Raport SMPLB

LAPORAN
HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
(SMPLB)
JENIS KEKHUSUSAN
…….......................................
Nama Peserta Didik :
NISN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
LAPORAN
HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA (SMPLB)
JENIS KEKHUSUSAN
.............................................
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………
NIS/NSS/NDS : ……………………………………………………………………
Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Kode Pos ………….. Tlp. …………………………………
Keluarahan/Desa : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………
Website : ……………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………
2
PETUNJUK PENGISIAN RAPOR
1. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus merupakan ringkasan hasil
penilaian terhadap seluruh aktivitas pembelajaran yang dilakukan peserta didik dalam
kurun waktu tertentu. Laporan perkembangan dan hasil belajar peserta didik secara
rinci disajikan dalam Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus
(Rapor).
2. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus dipergunakan selama

peserta didik yang bersangkutan mengikuti pelajaran di SMPLB;
3. Apabila pindah sekolah, Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini
dibawa oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan
meninggalkan arsip/copy di sekolah lama;
4. Apabila Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini hilang, dapat
diganti yang disahkan oleh Kepala Sekolah asal;
5. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini harus dilengkapi dengan
pas foto (3 cm x 4 cm) dan pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas;
6. Laporan penilaian memuat hasil belajar yang disajikan secara kuantitatif dan kualitatif.
7. Laporan perkembangan fisik diisi dengan data kondisi Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus berdasarkan hasil pengukuran yang dilakukan guru bekerjasama dengan pihak
lain yang relevan.
8. Laporan kondisi kesehatan diisi dengan deskripsi hasil pemeriksaan yang dilakukan
guru, atau bekerjasama dengan tenaga kesehatan.
9. Kolom ketidakhadiran diisi dengan data akumulasi ketidakhadiran Peserta Didik

Berkebutuhan Khusus, baik karena sakit, izin, maupun tanpa keterangan dalam satu
semester.
3
KETERANGAN DIRI PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : .............................................

2. Nomor Induk : .............................................
3. Tempat Tanggal Lahir : .............................................
4. Jenis Kelamin : .............................................
5. Jenis Kekhususan : .............................................
6. Agama : .............................................
7. Status dalam Keluarga : .............................................
8. Anak ke : .................dari.......................
9. Alamat Peserta Didik : .............................................
10. Nomor Telepon Rumah : .............................................
11. Sekolah Asal : .............................................
11.Diterima di sekolah ini
Di kelas : .............................................
Pada tanggal : .............................................
Nama Orang Tua
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .............................................
12. Alamat Orang Tua : ............................................
Nomor Telepon Rumah : .............................................
13. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .............................................
14. Nama Wali Peserta Didik : .............................................
15. Alamat Wali Peserta Didik : .............................................
Nomor Telpon Rumah : .............................................
16. Pekerjaan Wali Peserta Didik : .............................................
………………………, …………………………
Kepala Sekolah,
Photo
3x4
……………………………………………………
NIP
4
Nama Peserta Didik : ……………………………………… Kelas : …………
Nomor Induk : ……………………………………… Semester : …………
Nama Sekolah : ……………………………………… Tahun Pelajaran : …………
Alamat Sekolah : ………………………………………
Capaian Hasil Belajar
A. Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
5
B. Pengetahuan dan Keterampilan
1. Ketuntasan Belajar
Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Nilai Huruf Nilai Huruf
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
Kelompok B
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan
3. Prakarya
4. Muatan Lokal Bahasa dan Sastra

