PENYESUAIAN

DOSIS REJIMEN
EFEKTIF PADA
GANGGUAN
FUNGSI GINJAL
DAN HATI
DIAN FITRI CHAIRUNNISA
ELSA VERA DENIDA PURBA

1
 GINJAL
Organ penting untuk :
Pengaturan kadar cairan tubuh
Keseimbangan elektrolit
Pembuangan sisa metabolisme &
Ekskresi obat dari tubuh

Penyebab umum dari penyakit:

Gagal ginjal
Cedera
Keracunan obat

2
 Pertimbangan Farmakokinetik
• Uremia  Menurun  perubahan pH dan motilitas
bioavailabilitas sal.cerna (mual, munta dan diare)
• Meningkat pada obat yang memiliki first pass effect

• Berubungan dengan Ikatan protein

Volume • Uremia  ikatan protein menurun  fraksi obat bebas
lebih besar, VD meningkat
Distribusi • Waktu paruh eliminasi meningkat pengaruh efek filtrasi
glomerulus yang berkurang

Klirens • Uremia  klirens turun LFG turun

3
Stage Fungsi Ginjal

4
 UREMIA
 Akumulasi cairan dan produk nitrogen darah dalam tubuh
berlebihan yang terjadi akibat filtrasi glomerulus
terganggu atau menurun
 Penyebab : penyakit akut atau trauma pada ginjal
 Pengaruhnya pada eliminasi obat :
Memperpanjang T1/2 eliminasi atau penurunan tetapan
kecepatan eliminasi sehingga kliren total obat juga
menurun
 Gangguan elektrolit dan cairan tubuh dapat menyebabkan
perubahan Vd atau ikatan obat protein berubah. Penurunan
ikatan obat protein mengakibatkan kenaikan Vd dan
memudahkan metabolisme dan ekskresi obat.

5
Penyesuaian Dosis Pada
Penyakit Ginjal
Pasien uremia dipertahankan pada yang sama setelah dosis oral
ganda atau injeksi IV bolus ganda
Untuk infuse IV, Css yang sama dipertahankan.
Css = setelah konsentrasi obat dalam plasma mencapai kondisi tunak

Ket:
= konsentrasi obat dalam plasma tunak rata-rata
Css = konsentrasi obat pada keadaan tunak

6
7
 PENYESUAIAN DOSIS –PERUBAHAN
TETAPAN LAJU ELIMINASI
Jika Vd sama penderita normal dan uremia serta ‫ זּ‬konstan, maka dosis uremia
merupakan fraksi KU/KN dari dosis normal.

jika tetapan laju eliminasi obat untuk penderita uremia tidak dapat ditentukan
secara langsung, maka K dihitung berdasarkan anggapan bahwa:
1. KR menurun secara proporsional jika fungsi ginjal menurun
2. Rute eliminasi nonrenal (tetapan kecepatan metabolisme) tetap/tidak berubah.
3. Perubahan kliren ginjal dari obat dicerminkan oleh perubahan kliren kreatinin
Jika volume distribusi dan rute eliminasi nonrenal tidak berubah pada uremia, maka
persamaan

8
 PENGUKURAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS
Perubahan dalam GFR mencerminkan perubahan fungsi ginjal. GFR dapat berkurang dalam
kondisi uremia. GFR dapat diukur dengan menggunakan obat atau senyawa endogen yang
oleh darah dibawa ke ginjal melalui arteri ginjal dan difiltrasi dalam glomerulus.
Kriteria Obat/senyawa endogen untuk mengukur GFR :
Harus difiltrasi bebas pada glomerulus
Harus tidak direabsorbsi, tidak disekresi secara aktif oleh tubulus ginjal
Tidak dimetabolisme
Tidak berikatan secara bermakna dengan protein plasma
Tidak mempengaruhi kecepatan filtrasi, tidak mengubah fungsi ginjal
Tidak toksik
Dapat diberikan dalam dosis yang cukup dan dapat diukur kadarnya dalam plasma dan urin
Contoh: Inulin dan Kreatinin
Kecepatan filtrasi obat/senyawa endogen dari darah ke urin per satuan waktu
mencerminkan kecepatan filtrasi ginjal.

