian lain menambahkan bahwa angka prevalensi
dan insidensi kelainan kongenital facio-oral cleft menunjukkan adanya
perbedaan pada tiap ras.(32)
7) Jenis kelamin bayi
Jenis kelamin bayi mempengaruhi risiko untuk terjadinya oral celft.
Pada laki-laki lebih besar terjadinya bibir sumbing dengan atau tanpa
sumbing palatum dibandingkan dengan perempuan, sementara
perempuan memiliki risiko yang sedikit lebih besar untuk terjadinya
sumbing pada palatum dibandingkan dengan laki-laki. Bayi lahir
dengan kelainan kongenital lainnya yang melibatkan sistem
pernapasan, mata, telinga, saluran pencernaan atas dan anomali
muskuloskeletal lainnya dapat meningkatan risiko untuk memiliki
bibir sumbing dengan atau tanpa palatum serta sumbing palatum
terisolasi.(5)
8) Genetik
Faktor genetik yang sering diyakini berperan dalam beberapa
kelainan kongenital, sering di dalamnya merupakan suatu kombinasi
dengan satu atau lebih faktor lingkungan. Beberapa lokus telah
diidentifikasi untuk bibir sumbing dengan atau tanpa sumbing palatum
 dan di kasus lain juga ditemukan bahwa gen tertentu merupakan
penyebabnya. Dalam sebuah penelitian menyatakan bahwa sumbing
palatum saja, satu gen telah teridentifikasi, tetapi mungkin masih
banyak lagi gen yang ikut terlibat. Tipe pertama dikendalikan oleh gen
tunggal, yang mungkin mengkode untuk transforming-growth-factor-
alpha (TGF-alpha). Dan tipe kedua adalah multifaktorial dari alam
sekitar. Hubungan antara variasi gen ibu dan atau bayi tertentu dengan
ibu merokok ditemukan dapat menyebabkan oral cleft pada bayi.(5)
D. Patogenesis
Periode perkembangan struktur anatomi bersifat spesifik sehingga
bibir sumbing dapat terjadi terpisah dari sumbing palatum, meskipun
keduanya dapat terjadi bersamasama dan bervariasi dalam derajat
keparahannya tergantung pada luas sumbing yang dapat bervariasi mulai
dari lingir alveolar (alveolus ridge) sampai ke bagian akhir dari palatum
lunak. Variasi dapat pula dimulai dari takik ringan pada sudut mulut/bifid
uvula sampai deformitas berat berupa sumbing bibir yang meluas ke
tulang alveolar dan seluruh palatum secara bilateral. Variasi yang terjadi
merupakan refleksi dari deviasi rangkaian perkembangan palatum yang
dimulai dari minggu ke-8 pada regio pre maksila dan berakhir pada
minggu ke-12 pada uvula di palatum lunak. Jadi, jika faktor penyebab
bekerja pada minggu ke-8, sumbing akan terjadi lebih ke posterior dan
juga anterior termasuk alveolus, palatum keras dan palatum lunak, serta
uvula, membentuk cacat yang serius. Sebaliknya jika penyebab bekerja
dekat akhir periode perkembangan (minggu ke-11), sumbing yang
terlihat hanya pada palatum lunak bagian posterior, menyebabkan bibir
sumbing sebagian atau hanya pada uvula sebagai cacat ringan yang tidak
perlu terapi. Sumbing yang hanya mengenai bibir dinamakan
cheiloschisis.(2)
Sumbing bibir umumnya terjadi pada minggu ke 6-7 intra
uterin,sesuai dengan waktu perkembangan bibir normal dengan
terjadinya kegagalan penetrasi dari sel mesodermal pada groove epitel di
antara prosesus nasalis medialis dan lateralis. Lebih sering pada bayi
laki-laki dan lebih sering bagian kiri daripada kanan. Sumbing pada bibir
bawah selalu di bagian tengah akibat gagalnya perpaduan kedua prosesus
mandibularis. Pada sindrom Pierre Robin yang menyerang wanita,
ditemukan sumbing palatum lunak tanpa sumbing bibir dan disertai
mikrognasia dan mikroglobia. Penyebab lain dari labioschisis adalah
faktor lingkungan dimana salah satunya adalah faktor usia ibu, dengan
bertambahnya usia ibu waktu hamil daya pembentukan embrio pun akan
menurun, sehingga bertambah pula risiko dari ketidaksempurnaan
pembelahan meiosis yang akan menyebabkan bayi dengan kehamilan
trisomi. Wanita dilahirkan dengan kira-kira 400.000 gamet dan tidak
 memproduksi gamet-gamet baru selama hidupnya. Jika seorang wanita
umur 35 tahun maka sel-sel telurnya juga berusia 35 tahun. Risiko
mengandung anak dengan cacat bawaan tidak bertambah besar sesuai
dengan bertambahnya usia ibu.(2)
E. Komplikasi(28)
1. Masalah asupan makanan
Masalah asupan makanan merupakan masalah pertama yang terjadi
pada bayi penderita celah bibir. Adanya celah bibir memberikan
kesulitan pada bayi untuk melakukan hisapan payudara ibu atau dot.
