42 GANGGUAN PADA KELENJAR ADRENALIN

Devra K. Dang, Judy T. Chen, Frank Pucino, Jr., and Karim Anton Calis

TUJUAN PEMBELAJARANnnnnnnnmmmmmmmmmmnnnnnnnnnnnn
SETELAH MENYELESAIKAN BAB INI, PEMBACA DIHARAPKAN MAMPU:

1. Menjelaskan pengaturan dan peran fisiologis hormon yang diproduksi oleh

kelenjar adrenal.
2. Mengenali tatalaksana klinis pasien dengan insufisiensi adrenal.
3. Menjelaskan manajemen farmakologis pasien dengan insufisiensi adrenal
akut dan kronis.
4. Merekomendasikan parameter pemantauan terapi untuk pasien dengan
insufisiensi adrenal.
5. Mengenali tatalaksana klinis sindrom Cushing dan fisiologisnya akibat
dari kelebihan kortisol.
6. Merekomendasikan strategi untuk mencegah perkembangan sindrom
Cushing terkait pemberian glukokortikoid eksogen.
7. Menjelaskan manajemen farmakologis dan nonfarmakologis pasien
sindrom Cushing.
8. Merekomendasikan parameter pemantauan terapi untuk pasien sindrom
Cushing.

KONSEP UTAMA ❼Farmakoterapi umumnya ditujukan untuk

❶Tanda dan gejala insufisiensi adrenal
mencerminkan gangguan karbohidrat fisiologis
normal, lemak, dan protein.
❷Terapi penggantian glukokortikoid seumur
hidup mungkin diperlukan untuk pasien dengan
insufisiensi adrenal, dan terapi penggantian
mineralokortikoid biasanya diperlukan bagi
mereka dengan Penyakit Addison.
❸Selama krisis adrenal akut, pengobatan segera
yang dapat dilakukan adalah mengoreksi
penurunan volume, mengelola hipoglikemia,
dan memberikan pengganti glukokortikoid.
❹Pasien yang mengalami stres berlebihan harus
diedukasi mengenai perlunya penggantian
glukokortikoid tambahan dan perhatian medis
dengan segera.
❺Pasien dengan sindrom Cushing karena endogen
atau kelebihan glukokortikoid eksogen biasanya
serupa dengan manifestasi klinis.
❻Reseksi bedah dianggap sebagai pengobatan
pilihan untuk sindrom Cushing dari penyebab
endogen jika tumor dapat dilokalisasi dan jika
tidak ada kontraindikasi.
pasien: (1) siapa yang mensekresi hormon
adrenokortikotropik ektopik tumor tidak bisa
dilokalisasi; (2) yang bukan kandidat bedah; (3)
yang gagal operasi; (4) yang kambuh setelah
operasi; atau (5) siapa yang memerlukan terapi
tambahan untuk mencapai remisi lengkap.
❽Pada sindrom Cushing yang diinduksi obat,
penghentian agen pelanggar adalah opsi
manajemen terbaik. Namun, penarikan
glukokortikoid secara tiba-tiba dapat
menyebabkan adrenal ketidakcukupan atau
eksaserbasi penyakit yang mendasarinya.
❾ Dosis glukokortikoid prednison kurang dari 7,5
mg / hari (atau yang setara) selama kurang dari
3 minggu umumnya tidak diharapkan mengarah
pada penindasan aksis hipotalamus hipofisis
adrenal.
Kelenjar adrenal penting dalam sintesis dan
pengaturan hormon kunci. Mereka memainkan
peran penting dalam air dan homeostatsis elektrolit,
serta regulasi tekanan darah, metabolisme
karbohidrat dan lemak, respons fisiologis untuk
stres, dan perkembangan dan diferensiasi seksual.
Bab ini berfokus pada farmakologis dan
nonfarmakologis pengelolaan dua kondisi paling
umum yang terkait dengan disfungsi kelenjar

685

Copyright © 2008 by The McGraw-Hill Companies, Inc. Click here for terms of use.
686 BAGIAN 7 / GANGGUAN ENDOKRINOLOGI

adrenal: insufisiensi glukokortikoid (mis., penyakit

Addison) dan kelebihan glukokortikoid (Cushing
sindroma). Gangguan adrenal lainnya seperti
adrenal kongenital hiperplasia,
pheochromocytoma, hypoaldosteronism, dan
hipaldosteronisme berada di luar cakupan bab ini.

FISIOLOGI, ANATOMI, DAN BIOKIMIA

DARI KELENJAR ADRENAL

Kelenjar adrenal terletak di segmen atas ginjal

(Gbr. 42-1). Terdiri dari korteks luar dan medula
dalam. Medula adrenal mengeluarkan epinefrin
katekolamin (Juga disebut adrenalin) dan
norepineprhine (juga disebut noradrenalin), yang
terlibat dalam regulasi simpatik sistem saraf.
Korteks adrenal terdiri dari tiga zona yang berbeda GAMBAR 42–1. Anatomi kelenjar adrenal.(Dicetak
secara histologis: zona glomerulosa, zona ulang, dengan izin dari Gums JG, Tovar JM. Adrenal
fasciculata, dan lapisan terdalam disebut zona gland disorders. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al,
reticularis. Setiap zona bertanggung jawab untuk (eds.) Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach.
memproduksi hormon yang berbeda (Gbr. 42-2). New York: McGraw-Hill; 2005: 1391–1406.)

FIGURE 42–2.
Adrenal steroid
Cholesterol
synthesis. The
adrenal cortex
consists of three
Zona histologically dis-
glomerulosa tinct zones: the zona
glomerulosa,
Zona Zona Pregnenolone zona fasciculata,
reticularis fasciculata and an innermost
layer called the
zona reticularis.
Each zone is
17 3B-HSD responsible for pro-
duction of different
hormones. (17 =
17-hydroxylase;
DHEA-S DHEA-S 17-hydroxy- Progesterone 3B-HSD = 3β-
17, 20
pregnenolone hydroxysteroid
dehydrogenase;
21 = 21α-hydroxy-
lase; 17,20 =
3B-HSD 3B-HSD 17 21
17,20-lyase; 11B =
11β-hydroxylase;
AS = aldosterone
Androst- 17-hydroxy- 11-deoxy- synthase; DHEA =
17, 20
enedion progesterone corticosterone dehydroepiandroster
e one; DHEA-S =
sulfated form of
11B dehydroepiandro-
17, 20 21 sterone.)

