JL. MELONG NO.

170, Cimahi
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN ..................................................................................................................... 1
A. UMUM ............................................................................................................................ 1
B. MAKSUD DAN TUJUAN............................................................................................. 1
1. Maksud ....................................................................................................................... 1
2. Tujuan ........................................................................................................................ 1
3. Sasaran ....................................................................................................................... 2
4. Ruang Lingkup ........................................................................................................... 2
5. Sistematika ................................................................................................................. 2
BAB II
JADWAL PELAKSANAAN ................................................................................................... 3
Jadwal Kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ................................. 3
BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN ............................................................................................... 6
Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan ............................................ 6
BAB IV
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN ................................................................................. 7
A. INDIKATOR AREA KLINIS ...................................................................................... 7
B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL ......................................................................... 8
C. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN ................................. 9
D. 12 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL ......................................................... 11
BAB V
PENUTUP ............................................................................................................................... 13
 BAB I
PENDAHULUAN

A. UMUM

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian serta mencangkup berbagai
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,
rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di semua tingkatan.
Rumah Sakit Umum Avisena sebagai badan pelaksana teknis yang memberikan
pelayanan kesehatan, oleh sebab itu Rumah Sakit Umum Avisena dituntut untuk
memberikan pelayanan yang lebih baik dan bermutu. Berkenaan dengan hal tersebut
sebagai tindak lanjut dari rangkaian kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Umum Avisena tahun 2019 telah dilaksanakan kegiatan evaluasi
umpan balik kesehatan melalui evaluasi penilaian indikator mutu pelayanan kesehatan.
Dari hasil evaluasi tersebut diharapkan dapat menunjang perbaikan maupun
sebagai masukan kepada pimpinan rumah sakit, menentukan prioritas, kebijaksanaan,
keputusan yang dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Umum Avisena.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan risiko pelayanan di Rumah Sakit.
2. Tujuan
Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit antara lain pelayanan klinis,
manajemen,pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Terpantaunya kegiatan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilakukan tindakan pencegahan
terhadap insiden keselamatan pasien melalui penggunaan indikator prioritas dan
unit kerja, merancang proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik,
mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data. Asuhan
1
 klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pekembangan pasien
terkini.
3. Sasaran
Sasaran pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Avisena periode tahun 2019 sebagai berikut:
a. Pemantauan pencatatan (sensus harian), pelaporan, validasi dan analisa data
indikator pelayanan dan area prioritas
b. Pemantauan pencatatan (sensus harian) pelaporan, validasi dan analisa data
indikator mutu rumah sakit
- Indikator Area Klinis (IAK)
- Indikator Area Manajerial (IAM)
- Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
- 12 Indikator Mutu Wajib Nasional
c. Pemantauan audit kepatuhan protokol klinis
d. Pemantauan pelaporan insiden keselamatan pasien
e. Sosialisasi hasil kegiatan PMKP
f. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan pelatihan bagi pimpinan, Komite
PMKP dan PIC/validator unit terkait upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
g. Pemantauan pelaporan manajemen resiko
4. Ruang Lingkup
Ruang lingkup laporan ini meliputi penilaian program peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui
pengurangan risiko pelayanan di Rumah Sakit Umum Avisena.
5. Sistematika
Sistematika penyusunan laporan ini adalah sebagai berikut :
I. Pendahuluan
II. Jadwal Pelaksanaan
III. Pelaksanaan Kegiatan
IV. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
V. Penutup

2
 BAB II
JADWAL PELAKSANAAN

Jadwal Kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

TAHUN 2019

FEBRUARI
JANUARI

MARET

APRIL
NO KEGIATAN

1. Pengukuran pelayanan dan area prioritas

2. Menetapkan pelayanan dan area prioritas

3. Monitoring pelayanan dan area prioritas

Penyusunan SPO pencatatan, pelaporan, analisa, validasi
4.
data dan publikasi data
Pencatatan (sensus harian), pelaporan , validasi dan analisa
5.
data