Tekanan lembut pada pipi bayi dengan labioschisis mungkin dapat
meningkatkan kemampuan hisapan oral. Keadaan tambahan yang
ditemukan adalah refleks hisap dan refleks menelan pada bayi dengan
celah bibir tidak sebaik normal, dan bayi dapat menghisap lebih
banyak udara pada saat menyusu. Cara memegang bayi dengan posisi
tegak lurus mungkin dapat membantu proses menyusui bayi dan
menepuk-nepuk punggung bayi secara berkala dapat membantu. Bayi
yang hanya menderita labioschisis atau dengan celah kecil pada
palatum biasanya dapat menyusui, namun pada bayi dengan
labiopalatochisis biasanya membutuhkan penggunaan dot khusus. Dot
khusus (cairan dalam dot ini dapat keluar dengan tenaga hisapan kecil)
ini dibuat untuk bayi dengan labio-palatoschisis dan bayi dengan
masalah pemberian makan/ asupan makanan tertentu.
2. Masalah dental
Anak yang lahir dengan celah bibir mungkin mempunyai masalah
tertentu yang berhubungan dengan kehilangan gigi, malformasi, dan
malposisi dari gigi geligi pada area dari celah bibir yang terbentuk.
3. Infeksi telinga
Anak dengan labio-palatoschisis lebih mudah untuk menderita
infeksi telinga karena terdapatnya abnormalitas perkembangan dari
otot-otot yang mengontrol pembukaan dan penutupan tuba eustachius.
4. Gangguan bicara
Pada bayi dengan labio-palatoschisis biasanya juga memiliki
abnormalitas pada perkembangan otot-otot yang mengurus palatum
mole. Saat palatum mole tidak dapat menutup ruang/ rongga nasal
pada saat bicara, maka didapatkan suara dengan kualitas nada yang
lebih tinggi (hypernasal quality of 6 speech). Meskipun telah
dilakukan reparasi palatum, kemampuan otot-otot tersebut diatas
untuk menutup ruang/ rongga nasal pada saat bicara mungkin tidak
dapat kembali sepenuhnya normal. Penderita celah palatum memiliki
kesulitan bicara, sebagian karena palatum lunak cenderung pendek
dan kurang dapat bergerak sehingga selama berbicara udara keluar
dari hidung. Anak mungkin mempunyai kesulitan untuk menproduksi
 suara/ kata "p, b, d, t, h, k, g, s, sh, dan ch", dan terapi bicara (speech
therapy) biasanya sangat membantu.
