Plasenta Previa
Plasenta Previa
PLASENTA PREVIA
Oleh :
Pembimbing :
Dr. dr. H. Nasrudin A. Mappaware, Sp. OG.
1
LEMBAR PENGESAHAN
2
LAPORAN KASUS
Status Pasien
A. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 29 tahun
No. RM : 045755
Namasuami : Tn. M
Ruang Perawatan : Ar Razaq C
Riw. Kehamilan : G3P2A0
HPHT : 30/12/2014
Taksiran Persalinan : 6/10/2015
Riwayat Obstetri
1. 2010, perempuan, 3700 gr, PPN, di bidan
2. 2011, laki-laki, 3400, PPN, di bidan
3. Kehamilan sekarang
1
B. Pemeriksaan Fisis
Tanda-tanda vital
KU : Baik, sadar
TD : 110/70 mmHg P : 20x/menit
o
N : 80x/menit S : 36,5 C
Pemeriksaan luar
TFU : 31 cm Bagian terbawah : kepala
LP : 98 cm
TBJ : 3.038 gram His : tidak ada
Situs : memanjang DJJ : 148x/menit
Punggung : kanan
Anak kesan tunggal
Gerakan anak (+) aktif dirasakan ibu
Pemeriksaan Dalam Vagina Tidak di lakukan
C. Pemeriksaan Penunjang
USG :
2
Pemeriksaan laboratorium : 24 September 2015
Darah Rutin Hasil Nilai Rujukan
Hb 12,3 g/dl 12-16 g/dl
leukosyte 8,9 ribu/µl 4,0-10 rubu/µl
Eritrosite 4,55 juta/µl 3,5-5,2 juta/µl
Trombosite 254 ribu/µl 150-450 ribu/µl
Hematokrit 38,6% 37-43%
LED 0- 20mm/jam
Hit jenis : segmen 80,9 % 52,0-75,0%
Lymposit 12,4% 20-40%
Monosite 2 menit 1-3 menit
Serologi Hasil
HBSag Non Reaktif
D. Diagnosis
D/ G1P0A0 gravid preterm 36 minggu 1 hari + plasenta previa totalis
E. Penatalaksanaan
Lapor konsulen
CITO SC pukul 7:30
Lapor OK
Lapor Anastesi
Follow Up
Tgl 23/7/2015 pukul 12:00
Observasi post operasi
Keadaan Umum : baik, lemah
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,6˚c
pernapasan : 20x/menit
3
Follow Up
Tgl 24/09/2015 jam 06.00. POH 1
Subjektif : nyeri luka operasi
Objektif : KU : baik
Tekanan D : 100/70 mmHg S : 36,0˚C
Nadi : 80 x/menit P : 16x/menit
Mammae : tidak ada kelainan /tidak ada kelainan
Asi : belum ada /belum ada
Tinggi Fundus Uteri: 1 jari di bawah pusat
Luka Operasi : V. kering
Peristaltik (+)
Flatus (+)
Lokia : kruenta
BAB : baik
BAK : Lancar
Hb post operasi : 11,2 gr/dl
Assesment : POH I
Penatalaksanaan:
1. Bila injeksi habis : aff infus, aff keteter
2. Ganti obat oral : cefadroxil 500 mg 2x1, asam mefenamat 500mg 3x1, SF
1x1
3. Boleh pindah ruangan
Follow Up
Tgl 25/9/2015 (jam 06 : 00) POH II
Subjektif : tidak ada keluhan
Objektif : KU : baik
Mammae : tidak ada kelainan /tidak ada kelainan
Asi : ada/ada
Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
Luka Operasi : V. kering
4
Lokia : kruenta
BAB : Belum
BAK : lancar
Assesment : POH II
Penatalaksanaan
Cefadroxil 500 mg 2x1
Asam mefenamat 500mg 3x1
SF 1x1
Usul : dulcolax supp/rectal
Pasien boleh pulang
F. Identitas Bayi:
Nama : By. Ny “S”
BBL : 3480 gram
PBL : 48 cm
J. Kelamin : Laki-laki
Apgar Score : 8/10
Ballard score : dalam batas normal
5
DISKUSI
6
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium
uteri interna. Sejalan dengan bertambah luasnya segmen bawah rahim ke arah
proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah
plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri secara dinamik mendatar dan
meluas dalam persalinan kala I bisa mengubah luas permukaan serviks yang
tertutup oleh plasenta, fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi
dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal
maupun dalam masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun
pemeriksaan digital. Oleh karena itu pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang
secara berkala dalam asuhan antenatal maupun intranatal.1
B. Insiden
Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan
pada usia diatas 30 tahun. Lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada
kehamilan tunggal. Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan
insidennya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di negara maju insidennya
lebih rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya wanita
hamil pada paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan ultrasonografi
dalam obstetrik yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta
previa bisa lebih tinggi. Dari seluruh laporan kasus di dapatkan 4 dari 1000
kasus, dan pada trimester ke dua mungkin dapat ditemukan pada 4%-6%
kehamilan.1,2
