FORM- 03 C Instrumen Pertanyaan Tertulis

Nama Asesi : Erna Wijayanti Tanggal Asesmen: 11/03/2014

Nama Asesor : Nurhayati Tempat Asesmen: RS Melati, ruang rawat
PD
Sumber pembanding ( SPO dll ): SKKNI Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan eletrolit, SPO Pemasangan infus, SPO mengukur
keseimbangan cairan, SPO kebersihan tangan

Ketercapaian
No KUK Pertanyaan Standar Jawaban Ya Tidak
1.1 Data dan status keseimbangan cairan Sebutkan tanda tanda vital pasien 1. Suhu meningkat
dan elektrolit diidentifikasi: berat badan, yang mengalami kekurangan cairan 2. Nadi meningkat
tanda-tanda vital, Skin turgor, stabilitas 3. Tekanan darah turun
localmuscular, review hasil lab, 4. Pernapasan meningkat
akibat/efek obat-obat tertentu, proses
penyakit tertentu terkait dengan FVD
atau FVE.
1.3 Kemungkinan alergik diidentifikasi. Sebutkan kemungkinan alergik Tanda tanda reaksi alergi : gatal,
yang akan terjadi dalam kemerahan, panas,bengkak,
pemberian cairan dan elektrolit
2.2 Pasien alergik atau tidak ditentukan. Sebutkan hal hal yang perlu di data subyektif : merasa haus
catat dalam hasil pengkajian data data obyektif: turgor kulit buruk,
kering
data penunjang laboratorium : hasil lab
elektrolit abnormal
DAN SETERUSNYA

Pengetahuan yang dimiliki oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal …………………’

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal .................................
LEMBAR JAWABAN ASSESI

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Tempat assesmen :

Pertanyaan :
1.1. Sebutkan tanda tanda vital pasien yang mengalami kekurangan cairan

1.3. Sebutkan kemungkinan alergik yang akan terjadi dalam pemberian cairan dan elektrolit

2.2 Sebutkan hal hal yang perlu di catat dalam hasil pengkajian

JAWABAN :
1.1.