Estrone Testosterone 11-deoxy- Corticosterone

cortisol

11B

Estradiol Dihydro- cortisol 18-OH-

testosterone corticosterone

AS

Aldosterone
 BAB 42 / GANGGUAN PADA KELENJAR ADRENALIN 687

Zona glomerulosa bertanggung jawab untuk adrenal sekunder sekitar 60 sampai 143 dan 150 hingga
memproduksi mineralokortikoid aldosteron, 280 kasus per 1 juta orang, masing-masing. Insufisiensi
deoksikortikosteron, dan 18-hidroksi- adrenal primer biasanya didiagnosis dalam dekade ketiga
deoksikortikosteron. Aldosteron mempromosikan ginjal hingga kelima kehidupan, sedangkan adrenal sekunder
retensi natrium dan ekskresi kalium. Sintesisnya dan insufisiensi umumnya terdeteksi selama keenam
pelepasan diatur oleh renin sebagai respons terhadap dekade.1,3
penurunan volume vaskular dan perfusi ginjal. Adrenal
aldosteron produksi diatur oleh sistem renin-
angiotensin-aldosterone.
Zona fasciculata menghasilkan hormon
glukokortikoid kortisol. Kortisol bertanggung jawab
untuk menjaga homeostasis metabolisme karbohidrat,
TABEL 42–1. Etiologies of Adrenal Insufficiency1,4–6,21,22
protein, dan lemak. Sekresi selanjutnya ritme sirkadian,
Primary Adrenal Insufficiency (Addison’s Disease)
dengan sekresi tertinggi terja pada waktu pagi
• Autoimmune—accounts for 70%–90% of all cases of
(memuncak sekitar jam 8 pagi). Setelah itu, kadar
primary adrenal insufficiency
kortisol menurun sepanjang hari, mendekati 50% dari
• Infectious or granulomatous diseases
nilai puncak pada saat jam 4 sore, dan mencapai titik
○ Tuberculosis
nadir sekitar tengah malam.1 Tingkat normal produksi
○ Sarcoidosis
kortisol sekitar 8 hingga 15 mg / hari.2 Kortisol
○ Cytomegalovirus
memainkan peran kunci dalam respons tubuh terhadap
○ Fungal (histoplasmosis, coccidioidomycosis,
tekanan. Produksinya meningkat tajam selama fisiologis
cryptococcosis,
stres, seperti pada sakit akut, pembedahan, atau trauma.
Blastomyces dermatitidis infection)
Selain itu, kondisi tertentu, seperti alkoholisme, depresi,
○ Human immunodeficiency virus, AIDS
gangguan kecemasan, gangguan obsesif-kompulsif,
♦ Mycobacterial, cytomegaloviral, and Pneumocystis
diabetes yang tidak terkontrol, obesitas morbid,
carinii (P. jiroveci) infection
kelaparan, anoreksia nervosa, dan gagal ginjal kronis,
• Medications—inhibitors of steroidogenesis
dikaitkan dengan peningkatan kadar kortisol. Tinggi
(aminoglutethimide,
kadar kortisol total juga diamati dengan adanya
etomidate, ketoconazole, metyrapone, mitotane)
peningkatan globulin pengikat kortisol (protein pembawa
• Hemorrhagic
80% molekul kortisol yang bersirkulasi), yang terlihat
Bilateral adrenal hemorrhage or infarction—usually
pada kehamilan atau lainnya seperti keadaan estrogen
due to anticoagulant therapy, coagulopathy,
tinggi (mis., pemberian estrogen eksogen) .1 Kortisol
thromboembolic disease, or meningococcal infection.
diubah di hati menjadi metabolit yang tidak aktif yang
Causes acute adrenal insufficiency.
dikenal sebagai kortison.
• Adrenalectomy
Zona reticularis menghasilkan androgen
• Adrenoleukodystrophy (in males)
androstenedione, dehydroepiandrosterone (DHEA), dan
• Adrenomyeloneuropathy
dehydroepiandrosterone sulfat (DHEA-S). Testosteron
• Infiltrative disorders—amyloidosis, hemochromatosis
dan estrogen yang diproduksi di kelenjar adrenal
• Genetic causes
jumlahnya sedikit. Androstenedione dan DHEA
○ Congenital adrenal hyperplasia
dikonversi ke sekelilingnya, sebagian besar untuk
○ Familial glucocorticoid deficiency and hypoplasia
testosteron dan estrogen.
• Metastatic malignancy
Produksi hormon adrenal dikendalikan oleh kelenjar
Secondary Adrenal Insufficiency
hipotalamus dan hipofisis. Hormon pelepas
• Drug-induced (most common cause of secondary
kortikotropin (CRH) disekresikan oleh hipotalamus dan
adrenal insufficiency)
merangsang sekresi hormon adrenokortikotropik
○ Chronic glucocorticoid administration at
(ACTH), juga dikenal sebagai kortikotropin dari hipofisis
supraphysiologic doses
anterior. ACTH, merangsang korteks adrenal untuk
○ Megestrol acetate—has glucocorticoid-like activity
menghasilkan kortisol. Kapan tingkat kortisol yang
○ Mifepristone (RU 486)—antagonizes glucocorticoid
cukup atau berlebihan tercapai, negatif umpan balik
receptors
diberikan pada sekresi CRH dan ACTH, sehingga
• Post-cure of Cushing’s syndrome
mengurangi produksi kortisol secara keseluruhan.
Panhypopituitarism
Kontrol atas sintesis androgen adrenal juga mengikuti
• Pituitary tumor
mekanisme umpan balik negatif yang serupa.
• Transsphenoidal pituitary microsurgery
• Pituitary irradiation
• Traumatic brain injury
INSUFISIENSI ADRENALIN
Tertiary Adrenal Insufficiency
• Hypothalamic failure
Epidemiologi dan Etiologi
• Drug-induced—chronic glucocorticoid administration
at supraphysiologic doses
Ketidakcukupan adrenal umumnya mengacu pada
ketidakmampuan kelenjar adrenal untuk menghasilkan AIDS, acquired immunodeficiency syndrome
jumlah kortisol yang memadai fungsi fisiologis normal Partially adapted, with permission, from Aron DC, Findling
atau pada saat stres. Kondisi ini biasanya diklasifikasikan JW, Tyrrell JB. Glucocorticoids and adrenal androgens. In:
menjadi primer, sekunder, atau tersier tergantung pada Greenspan FS, Gardner DG, (eds.) Basic and Clinical
etiologinya (Tabel 42-1). Adrenal kronis insufisiensi Endocrinology. New York: Lange Medical Books/McGraw-
jarang terjadi. Estimasi prevalensi primer dan insufisiensi Hill; 2004: 362–413.
688 BAGIAN 7 / GANGGUAN ENDOKRINOLOGI
dekade.1,3 Insufisiensi adrenal lebih banyak terjadi pada
wanita dibandingkan pada pria dengan rasio 2,6: 1.1
Patofisiologi
Ketidakcukupan adrenal primer (juga dikenal sebagai
Addison penyakit) terjadi ketika kelenjar adrenalin tidak
dapat menghasilkan kortisol. Itu terjadi akibat
penghancuran adrenal korteks, biasanya dari proses
autoimun. Secara umum, manifestasi klinis diamati
ketika penghancuran korteks melebihi 90%.4 ❶ Tanda
dan gejala ketidakcukupan adrenal mencerminkan
gangguan karbohidrat fisiologis normal, lemak, dan
homeostasis protein yang disebabkan oleh
ketidakcukupan produksi kortisol dan aksi kortisol yang
tidak adekuat. Insufisiensi utama adrenal biasanya
berkembang secara bertahap. Pasien mungkin
tetap asimptomatik pada tahap awal, dengan tanda dan
gejala hanya muncul selama masa stres fisiologis. Gigih
tanda dan gejala hipokortisolisme biasanya terjadi
perkembangan penyakit. Selain itu, kekurangan adrenal
mungkin disertai dengan pengurangan aldosteron dan
produksi androgen.
Insufisiensi adrenal sekunder terjadi akibat disfungsi
kelenjar hipofisis di mana penurunan produksi dan
sekresi ACTH menyebabkan penurunan sintesis kortisol.
Insufisiensi adrenal tersier adalah kelainan hipotalamus
yang menyebabkan penurunan produksi dan pelepasan
CRH, yang pada gilirannya, menurunkan produksi dan
melepaskan ACTH hipofisis. Berbeda dengan penyakit
Addison (mis., Adrenal primer insufisiensi), produksi
aldosteron tidak terpengaruh dalam bentuk penyakit
sekunder dan tersier. Adrenal kronis insufisiensi sering
memiliki prognosis yang baik jika didiagnosis lebih awal
dan diperlakukan dengan tepat.
Insufisiensi adrenal akut (yaitu, krisis adrenal)
dihasilkan dari ketidakmampuan tubuh untuk
meningkatkan kortisol endogen secukupnya selama
periode stres fisiologis yang berlebihan. Krisis adrenal
dapat terjadi ketika pasien dengan insufisiensi adrenal
kronis tidak menerima penggantian glukokortikoid yang
memadai selama kondisi stres (seperti yang dialami
selama operasi, infeksi, penyakit akut, prosedur medis
invasif, atau trauma). Ketidakcukupan adrenal akut juga
dapat terjadi akibat infark adrenal bilateral karena
pendarahan, embolus, sepsis, atau trombosis vena
adrenal. Selain itu, penghentian secara tiba-tiba atau
pengurangan glukokortikoid secara cepat (diberikan
secara kronis dalam dosis suprafisiologis) dapat
menyebabkan krisis adrenal. Kondisi ini hasil dari
penekanan yang berkepanjangan dari poros hipotalamus-
hipofisis-adrenal (HPA) dan adrenal berikutnya atrofi
kelenjar dan hipokortisolemia. Obat-obatan lain yang
terkait dengan insufisiensi adrenal termasuk yang
menghambat produksi (mis., ketoconazole) atau
meningkatkan metabolisme [mis., sitokrom P-450
subfamili IIIA polipeptida 4 (CYP450 3A4) indifer
rifampin] dari kortisol.4 Terlepas dari etiologi, pasien
yang mengalami krisis adrenal memerlukan perawatan
glukokortikoid segera karena manifestasi (seperti kolaps
sirkulasi) dapat menyebabkan sekuele yang mengancam
jiwa.
Presentasi and Diagnosis
Insufisiensi Adrenal Kronis 1,3,4,6
Umum
• Gejala-gejalanya, terutama pada tahap awal, mungkin
kabur dan meniru kondisi medis lainnya.
• Gejala dan tanda kardinal adalah kelemahan dan
kelelahan yang membutuhkan waktu istirahat, gejala
gastrointestinal, penurunan berat badan, dan hipotensi.
• Pasien dengan insufisiensi adrenal autoimun mungkin
memiliki gangguan autoimun lainnya seperti diabetes
mellitus tipe 1 dan tiroiditis autoimun.
Gejala
• Yang paling umum adalah kelemahan dan kelelahan
• Anoreksia, mual, dan diare (bisa berkisar dari
ringan sampai berat dengan muntah dan nyeri perut).
• Hipoglikemia dapat terjadi pada beberapa pasien.
• Amenorrhea
• Ketagihan garam dapat terjadi pada beberapa pasien
primer insufisiensi adrenal.
Tanda-tanda
• Penurunan berat badan
• Hipotensi (kurang dari 110/70 mm Hg) dan ortostasis
• Dehidrasi, hipovolemia, dan hiperkalemia (pada
primer hanya insufisiensi adrenal)
• Penurunan kadar natrium dan klorida serum
• Peningkatan urea nitrogen darah serum (BUN) dan
kreatinin karena dehidrasi
• Hiperpigmentasi kulit (biasanya di sekitar lipatan,
daerah tekanan, areola, genitalia, dan bekas luka baru)
dan membran mukosa. Bintik-bintik gelap dan bercak
vitiligo mungkin ada. Hiperpigmentasi, karena
peningkatan kadar ACTH, terjadi pada
ketidakcukupan adrenal primer.
• Perubahan kepribadian (lekas marah dan gelisah)
• Kehilangan rambut aksila dan kemaluan pada wanita
karena penurunan produksi androgen
• Kelainan jumlah darah (mis., Normositik, anemia
normokromik, limfositosis relatif, neutrofilia,
eosinofilia)
Tes Laboratorium (Tabel 42–2)
• Kadar kortisol basal dan stres yang diinduksi menurun
• Penurunan tingkat aldosteron (hanya pada insufisiensi
adrenal primer)
• Kurangnya peningkatan kadar kortisol dan aldosteron
setelahnya Stimulasi ACTH
Tes Diagnostik Lainnya (Tabel 42–2)
• Computed tomography (CT) atau resonansi magnetik
pencitraan (MRI) dari kelenjar adrenal, hipofisis,
dan / atau hipotalamus dapat membantu menentukan
etiologi.
• Adanya antibodi anti-adrenal menunjukkan adanya
etiologi autoimun.
 BAB 42 / GANGGUAN PADA KELENJAR ADRENALIN 689