6. Pengukur indicator mutu rumah sakit

7. Menetapkan indicator mutu rumah sakit

8. Monitoring indicator klinis :
 Kelengkapan assesmen awal medis
 Pelaporan hasil laboratorium kritis
 Waktu tunggu hasil pemeriksaan usg abdomen pasien
ipd
 Kepatuhan penggunaan formularium nasional
 Kejadian nyaris cidera peresepan obat
 Kejadian reaksi transfusi darah
 Kelengkapan informed consent setelah mendapat
informasi yang jelas
 Insiden HAIs

3
9. Monitoring indicator manajerial :
 Kekosongan obat esensial rumah sakit
 Ketepatan waktu pengiriman laporan DBD ke Dinas
Kesehatan
 Kepuasan pasien
 Data demografi pasien IPD
 Kesepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien
rawat inap
 Kepatuhan penggunaan APD pada perawat rawat inap
10. Indicator keselamatan pasien :
 Kepatuhan identifikasi pasien
 Kepatuhan prosedur pemberian instruksi verbal
(lisan/telp) dengan prinsip READBACK dari petugas
rawat inap kepada DPJP ditandatangani dalam 24 jam
 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
di gudang obat farmasi
 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
 Kepatuhan cuci tangan
 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh –
kepatuhan pelaksanaan assesmen resiko jatuh pada
pasien rawat inap di rumah sakit
11. Penyusunan profil / kamus indicator mutu
12. Penyusunan SPO pencatatan, pelaporan, analisa, validasi
data dan publikasi data
13. Pencatatan (sensus harian). Pelaporan validasi dan analisa
data
14. Penentuan area prioritas untuk standarisasi proses asuhan
klinis
15. Penyusunan panduan protocol klinis dan pemilihan area
prioritas klinis dalam 1 tahun
16. Audit asuhan klinis (CP)

4
17 Monitoring insiden keselamatan pasien

18 Sosialisasi hasil kegiatan PMKP

19 Informasi tentang program dan hasil pemantauan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien disampaikan
kepada seluruh staf dan unit kerja di Rumah Sakit Umum
Avisena
20 Komunikasi dilakukan secara regular melalui saluran yang
efektif setiap bulan atau sesuai kebutuhan dalam
penyampaian informasi

21 Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan

sasaran keselamatan pasien

22 Komite PMKP melakukan feedback sosialisasi laporan

unit serta hasil rekomendasi dari Direktur beserta
stakeholders terhadap laporan pengukuran indicator area
klinis, area manajemen, sasaran keselamatan pasien dan
insiden keselamatan pasien yang disampaikan

23 Program Diklat PMKP

24 Melaksanakan pendidikan dan pelatihan bagi pimpinan,
komite PMKP dan PIC/Validator unit terkait upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
25 Manajemen resiko
26 Penyusunan program kerja manajemen risiko klinis
27 Pengukuran pelayanan FMEA

5
 BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

No Kegiatan Indikator Pencapaian

a Penetapan pelayanan dan area prioritas
Pencatatan (sensus harian), pelaporan,
validasi dan analisa data
b Penetapan Indikator Mutu Rumah Sakit
Pencatatan (sensus harian), pelaporan,
validasi dan analisa data
c Penetapan pelayanan prioritas untuk
standarisasi proses asuhan klinis
Audit Kepatuhan clinical pathway
d Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
e Sosialisasi hasil kegiatan PMKP
Rapat mutu dipimpin Direktur/ Ketua
PMKP dan dihadiri oleh setiap unit kerja
Sudah dilaksanakan oleh semua unit kerja
Rapat mutu dipimpin Direktur / Ketua
PMKP dan dihadiri oleh setiap unit kerja
Sudah dilaksanakan oleh semua unit kerja
Rapat komite medik dipimpin Direktur /
Ketua PMKP dan dihadiri oleh setiap unit
kerja
Belum dilaksanakan oleh komite medik
Sudah dilaksanakan oleh semua unit Kerja
Sudah dilaksanakan oleh komite

6
 BAB IV
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Laporan Indikator Area Klinis, Area Manajerial dan Sasaran Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Avisena

A. INDIKATOR AREA KLINIS

Standar

Mar
Feb
Jan
Indikator Penanggung
No Indikator Kode
Penilaian Mutu Jawab

Presentase Ka. Ins.