F. Prognosis
Umumnya, prognosis untuk bibir sumbing cukup baik apabila pasien
diberi perawatan. Perawatan terbaik yang dapat diberikan yaitu
pembedahan. Pembedahan untuk bibir sumbing dapat dilakukan pada
saat beberapa bulan pertama kehidupan, dianjurkan pada 12 bulan
pertama kehidupan. Pembedahan ini dapat memperbaiki rupa wajah,
kadar pernapasan, fungsi pendengaran, dan perkembangan komunikasi
lisan. Dengan ada perawatan ini, sebagian besar anak-anak dengan bibir
sumbing dapat menjalani kehidupan dengan baik.(22)

G. Edukasi
1. Temu wicara / konseling(29)
Konseling adalah suatu bentuk wawancara (tatap muka) untuk
menolong orang lain memperoleh pengertian yang lebih baik
mengenai dirinya dalam usahanya untuk memahami dan mengatasi
permasalahan yang sedang dihadapinya. Apabila ada masalah maka
praktisi kesehatan akan melakukan rujukan sesuai fasilitas rujukan
atau fasilitas yang memilliki sarana lebih lengkap, diharapkan mampu
menyelamatkan jiwa para ibu dan bayi dalam kandungan. Pada saat
ibu melakukan kunjungan antenatal, jelaskan bahwa penolong akan
selalu berupaya dan minta kerjasama yang baik dari suami atau
keluarga ibu untuk mendapatkan layanan terbaik dan bermanfaat bagi
kesehatan ibu dan bayinya, termasuk kemungkinan perlunya upaya
rujukan. Pada waktu terjadi penyulit, seringkali tidak cukup waktu
untuk membuat rencana rujukan dan ketidaksiapan ini dapat
membahayakan keselamatan jiwa ibu dan bayinya. Anjurkan ibu
untuk membahas dan membuat rencana rujukan bersama suami dan
keluarganya. Tawarkan penolong agar mempunyai kesempatan untuk
berbicara dengan suami dan keluarganya untuk menjelaskan tentang
rencana rujukan apabila diperlukan. Menetapkan kebutuhan untuk
konseling spesifik harus disesuaikan dengan masalah yang dihadapi
oleh ibu hamil berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik maupun
pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan oleh bidan. Beberapa
kebutuhan konseling adalah pendidikan kesehatan tentang:
a. Tanda bahaya dalam kehamilan
b. Gizi pada ibu hamil
c. Persiapan persalinan
d. Imunisasi TT (Tetanus Toksoid)
e. Olahraga
f. Istirahat
 g. Kebersihan
h. Pemberian ASI (Air Susu Ibu)
i. Aktifitas sosial
j. Kegiatan sehari-hari dalam pekerjaan
k. Obat-obatan dan merokok
2. Pemeriksaan kehamilan (Antenatal Care)(13)
ANC (Antenatal Care) ANC (Antenatal Care) adalah suatu
program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan
medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan
persalinan yang aman dan memuaskan. ANC (Antenatal Care)
merupakan perawatan atau asuhan yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk memfasilitasi hasil yang sehat
dan positif bagi ibu hamil atau bayinya dengan menegakkan hubungan
kepercayaan dengan ibu, mendeteksi komplikasi yang dapat
mengancam jiwa, mempersiapkan kelahiran dan memberikan
pendidikan kesehatan. ANC (Antenatal Care) adalah pelayanan yang
diberikan oleh ibu hamil secara berkala untuk menjaga kesehatan ibu
dan bayinya. Pelayanan antenatal ini meliputi pemeriksaan kehamilan,
upaya koreksi terhadap penyimpangan dan intervensi dasar yang
dilakukan.
Tujuan ANC (Antenatal Care) yaitu :
a. Tujuan umum Menurunkan atau mencegah kesakitan, serta
kematian maternal dan perinatal.
b. Tujuan khususnya adalah sebagai berikut :
1) Memonitor kemajuan kehamilan guna memastikan kesehatan
ibu dan perkembangan bayi yang normal.
2) Mengenali secara dini penyimpangan dari normal dan
memberikan penatalaksanaan yang diperlukan.
3) Membina hubungan saling percaya antara ibu dan bidan dalam
rangka mempersiapkan ibu dan keluarga secara fisik, emosional,
10 serta logis untuk menghadapi kelahiran dan kemungkinan
adanya komplikasi.
Manfaat ANC (Antenatal Care) melakukan Antenatal Care (ANC)
kehamilan dan persalinan akan berakhir dengan hal-hal sebagai
berikut:
a. Ibu dalam kondisi selamat selama kehamilan, persalinan dan nifas
tanpa trauma fisik maupun mental yang merugikan.
b. Bayi dilahirkan sehat, baik fisik maupun mental.
c. Ibu sanggup merawat dan memberikan Air Susu Ibu (ASI) kepada
bayinya.
d. Suami istri telah ada kesiapan dan kesanggupan untuk mengikuti
keluarga berencana setelah kelahiran bayinya.