TABEL 42–2. Tes untuk Mendiagnosis Insufisiensi Adrenal 4,6

Prosedur Uji dan
Uji Alasan
Pengukuran
Uji Skrining untuk Mengonfirmasi Diagnosis Insufisiensi Adrenal
ACTH Cepat Ukur kortisol serum
Stimulation 30–60 menit setelahnya
test (juga pemberian cosyntropin
disebut tes 1 mcg IV atau 250 mcg IVa
stimulasi Peningkatan sekresi kortisol
cosyntropin) pada orang normal di
Menanggapi ACTH
stimulasi tetapi tidak
dalam kekurangan adrenal
Ukur kortisol serum pada
jam 6-8 pagi.
Pengukuran Puncak level kortisol serum di
kortisol pagi hari.
serum tanpa
stimulasi
Tes toleransi insulin Berikan insulin IV untuk
(tes hipoglikemia menginduksi hipoglikemia;
yang lalu ukur serum kortisol
diinduksi selama hipoglikemia
insulin) simptomatik [pastikan
bahwa glukosa darah kurang
dari 40 mg / dL (2,22 mmol
/ L)].
Mengevaluasi kemampuan
seluruh poros HPA untuk
merespons stres
(hipoglikemia)
Tes metyrapone Berikan metyrapone pada
Semalam tengah malam kemudian
(jarang digunakan) ukur kortisol serum pada
jam 8 pagi. Hari berikutnya.
Metyrapone menghambat
sintesis kortisol.
Pemberiannya menyebabkan
peningkatan kadar ACTH
dan prekursor kortisol.
Pasien dengan insufisiensi
adrenal tidak memberikan
efek.
Penemuan tipe insufisiensi
adrenal
• Konsentrasi kortisol serum
kurang dari 18 mcg / dL 497
nmol / L)
• Normal : Kortisol serum lebih
besar dari 18 mcg / dL (497
nmol / L)
• Indikasi adrenal
ketidakcukupan : Kortisol
serum kurang dari
3 mcg / dL (83 nmol / L
• ketidakcukupan adrenal
sekunder : Konsentrasi kortisol
serum
kurang dari 18 mcg / dL
(497 nmol / L) bersifat
indikatif
• Respon normal : penurunan
kortisol serum menjadi kurang
dari 5 mcg / dL (138 nmol / L)
dan peningkatan prekursor
kortisol menjadi lebih dari 7
mcg / dL (193 nmol / L).
Respon tidak terlihat pada
insufisiensi adrenal sekunder.
Keterangaan
• Hasil negatif palsu terjadi jika kekurangan
ACTH adalah onset baru-baru ini.
• Untuk membedakan antara
ketidakcukupan adrenal primer dan
sekunder atau tersier, gunakan sampel
darah yang sama untuk mengukur kadar
aldosteron plasma (lihat di bawah).
• Membedakan antara individu normal dan
pasien dengan insufisiensi adrenal
sekunder
• Kontraindikasi pada pasien dengan
riwayat kejang, lebih tua dari 60 tahun,
kardio penyakit pembuluh darah atau
serebrovaskular
• Membutuhkan pengawasan medis yang
ketat
• Kontraindikasi dalam krisis adrenal
• Membedakan antara individu normal dan
pasien dengan insufisiensi adrenal
sekunder
• Kontraindikasi dalam krisis adrenal

Tes untuk Menentukan Diagnosis Insufisiensi Adrenal Primer, Sekunder, dan Tersier
Prosedur Uji dan
Uji Alasan Dasar Pemikiran untuk Membedakan Etiologi
Pengukuran
Plasma Ukur plasma • Insufisiensi adrenal primer: kadar aldosteron plasma rendah.
aldosteron aldosteron dari sama • Insufisiensi adrenal sekunder atau tersier: kadar aldosteron normal [lebih besar
konsentrasi sampel darah seperti itu atau sama dengan 5 ng / dL (139 pmol / L)]
digunakan dalam ACTH
uji stimulasi.

ACTH plasma Mengukur ACTH plasma • Insufisiensi adrenal primer: hipokortisolisme menyebabkan peningkatan ACTH
konsentrasi plasma (melalui umpan balik aksis HPA positif).
• Insufisiensi adrenal sekunder atau tersier: ACTH plasma rendah atau
tidak normal normal

ACTH, adrenocorticotropic hormone or corticotropin; FDA, Food and Drug Administration; HPA, hypothalamic-pituitary-adrenal; IV,
intravenously.
a
Dosis 250 mcg juga telah diberikan secara intramuskular dalam pengaturan rawat jalan. Dosis 1 mcg tidak disetujui oleh FDA.
690 BAGIAN 7 / GANGGUAN ENDOKRINOLOGI

TABLE 42–3. Karakteristik Farmakologis Glukokortikoid yang Biasa Digunakan 4

Estimasi Potensi Relatif terhadap Hidrokortison

Glukokortikoid Mineralokortikoid Dosis Setara

Glukokortikoid Aktivitas (Penghambat Sodium) Disajikan dalam
(Anti-Inflamasi) Aktivitas Miligram
Bekerja Pendek (Waktu paruh kurang dari 12 Jam)
Hidrokortison 1 1 20
Kortison 0.8 0.8 25
Bekerja Menengah (Waktu paruh 12-36 Jam)
Prednison 4 0.25 5
Prednisolon 4 0.25 5
Metilprednisolon 5 Waktu paruh 0.01 4
Triamcinolon 5 Waktu paruh 0.01 4
Bekerja Panjang (Waktu paruh lebih dari 48 jam)
Betametason 25 Waktu paruh 0.01 0.6-0.75
Deksametason 30-40 Waktu paruh 0.01 0.75
Dimodifikasi, dengan izin, dari Williams GH, Dluhy RG. Gangguan pada korteks adrenal. Dalam: Kasper
DL, Braunwald E, Fauci A, et al, (eds.) Prinsip-prinsip Kedokteran Internal Harrison. New York:McGraw
-Hill; 2005: 2127–2148.

Pengobatan dan Evaluasi Hasil Encounter Pasien 1, Bagian 1:

Insufisiensi Adrenal Kronis
Tujuan umum dari perawatan adalah untuk mengelola
gejala dan mencegah perkembangan krisis adrenal. ❷
Glukokortikoid seumur hidup terapi penggantian
mungkin diperlukan untuk pasien dengan adrenal
insufisiensi, dan terapi penggantian mineralokortikoid
biasanya diperlukan bagi mereka yang menderita
penyakit Addison. Glukokortikoid dengan aktivitas
mineralokortikoid yang cukup umumnya diperlukan.
Namun, penambahan mineralokortikoid kuat seperti
fludrokortison (bersamaan dengan asupan garam yang
adekuat) kadang-kadang diperlukan untuk mencegah
kehilangan natrium, hiperkalemia, dan penurunan
volume intravaskular. Suplemen mineralokortikoid
biasanya tidak diindikasikan untuk pengobatan sekunder
atau insufisiensi adrenal tersier karena produksi
aldosteron sering tidak terpengaruh. Selain itu, pasien
dengan insufisiensi adrenal sekunder atau tersier
mungkin hanya memerlukan penggantian terapi sampai
poros HPA pulih. Hidrokortison sering kali terjadi
ditentukan karena paling mirip dengan endogen cortisol
(dengan aktivitas mineralokortikoid yang relatif tinggi
dan waktu paruh pendek) dan memungkinkan desain
rejimen yang mensimulasikan siklus sirkadian normal.6
Namun, glukokortikoid lain, dapat digunakan.
Karakteristik farmakologis dari glukokortikoid yang
umum digunakan disajikan pada Tabel 42-3. Sejak
pasien dengan insufisiensi adrenal primer dapat
mengalami Kekurangan DHEA, penggantian DHEA juga
telah dicoba. Beberapa studi klinis kecil, yang sebagian
besar terdiri dari wanita, menunjukkan bahwa
pengobatan dengan DHEA dapat meningkatkan suasana
hati dan kelelahan dan memberikan rasa kesejahteraan
secara umum. Meskipun demikian, gunakan DHEA tetap
kontroversial dan memerlukan studi lebih lanjut. Tabel
42–4 mencantumkan pedoman pengobatan dan
pemantauan parameter untuk insufisiensi adrenal kronis.
Presentasi dan Riwayat Medisaaaaaaaaaaa
AB adalah seorang wanita berusia 60 tahun yang datang ke klinik
dengan a keluhan utama kelelahan dan kelemahan. Dia telah
memperhatikan a peningkatan gejala secara bertahap selama
setahun terakhir tetapi dikaitkan ini untuk "usia tua." Baru-baru ini,
dia membutuhkan istirahat lebih sering daripada istirahat
sebelumnya. Saat ditanyai lebih lanjut, dia mengeluh mual
intermiten yang mengarah ke penurunan nafsu makan dan 10 lb
(4,55 kg) penurunan berat badan selama setahun terakhir. Dia juga
melaporkan penggelapan bekas luka baru-baru ini.
PMH
• Diabetes mellitus tipe 1 sejak usia 5 tahun, saat ini terkontrol
• Hipotiroidisme, saat ini dikendalikan
• Osteoartritis (lutut) selama 5 tahun
FH
Tidak dikenal
SH
Pensiunan sekretaris; menyangkal merokok, penggunaan alkohol,
atau terlarang
penggunaan obat
Obat-obatan saat ini
• Insulin glargine 30 unit pada waktu tidur
• Lispro insulin tiga kali sehari dengan makan — praktikkan
penghitungan karbohidrat
• Levothyroxine 75 mcg sekali sehari
• Asetaminofen 1000 mg setiap 8 jam sesuai kebutuhan
nyeri sendi
• Capsaicin 0,075% krim tiga kali sehari untuk persendian
rasa sakit
(Lanjutan)