Kelengkapan
kelengkapan Ranap
IAK-1

1 assesmen awal 100% 93.5% 91% 90.25%

Assesment awal
medis
medis rawat inap
Ka. Ins.
Pelayanan Pelaporan hasil
IAK-2

2 100% 86.67% 86.49% 90.34% LabPatologi

Laboratorium laboratorium kritis
Klinik

Waktu tunggu hasil Ka. Ins.

IAK-3

Pelayanan pemeriksaan USG 80% Radiologi

3 77.3% 95% 86.34%
Radiologi abdomen (≤60Me nit)
pasien IPD

Kepatuhan
Formularium penggunaan Ka. Ins.
IAK-4

4 ≥80%
Nasional formularium 38.3% 45% 37.7% farmasi
nasional
kejadian Penulisan resep
nyaris cedera obat sesuai Ka. Ins.
IAK-5

5 ≤5% 0% 0% 0%
peresepan formularium Farmasi
obat oleh dokter
Reaksi yang
Kejadian reaksi Ka. Ins.
IAK-6

6 terjadi pada ≤0.01% 0% 0% 0%

transfusi darah Ranap
saat tranfusi

7
 Kelengkapan
informed consent Kepatuhan dalam
setelah pengisian 7.5 6.25

IAK 7
7 100% 1.5% Ka. Ins.
mendapatkan informed consent % %
Rekam Medis
informasi yang oleh Dokter
jelas
phlebitis <1‰ 7.0‰ 14.3‰ 9.1‰
IDO <2% 0% 0% 1.9%
HAP <1‰ 0‰ 14.9‰ 0‰
IAK 8

8 Insiden HAIs PPI

IADP <3.5% 0‰ 0‰ ‰
ISK <4.7‰ 0‰ 0‰ 0‰
VAP <5.8‰ 0‰ 40‰ 0‰

B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Stndar

Indikator Penanggung
Mar
Jan
Kode

No Indikator
Feb

Penilaian Mutu Jawab

Pengadaan Ka. Ins.

IAM 1

Kekosongan obat
1 rutin peralatan ≤5% 9.1% 3.84% 25.17%
essensial Farmasi
Ketepatan Ketepatan waktu
waktu pengiriman laporan Ka. Ins.
pengiriman laporan bulanan ke Rekam
2 100% 100% 100% 100% Medis
laporan DBD ke Kemenkes RI
Dinas dan Dinkes
Kesehatan.
Kepuasan pasien Ka. Ins.
Kepuasan
3 terhadap Rumah 80% 78% 83.6% 91.6% Bagian
pasien
Sakit Humas
Data Data demografi Ka. Ins.
4 demografi pasien IPD 100% 100% 100% 100% Rekam
pasien IPD Medis

8
 Kecepatan Perhitingan cepat Ka bagian
waktu atau lambatny7a Keuangan
pemberian
pemberian 80%
informasi
5 tagihan informasi tagihan (≤120 67.73% 69.86%
pasien pulang pada menit)
rawat inap
pasien
rawat inap
Kepatuhan Pemakaian APD PPI
penggunaan pada perawat rawat
inap
6 APD pada 100% 86.7% 88.4% 91.23%
perawat rawat
inap

C. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Indikator
Penanggung
Standar
Kode

Jan

NO Indikator Penilaian Feb

Mar
Jawab
Mutu
Persentase
pelaksanaan
standar
identifikasi Ka. Ins.
Kepatuhan
SKP 1

1 identifikasi pasien pada 100% 94.5% 93% 99..2% Ranap/ sub

pemberian Komite
pasien
identitas pasien KPRS

untuk pasien
rawat inap

9
 Prosedur
Kepatuhan readback adalah
prosedur kegiatan
pemberian dilakukan dengan Ka Ranap/

SKP 2
2 instruksi 100% 64.1% 73.4% 54.7% sub Komite
benar dan sesaui
verbal dengan instruksi KPRS
prinsip
Readback