9
 PERHITUNGAN KLIRENS KREATININ
DARI KONSENTRASI KREATININ
SERUM
DEWASA
Metoda Crockcroft-Gault (1976)

Untuk perempuan gunakan 90% dari nilai Clcr diperoleh pada pria
(Shargel.L, 2017)
PERHITUNGAN KLIRENS KREATININ
DARI KONSENTRASI KREATININ
SERUM
Berdasarkan CKD Epi
PERHITUNGAN KLIRENS KREATININ
DARI KONSENTRASI KREATININ
SERUM
Berdasarkan Formula MDRD
Nomogram untuk evaluasi klirens kreatinin endogen,
Cara penggunaan : hubungkan berat badan pasien dengan umur
pasien. Perhatikan titik perpotongan ‘R’  putar bagian kanan
penggaris ke nilai kreatinin serum.

13
ANAK

Metode perhitungan klirens kreatinin pada anak-anak

berdasarkan TB dan konsentrasi kreatinin serum

Dimana Clcr dinyatakan dalam mL/min/1,73 m2

14
Soal 1
Berapa Klirens kreatinin untuk pasien laki-laki 25
tahun dengan konsentrasi kreatin 1 mg/dL dan BB
80 kg ?

Kerjakan dengan menggunakan nomogram !

15
Pembahasan

16
Soal 2
Berapa Klirens kreatinin seorang pasien laki-laki 25
tahun dengan Ccr 1 mg/dL, pasien dengan tinggi 5 kaki,
4 inci dan berat 103 kg?
Pembahasan

LBW (laki-laki)=50 kg [2,3x4] = 59,2 kg

 
Metode Fraksi Obat Terekskresi Tidak Berubah (fe)

18
SOAL 3
Dosis penjagaan gentamisin adalah 100 mg setiap 6
jam untuk seseorang pasien dengan fungsi ginjal
normal. Hitunglah dosis penjagaan untuk seorang
pasien uremia dengan klirens kreatinin 20
mL/menit. Diasumsikan klirens kreatinin normal
100mL/menit.

19
Pemecahan

100 mg X 0,2 = 20 mg
Dosis penjagaan adalah 20 mg setiap 6 jam atau interval dosis dapat disesuaikan tanpa
mengubah dosis :

Tu dan Tn adalah berturut-turut interval pendosisan untuk pasien uremia dan normal.
Pasien dapat diberikan 100 mg tiap 30 jam

20
21
Soal 4
Seorang pasien laki-laki dewasa (52 tahun, 75 kg) dengan kreatinin
serum 2,4 mg/dL harus diberi gentamicin sulfat untuk infeksi gram
negative. Dosis lazim gentamicin pada seorang pasien dewasa dengan
fungsi ginjal normal adalah 1 mg/kg setiap 8 jam dengan injeksi IV bolus
ganda. Gentamicin sulfat tersedia dalam botol 2 ml berisi 40mg
gentamicin sulfat per milliliter. Hitung ?
1) klirens kreatinin pada pasien ini dengan metode cockroft dan gault
2) aturan dosis gentamicin sulfat yang tepat untuk pasien ini dlm mg
dam ml ( estimasi : a. Penurunan dosis penjagaan dan menjaga
interval dosis konstan, b. meningkatkan interval pendosisan dan
menjaga dosis penjagaan konstan

22
pemecahan

23
Dialisis
Adalah proses dimana akumulasi obat atau
metabolit sisa dihilangkan melalui difusi dari tubuh
kedalam cairan dialisis
Dialisis :
1. Dialisis peritoneal
2. Hemodialisis

24
Hemodialisi
s

25
Selama HD  Cl menggambarkan jumlah darah yang dibersikan secara
sempurna dari obat-obatan  disebut jugan Dialysance
Didefinisikan dengan persamaan :

ClD = Q ( Ca – Cv )
Ca

Ca = konsentrasi obat dalam darah arteri (darah yang masuk mesin ginjal)
Cv = konsentrasi obat dalam darah vena (darah yang keluar mesin ginjal)
Q = Laju aliran darah ke mesin ginjal
ClD = Dialysance / klirens dialisis

26
Contoh soal :
Diasumsikan laju alir darah ke mesin dialisis adalah
350 mL/menit. Dengan analisis kimia, konsentrasi
obat memasuki dan meninggalkan mesin, masing-
masing adalah 30 dan 12 µg/mL. Berapakah klirens
dialisis ?