Sunda/Cirebonan
Kelompok C
1.
Program Khusus
………………………………………
6
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi
Kelompok A
Pengetahuan
Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti
Keterampilan
Pengetahuan
Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan
Keterampilan
7
Pengetahuan
3 Bahasa Indonesia
Keterampilan
Pengetahuan
4 Matematika
Keterampilan
8
Pengetahuan
Ilmu
5 Pengetahuan
Alam
Keterampilan
Pengetahuan
Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial
Keterampilan
9
Pengetahuan
7 Bahasa Inggris
Keterampilan
Kelompok B
Pengetahuan
1 Seni Budaya
Keterampilan
10
Pengetahuan
Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan
Keterampilan
Pengetahuan
3 Prakarya
Keterampilan
11
Pengetahuan
Muatan Lokal
Bahasa dan
4
Sastra
Sunda/Cirebonan
Keterampilan
Kelompok C
Pengetahuan
Program Khusus
1
………………………
Keterampilan
12
C. Ekstra Kurikuler
No. Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan
1. Pendidikan Kepramukaan
2. ...............................
3. ...............................
D. Prestasi
No Jenis Prestasi Keterangan
1.
2.
Ketidakhadiran
Sakit : ……………………… hari
Izin : ……………………… hari
Tanpa Keterangan : ……………………… hari
Catatan Wali Kelas
13
Tanggapan Orangtua/Wali
…………………………,……………………………
Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,
……………………………………… …….……………………………………
NIP.
14
A. Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
15
No Mata Pelajaran
Kelompok A

Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
7. Bahasa Inggris
Kelompok B
1. Seni Budaya

Kesehatan
3. Prakarya

Sunda/Cirebonan
Kelompok C
1.
Program Khusus
………………………………………
16
Kelompok A
Pengetahuan
Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti
Keterampilan
Pengetahuan
Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan
Keterampilan
17
Pengetahuan
3 Bahasa Indonesia
Keterampilan
Pengetahuan
4 Matematika
Keterampilan
18
Pengetahuan
Ilmu
5 Pengetahuan
Alam
Keterampilan
Pengetahuan
Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial
Keterampilan
19
Pengetahuan
7 Bahasa Inggris
Keterampilan
Kelompok B
Pengetahuan
1 Seni Budaya
Keterampilan
20
Pengetahuan
Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan
Keterampilan
Pengetahuan
3 Prakarya
Keterampilan
21
Pengetahuan
Muatan Lokal
Bahasa dan
4
Sastra
Sunda/Cirebonan
Keterampilan
Kelompok C
Pengetahuan
Program Khusus
1
………………………
Keterampilan
22
C. Ekstra Kurikuler
2. ...............................
3. ...............................
D. Prestasi
1.
2.
Ketidakhadiran
Izin : ……………………… hari
Catatan Wali Kelas
23
…………………………,……………………………

Orang Tua/Wali,
……………………………………… …….……………………………………
NIP.
Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,
peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas : ………… (…………………………………)
Tinggal di kelas : ………… (…………………………………)
…………………………,……………………………
Kepala Sekolah
…………………………………………………………
NIP
24
A. Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
25
No Mata Pelajaran
Kelompok A

Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
7. Bahasa Inggris
Kelompok B
1. Seni Budaya

Kesehatan
3. Prakarya

Sunda/Cirebonan
Kelompok C
1.
Program Khusus
…………………………
26
Kelompok A
Pengetahuan
Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti
Keterampilan
Pengetahuan
Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan
Keterampilan
27
Pengetahuan
3 Bahasa Indonesia
Keterampilan
Pengetahuan
4 Matematika
Keterampilan
28
Pengetahuan
Ilmu
5 Pengetahuan
Alam
Keterampilan
Pengetahuan
Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial
Keterampilan
29
Pengetahuan
7 Bahasa Inggris
Keterampilan
Kelompok B
Pengetahuan
1 Seni Budaya
Keterampilan
30
Pengetahuan
Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan
Keterampilan
Pengetahuan
3 Prakarya
Keterampilan
31
Pengetahuan
Muatan Lokal
Bahasa dan
4
Sastra
Sunda/Cirebonan
Keterampilan
Kelompok C
Pengetahuan
Program Khusus
1
………………………
Keterampilan
32
C. Ekstra Kurikuler
2. ...............................
3. ...............................
D. Prestasi
1.
2.
Ketidakhadiran
Izin : ……………………… hari
Catatan Wali Kelas
33
…………………………,……………………………