C. Etiologi
Faktor-faktor ditemukan sebagai etiologinya:3
1. Endometrium yang inferior
2. Chorion yang persisten
7
3. Korpus luteum yang bereaksi lambat
Stressmann mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi
yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan,
sedangkan browne menekankan bahwa faktor terpenting ialah vili khorialis
persisten pada desidua kapsularis.3
Faktor- faktor etiologi:3
1. Umur dan Paritas
Pada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur
dibawah 25 tahun.3
Lebih sering pada paritas tinggi dari paritasa rendah.3
Di Indonesia, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan
paritas kecil, hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah
pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (inferior).3
2. Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda.3
3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi,
kuratase, dan manual plasenta.3
4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap
menerima hasil konsepsi.3
5. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium.3
6. Kadang kadang pada malnutrisi.3
D. Klasifikasi
Pada plasenta previa, plasenta tidak tertanam di korpus uterus yang jauh
dari ostium internal serviks, tetapi terletak diatas atau sangat dekat dengan
ostium internal.4
8
Gambar 1. Plasenta normal dan plasenta previa5
Sumber dari : http://medicina mnemotecnias.com.
Terdapat empat jenis plasenta previa:
1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh
ostium uteri internum.1,6
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium
uteri interna.1,6
3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada
pinggir ostium uteri internum. Ujung plasenta mencapai atau dekat sekali
dengan pinggir ostium uteri internum.1,6
4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak
lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum, tidak pernah lebih dari 5 cm.
Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.1,6
9
Gambar 2. Jenis-jenis Plasenta Previa7
Sumber dari : http://Women's Health and Education Center (WHEC).com.
10
Derajat plasenta previa tergantung pada dilatasi servik saat pemeriksaan.
Plasenta letak rendah pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa
partialis pada dilatasi 8 cm. Sebaliknya plasenta previa yang terlihat menutupi
seluruh ostium uteri internum sebelum terdapat dilatasi servik, pada
pembukaan 4 cm ternyata adalah plasenta previa partialis. Vaginal toucher
untuk menegakkan diagnosa dan menentukan jenis plasenta previa harus
dlakukan di kamar operasi yang sudah siap untuk melakukan tindakan SC
(“Double Setup”).8
E. Diagnosis
Semua kasus yang diduga plasenta previa harus dirawat di rumah sakit
rujukan. Hindarkan pemeriksaan vaginal atau rektal untuk menghindari
perdarahan masif lebih lanjut.4,8
1. Gejala dan Tanda
a. Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa rasa nyeri, yang
biasanya belum muncul sampai mendekati akhir trimester kedua atau
sesudahnya.4,8
b. Episode perdarahan pertama terjadi pada sekitar minggu 28 – 30 dan
ditandai dengan:4,8
1) Perdarahan mendadak – saat istirahat
2) Perdarahan dengan warna merah segar
3) Perdarahan tidak terlalu banyak dan jarang bersifat fatal
4) Perdarahan berhenti sendiri
c. Perdarahan berikutnya sering terjadi dengan jumlah semakin banyak.4,8
d. Bagian terendah janin masih tinggi dan sering disertai dengan kelainan
letak (oblique atau lintang).4,7
2. Pemeriksaan inspekulo
Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari
ostium uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila
perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus
dicurigai.3
11
3. Penentuan letak plasenta tidak langsung
Dapat dilakukan dengan radiografi, radiosotop dan ultrasonografi.
Akan tetapi pada pemerikasaan radiografi clan radiosotop, ibu dan janin
dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan
USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri dan cara ini
dianggap sangat tepat untuk menentukan letak plasenta.3
4. Penentuan letak plasenta secara langsung
Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan
perdarahan banyak. Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi.