27
Pemecahan
ClD = Q ( Ca – Cv )
Ca

ClD = 350 mL/mnt ( 30 – 12 )

30

ClD = 210 mL/manit

28
Cav = FD0
(ClT + ClD) T

Waktu paru eliminasi, t1/2 untuk obat pada pasien lepas dialisis
dikaitkan dengan klirens tubuh total yg tersisa ClT dan VD

T1/2 = 0,693 VD
ClT

T1/2 = 0,693 VD
ClT + ClD

k = ClT + ClD
VD
fraksi obat yang hilang karena eliminasi dan dialisis

29
30
31
Fraksi Obat Termetabolisme
Fungsi hati yg tersisa, diperkirakan melalui Clh = Cl ( 1 – fe )

Eliminasi Obat :
1. Fraksi obat tidak
beruba, fe
2. Fraksi obat
termetabolisme
( 1 – fe )

32
Soal
Klirens hepatic suatu obat pada pasien berkurang
sebesar 50% karena virus hepatitis kronis.
Bagaimana klirens tubuh total obat terpengaruh ?
Berapa dosis baru obat pada pasien ? Asumsikan
bahwa dosis normal obat 500 mg, klirens ginjal
obat (fe=0,4) dan ikatan obat protein plasma tidak
berubah.

33
Pemecahan

Prsesentase = 0,7 x 100% = 70 %

Dosis obat baru untuk pasien = 70 /100 x 500 mg = 350 mg

34
Klasifikasi keparahan untuk penyakit hati
Berdasarkan estimasi pada CHILD-Turcotte
test Tingkat A Tingkat B Tingkat C
Bilirubin (mg/dL) <2,0 2,0-3,0 >3,0
Albumin (mg/dL) <3,5 3,0-3,5 <3,0
Gangguan Tidak ada minimal Lanjut
neurologic
Ascites Tidak ada Mudah Sulit dikendalikan
dikendalikan

Nutrisi Sangat baik baik jelek

35
Klasifikasi keparaan untuk penyakit ginjal
Berdasarkan estimasi pada CHILD-Plugh Score
Gejala 1 poin 2 poin 3 poin Satuan
Bilirubin <2,0 2,0-3,0 >3,0 mg/dl
(mg/dL)
Albumin <3,5 3,0-3,5 <2,8 g/l
(mg/dL)
Protrombin <4 4-6 >6 Detik
time
Ascites Tidak ada Ringan Berat

Hepatic Tidak ada Tingkat I-II Tingkat III-IV

encelopathy (sedang) (Berat)

Untuk obat yang utamanya (60%) dimetabolisme di hati :

Score 8-9 : perkiraan dosis harian 25%
Score 10/lebih besar : perkiraan dosis harian 50%
Tes Fungsi Hati
test Nilai normal Keterangan
Aminotransferase ALT / SGOT LK =10-55 U/L
Pr = 7-30 U/L
AST / SGPT LK = 10-40 u/L
Pr = 9-25 U/L
Alkaline fosfatase AP Lk = 45-115 U/L
Pr = 30-100 U/L
Bilirubin Total 0-1,0 mg/dL
Direk 0-0,4 mg/dL Terkonjugasi
(larut air)
indirek Tdk terkonjugasi
(larut lemak)
Protrombin time PT 11,2-13,2 dtk

38
39
40
 Contoh Perhitungan
Ranitidin

Diketahui : F=70%Rumus :

Clcr pasien =10-50

Clcr normal = 100

Jawab :

G1= 1-0,7(1-

= 1- 0,63 = 0,37

G2= 1-0,7(1-

= 1- 0,35 = 0,65

Dosis Penyesuaian = G1 x Dosis Normal = 0,37 x 50mg/6-8 jam

G1 x Dosis Normal = 0,65 x 50mg/6-8 jam

= 18,5 mg/6-8 jam – 32,5 mg/6-8 jam

41
 Contoh Perhitungan
Telbivudin

Diketahui : F=42% Rumus :

Clcr pasien =37,8

Clcr normal = 100

Jawab :

G1= 1-0,42(1-

= 1- 0,26124 = 0,73876

Dosis Penyesuaian = G1 x Dosis Normal = 0,73876 x 800 mg/24 jam

= 590mg/24 jam

42
43
44
45
46
47
48
49
Terima Kasih

50