Skenario 2

SULIT BERJALAN
Seorang laki – laki atlet sprinter berusia 35 tahun dating ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan
sulit berjalan dan nyeri sekli di pergelangan kaki kanannya sejak 1 jam yang lalu. Keadaan ini
bermula saat pasien bermain bola, tiba – tiba kaki kanannya berbunyi krek, pasien langsung
terjatuh dan menghentikan permainannya karena merasakan sakit yang sangat hebat. Pada
pemeriksaan fisik di pergelangan kaki bagian belakang terdapat didapatkan udem dan nyeri
tekan. Pada test Simmonds tidak didapatkan plantar fleksi kaki. Pada pemeriksaan radiologi di
dapatkan ruptur pada tendon Achilles kanan.

1
 KATA SULIT
 Test Simmonds : Tes yang dilakukan untuk menguji kelainan tendon ekstremitas bawah
dengan cara, pasien tengkurap, pergelangan kaki di pinggir tempat tidur, lalu dilakukan
kompresi pada otot betis.
 Tendon Achilles : Tendon bagian belakang tungkai bawah yang fungsinya untuk
melekatkan otot gastrocnemius dan otot soleus ke salah satu tulang penyusun kaki.
 Plantar fleksi : Gerak meluruskan telapak kaki pada pergelangan kaki.
 Ruptur : Robeknya jaringan tubuh.

2
 PERTANYAAN
1. Mengapa pada pergelangan kaki atlit terasa nyeri bila di tekan ?
2. Apakah tindakan yang harus dilakukan untuk menghilangkan rasa nyeri ?
3. Otot apa yang berperan pada saat plantar fleksi ?
4. Pada kasus ini, bagaimana proses terjadinya ruptur saat berlari ?
5. Otot apa saja yang berperan saat berjalan ?
6. Apa saja penyebab terjadinya ruptur ?
7. Apa yang menyebabkan tidak didapatkannya plantar fleksi ?

3
 JAWABAN
1. Pada pergelangan kaki atlit terasa nyeri bila di tekan karena adanya inflamasi lokal dan
terganggunya system saraf pada pergelangan kaki.
2. Tindakan yang harus dilakukan untuk menghilangkan rasa nyeri adalah dengan
menggunakan obat penghilang rasa nyeri dan etil, yaitu obat yang diberikan secara semprot
untuk menghilangkan rasa nyeri.
3. Otot yang berperan pada saat plantar fleksi adalah M. gastrocnemius, M. soleus dan M.
plantaris yang terhubung ke tendon Achilles.
4. Proses terjadinya ruptur saat berlari karena tendon Achilles mengalami kontraksi yang
berlebihan.
5. Otot yang berperan saat berjalan yaitu M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris yang
terhubung ke tendon Achilles.
6. Penyebab terjadinya rupture, karena penyakit tertentu (misalnya : diabetes), penggunaan
obat tertentu, cidera, terkena benda tajam, dan obesitas.
7. Yang menyebabkan tidak didapatkannya plantar fleksi adalah terputusnya tendon Achilles
karena tendon Achilles merupakan salah satu yang paling berperan pada plantar fleksi dan
tidak terhubungnya M. gastrocnemius dan M. soleus tidak terhubung ke M. plantaris
karena tendon Achilles terputus.

4
 HIPOTESIS
Kontraksi otot yang berlebihan seperti berlari, berjalan, dan bermain bola dapat mengakibatkan
rasa nyeri, sehingga menganggu pergerakan terutama gerakan plantar fleksi, setelah dilakukan
pemeriksaan fisik seperti nyeri tekan dan pemeriksaan penunjang seperti radiologi, didapatkan
hasil positif ruptur pada tendon Achilles.

5
 SASARAN BELAJAR
1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Tendon Achilles
1.1 Makroskopik Anatomi Tendon Achilles
1.2 Mikroskopik Anatomi Tendon Achilles
2. Memahami dan Menjelaskan Ruptur Tendon Achilles
2.1 Definisi Ruptur Tendon Achilles
2.2 Epidemiologi Ruptur Tendon Achilles
2.3 Etiologi Ruptur Tendon Achilles
2.4 Patofisiologi Ruptur Tendon Achilles
2.5 Manifestasi Klinik Ruptur Tendon Achilles
2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding Ruptur Tendon Achilles
2.7 Komplikasi Ruptur Tendon Achilles
2.8 Penatalaksanaan Ruptur Tendon Achilles
2.9 Prognosis Ruptur Tendon Achilles
2.10 Pencegahan Ruptur Tendon Achilles