Pemberian label
adalah langkah
Kepatuhan pertama
pemberian mengidentifika si
label obat obat high alert
Ka. Ins.
SKP 3

3 high alert agar 100% 100% 100% 100%

oleh farmasi diperlakukan Farmasi
di gudang sesuai dengan
Obat standar
Farmasi keamanan yang
berlaku
Tergambarnya
Kepatuhan
kepedulian dan
pelaksanaan
ketelitian
prosedur site
operator bedah
marking
SKP 4

4 terhadap
pada pasien 100% 100% 100% 100% Ka. IBS / RR
keselamatan
yang akan
pasien sebelum
dilakukan
tindakan
tindakan
operasi
operasi
Total kebersihan
SKP 5

5 Kepatuhan tangan yang 72.1% 76% 75%

85% PPI
cuci tangan dilakukan

10
 Mengidentifika
Kepatuhan
si pasien yang
upaya
beresiko jatuh
pencegahan
dan membuat
risiko pasien
suatu rencana
jatuh – Ka. Ins. Ranap/
6 SKP 6 perawatan untuk 100% 91.04% 83% 86%
kepatuhan sub Komite
meminimalkan
pelaksanaan KPRS
risiko
assesmen
risiko jatuh
pada pasien
rawat inap

D. 12 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

Indikator
Penanggung
Standar
Kode

Jan

NO Indikator Penilaian Feb

Mar
Jawab
Mutu
Persentasi Ka. Ins.
Kepatuhan
kepatuhan Ranap/ sub
IWN 1

1 identifikasi 100% 94.5% 93% 9.2%

indentifikasi Komite
pasien
pasien KPRS
Waktu tanggap
Emergency
IWN 2

2 pelayanan gawat ≤5% 98.2% 78.8% 89.8% Ka. IGD

respon time
darurat
Persentasi waktu
80 %
Waktu tunggu tunggu Ka. Ins
IWN 3

3 ≤60 70% 66.6% 73.2%

rawat jalan pelayanan rawat Rajal
menit
jalan
Persentasi
Penundaan
IWN 4

4 penundaan ≤ 5% 0% 0% 0% Ka. IBS/RR

operasi elektif
operasi elektif

11
 Kepatuhan Penilaian
jam visite kepatuhan jam Ka. Ins.

IWN 5
5 100% 13% 91% 94%
dokter visite dokter Ranap
spesialis spesialis

Waktu lapor Ketepatan waktu 100%

IWN 6
6 hasil kritis pelaporan hasil ≤30 86.67% 86.49% 90.34% Ka. Ins Lab
laboratorium lab kritis menit
Kepatuhan Persentasi
penggunaan penggunaan Ka. Ins.
IWN 7

7 ≥ 80% 38.3% 45% 37.7%

formularium formularium farmasi
nasional nasional
Persentasi
Kepatuhan kebersihan
IWN 8

8 ≥ 85% 72.1% 76% 75% PPI

cuci tangan tangan
karyawan
Persentasi Ka. Ins.
Kepatuhan
kepatuhan Ranap/ sub
IWN 9

9 assesmen 100% 91.04% 83% 86%

assesmen resiko Komite
resiko jatuh
jatuh KPRS
Persentasi
Kepuasan Ka. Ins..
kepuasan
IWN 10

10 pasien dan ≥ 80% 78% 83.6% 91.6% Bagian

pasien dan
keluarga Humas
keluarga
Kecepatan Persentasi
Ka. Ins..
respon kecepatan respon
IWN 11

11 ≥ 75% 89% 100% 96% Bagian

terhadap terhadap
Humas
komplain komplain
Kepatuhan Persentasi
terhadap kepatuuhan
IWN 12

12
clinical clinical
pathway pathway

12
 BAB V
PENUTUP

Demikian hasil Laporan Evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dibuat
sebagai bahan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien periode Januari – Maret tahun 2019 di Rumah Sakit Umum Avisena.

13