 Frekuensi kunjungan ANC (Antenatal Care) dari pemeriksaan
antenatal yaitu sebagai berikut :
a. Minimal 1 kali pada trimester satu (sebelum usia kehamilan umur
14 minggu)
b. Minimal 1 kali pada trimester kedua (usia kehamilan 14-28
minggu)
c. Minimal 2 kali pada trimester ketiga (usia kehamilan 28-36
minggu/lebih dari 36 minggu)
Standar pelayanan antenatal ada 6 :
a. Identifikasi ibu hamil
b. Pemantauan dan pelayanan antenatal
c. Palpasi abdominal
d. Pengelolaan anemia pada kehamilan
e. Pengelola dini hipertensi pada kehamilan
f. Persiapan persalinan
Pelayanan ANC (Antenatal Care) Pelayanan antenatal adalah
pelayanan kesehatan oleh tenaga profesional (dokter spesialis
kebidanan, dokter umum, tenaga kebidanan) untuk ibu selama masa
kehamilannya sesuai dengan standart minimal pelayanan antenatal
meliputi 7T yaitu :
a. Timbang berat badan
b. Ukur tinggi badan
c. Ukur tekanan darah
d. Pemberian imunisasi TT (Tetanus Toxoid)
e. Ukur tinggi fundus uteri
f. Temu wicara
g. Tablet FE (pemberian tablet besi minimal 90 tablet selama masa
kehamilan)
h. Tatalaksana
Penderita dengan celah bibir dan langit-langit memerlukan perawatan
yang ektensif dan rutin. Perawatan dilakukan dalam 4 tahap yaitu
sebelum pembedahan awal untuk memperbaiki bentuk bibir, selama masa
gigi geligi sulung, masa gigi geligi bercampur, dan awal masa gigi geligi
tetap.(21) Untuk menangani masalah penelanan yaitu masuknya bahan
makanan untuk kepentingan pertumbuhan dan perkembangan, maka
dibuatkanlah suatu obturator yang disesuaikan dengan pertumbuhan
tulang maksila untuk membantu fungsi penelanan penderita dan
diharapkan penderita akan mendapatkan bentuk palatum yang seperti
normal agar lidah terbiasa pada posisi fisiologis.(23) Pembedahan
melibatkan beberapa prosedur primer dan sekunder. Prosedur
pembedahan dan waktu pelaksanaannya bervariasi, tergantung pada
tingkat keparahan. Penutupan bibir awal dilakuakn selama beberapa
 bulan pertama lalu dianjurkan dengan perbaikan langitan. Tujuannya
adalah untuk mendapatkan penampilan yang lebih baik, mengurangi
insiden penyakit saluran pernapasan. Prosedur perbaikan sekunder
jaringan lunak dan prosedur ortognatik dapat dilakukan untuk
meningkatkan fungsi dan tampilan estetik.(11)
2.9. Kelainan Kongenital
A. Definisi
Kelainan kongenital atau bawaan adalah kelainan yang sudah ada
sejak lahir yang dapat disebabkan oleh faktor genetik maupun non
genetik.(10) Kadang-kadang suatu kelainan kongenital belum ditemukan
atau belum terlihat pada waktu bayi lahir, tetapi baru ditemukan beberapa
saat setelah kelahiran bayi. Selain itu, pengertian lain tentang kelainan
sejak lahir adalah defek lahir, yang dapat berwujud dalam bentuk
berbagai gangguan tumbuh-kembang bayi baru lahir, yang mencakup
aspek fisis, intelektual dan kepribadian.(18)
B. Faktor(15)
1. Faktor genetik
Gen merupakan faktor utama yang mempengaruhi kelainan
bawaan. Bayi dalam kandungan mungkin mewarisi gen yang memiliki
kelainan (anomali) ataupun terjadi mutasi genetik pada saat
perkembangan janin. Orangtua yang memiliki ikatan saudara
(pernikahan sedarah) dapat meningkatkan terjadinya kelainan bawaan
dan dua kali lipat meningkatkan risiko kematian neonatal dan anak,
gangguan intelektual, disabilitas mental dan kelainan lainnya.