PE
VS: Duduk BP: 108/70 mm Hg; P: 74 denyut / menit;
kedudukan
BP: 96/68 mm Hg; P: 86; RR: 14 napas / menit; berat:
150 lb (68,18 kg); tinggi: 5 kaki, 5 in (165,1 cm)
Kulit: Hiperpigmentasi pada lipatan telapak tangan dan
sekitarnya
puting susu, penggelapan bekas luka di kaki kiri
CV: RRR, S1 normal, S2; tidak ada murmur, gosok, atau
gallop
Lab
Elektrolit serum: natrium 132 mEq / L (132 mmol / L),
kalium 5,2 mEq / L (5,2 mmol / L), klorida 98 mEq / L
(98 mmol / L), bikarbonat 30 mEq / L (30 mmol / L), darah
urea nitrogen (BUN) 25 mg / dL (8,9 mmol / L), kreatinin
1,3 mg / dL (115 µmol / L), glukosa 120 mg / dL (6.66 mmol
/ L)
• Tanda atau gejala insufisiensi adrenal mana
Pameran AB?
• Apakah presentasi AB menawarkan petunjuk tentang
etiologi
atau klasifikasi insufisiensi adrenal?
• Tes mana yang paling berguna untuk menentukan etiologi
dan memastikan diagnosis insufisiensi adrenal?
Presentasi dan Diagnosis Klinis
Insufisiensi Adrenal Akut (Adrenal
Krisis) 1, 3, 4mmmmmmmmmmmnnnnn
Umum
Timbulnya gejala akut dan diendapkan secara berlebihan
stres fisiologis.
Gejala
• Kelemahan dan kelelahan yang parah
• Nyeri perut atau panggul
Tanda-tanda
• Dehidrasi parah yang menyebabkan hipotensi dan syok
(kolaps sirkulasi). Hipovolemia mungkin tidak responsif
terhadap hidrasi intravena dan mungkin memerlukan
penggunaan vasopresor.
• Takikardia
• Mual, muntah
• Demam
• Kebingungan
• Hipoglikemia
• Kelainan laboratorium serupa dengan yang diamati di
insufisiensi adrenal kronis.
Tes Laboratorium
Kortisol serum yang tidak distimulasi dan stimulasi ACTH
yang cepat tes berguna dalam diagnosis krisis adrenal (Tabel
42-2). Tes toleransi insulin dikontraindikasikan karena
hipoglikemia yang sudah ada sebelumnya. Tes metyrapone
juga dikontraindikasikan karena metyrapone menghambat
produksi kortisol.
Catatan: Mengingat kondisi ini mengancam jiwa,
pengobatan empiris harus dimulai sebelum konfirmasi
laboratorium pada pasien yang datang dengan gambaran
klinis krisis adrenal akut.
BAB 42 / GANGGUAN PADA KELENJAR ADRENALIN 691
TABEL 42–4. Strategi Manajemen untuk Adrenal
Kronis Ketidakcukupan1,3,6
Insufisiensi Adrenal Utama (Penyakit Addison)
• Berikan hidrokortison oral 12-15 mg / m2 dibagi
menjadi dua dosis, dengan dua pertiga dari dosis yang
diberikan di pagi hari setelah bangun tidur (untuk
meniru kenaikan kortisol endogen di pagi hari) dan
sepertiga sisa dosis diberikan pada sore hari
(untuk menghindari insomnia).
○ Pantau berat badan, tekanan darah, dan elektrolit
serum menilai resolusi fitur klinis dan perasaan
pasien kesejahteraan umum. Sesuaikan dosis sesuai
kebutuhan.
○ Pantau reaksi merugikan dari pemberian
hidrokortison. Terapi glukokortikoid dengan dosis
pengganti fisiologis seharusnya tidak mengarah pada
pengembangan sindrom Cushing. Namun,
pemantauan yang cermat tetap harus dilakukan.
Menggunakan dosis efektif terkecil.
○ Dosis hidrokortison mungkin perlu ditingkatkan atau
dikurangi pada pasien yang menggunakan induser
CYP450 3A4 (mis., fenitoin, rifampisin,
barbiturat) atau inhibitor (mis., protease inhibitor),
masing-masing. Mendidik pasien tentang perlunya
peningkatan hidrokortison dosis selama stres
fisiologis yang berlebihan.
• Berikan fludrokortison oral dengan dosis harian kira-
kira 0,05-0,2 mg di pagi hari.
○ Monitor untuk resolusi hipotensi, pusing, dehidrasi,
hiponatremia, dan hiperkalemia. Tingkatkan dosis
sesuai kebutuhan klinis.
○ Pantau adanya reaksi negatif dari pemberian
mineralokortikoid (mis., Hipertensi, hipokalemia,
retensi cairan) dan kurangi dosis jika ini terjadi. Ingat
bahwa hidrokortison juga memiliki aktivitas
mineralokortikoid.
○ Jaga asupan natrium yang cukup (sekitar 3-4 g /
hari).
• Meskipun kontroversial, pertimbangkan untuk
memberikan DHEA 50 mg / hari (dalam pagi hari)
untuk pasien wanita yang tidak mengalami peningkatan
mood dan kesejahteraan bahkan dengan penggantian
glukokortikoid dan mineralokortikoid yang memadai.
○ Pantau serum DHEA-S (bertujuan untuk kisaran
normal sedang) kadar pada orang muda yang sehat)
dan kadar testosteron gratis.
Insufisiensi Adrenal Sekunder dan Tersier
• Berikan 2–15 mg / m2 hidrokortison oral seperti
dijelaskan di atas. Pasien mungkin memerlukan dosis
glukokortikoid yang lebih rendah dibandingkan dengan
mereka insufisiensi adrenal primer. Beberapa pasien
hanya akan membutuhkan penggantian glukokortikoid
sementara, yang dapat dihentikan setelahnya
pemulihan poros HPA (mis., insufisiensi adrenal yang
diinduksi obat, insufisiensi adrenal setelah perawatan
untuk sindrom Cushing).
• Terapi fludrokortison umumnya tidak diperlukan.
• Pantau perkembangan etiologi yang mendasarinya.
CYP450 3A4, cytochrome P-450 subfamily IIIA polypeptide 4; DHEA,
dehydroepiandrosterone; DHEA-S, the sulfated form of
dehydroepiandrosterone; HPA, hypothalamic-pituitary-adrenal.
Encounter Pasien 1, Bagian 2: Pengobatan
Setelah tes laboratorium dan diagnostik yang tepat dilakukan,
AB didiagnosis menderita penyakit Addison.
• Bagaimana ketidakcukupan adrenal kronisnya harus diobati?
• Parameter pemantauan apa (terapeutik dan toksik) yang seharusnya
diimplementasikan?
 692 BAGIAN 7 / GANGGUAN ENDOKRINOLOGI
Ketidakcukupan Adrenal: Perawatan Pasien
dan Pemantauan mmmmmmmmmmmmmm
1. Evaluasi pasien yang datang dengan klinis tipikal
manifestasi untuk insufisiensi adrenal kronis atau akut.
2. Lakukan tes penyaringan awal untuk mengkonfirmasi
keberadaan
insufisiensi adrenal.
3. Setelah diagnosis dikonfirmasi, lakukan pengujian lebih
lanjut membedakan antara primer, sekunder, dan tersier
insufisiensi adrenal.
4. Pada pasien yang mengalami krisis adrenal akut yang
mengalami belum pernah didiagnosis sebelumnya dengan
insufisiensi adrenal, pengobatan segera dengan
hidrokortison injeksi dan larutan salin dan dekstrosa
intravena harus dimulai sebelum konfirmasi diagnosis
karena sifat kondisi ini yang mengancam jiwa. Tentukan
dan koreksi penyebab yang mendasari akut krisis adrenal
(mis., infeksi).
5. Terapi penggantian glukokortikoid diperlukan untuk
pasien dengan insufisiensi adrenal, dan terapi penggantian
mineralokortikoid diperlukan bagi mereka yang menderita
penyakit Addison.
6. Pada pasien dengan insufisiensi adrenal kronis, kapan
stres fisiologis yang berlebihan diantisipasi (mis., tertunda
operasi), menyusun strategi untuk memberikan dosis
tambahan glukokortikoid selama periode ini. Pantau
pasien tanda-tanda krisis adrenal akut, dan
mengembangkan rencana untuk obati kondisi darurat ini.
7. Pantau pasien untuk kecukupan perawatan, juga
reaksi yang merugikan dari terapi glukokortikoid dan /
atau mineralokortikoid.
8. Tentukan durasi pengobatan untuk pasien dengan
insufisiensi adrenal sekunder dan tersier.
9. Memberikan pendidikan pasien tentang keadaan penyakit
dan pengobatan:
• Penyebab kekurangan adrenal, termasuk etiologi yang
diinduksi obat.
• Bagaimana mengenali manifestasi klinis.
• Bagaimana mencegah krisis adrenal akut (mematuhi
terapi, dan tidak menghentikan pengobatan
glukokortikoid tiba-tiba). Mungkin ada kebutuhan
untuk meningkatkan dosis glukokortikoid selama stres
fisiologis yang berlebihan.
• Pemberian glukokortikoid parenteral selama
krisis adrenal akut.
• Perlu memberi tahu semua penyedia layanan kesehatan
tentang kondisi tersebut.
• Mendorong pemakaian atau membawa identifikasi
tanda medis (mis., Gelang atau kartu).
• Nasihat tentang terapi diet dan farmakologis,
termasuklamanya pengobatan dan potensi konsekuensi
yang merugikan penggantian glukokortikoid dan
mineralokortikoid.
Insufisiensi Adrenal Akut
❸Selama krisis adrenal akut, pengobatan segera tujuannya
adalah untuk memperbaiki penurunan volume, mengelola
hipoglikemia, dan memberikan penggantian glukokortikoid
(Tabel 42-5). Pada pasien dengan insufisiensi adrenal dengan
TABEL 42–5. Pengobatan Krisis Adrenal Akut
Tindakan Umum dan Pendukung
1. Segera perbaiki volume, dehidrasi, dan hipoglikemia
dengan volume besar saline normal intravena dan 5%
dekstrosa (sekitar 2–3 L).
2. Mengevaluasi dan memperbaiki infeksi atau faktor
pencetus lainnya.
Penggantian Glukokortikoid
1. Berikan hidrokortison natrium fosfat atau
hidrokortison natrium suksinat, 100 mg intravena
setiap 6 hingga 8 jam untuk 24 jam.
2. Jika pasien stabil secara hemodinamik, kurangi
dosisnya menjadi 50 mg setiap 6 hingga 8 jam.
3. Tingkatkan dosis hidrokortison hingga 200-400 mg /
hari jika komplikasi terjadi atau bertahan.
4. Lancip hidrokortison untuk terapi pemeliharaan pada
hari ke 4 atau 5 dan tambahkan fludrokortison sesuai
kebutuhan
Adapted, with permission, from Aron DC, Findling JW, Tyrrell
JB. Glucocorticoids and adrenal androgens. In: Greenspan FS,
Gardner DG, (eds.) Basic and Clinical Endocrinology. New York:
Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2004: 362–413.
dengan insufisiensi adrenal yang diketahui, glukokortikoid
tambahan penggantian (dosis yang lebih tinggi dan rute
parenteral) harus diberikan sebelum operasi besar untuk
mencegah krisis adrenal (Tabel 42–6 mencantumkan
protokol sampel). ❹ Pasien yang mengalami stres
berlebihan harus dididik tentang perlunya penggantian
glukokortikoid tambahan dan pengobatan segera
perhatian. Meskipun dosis glukokortikoid umumnya
bersifat individual, rekomendasi umum adalah
menggandakan dosis pemeliharaan hidrokortison jika
pasien mengalami demam atau menjalani prosedur invasif
gigi atau diagnostik Pasien yang mengalami muntah atau
diare mungkin tidak terserap glukokortikoid oral adekuat
dan mungkin mendapat manfaat dari terapi parenteral
sampai gejalanya hilang.
TABEL 42–6. Pengobatan Glukokortikoid untuk
Insufisiensi Adrenal pada Pasien yang
Sedang Operasi
1. Elektrolit yang benar, tekanan darah, dan status
cairan sebagai perlu.
2. Berikan 100 mg natrium fosfat hidrokortison atau
natrium hidrokortison suksinat intramuskuler
(berikan "pada." panggilan "ke ruang operasi).
3. Berikan 50 mg hidrokortison secara intramuskular
atau intravena ruang pemulihan dan kemudian setiap
6 jam selama 24 jam pertama.
4. Jika pasien stabil secara hemodinamik, kurangi dosis
menjadi 25 mg setiap 6 jam selama 24 jam dan
kemudian lancip ke pemeliharaan dosis lebih dari 3-5
hari.
5. Lanjutkan dosis fludrocortisone sebelumnya ketika
pasien sedang minumobat oral.
6. Pertahankan atau tingkatkan dosis hidrokortison
hingga 200-400 mg / hari jika demam, hipotensi, atau
komplikasi lain terjadi.
Adapted, with permission, from Aron DC, Findling JW, Tyrrell
JB. Glucocorticoids and adrenal androgens. In: Greenspan FS,
Gardner DG, (eds.) Basic and Clinical Endocrinology. New
York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2004:362–413.
Originally from Miller WL, Tyrrell JB, in: Endocrinology and
Metabolism. Felig P, Baxter JD, Frohman LA, (eds.) New York:
McGraw-Hill, 1995:555–711.