Perabaan forniks. Mulai dari forniks posterior, apa ada teraba tahanan
lunak (bantalan) antara bagian terdepan janin dan jari kita. Pemeriksaan
melalui kanalis servikalis. Jari di masukkan hati-hati kedalam OUI untuk
meraba adanya jaringan plasenta.3
5. Tes Laboratorium
- Hitung darah lengkap harus dilakukan terhadap setiap pasien dengan
tujuan menilai derajat anemia.3
- Urinalisis biasanya normal.3
6. Pemeriksaan Ultrasonografi
Metode penentuan lokasi yang paling sederhana, tepat dan aman
adalah sonografi, yang dapat menentukan lokasi plasenta denga tingkat
keakuratan sampai 98%. Hasil positif palsu mungkin disebabkan oleh
peregangan kandung kemih. Oleh karena itu, pemeriksaan USG yang
tampak positif harus di ulang setelah pengosongan kandung kemih. Suatu
kesalahan yang sering terjadi adalah identifikasi plasenta yang tertanam di
fundus tanpa menyadari bahwa plasenta besar dan meluas kebawah sampai
ostium servikalis internal.8,9
Pada pertengahan trimester II, plasenta menutup ostium internum
pada 30% kasus. Dengan perkembangan segmen bawah rahim, sebagian
besar implantasi yang rendah tersebut terbawa ke lokasi yang lebih atas.
Penggunaan Color Doppler dapat menyingkirkan kesalahan pemeriksaan.
12
USG transvaginal secara akurat dapat menentukan adanya plasenta letak
rendah pada segmen bawah uterus.4,9
P = Plasenta ; F : Fetus
Gambar 4. Plasenta previa10
Sumber dari : Leveno, Kenneth J. Obstetri Williams Panduan Ringkas
Williams Manual of Obstetrics. 2012.
13
Diagnosis plasenta previa sebaiknya tidak di tegakkan dulu sebelum
kehamilan 34-36 minggu, kecuali bila terlihat sedikitnya sepertiga bagian
plasenta melewati OUI. Sekitar 63-91% kasus plasenta previa pada
kehamilan trimester II mengalami “migrasi plasenta” dan pada kehamilan
aterm implantasi menjadi normal.6
Kontraksi segmen bawah uterus kadang-kadang juga dapat
menyebabkan letak plasenta yang sebenarnya normal seolah-olah
menutupi OUI. Dalam keadaan ini sebaiknya pemeriksaan diulangi
beberapa saat (30-60 menit) kemudian, diharapkan kontraksi sudah
menghilang.6
Penilainan plasenta previa sangat sulit bila letak plasenta dibagian
dinding posterior, karena akan terhalang oleh bagian kepala janin.
Pemeriksaan USG transvaginal akan membantu mengatasi kesulitan
tersebut. Pada pemeriksaan USG transabdominal, kemungkinan plasenta
previa perlu difikirkan apabila jarak antara kepala dan tulang sacrum lebih
dari 1,5 cm.6
Transvaginal ultrasonografi merupakan baku emas untuk diagnosis
plasenta previa. Pemeriksaan ini memiliki tingkat akurasi 100% dalam
mendeteksi plasenta previa. Transabdominal ultrasonografi dapat menjadi
pilihan alternatif pada pemeriksaan plasenta previa. pemeriksaan ini
memiliki tingkat akurasi sebesar 95% dalam mendiagnosis plasenta
previa.11
F. Diagnosa Banding
1. Solusio Plasenta
Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang
letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir. Biasanya
dihitung sejak kehamilan 28 minggu.3
14
Solusio plasenta Plasenta previa
Perdarahan
Merah tua s/d Merah segar
coklat hitam Berulang
Terus menerus Tidak nyeri
Disertai nyeri
Uterus Tegang, bagian Tidak tegang
janin tak teraba Tidak nyeri tekan
Nyeri tekan
Syok dan Lebih sering Jarang
anemia Tidak sesuai Sesuai dengan
dengan jumlah jumlah darah
darah yang keluar yang keluar
Fetus 40% fetus sudah Biasanya fetus
mati hidup
Tidak disertai Disertai kelainan
kelainan letak letak
Pemeriksaan Ketuban menonjol Teraba plasenta atau
dalam walaupun tidak his perabaan fornik ada
bantalan antara bagian
janin dengan jari
pemeriksa
Tabel 1. Perbedaan Solutio Plasenta dan Plasenta Previa11
Sumber dari : http://freddypanjaitan.wordpress.com
15
yang terjadi pada plasenta previa tidak berhubungan dengan pecahnya
selaput ketuban. Perdarahan juga tidak berhubungan dengan perubahan
denyut jantung janin. Perdarahan akibat vasa previa menyebabkan
tingginya mortalitas janin akibat janin cepat kehabisan darah
(eksanguinasi).11,12
G. Penatalaksanaan
Semua pasien dengan perdarahan pervagina pada kehamilan trimester
ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan
syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan
umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah.3
Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada :
a. Keadaan umum pasien, kadar Hb.3
b. Jumlah perdarahan yang terjadi.3
c. Umur kehamilan/taksiran BB janin.3
d. Jenis plasenta previa.3
e. Paritas clan kemajuan persalinan.3
1. Penanganan Ekspektif
Kriteria:3
- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
- Perdarahan sedikit
- Belum ada tanda-tanda persalinan
- Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.