2. Faktor sosial ekonomi dan demografi
Kemiskinan merupakan faktor risiko yang penting. Diperkirakan
94% kelainan bawaan terjadi di negara berkembang dengan prevalensi
malnutrisi yang cukup tinggi dan paparan terhadap zat/faktor yang
menambah risiko terjadinya gangguan janin, terutama infeksi dan
alkohol.
3. Faktor lingkungan
Pajanan pada ibu hamil seperti pestisida, obat, alkohol, tembakau,
timbal, merkuri dan bahan psikoaktif lainnya, zat kimia tertentu,
rokok, dan radiasi dapat meningkatkan risiko bayi mengalami
kelainan bawaan. Bekerja maupun tinggal di daerah pertambangan
atau daerah pembuangan limbah juga meningkatkan risiko terjadi
kelainan bawaan.
4. Infeksi
Infeksi Siflis dan Rubella pada ibu hamil merupakan salah satu
penyebab kelainan bawaan, umumnya terjadi di negara berkembang.
Infeksi virus Zika yang baru-baru ini terjadi menyebabkan
 peningkatan bayi lahir dengan mikrosefali (ukuran kepala yang lebih
kecil dibandingkan dengan anak-anak seusia).
5. Status gizi
Kurangnya konsumsi iodium dan asam folat pada ibu hamil
meningkatkan risiko bayi dengan neural tube defect sedangkan
konsumsi vitamin A yang berlebihan dapat mempengaruhi
perkembangan janin. Obesitas serta Diabetes mellitus juga
berhubungan dengan beberapa kelainan bawaan.
C. Klasifikasi(16)
1. Malformasi, terjadi pada saat formasi dari struktur, contohnya, ketika
organogenesis. Keadaan ini dapat menyebabkan struktur komplit atau
struktur yang hilang parsial atau alterasi dari konfigurasi normal.
Malformasi kebanyakan terjadi pada minggu ke-tiga sampai minggu
ke-delapan dari gestasi. Malformasi biasanya bersifat multifaktor
bukan akibat kelainan satu kromosom atau gen. Malformasi biasanya
muncul tidak hanya dalam satu pola. Contohnya, pada sebagian,
misalnya penyakit jantung kongenital, satu sistem tubuh mungkin
terkena, sedangkan pada yang lain, dapat ditemukan beragam
malformasi yang dapat mengenai beberapa organ dan jaringan.
2. Disruption (gangguan) terjadi akibat alterasi morfologis dari struktur-
struktur yang telah dibentuk dan disebabkan oleh proses destruktif.
Amniotic band merupakan salah satu contoh umumdisruption, yang
menandakan ruptur amnion disertai pembentukan “pita” yang
mengelilingi, menekan, atau melekat ke suatu bagian janin yang
sedang tumbuh. Berbagai agen lingkungan dapat menjadi
penyebab disruption. Disruption bukan merupakan bawaan sehingga
tidak disertai risiko kejadian ulang pada kehamilan berikutnya.
3. Deformasi, seperti disruption, mencerminkan gangguan ekstrinsik
pada perkembangan bukan kesalahan intrinsik morfogenesis.
Contohnya club feet, disebabkan oleh kompresi di amniotic cavity.
Deformasi biasanya melibatkan sistem muskuloskeletal dan bisa saja
reversibel setelah postnatal. Deformasi merupakan masalah yang
sering ditemukan, mengenai sekitar 2% neonatus dengan derajat
bervariasi.
4. Sindrom merupakan sekelompok anomali yang terjadi secara
bersamaan yang mempunyai penyebab umum yang spesifik. Istilah ini
mengindikasikan bahwa diagnosis telah dibuat dan risiko terjadi
kembali sudah diketahui. Sedangkan, asosiasi merupakan kejadian
terjadinya dua atau lebih anomali, tetapi penyebab tidak diketahui.
Contohnya adalah VACTERL asosiasi (vertebral, anal, cardiac,
tracheoesophageal, renal, dan limb anomali). Meskipun gabungan dari
semuanya tidak membentuk diagnosis, asosiasi sangat penting karena
 pengenalan dari satu atau lebih komponen dapat memajukan pencarian
dari yang lainnya di kelompok tersebut.