HYPERCORTISOLISM (CUSHING SINDROM)
Epidemiologi dan Etiologi
Sindrom Cushing mengacu pada perubahan
patofisiologis terkait dengan paparan konsentrasi kortisol
suprafisiologis (hiperkortisolisme endogen) atau
farmakologis dosis glukokortikoid (hiperkortisolisme
eksogen). Sindrom Cushing dari penyebab endogen
adalah kondisi yang langka, dengan insiden diperkirakan
2 hingga 5 kasus per 1 juta orang per tahun.10 Pasien
yang menerima dosis glukokortikoid suprafisiologis
kronis, seperti yang memiliki kelainan reumatologis,
berisiko tinggi terkena Cushing. sindroma.
Patofisiologi
Sindrom Cushing dapat diklasifikasikan sebagai
tergantung pada ACTH atau Independen ACTH (Tabel
42-7). Cushing yang bergantung pada ACTH hasil
sindrom dari ACTH-mensekresi (atau jarang, CRH-
mensekresi) adenoma. Sindrom Cushing independen-
ACTH adalah karena baik untuk sekresi kortisol yang
berlebihan oleh kelenjar adrenal (independen dari
stimulasi ACTH) atau untuk glukokortikoid eksogen
administrasi. ❺ Karena pasien dengan sindrom
Cushing kelebihan glukokortikoid endogen atau eksogen
biasanya hadir dengan manifestasi klinis yang serupa.
Istilah penyakit Cushing
TABEL 42–7. Etiologi Sindrom Cushing1,11-13
Bergantung pada ACTH
• Tumor hipofisis yang mensekresi ACTH (penyakit Cushing)
—70% dari kasus sindrom Cushing endogen
• Tumor non-hipofisis yang mensekresi ACTH (ACTH ektopik
sindrom) —15% kasus sindrom Cushing endogen; biasanya
dari karsinoma paru sel kecil, karsinoid bronkial,
pheochromocytoma, atau timus, pankreas, ovarium, atau tiroid
tumor. Tumor biasanya disebarluaskan (sulit dilokalisasi).
• Tumor non-hipofisis yang mensekresi CRH (sindrom CRH
ektopik) – langka
Independen ACTH — 15% kasus Cushing endogen
sindroma
• Adenoma adrenal unilateral
• Karsinoma adrenal
• Hiperplasia adrenal nodular bilateral — jarang (kurang dari
1%)
Sindrom Cushing yang Diinduksi Narkoba (independen
ACTH) —banyak Penyebab umum sindrom Cushing
• Persiapan resep glukokortikoid (sebagian besar rute
administrasi)
• Produk non-resep dan herbal dengan glukokortikoid
aktivitas (mis., produk anti-gatal tanpa resep dengan
hidrokortison, produk herbal dengan kulit magnolia atau
sejenisnya mengaku mengandung ekstrak korteks adrenal atau
produk sampingan lainnya)
• Obat lain dengan aktivitas glukokortikoid (mis., Megestrol
asetat, medroksiprogesteron)
ACTH, adrenocorticotropic hormone or corticotropin; CRH,
corticotropinreleasing hormone.
BAB 42 / GANGGUAN PADA KELENJAR ADRENALIN 693
merujuk secara khusus pada sindrom Cushing dari
adenoma hipofisis ACTH yang tersembunyi. Konsentrasi
ACTH plasma meningkat pada kondisi yang tergantung
pada ACTH tetapi tidak pada kasus yang tergantung pada
ACTH karena peningkatan konsentrasi kortisol
menekan sekresi ACTH hipofisis melalui umpan balik
negatif. Konsentrasi hormon adrenokortikotropik dan
kortisol meningkat secara episodik pada penyakit yang
tergantung pada ACTH karena hipersekresi acak ACTH.4
Perbedaan utama lainnya di antara etiologi yang luas dari
sindrom Cushing ditunjukkan pada Tabel 42–8.
Sekresi kortisol fisiologis mengikuti pola sirkadian,
dengan kadar kortisol naik di pagi hari, memuncak
sekitar jam 8 pagi, dan kemudian menurun terus-menerus
sisa hari sampai mereka mencapai titik nadir di tengah
malam. Ritme sirkadian ini hilang pada sebagian besar
pasien dengan Cushing sindroma. Dengan demikian,
deteksi kortisol tengah malam meningkat konsentrasi
dapat bermanfaat dalam diagnosis Cushing sindroma.
Penyakit Cushing dan karsinoma adrenal
menyebabkan adrenal androgen hipersekresi dalam
konsentrasi yang cukup tinggi mengakibatkan tanda-
tanda kelebihan androgen (seperti jerawat,
ketidakteraturan menstruasi, dan hirsutisme) dan
menyebabkan virilisasi pada wanita.4
Sindrom Cushing yang diinduksi obat dari
glukokortikoid pemberian terjadi paling umum pada
pasien yang menerima oral terapi, tetapi rute lain (mis.,
inhalasi, dermal, hidung, dan intra-artikular) juga telah
terlibat.11 Over-the-counter produk, termasuk obat-
obatan tanpa resep dan herbal produk, juga harus
dievaluasi karena mungkin mengandung kortikosteroid
atau agen yang memiliki aktivitas seperti glukokortikoid.
Itu risiko sindrom Cushing yang diinduksi
glukokortikoid tampaknya meningkat dengan dosis yang
lebih tinggi dan /atau durasi perawatan yang lebih lama.11
Jika tidak diobati, pasien dengan sindrom Cushing
mungkin mengalami komplikasi parah dari
hiperkortisolisme, akibatnya peningkatan hingga hampir
empat kali lipat dalam angka kematian pasien dengan
sindrom Cushing sebagian besar disebabkan oleh
penyakit kardiovaskular. Hipertensi, hiperglikemia, dan
hiperlipidemia adalah temuan umum dan dapat dikaitkan
dengan hipertrofi jantung, aterosklerosis, dan
hiperkoagulabilitas. Osteopenia, osteoporosis, dan
peningkatan fraktur juga ada telah dilaporkan.14 Anak-
anak mungkin mengalami keterlambatan pertumbuhan
linier dari berkurangnya sekresi hormon pertumbuhan
dan penghambatan perkembangan tulang rawan epifisis
dalam tulang panjang.10-14
Pengobatan
Tujuan pengobatan pada pasien dengan sindrom Cushing
adalahpembalikan hiperkortisolisme dan manajemen
yang terkait komorbiditas, termasuk potensi untuk gejala
sisa jangka panjang seperti hipertrofi jantung. ❻
Reseksi bedah dipertimbangkan pengobatan pilihan
untuk sindrom Cushing dari endogen menyebabkan jika
tumor dapat terlokalisasi dan jika tidak ada
kontraindikasi. Pengobatan pilihan untuk sindrom
Cushing dari penyebab eksogen adalah penghentian
bertahap agen yang menyinggung.
694 BAGIAN 7 / GANGGUAN ENDOKRINOLOGI
Presentasi dan Diagnosis Klinis Sindrom
Cushing 1, 10, 11nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Umum
• Pasien dengan sindrom Cushing karena endogen atau
kelebihan glukokortikoid eksogen biasanya hadir dengan
manifestasi klinis yang serupa.
• Diagnosis banding meliputi diabetes mellitus dan sindrom
metabolik karena pasien dengan kondisi ini berbagi
beberapa karakteristik serupa dengan pasien sindrom
Cushing (mis., obesitas, hipertensi, hiperlipidemia,
hiperglikemia, dan resistensi insulin). Pada wanita, itu
presentasi hirsutisme, kelainan menstruasi, dan resistensi
insulin mirip dengan ovarium polikistik sindroma. Sindrom
Cushing dapat dibedakan dari kondisi ini dengan
mengidentifikasi tanda-tanda klasik dan gejala obesitas
truncal, "wajah bulan" dengan kebanyakan wajah, "punuk
kerbau" dan bantalan lemak supraclavicular, merah-ungu
striae kulit, dan kelemahan otot proksimal.
• Sindrom True Cushing juga harus dibedakan kondisi lain
yang berbagi beberapa presentasi klinis (seperti serta
peningkatan konsentrasi kortisol plasma), seperti depresi,
alkoholisme, obesitas, dan penyakit kronis-disebut negara
semu-Cushing.
Tanda dan Gejala (Tanda Prevalensi)
Penampilan umum
• Penambahan berat badan dan obesitas, bermanifestasi
sebagai obesitas trunkal (90%)
• Wajah bulat dan bengkak (“wajah bulan”) (75%)
• Dorsoserviks (“punuk kerbau”) dan lemak supraklavikula
akumulasi
• Hirsutisme (pertumbuhan rambut berlebihan) (75%)
Perubahan kulit (dari atrofi dermis dan jaringan ikat)
• Kulit tipis
• Kebanyakan wajah (70%)
• Skin striae (“stretch mark” yang biasanya berwarna merah
atau ungu penampilan dan lebih besar dari 1 cm) (50%)
• Jerawat (35%)
• Memar yang mudah (40%)
• Hyperpigmentation
Metabolik
• Hiperglikemia yang dapat berkisar dari gangguan toleransi
glukosa (75%) hingga diabetes mellitus (20% hingga 50%)
• Hiperlipidemia (70%)
• Poliuria (30%)
Terapi Nonfarmakologis
Bedah kelenjar hipofisis transsphenoidal adalah pengobatan
pilihan untuk penyakit Cushing. Pengangkatan tumor pituitari
dapat menghasilkan remisi lengkap (penyembuhan) di 78%
hingga 97% dari kasus. Penindasan aksis HPA terkait dengan
hiperkortisolisme kronis dapat menyebabkan insufisiensi
adrenal yang berkepanjangan yang berlangsung lama beberapa
bulan setelah operasi dan membutuhkan glukokortikoid
eksogen administrasi. Iradiasi hipofisis atau adrenalektomi
bvhu
• Batu ginjal (15% hingga 50%)
• Alkalosis hipokalemik (dari efek mineralokortikoid
kortisol)
Kardiovaskular
• Hipertensi (dari efek mineralokortikoid kortisol) (85%)
• Pasien berisiko mengalami komplikasi kardiovaskular
hipertensi, hiperlipidemia, dan hiperglikemia.
• Edema perifer
Genitourinari
• Penyimpangan menstruasi (presentasi yang paling khas
adalah amenorea (70%)
• Disfungsi ereksi (85%)
Lainnya
• Perubahan kejiwaan seperti depresi, labilitas emosional,
psikosis, euforia, kecemasan, dan penurunan kognisi (85%)
• Gangguan tidur
• Osteopenia (80%) dan osteoporosis, biasanya
mempengaruhi tulang trabekular
• Gangguan pertumbuhan linear pada anak-anak
• Kelemahan otot proksimal (65%)
• Nekrosis avaskular (lebih sering pada kasus iatrogenik)
• Glaukoma dan katarak
• Gangguan penyembuhan luka dan kerentanan terhadap
oportunistik infeksi
• Hipotiroidisme
Tes Laboratorium
• Diagnosis sindrom Cushing dan etiologinya sering
kompleks dan umumnya memerlukan keterlibatan
ahli endokrinologi dan pusat pengujian khusus.
• Tes skrining awal untuk mengkonfirmasi keberadaan
hiperkortisolisme dan membedakan sindrom Cushing dari
kondisi dengan presentasi yang serupa termasuk kemih 24
jam penentuan kortisol gratis dan uji supresi deksametason
dosis rendah semalam (DST) (Tabel 42-9).
• Penentuan kortisol plasma tengah malam dan kombinasi
Penekanan deksametason ditambah uji CRH lebih sedikit
digunakan umumnya.
• Biasanya, kombinasi dari setidaknya dua tes skrining
adalah digunakan untuk menegakkan diagnosis awal.
• Setelah diagnosis dikonfirmasi, tes tambahan dapat
dilakukan untuk menentukan etiologinya.
Tes Diagnostik Lainnya
Studi pencitraan dapat digunakan untuk membedakan antara
hipofisis, tumor ektopik, dan adrenal (Tabel 42–8).
biasanya dicadangkan untuk pasien yang bukan kandidat
bedah atau bagi mereka yang kambuh atau tidak
mencapai remisi lengkap setelah operasi hipofisis.
Karena responsnya terhadap hipofisis iradiasi dapat
ditunda (beberapa bulan hingga bertahun-tahun),
pengobatan bersamaan dengan obat penurun kortisol
mungkin diperlukan. Adrenalektomi bilateral juga
digunakan untuk manajemen karsinoma adrenal dan pada
pasien dengan kontrol yang buruk ectopic Cushing
dimana lesi penghasil ACTH tidak bisa
 BAB 42 / GANGGUAN PADA KELENJAR ADRENALIN 695