Orang Tua/Wali,
……………………………………… …….……………………………………
NIP.
34
A. Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
35
No Mata Pelajaran
Kelompok A

Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
7. Bahasa Inggris
Kelompok B
1. Seni Budaya

Kesehatan
3. Prakarya

Sunda/Cirebonan
Kelompok C
1.
Program Khusus
…………………………
36
Kelompok A
Pengetahuan
Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti
Keterampilan
Pengetahuan
Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan
Keterampilan
37
Pengetahuan
3 Bahasa Indonesia
Keterampilan
Pengetahuan
4 Matematika
Keterampilan
38
Pengetahuan
Ilmu
5 Pengetahuan
Alam
Keterampilan
Pengetahuan
Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial
Keterampilan
39
Pengetahuan
7 Bahasa Inggris
Keterampilan
Kelompok B
Pengetahuan
1 Seni Budaya
Keterampilan
40
Pengetahuan
Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan
Keterampilan
Pengetahuan
3 Prakarya
Keterampilan
41
Pengetahuan
Muatan Lokal
Bahasa dan
4
Sastra
Sunda/Cirebonan
Keterampilan
Kelompok C
Pengetahuan
Program Khusus
1
………………………
Keterampilan
42
C. Ekstra Kurikuler
2. ...............................
3. ...............................
D. Prestasi
1.
2.
Ketidakhadiran
Izin : ……………………… hari
Catatan Wali Kelas
43
…………………………,……………………………

Orang Tua/Wali,
……………………………………… …….……………………………………
NIP.
Keputusan :
Naik ke kelas : ………… (…………………………………)
Tinggal di kelas : ………… (…………………………………)
…………………………,……………………………
Kepala Sekolah
…………………………………………………………
NIP
44
A. Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
45
No Mata Pelajaran
Kelompok A

Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
7. Bahasa Inggris
Kelompok B
1. Seni Budaya

Kesehatan
3. Prakarya

Sunda/Cirebonan
Kelompok C
1.
Program Khusus
…………………………
46
Kelompok A
Pengetahuan
Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti
Keterampilan
Pengetahuan
Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan
Keterampilan
47
Pengetahuan
3 Bahasa Indonesia
Keterampilan
Pengetahuan
4 Matematika
Keterampilan
48
Pengetahuan
Ilmu
5 Pengetahuan
Alam
Keterampilan
Pengetahuan
Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial
Keterampilan
49
Pengetahuan
7 Bahasa Inggris
Keterampilan
Kelompok B
Pengetahuan
1 Seni Budaya
Keterampilan
50
Pengetahuan
Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan
Keterampilan
Pengetahuan
3 Prakarya
Keterampilan
51
Pengetahuan
Muatan Lokal
Bahasa dan
4
Sastra
Sunda/Cirebonan
Keterampilan
Kelompok C
Pengetahuan
Program Khusus
1
………………………
Keterampilan
52
C. Ekstra Kurikuler
2. ...............................
3. ...............................
D. Prestasi
1.
2.
Ketidakhadiran
Izin : ……………………… hari
Catatan Wali Kelas
53
…………………………,……………………………

Orang Tua/Wali,
……………………………………… …….……………………………………
NIP.
54
A. Sikap
1. Sikap Spiritual
Deskripsi:
2. Sikap Sosial
Deskripsi:
55
No Mata Pelajaran
Kelompok A

Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
7. Bahasa Inggris
Kelompok B
1. Seni Budaya