2.10.Hubungan Bibir Sumbing Pada BB Bayi Yang Menurun
Anak yang terlahir dengan kelainan palatoskisis akan mengalami
penurunan BB karena akan merasa sangat kesulitan saat menyusui.
Kesulitan dalam melakukan hisapan pada payudara ibu atau dot. Tekanan
lembut pada pipi bayi dapat meningkatkan kemampuan hisapan oral.
Keadaan tambahan yang ditemukan adalah reflek hisap dan menelan pada
bayi dengan bibir sumbing tidak sebaik bayi normal, dan bayi dengan
kelainan ini lebih banyak menghisap udara pada saat menyusu. Hal inilah
yang menyebabkan ia akan tersedak saat menyusu.(7)
2.11.Pengaruh Kelainan Kongenital Terhadap Mental Anak
Cacat kongenital atau sejak lahir dapat mempengaruhi perkembangan
jiwa anak, terlebih yang berat, seperti retardasi mental yang berat. Akan
tetapi pada umumnya pengaruh cacat ini pada timbulnya gangguan jiwa
terutama tergantung pada individu itu, bagaimana ia menilai dan
menyesuaikan diri terhadap keadaan hidupnya yang cacat atau berubah itu.
Orang tua dapat mempersukar penyesuaian ini dengan perlindungan yang
berlebihan (proteksi berlebihan), penolakan atau tuntutan yang sudah di luar
kemampuan anak. Singkatnya : kromosoma dan “genes” yang defektif serta
banyak faktor lingkungan sebelum, sewaktu dan sesudah lahir dapat
mengakibatkan gangguan badaniah. Cacat badaniah biasanya dapat dilihat
dengan jelas, tetapi gangguan sistim biokimiawi lebih halus dan sukar
ditentukan. Gangguan badaniah dapat mengganggu fungsi biologik atau
psikologik secara langsung atau dapat mempengaruhi daya tahan terhadap
stres.(4)
2.12.Asupan Gizi Yang Diperlukan Saat Hamil(6)
1. Makronutrien
a. Protein
Kuantitas dan komposisi protein sangat penting untuk asupan gizi
saat kehamilan. Penelitian pada tikus, menunjukkan bahwa defisiensi
protein dapat menurunkan berat lahir bayi, menuurunkan berat
jantung, menaikkan rata rata jantung dan tekanan sistolik darah.
Umumnya, protein hewani memiliki kualitas lebih tinggi daripada
protein nabati, sehingga disarankan protein hewani lebih dianjurkan
untuk asupan utama saat kehamilan, namun dengan konsumsi
berbagai jenis sayuran dapat meningkatkan jumlah protein nabati.
Namun, asupan sayuran dihubungkan juga dengan defisiensi
mikroelemen dan minral dan mempengaruhi kehamilan menjadi tidak
baik. Dalam konteks ini, seorang vegetarian dapat mengalami
defisiensi vitamin B12 dan zat besi. Kebalikannya, konsumsi daging
 merah yang berlebihan dapat meningkatkan risiko kanker, perhatian
seerius kepada kehamilan dan kebutuhan pproteiin, namun belum ada
bukti yang menyatakan diet ini dapat memberikan impact pada
kesehatan anak.
b. Lemak
Lemak sangat penting bagi kehamilan dalam artian komposisi
asam lemak yaitu DHA dan eicosapentaenoic acid (EPA). Asam
lemak Omega-3 sangat baik untuk perkembangan otak dan retina.
Konsentrasii serum DHA maternal juga berhubungan dengan
perkembangan neural dan plastisitas.
c. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan komponen esensial untuk diet yang baik.
Namun, asupan kalori yang tinggi dengan konsumsi lemak dan
karbohidrat, dan protein yang cukup berhubungan dengan adipositas
neonatal yang tentu saja tidak baik.
d. Serat
Peran utama serat adalah untuk memodulasi mikrobiom usus. Diet
tinggi serat juga dapat mencegah asma dengan adanya perubahan
epigenetic dan efek dari mikrobiota usus.