TABEL 42–8. Perbedaan antara Etiologi Utama Sindrom Cushing 4,9,14,23

Bergantung Pada ACTH Tidak bergantung Pada ACTH

Administrasi
Tergantung Hipofisis Sindrom ACTH Glukokortikoid
(Penyakit Cushing) ektopik Eksogen Adenoma adrenal Carsinoma adrenal
Timbulnya tanda Bertahap Cepat Secara bertahap ke Bertahap Cepat
dan gejala cepat Ringan sampai sedang Parah
Gejala keparahan Ringan sampai sedang Tidak khas Ringan hingga berat Wanita Wanita; anak-anak
Jenis kelamin / usia Wanita; 20–40 tahun Pria; orang dewasa Perempuan dan laki-
dominan (rentang: masa kanak- laki; semua umur
kanak
hingga 70 tahun) .
Virilisasi + + + + +++
Massa perut 0 0 0 0 ++
ACTH plasma Sedikit terangkat Tinggi Rendah Rendah Rendah
konsentrasi
Tes stimulasi Tanggapan Respon yang jarang Menurun atau Tidak ada respon Tidak ada respon
CRH tidak ada respon

Tes supresi Antara 50% Lebih sedikit kortisol Tidak ada kortisol Tidak ada kortisol Tidak ada kortisol
deksametason dan 80% penekanan penekanan penekanan penekanan
dosis penekanan kortisol
tinggi
MRI hipofisis Tumor Normal Normal Normal Normal
Kelenjar adrenal Normal atau bilateral Normal atau Tidak ada perubahan (Massa) (Massa)
CT atau MRI hiperplasia bilateral
hiperplasia
ACTH, adrenocorticotropic hormone or corticotropin; CRH, corticotropin-releasing hormone; CT, computed tomography; MRI, magnetic
resonance imaging; 0, none; +, mild; ++, moderate; +++, pronounced.
Adapted in part, with permission, from Gums JG, Tovar JM. Adrenal gland disorders. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, (eds.)
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2005: 1391–1406.

dilokalkan. Adrenalektomi laparoskopi bilateral
mencapai remisi langsung dan total (angka
kesembuhan hampir 100%), tetapi pasien-pasien ini
akan membutuhkan suplementasi glukokortikoid dan
mineralokortikoid seumur hidup. 15,16 Sindrom
Nelson dapat berkembang pada hampir 20% hingga
50% pasien yang menjalani adrenalektomi bilateral
tanpa iradiasi hipofisis. Kondisi ini mungkin hasil dari
hipersekresi ACTH persisten oleh adenoma hipofisis
utuh, yang terus tumbuh karena hilangnya
penghambatan umpan balik oleh kortisol. Perawatan
Nelson Sindrom dapat melibatkan iradiasi hipofisis
atau pembedahan.4
Pengobatan pilihan pada pasien dengan adenoma
adrenal adalah adrenalektomi laparoskopi unilateral.
Pasien-pasien ini membutuhkan suplementasi
glukokortikoid selama dan setelah operasi karena
untuk atrofi kelenjar adrenal kontralateral dan
penindasan dari sumbu HPA. Terapi glukokortikoid
dilanjutkan sampai pemulihan kelenjar adrenal yang
tersisa tercapai. Pasien dengan karsinoma adrenal
memiliki prognosis yang buruk (kelangsungan hidup
5 tahun dari 20% hingga 58%) karena sifat lanjutan
dari kondisi tersebut (penyakit metastasis). Reseksi
bedah untuk mengurangi beban tumor dan ukuran,
terapi farmakologis, dan laparoskopi bilateral
adrenalektomi adalah pilihan pengobatan yang biasa
digunakan kelola kondisi ini.1,16
Terapi Farmakologis
❼Farmakoterapi umumnya disediakan untuk
pasien: (1) disiapa tumor ektopik yang mensekresi
ACTH tidak dapat dilokalisasi; (2) yang bukan
kandidat bedah; (3) yang gagal operasi; (4) yang
kambuh setelah operasi; atau (5) di mana terapi
tambahan diperlukan untuk mencapai remisi lengkap.
17
obat yang digunakan diklasifikasikan menurut
mekanismenya dan situs aksi (Tabel 42-10). Terapi
yang paling banyak digunakan kelas adalah inhibitor
steroidogenesis adrenal.17 Agen dalam hal ini
kelas termasuk ketoconazole, mitotane, metyrapone,
dan aminoglutethimide. Steroidogenesis inhibitor
dapat meningkatkan hiperkortisolisme dengan
menghambat enzim yang terlibat dalam biosintesis
kortisol. Karena potensi mereka menyebabkan
penekanan adrenal, penggantian glukokortikoid
sementara (dan, dalam beberapa kasus,
suplemen mineralokortikoid) mungkin diperlukan
selama dan setelah perawatan.
❽Dalam sindrom Cushing yang diinduksi obat,
penghentian agen pelanggar adalah opsi manajemen
terbaik. Namun, penarikan glukokortikoid secara tiba
tiba dapat menyebabkan adrenal ketidakcukupan atau
eksaserbasi penyakit yang mendasarinya.11
❾ Dosis glukokortikoid kurang dari 7,5 mg /hari
prednison (atau dosisnya setara) selama kurang dari 3
minggu umumnya tidak akan diharapkan
untuk menyebabkan penekanan sumbu HPA.2,5
Namun, pada pasien menerima dosis farmakologis
glukokortikoid untuk jangka waktu lama
periode, pengurangan bertahap ke tingkat mendekati
fisiologis (5-7,7 mg / hari prednison atau yang setara)
harus mendahului penghentian obat. Pemberian
glukokortikoid kerja pendek dalam pagi dan
penggunaan dosis alternatif bisa mengurangi risiko
 TABEL 42–10. Tes Skrining Pertama pada Pasien dengan Karakteristik Sindrom Cushing. 1, 10, 14
Prosedur Uji dan
Uji Alasan
Pengukuran
Kemih 24 jam Kumpulkan urin lebih dari 24
tanpa kortisol jam dan ukuran kortisol
yang tidak terikat yang
saya diekskresikan oleh
ginjal
Kortisol kemih adalah tinggi
di keadaan
hiperkortisolat
Semalam Berikan 1 mg oral
dosis rendah deksametason di 11
deksametason P.M., lalu ukur kortisol
penekanan plasma pada 8–9 A.M.
tes (DST) selanjutnya pagi
Deksametason
administrasi menekan
pagi kortisol plasma
dalam individu normal
Liur larut malam Kumpulkan kortisol saliva
dengan kortisol konsentrasi jam 11
malam
Hilangnya ritme sirkadian
sekresi kortisol (tidak
ada nadir di malam hari)
dalam sindrom Cushing
tetapi tidak dalam
pseudo Status Cushing.
DST, dexamethasone suppression test.
Encounter Pasien 2nnnnnnnnnnnnnnnnnn
EF adalah wanita berusia 45 tahun yang datang ke dokter kulit
untuk evaluasi jerawat wajah. Dia memiliki sejarah 25 lb (11,36
kg) pertambahan berat badan, menstruasi tidak teratur, dan
sering mengalami vaginal infeksi ragi selama 2 tahun terakhir.
Dia mengeluh peningkatan pertumbuhan rambut wajah dan otot
ekstremitas bawah kelemahan. Pemeriksaan fisik menunjukkan
jerawat wajah, hirsutisme wajah, obesitas truncal, kulit tipis, dan
striae perut berwarna ungu. Riwayat medis masa lalunya
signifikan untuk hipertensi, tipe 2 diabetes mellitus,
hiperlipidemia, dan artritis reumatoid.
• Temuan mana yang menunjukkan sindrom Cushing?
• Adakah sesuatu dalam sejarah EF yang menyarankan suatu
Penyebab eksogen dari sindrom Cushing yang diduga?
Penemuan pada Keterangan
sindrom cushing
Kortisol bebas urin lebih besar • Mudah dilakukan tetapi tidak boleh
dari 4 kali bagian atas batas digunakan sendiri karena sensitivitas dan
referensi adalah indikasi spesifisitas tergantung pada pengujian
Cushing sindroma. Nilai yang digunakan.
antara 1 dan 4 kali bagian
atas batas referensi
• Untuk mengecualikan hiperkortisolisme
periodik, tiga atau lebih banyak sampel
menyarankan baik sindrom
harus diperoleh (dengan pengukuran
Cushing atau pseudo-
kreatinin urin untuk nilai kelengkapan
Cushing sindroma
koleksi).
Kortisol plasma lebih besar
dari 14,3 mcg / dL (395 • Membedakan sindrom Cushing dari
nmol / L) adalah diagnostik obesitas (tidak ada ketinggian). Namun,
untuk Sindrom Cushing. false-positive jika negara pseudo-
Kortisol plasma lebih sedikit Cushing lainnya, stres fisiologis, atau
dari 1,2 mcg / dL (33 nmol / kehamilan.
L) tidak sugestif dari • Salah-negatif jika fungsi ginjal menurun
Sindrom Cushing atau hiperkortisolisme subklinis.
• Mudah dilakukan dan tidak mahal.
Ditinggikan larut malam • Dapat digunakan bersama atau sebagai
kortisol saliva gantinya dari tes kortisol gratis kemih.
• Dapat juga menggunakan DST 2 mg
dua hari.
• Salah-positif jika kondisi semu-
Cushing, stres fisiologis, kehamilan,
estrogen pengobatan, uremia,
mengambil induser metabolisme
deksametason (fenitoin, dll), atau
penurunan deksametason penyerapan.
• Salah-negatif jika hiperkortisolisme
subklinis atau metabolisme
deksametason yang lambat.
• Kriteria diagnostik memerlukan validasi
lebih lanjut.
• Tes skrining termudah untuk dilakukan
(sampel dapat dikumpulkan di rumah
oleh pasien).
• Dapat digunakan bersamaan dengan,
atau sebagai gantinya dari, tes kortisol
bebas kemih.
penindasan adrenal. Pengujian poros HPA mungkin
bermanfaat dalam menilai cadangan adrenal. Dalam
beberapa kasus, pemberian glukokortikoid tambahan
selama stres fisiologis yang berlebihan mungkin
dibutuhkan hingga 1 tahun setelah penghentian
glukokortikoid Tabel 42–11 memuat daftar strategi
untuk mencegah perkembangan hiperkortisolisme dan
hipokortisolisme.
Evaluasi Hasil
• Pantau pasien yang menerima pembedahan, medis,
atau radiasi terapi untuk resolusi manifestasi klinis
hiperkortisolisme. Gejala sering membaik segera
setelah operasi dan segera setelah terapi obat
dimulai. Namun, mungkin perlu berbulan-bulan
untuk menyelesaikan gejala setelah terapi radiasi.
• Pantau normalisasi konsentrasi kortisol serum.
• Kotak teks Perawatan dan Pemantauan Pasien
(halaman 699) membahas strategi evaluasi
tambahan.
 17-20
TABEL 42–10. Perawatan Farmakologis untuk Sindrom Cushing (Lanjutan)