Kesehatan
3. Prakarya

Sunda/Cirebonan
Kelompok C
1.
Program Khusus
…………………………
56
Kelompok A
Pengetahuan
Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti
Keterampilan
Pengetahuan
Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan
Keterampilan
57
Pengetahuan
3 Bahasa Indonesia
Keterampilan
Pengetahuan
4 Matematika
Keterampilan
58
Pengetahuan
Ilmu
5 Pengetahuan
Alam
Keterampilan
Pengetahuan
Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial
Keterampilan
59
Pengetahuan
7 Bahasa Inggris
Keterampilan
Kelompok B
Pengetahuan
1 Seni Budaya
Keterampilan
60
Pengetahuan
Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan
Keterampilan
Pengetahuan
3 Prakarya
Keterampilan
61
Pengetahuan
Muatan Lokal
Bahasa dan
4
Sastra
Sunda/Cirebonan
Keterampilan
Kelompok C
Pengetahuan
Program Khusus
1
………………………
Keterampilan
62
C. Ekstra Kurikuler
2. ...............................
3. ...............................
D. Prestasi
1.
2.
Ketidakhadiran
Izin : ……………………… hari
Catatan Wali Kelas
63
…………………………,……………………………

Orang Tua/Wali,
……………………………………… …….……………………………………
NIP.
Keputusan :
Naik ke kelas : ………… (…………………………………)
Tinggal di kelas : ………… (…………………………………)
…………………………,……………………………
Kepala Sekolah
…………………………………………………………
NIP
64
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ……………………………………………………
KELUAR
Tanda Tangan Kepala
Sebab-sebab Keluar
Kelas yang Sekolah, Stempel Sekolah,
Tanggal atau Atas
Ditinggalkan dan Tanda Tangan Orang
Permintaan (Tertulis)
Tua/Wali
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
65
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ……………………………………………………
NO MASUK
1. Nama Peserta Didik …………………………………… _______, ________

Kepala Sekolah,
Nomor Induk ……………………………………
Nama Sekolah ……………………………………
Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal NIP
……………………………………
b. Di Kelas ……………………………………
Tahun Pelajaran ……………………………………

Kepala Sekolah,
Nomor Induk ……………………………………

a. Tanggal …………………………………… NIP
b. Di Kelas ……………………………………
Tahun Pelajaran ……………………………………

Kepala Sekolah,
Nomor Induk ……………………………………

a. Tanggal …………………………………… NIP
b. Di Kelas ……………………………………
……………………………………
Tahun Pelajaran
66
CATATAN PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI
Nama Peserta Didik : ………………………………………………

Nama Sekolah : ………………………………………………
Nomor Induk : ………………………………………………
Prestasi yang
No. Keterangan
Pernah Dicapai
1 Kurikuler _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________
2 Ekstra Kurikuler _________________________________________

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
3 CatatanKhusus _________________________________________
Lainnya _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
67

Raport SMPLB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Raport SMPLB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

Nama Peserta Didik :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………

Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………

Kode Pos ………….. Tlp. …………………………………

2. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus dipergunakan selama

9. Kolom ketidakhadiran diisi dengan data akumulasi ketidakhadiran Peserta Didik

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : .............................................

Nomor Induk : ……………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : ……………………………………… Tahun Pelajaran : …………

Alamat Sekolah : ………………………………………

Capaian Hasil Belajar

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

4. Muatan Lokal Bahasa dan Sastra

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

No. Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan

No Jenis Prestasi Keterangan

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

Catatan Wali Kelas

Mengetahui Guru Kelas,

Nomor Induk : ……………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : ……………………………………… Tahun Pelajaran : …………

Alamat Sekolah : ………………………………………

Capaian Hasil Belajar

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

4. Muatan Lokal Bahasa dan Sastra

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

No. Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan

No Jenis Prestasi Keterangan

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

Catatan Wali Kelas

Mengetahui Guru Kelas,

Nomor Induk : ……………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : ……………………………………… Tahun Pelajaran : …………

Alamat Sekolah : ………………………………………

Capaian Hasil Belajar

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

4. Muatan Lokal Bahasa dan Sastra

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

No. Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan

No Jenis Prestasi Keterangan

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

Catatan Wali Kelas

1. Nama Peserta Didik …………………………………… _, __

2. Nama Peserta Didik …………………………………… _, __

3. Nama Peserta Didik …………………………………… _, __