2. Mikronutrient
a. Zat Besi
Zat besii merupakan komponen micronutrient yang sangatt
penting. Kurangnya asupan zat besi berhubuungan dengan risiko
cardiovascular kepada keturunan. Penelitian pada tikus menunjukkan
bahwa induk tikus yang defisienssi zat besi mengalami obesitas,
hipertensi, dan gangguan cardiovascular.
b. Iodin
Iodin defisiensi dapat menyebabkan hyperthyroidism postpartum,
mortalitas perinatal, dan neonatal hypothyroidism. Asupan iodin yang
kurang pada saat kehamilan juga dapat meningkatkan risiko abortus
spontan, risiko mortaalitas yang tinggi, birth defect, neurological
disorder, dan kerusakan otak. Sumber utama iodin diantaranya ikan,
kerang, buah-buahan, sayuran, susu, telur, dan daging.
c. Kalsium dan Vitamin D
Sumber utama kalsium adalah susu dan produk susu (50%), sereal
(11%), dan sayuraan (11%). Kalsium sangat krusial perannya bagi
metabolism tulang yang berhubungan juga dengan berat lahir, risiko
persalinan premature, dan tekanan darah bayi. Selain itu, vitamin D
pada saat kehamilan menunjukkan adanya huubungan dengan
preeclampsia dan caesarean section, pertumbuhan fetal yyang
abnormal, preterm birth, dan kegagalan reproduktif. Sumber utama
vitamin D adalah minyak ikan cod dan ikan. Terdapat dlam jumlah
 yang sedikit dii dalam telur, mentega, dan keju. Vitamin D juga
terdapapt di dalam produk skincare untuk melawann pajanan UV dan
juga terdapat di dalam suplemen makanan.
d. Asam folat
Asam folat sangat penting untuuk mencegah defek tabung saraf
atau gagalnya penutupan tabung saraf. Asam folat sangat penting pada
trimester kehamilan dan berlanjut setelah minggu ke-12 kehamilan.
2.13.Hubungan Antara Mengkonsumsi Jamu Oleh Ibu Dengan
Kelahiran Anak Bibir Sumbing
Sejauh ini masih belum ada penelitian mengenai pengaruh jamu yang
dikonsumsi terhadap terjadinya bibir sumbing pada bayi. Tetapi beberapa
jenis jamu dinilai berbahaya karena didalamnya terkandung bahan kimia
obat (BKO). Menurut temuan badan POM, obat tradisional yang sering
dicemari BKO adalah sebagai berikut(33)
Kegunaan Obat Tradisional BKO yang sering digunakan
Pegal Linu Fenilbutazon, metampiron,
diklofenak sodium, piroksikam,
parasetamol, prednisone atau
deksametason
Pelangsing Sibutramin hidroklorida
Kencing manis Glibenklamid
Asma Teofilin
 BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Penurunan BB bayi perempuan usia 2 hari disebabkan proses menyusu
yamg terganggu karena kelainan kongenital berupa bibir sumbing yang
dapat dipengaruhi adanya pajanan teratogen pada masa intauterin.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Alen J. Wilcox et. Al. Folic acid supplements and risk of facial clefts :
national population based case-control study. BMJ. 2007.
2. Artathi Eka Suryandari. Hubungan Antara Umur Ibu Dengan Klasifikasi
Labioschisis di RSUD PROF. DR. Margono Soekarjo Purwokerto Indonesia
Jurnal Kebidanan. Vol. I No.I. 2017. 49-56.
3. Aryani Berta Devi . Kelekatan Antara Bayi dan Ibu Dengan Riwayat Gejala
Depresi Pasca Melahirkan. Skripsi. Yogyakarta. Universitas Sanata Dharma.
2008.
4. Baihaqi dkk. Psikiatri (Konsep Dasar dan Gangguan-gangguan). Bandung :
Refika Aditama. 2005.
5. Carinci F, Rullo R, Farina A, Morano D, Festa VM, Mazzarella N, et al.
Nonsyndromic orofacial clefts in Southern Italy: pattern analysis according to
gender, history of maternal smoking, folic acid intake and familial diabetes.
Journal of Cranio-Maxillofacial Suegery. 2005: 33(2): 91-94.