Dosis :
Awal, Umum dan / atau
Biasa, Kerugian Besar
Obat Mekanisme Kerja Maksimum Reaksi Keterangan
Inhibitor Steroidogenesis Adrenal
Aminoglutethimide Menghambat konversi 250 mg setiap Kejadian tinggi • Digunakan dalam kasus
(pemberian oral) kolesterol untuk 6 jam reaksi yang independen ACTH
pregnenolon, Menambah sebesar merugikan: dan sindrom ACTH ektopik
11 β-hidroksilase, 250 mg per hari kelesuan,
18-hidroksilase, setiap 1–2 minggu sifat tidur,
• Kurang efektif karena
monoterapi untuk refleks
dan konversi 2 g / hari pusing, ataksia,
kenaikan ACTH tetapi bisa
androstenedione ruam, mual,
dikombinasikan dengan
untuk estrone. sakit kepala.
metyrapone atau dengan radiasi
Toleransi terhadap yang
hipofisis.
merugikan
Reaksi berkembang • Glukokortikoid dan mineralo
dengan penggunaan diperlukan penggantian
berkelanjutan. kortikoid.
Hematologi • Potensi tinggi untuk interaksi
gangguan dan obat karena induksi hati yang
hipotiroidisme kuat enzim
juga terlihat.
Ketoconazole Menghambat beberapa 200 mg dua kali Secara umum baik • Efektif dalam sebagian besar
(pemberian oral) sitokrom harian ditoleransi. penyebab; perbaikan klinis yang
Enzim P-450, 600–800 mg / hari Transaminase cepat terlihat.
termasuk dalam dua terbagi ketinggian, GI
17,20-lase, dosis intoleransi, dan ruam.
• Dapat digunakan dengan amino
glutethimide jika kemanjuran
17-hidroksilase, 1200 mg / hari Ginekomastia,
tidak memadai sebagai
dan dalam dua terbagi fungsi testis
monoterapi.
11 β-hidroksilase. dosis penurunan nilai, dan
Juga menghambat insufisiensi adrenal • Pantau keberhasilan dengan
kolesterol dengan dosis tinggi kemih kortisol.
perpaduan. (lebih banyak • Pantau transaminase hati untuk
dari 600 mg / hari). hepatotoksisitas.
• Berguna pada wanita dengan
hirsutisme dan pasien dengan
hiperlipidemia.

Metyrapone Menghambat 11-hidroksilase. 750 mg / hari Umumnya ditoleransi • Digunakan untuk penyakit
(pemberian oral) Juga menekan 500–4000 mg / hari dengan baik. Cushing, ektopik Sindrom
aldosteron dalam empat Hirsutisme, jerawat, ACTH, dan adrenal karsinoma.
perpaduan. dosis terbagi adrenal
6 g / hari ketidakcukupan, GI
• Memungkinkan dosis yang lebih
rendah aminoglutethimide jika
intoleransi, ruam,
digunakan dalam kombinasi.
hipokalemia, edema,
hipertensi.
Etomidasi Menghambat 17, 20-lyase, Klinis terbatas Nyeri di tempat suntikan, • Rute administrasi intravena
(pemberian intravena) 17-hidroksilase, pengalaman, mual, muntah, batas penggunaan.
dan 1,6-4,2 mg / jam mioklonus.
11 β-hidroksilase. sebentar-sebentar

Agen Adrenolitik
Mitotane Menghambat steroidogenesis 2–6 g / hari dalam 3–4 Intoleransi GI (tinggi • Digunakan terutama untuk
(pemberian oral) pada dosis yang lebih dosis terbagi kejadian), kelelahan, adrenal karsinoma tetapi dapat
rendah dan 9–10 g / hari dalam 3– pusing, digunakan dalam jenis lain dari
adalah adrenolitik di 4 dosis terbagi sifat tidur, sindrom Cushing.
dosis yang lebih tinggi. 16 g / hari dalam 3–4 ginekomastia.
Menghambat dosis terbagi Hiperlipidemia
• Khasiat membutuhkan waktu
beberapa minggu.
11 β-hidroksilase membutuhkan lipid-
dan kolesterol menurunkan • Tingkat kekambuhan yang lebih
pembelahan rantai pengobatan. rendah saat digunakan dengan
samping. Ketidakcukupan adrenal radiasi hipofisis. Juga
Mengurangi aldosteron membutuhkan memungkinkan dosis yang lebih
perpaduan. glukokortikoid rendah dan karenanya tingkat
terapi penggantian. reaksi merugikan yang lebih
rendah.
(Lanjutan)
 17-20
TABEL 42–10. Perawatan Farmakologis untuk Sindrom Cushing (Lanjutan)

Dosis :
Awal, Umum dan / atau
Biasa, Kerugian Besar
Obat Mekanisme Kerja Maksimum Reaksi Keterangan
Pelepasan Neuromodulator Pusat dari ACTH
Bromokriptin Agonis dopamin 3,75–30 mg / hari, Hipotensi postural, • Tingkat keberhasilan yang rendah
(pemberian oral) juga dilaporkan pusing, mual, di Cushing
hingga 40 mg / hidung tersumbat. penyakit dan sindrom Nelson.
hari
Cyproheptadine Antagonis serotonin 20-32 mg / hari Sedasi, meningkat • Variabel efikasi.
(pemberian oral) reseptor. Mungkin juga nafsu makan, GI
menghambat histamin intoleransi.
• Onset lambat perbaikan klinis
(2–3 bulan).
reseptor. Mungkin
penghambatan langsung • Telah digunakan dalam kehamilan
berpengaruh pada Pasien penyakit Cushing.
hypothalamus atau
hipofisis.
Octreotide analog somatostatin bekerja 300-1200 mcg / hari Nyeri di tempat suntikan, • Paling berguna dalam sindrom
(pemberian panjang Dilaporkan mual, diare, Nelson
subkutan hipoglikemia atau dan sindrom ACTH ektopik.
atau intravena) hiperglikemia,
hipotiroidisme,
• Tidak efektif sebagai monoterapi
pada
pusing, bilier
Tapi penyakit Cushing mungkin
penyakit.
efektif bila digunakan bersama
ketoconazole.
• Tidak efektif pada tumor adrenal.
Ritanserin Selektif berikatan reeptor 10-15 mg/hari Insidensi rendah • Beberapa pengalaman klinis.
(pemberian oral) serotonin-2 sentral saraf pusat
reaksi sistem.
• Laporan efikasi yang
dipublikasikan di
beberapa kasus penyakit Cushing.
Sodium valproate Menghambat GABA 600-1200 mg/hari Gangguan neurologis, • Keberhasilan variabel yang terlihat
(pemberian oral) aminotransferase. Intoleransi GI, di Cushing
Dapat mengurangi sekresi pertambahan berat penyakit dan sindrom Nelson.
CRH badan.
Antagonis Glukokortikoid Perifer
Mifepristone Reseptor antagonis Hingga 20 mg / kg Intoleransi GI, ruam, • Memerlukan penggunaan yang
(RU 486) glukokortikoid per hari kantuk, hati-hati karena sedikit
(pemberian oral) ginekomastia, pengalaman klinis dan tidak
hipoadrenalisme. penanda biokimia tersedia
Memiliki abortifacient untuk memantau kemanjuran
dan embriotoksik pengobatan.
properti
• Meningkatkan kadar kortisol
melalui
pertentangan dari umpan balik
negatif
sekresi ACTH.
ACTH, adrenocorticotropic hormone or corticotropin; CRH, corticotropin-releasing hormone; GABA, γ-aminobutyric acid; GI,
gastrointestinal.