Rencana Penanganan :3
a. Istirahat baring mutlak
b. Infus D 5% dan elektrolit
c. Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia.
d. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.
e. Pemeriksaan USG.
f. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut
jantung janin.
16
g. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien di
tunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara
aktif.
2. Penanganan Aktif
Kriteria :3
- Umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram.
- Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.
- Ada tanda-tanda persalinan.
- Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.
Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum,
dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah
terpasang.
Indikasi Seksio Sesarea :3
a. Plasenta previa totalis.
b. Plasenta previa pada primigravida.
c. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang
d. Anak berharga dan fetal distres
e. Plasenta previa lateralis jika :3
- Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.
- Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.
- Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).
f. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan
cepat.
3. Partus Per Vaginam
Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada
multipara dan anak sudah meninggal atau prematur:3
a. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah
(amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drips.3
b. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC.3
c. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan
perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin
17
terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih
kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi.3
4. Persalinan Parabdominal, dengan sectio secaria.3
Indikasi seksio sesaria pada plasenta previa. :3
a. Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal ; semua
plasenta previa lateralis, posterior, karena perdarahan yang sulit
dikontrol dengan cara-cara yang ada.
b. Semua plasenta previa lateralis posterior, karena perdarahan yang
banyak dan tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada.
c. Plaenta previa dengan panggul sempit, letak lintang. Perdarahan pada
bekas insersi plasenta kadang-kadang berlebihan dan tidak dapat
diatasi dengan cara-cara. Yang ada jika hal ini dijumpai tindakannya
adalah:
Bila anak belum ada, untuk menyelamatkan alat reprodukutif
dilakukan ligase arterukup, yang paling baik adalah hipogastrka.3
Jika anak sudah anak sudah ada dan cukup yang paling bail adalah
histerektomi.3
5. Penanganan Plasenta Previa Lateralis dan Marginalis :3
a. Lakukan amniotomi
b. Berikan oksitosin
c. Bila dengan amniotomi perdarahan belum berhenti, dilakukan cunam
willets Gausz atau versi Braxton Hicks
d. Bila semua ini belum berhasil untuk menghentikan perdarahan, bila
janin masih hidup lakukan seksio sesaria.
e. Pada plasenta previa lateralis posterior dan plasenta previa lateralis
yang bagian besarnya menutupi ostium, sering langsung dilakukuan
seksio sesaria, karena secara anatomis dengan cara di atas perdarahan
agak suka di kontrol.
18
6. Penanganan Plasenta Previa Sentralis (Totalis):
a. Untuk menghindari perdarahan yang banyak, maka pada plasenta
previa sentralis dengan janin hidup atau meninggal, tindakan yang
paling baik adalah seksio sesaria.3
b. Walaupun tidak pernah dikerjakan lagi, namun untuk diketahui, pada
janin mati di daerah pelepasan dapat dilakukan penembusan plasenta,
kemudian dilakukan cunam willet Gauz atau versi Braxton-hicks untuk
melahirkan janin.3
H. Komplikasi
Komplikasi Ibu :3,11
1. Perdarahan tambahan saat operasi menembus plasenta dengan insersio di
depan.
2. Infeksi karena anemia.
3. Robekan implantasi plasenta dibagian belakang SBR (segmen bawah
rahim) : dengeours plasenta previa.
4. Terjadi rupture uteri karena susunan jaringan rapuh dan sulit diketahui.
Komplikasi Janin : 3,11
1. Prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi.
2. Mudah infeksi karena anemia disertai daya tahan tubuh yang rendah.
3. Asfiksia intrauterine sampai dengan kematian.
I. Prognosis
Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas
dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan
mortalitas janin 50-80%.3
Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka
kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal
menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan
trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25%
terutama disebabkan oleh prematritas, asfiksia, prolapse funikuli dan
persalinan buatan (tindakan).3
19
DAFTAR PUSTAKA
12. Tony Hollinngworth. 2011. Diagnosis Banding dalam Obstetri & Ginekologi:
A- Z. Jakarta: EGC.
20