6. Danielewicz, H., et al. Diet in pregnancy – more than food. Eur J Pediatr.
2017; 176: 1573-1579.
7. Davies, Sharon, et al. Pemeriksaan Kesehatan Bayi. Jakarta:EGC. 2009.
8. Depkes RI. Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta. 2009.
9. Diah, R. Bagaimana Pertumbuhan & Perkembangan Manusia. Jakarta: Shakti
Adiluhung. 2008.
10. Effendi, S.H. dan Indrasanto, E. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta. Ikatan
Dokter Anak Indonesia. 2008.
11. Erwin S. Perawatan Ortodontik pada Pasien Celah Bibir dan Langit-langit.
Jakarta: Universitas Indonesia. 2000.
12. Hidayat, A. Aziz Alimul. Pengantar ilmu keperawatan anak, edisi 2. Salemba
medika: Jakarta. 2005.
13. Hidayati, Ratna. Asuhan Keperawatan Pada Kehamilan Fisiologi dan
Patofisiologi. Jakarta : Salemba Medika. 2009.
14. Irianto, Kus. Struktur dan Fungsi Tubuh Manusia untuk Paramedis. Bandung:
Yrama Widya. 2004.
15. Kementerian Kesehatan RI. Kelainan Bawaan. Infodatin Pusat Data Dan
Informasi Kementerian Kesehatan Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Gizi dan
Kesehatan Ibu dan Anak Kementerian Kesehatan RI. 2018.
16. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell R. Robbins Basic Pathology.
Elsevier Health Sciences; 2012. 925 p.
17. Mader, S. Understanding Anatomy & Physiology. Edisi Kelima. Boston:
Mcgraw-Hill. 2004.
18. Markum, A.H. Buku Ajar Kesehatan Anak Jilid I. Jakarta. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 1991.
19. Moore, K.L., Persaud, T.V.N. Before We are Born : essentials of embryology
and birth defects. 7th ed. Canada : ELSEVIER. 2008.
20. Narendra, M. B. Buku Ajar 1: Tumbuh Kembang Anak dan Remaja. Sagung
Sejo: IDAI. 2002.
21. Orthodontic Therapy of Clefts of the Lips, Jaw, and Palate. Quintessence
International. 1981.
22. Parker SE, Mai CT, Canfield MA, Rickard R, Wang Y, Meyer RE, Anderson
P, Mason CA, Collins JS, Kirby RS, Correa A; for the National Birth Defects
Prevention Network. Updated national birth prevalence estimates for selected
birth defects in the United States, 2004-2006. Birth Defects Research (Part A):
Clinical and Molecular Teratology 2010;88:1008-16.
23. Profit WR. Contemporary Orthodonties. The CV Mosby Company. 1986.
24. Sadler TW. Langman’s Medical Embriology. 12th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
25. Sari, P.Hubungan Antara Tingkat Pendidikan Ibu Hamil dengan Pengetahuan
Tentang Nutrisi Kehamilan di UPTD RSUD Kota Surakarta. Karya Tulis
Ilmiah. Surakarta: Kebidanan Stikes Aisyiyah. 2008.
26. Setiyaningrum E. Buku Terbuka Sedikit Tumbuh Kembang Anak Usia 0-12
Tahun. Sidoarjo: Indomedia Pustaka; 2017.
27. Soetjiningsih. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC. 2012.
28. Sudiono J. Gangguan Tumbuh Kembang Dentokraniofasial. Jakarta: EGC;
2007.
29. Sulistyawati, Ari. Deteksi Tumbuh Kembang Anak. Jakarta : Salemba
Medika. 2014.
30. Tanuwijaya, S. Konsep Umum Tumbuh dan Kembang. Jakarta: EGC; 2003
31. Tortora, Gerrad J. Dasar Anatomi dan Fisiologi: Pemeliharaan dan Kontiniutas
Tubuh Manusia. Ed 13. Jakarta: EGC. 2011.
32. World Health Organization. Pocket Book Of: Hospital Care For Children
Guidelines For The Management Of Common Illnesses With Limited
Resources. 2005.
33. Yuliarti N. Tips Cerdas Mengkonsumsi Jamu. Yogyakarta: Banyu Media;
2008.