TABEL 42–11. Prinsip-prinsip Pemberian Glukokortikoid untuk Menghindari Hypercortisolism atau Hypocortisolism
Untuk Mencegah Hiperkortisolisme dan Pengembangan Sindrom Cushing
• Berikan dosis glukokortikoid terendah yang akan menangani penyakit yang sedang dirawat dan untuk durasi sesingkat mungkin.
• Jika memungkinkan, berikan glukokortikoid melalui rute pemberian yang meminimalkan penyerapan sistemik (seperti inhalasi atau dermal).
• Berikan pengobatan glukokortikoid setiap hari (hitung total dosis 48 jam dan berikan sebagai dosis tunggal dari zat antara)
glukokortikoid di pagi hari).4
• Hindari pemberian obat secara bersamaan yang dapat menghambat metabolisme glukokortikoid.
Untuk Mencegah Hipokortisolisme dan Pengembangan Ketidakcukupan Adrenal atau Krisis Adrenal
• Menilai pasien yang berisiko insufisiensi adrenal dengan tes skrining (kortisol serum, stimulasi ACTH plasma, dll.)
• Jika pasien memerlukan penghentian pengobatan kronis dengan dosis glukokortikoid suprafisiologis, penghentian berikut ini protokol dapat digunakan: 4
○ Secara bertahap mengurangi dosis hingga sekitar 20 mg prednison atau setara per hari, diberikan pada pagi hari, lalu
○ Ubah glukokortikoid menjadi setiap hari, di pagi hari.
○ Hentikan glukokortikoid ketika dosis fisiologis yang setara tercapai (20 mg / hari hidrokortison atau 5–7,5 mg / hari prednison atau setara).
○ Memahami bahwa pemulihan aksis HPA dapat memakan waktu hingga satu tahun setelah penghentian glukokortikoid selama pasien dapat membutuhkan
terapi suplementasi selama periode stres fisiologis.
• Mengevaluasi pasien yang berisiko kekurangan adrenal sebagai hasil dari pengobatan sindrom Cushing dan memulai terapi penggantian glukokortikoid dan
mineralokortikoid yang sesuai.
• Hindari pemberian obat secara bersamaan yang dapat menginduksi metabolisme glukokortikoid.
• Mendidik pasien tentang:
○ Perlunya penggantian atau terapi glukokortikoid tambahan dan mineralokortikoid
○ Bagaimana cara memberikan glukokortikoid parenteral jika tidak dapat segera mengakses perawatan medis selama keadaan darurat
○ Perlu memakai atau membawa tanda pengenal medis mengenai kondisinya (mis., Kartu, gelang)
ACTH, adrenocorticotropic hormone or corticotropin; HPA, hypothalamic-pituitary-adrenal.
 BAB 42 / GANGGUAN PADA KELENJAR ADRENALIN 699

Sindrom Cushing: Perawatan Pasien 7. Jika reseksi bedah tidak mencapai penyakit
yang memuaskan kontrol atau tidak
dan Pemantauan nnnnnnnnn nnnnnn
diindikasikan, evaluasi pasien untuk radiasi
hipofisis atau adrenalektomi bilateral dengan
radiasi hipofisis bersamaan.
1. Evaluasi pasien harus mencakup riwayat menyeluruh dari
• Pantau pasien yang diobati dengan radiasi
semua obat-obatan dan suplemen herbal atau makanan.
hipofisis untuk pengembangan defisiensi
2. Lakukan tes skrining awal untuk mengkonfirmasi sindrom
hormon hipofisis.
Cushing dan mengesampingkan mereka yang memiliki
8. Evaluasi pasien dengan adenoma adrenal untuk
kondisi pseudo-Cushing (dengan kata lain, sampai
unilateral adrenalektomi.
ditentukan bahwa itu bukan sindrom pseudoCushing).
9. Berikan pengganti glukokortikoid dan
3. Setelah diagnosis dikonfirmasi, lakukan pengujian lebih
mineralokortikoid untuk pasien yang menjalani
lanjut
adrenalektomi (secara permanen di kasus
menentukan etiologi sindrom Cushing.
adrenalektomi bilateral).
4. Cobalah untuk mengurangi glukokortikoid jika sindrom
10. Evaluasi pasien untuk kesesuaian terapi
Cushing dari administrasi eksogen.
farmakologis tergantung pada etiologi Cushing
5. Jika sindrom Cushing endogen, tentukan apakah pasien
sindroma
kandidat yang sesuai untuk reseksi bedah tumor. Apakah
11. Pantau pasien untuk respons terhadap terapi,
pasien memiliki kondisi yang kontraindikasi reseksi bedah,
perlu dosis penyesuaian, dan adanya reaksi obat
seperti penyakit lanjut (karsinoma adrenal metastasis)?
yang merugikan.
6. Kembangkan rencana formal untuk menilai respons dan
12. Setelah kontrol penyakit tercapai, terus
komplikasi yang terkait dengan pembedahan:15
memantau penanda biokimia dan pasien untuk
• Ukur kortisol plasma setelah operasi untuk menentukan
pengembangan komplikasi sindrom Cushing
apakah pasien menunjukkan hiperkortisolisme persisten
karena kambuh dapat terjadi.
(pembedahan kegagalan pengobatan) atau
13. Memberikan pendidikan pasien tentang keadaan
hipokortisolisme (insufisiensi adrenal yang
penyakit dan pengobatan:
membutuhkan terapi penggantian steroid).
• Penyebab sindrom Cushing, termasuk obat
• Pada pasien yang menunjukkan hipokortisolisme:
yang diinduksi etiologi.
○ Pantau adanya tanda dan gejala penarikan
• Bagaimana mengenali manifestasi klinis dari
glukokortikoid (mis., Sakit kepala, kelelahan, malaise,
Sindrom Cushing.
dan mialgia).
• Kemungkinan gejala sisa dari sindrom
○ Pantau adanya tanda-tanda dan gejala-gejala
Cushing.
kekurangan adrenal.
• Cara mengurangi kardiovaskular yang dapat
○ Pantau cortisol pagi hari atau respons terhadap
dimodifikasi dan komplikasi metabolisme.
stimulasi ACTH setiap 3 hingga 6 bulan untuk menilai
CYP450 3A4: • Keuntungan dan kerugian
cytochrome dari
P-450 perawatan
subfamily IIIA,
aksis HPA pemulihan. Hentikan penggantian polypeptide 4
DHEA:
potensial dehydroepiandrosteron
glukokortikoid terapi ketika konsentrasi kortisol lebih
pilihan.
besar dari 19 mcg / dL (524 nmol / L) pada kedua tes.
• Kemungkinan konsekuensi yang merugikan
○ Pantau kortisol, ACTH, deksametason dosis rendah
dari perawatan.
penindasan, atau tes lain untuk menilai risiko kambuh
• Diperlukan penggantian glukokortikoid dan
hiperkortisolisme.
mineralokortikoid setelah pengobatan, jika
• Pantau perkembangan hormon hipofisis
perlu.
kekurangan.
• Pentingnya kepatuhan terhadap terapi

SINGKATAN DHEA-S:
DST:
sulfated form of dehydroepiandrosterone
dexamethasone suppression test
GABA: γ-aminobutyric acid
3B-HSD: 3β-hydroxysteroid dehydrogenase GI: gastrointestinal
11B: 11β-hydroxylase HPA: hypothalamic-pituitary-adrenal
17: 17-hydroxylase IM: intramuscularly
17,20: 17,20-lyase IV: intravenous or intravenously
21: 21α-hydroxylase MRI: magnetic resonance imaging
ACTH: adrenocorticotropic hormone or
corticotropin
AIDS: acquired immunodeficiency syndrome Daftar referensi dan pertanyaan serta jawaban penilaian tersedia di
AS: aldosterone synthase www.ChisholmPharmacotherapy.com.
BUN: blood urea nitrogen
CRH: corticotropin-releasing hormone Masuk ke situs web: www.pharmacotherapyprinciples.com untuk
CT: computed tomography informasi tentang kredit pendidikan berkelanjutan untuk bab ini.
 700 BAGIAN 7 / GANGGUAN ENDOKRINOLOGI
REFERENSI UTAMA DAN PEMBACAAN
Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, et al. Diagnosis and complications
of Cushing’s syndrome: A consensus statement. J Clin Endocrinol
Metab 2003; 88:5593–5602.
Aron DC, Findling JW, Tyrrell JB. Glucocorticoids and adrenal
androgens. In: Greenspan FS, Garden DG (eds.). Basic and Clinical
Endocrinology. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill;
2004: 362–413.
Coursin DB, Wood KE. Corticosteroid supplementation for adrenal
insufficiency. JAMA 2002; 287: 236–240.
Findling JW, Raff H. Screening and diagnosis of Cushing’s syndrome.
Endocrinol Metab Clin North Am 2005; 34:385–402.
Hopkins RL, Leinung MC. Exogenous Cushing’s syndrome and
glucocorticoid withdrawal. Endocrinol Metab Clin North Am
2005; 34:371–384.
Morris D, Grossman A. The medical management of Cushing’s
syndrome. Ann NY Acad Sci 2002; 970:119–133.
Nieman LK, Ilias I. Evaluation and treatment of Cushing’s syndrome.
Am J Med 2005; 118:1340–1346.
Salvatori R. Adrenal insufficiency. JAMA 2005; 294:2481–2488.