6
 PEMBAHASAN
1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Tendon Achilles
1.1 Makroskopik Anatomi Tendon Achilles
Tendon Achilles (disebut juga tendon calcaneus) adalah serabut otot betis (calf) yang
melekat pada tulang tumit (calcaneus) yang berfungsi sebagai penggerak sendi pergelangan
kaki. Tendon Achilles berasal gabungan dari tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot
plantaris kaki. Tendon Achilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia.
Panjangnya 15cm di sepanjang proximal sampai ke insersi calcaneus posterior. Tendon ini
memiliki kekuatan tarik yang tinggi. Pasokan darah untuk tendon Achilles berasal dari arteri
tibialis posterior. (Ratih, 2011)
Menurut Mark D, Dollard (diterjemahkan Khabib, Jamal., 1997: 107) Tendo Achilles
ini terdiri dari dua buah tendon yang bergabung yaitu otot-otot soleus dan gastrocnemius, otot-
otot ini berada pada bagian belakang tulang tumit. Kumpulan jaringan otot soleus terselip ke
dalam bagian dalam tulang tumit. Di sekeliling kedua tendon tersebut terdapat satu lapisan
vaskular yang amat penting yaitu peritenon yang memelihara suplai darah pada jaringan
tendon.
Tendon Achilles merupakan tendon terkuat dalam tubuh dan dikanakan beban sebanyak
7 kali berat badan. (Kevin, 2010)

Kinestiologi Tendon Achilles

Normalnya ketika otot gastrocnemius (di betis) berkontraksi (memendek), tendon yang
melekat dari otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak. Saat memendek, tendon bergerak ke
bawah kaki. Ini adalah tindakan yang memungkinkan seseorang berdiri di atas jari kakinya
sendiri, berlari, melompat, berjalan normal, dan untuk naik turun tangga (tindakan jinjit).

Pergerakan
Ketika tubuh berada dalam posisi tegak, kaki di sudut yang tepat ke arah tungkai.
Gerakan sendi berasal dari Dorsofleksi dan ekstensi; dorsofleksi meliputi aproksimasi
dorsum kaki ke tungkai depan, sementara ekstensi tumit ditarik ke atas dan jari-jari kaki
menunjuk ke bawah.

7
 Kisaran gerakan bervariasi pada individu yang berbeda, sekitar 50°-90°. Pergerakan
sumbu transversal terjadi sedikit miring. Malleoli erat merangkul talus di semua posisi sendi,
sehingga setiap sedikit pergerakan derajat dari sisi ke sisi yang mungkin ada, terjadi hanya
karena peregangan ligamen dari syndesmosis talofibular, dan fibula yang sedikit bengkok.
Permukaan artikular superior talus lebih luas di depan daripada di belakang.
Dalam dorsofleksi, ruang yang lebih besar dibutuhkan antara dua malleoli. Hal tersebut
didapatkan dengan gerakan berputar sedikit keluar dari ujung bawah fibula dan peregangan
ligamen syndesmosis, gerakan lateral ini dimudahkan dengan sedikit meluncur di tibiofibular
artikulasi, dan mungkin juga oleh fibula yang menekuk. Dari ligamen, deltoideus memiliki
kekuatan sangat besar, terbiasa tahan tekanan seperti proses fraktur. Bagian tengah, bersama-
sama dengan ligamen calcaneofibular, mengikat kuat tulang-tulang tungkai ke kaki, dan
menolak pemindahan di segala arah. Serabut anterior dan posterior membatasi ekstensi dan
fleksi kaki masing-masing, dan serat anterior juga membatasi abduksi.
Posterior ligamentum talofibular membantu dalam melawan perpindahan
calcaneofibular dari kaki belakang, dan memperdalam rongga untuk penerimaan talus.
Talofibular anterior adalah pelindung terhadap perpindahan kaki ke depan, dan batas
perpanjangan sendi. Gerakan inversi dan eversi kaki, terutama berpengaruh pada sendi tarsal;
sendi yang memiliki jumlah gerak terbesar antara talus dan calcaneus belakang dan navicular
dan berbentuk kubus di depan. Hal ini sering disebut sendi transversal tarsal, dan dapat
mengganti sendi pergelangan kaki dalam ukuran besar ketika akhirnya menjadi ankylosed,
dengan tarsus sendi subordinat.
Perpanjangan (ekstensi) kaki pada tibia dan fibula dihasilkan oleh Gastrocnemius,
soleus, Plantaris, M. Tibialis posterior, Peroneus longus dan brevis, M. Fleksor digitorum
longus, dan M. Fleksor halusis longus; dorsofleksi, oleh M. Tibialis anterior, Tertius Peronæus,
ekstensor digitorum longus, dan ekstensor halusis proprius.
Tendon Achilles memiliki origo pada M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris dan
berinsersio pada Os. calcaneus sehingga memiliki sumbu pergerakan pada Articulatio
talocrularis. Memiliki sumbu gerak frontal yang berjalan dari craniomedialis ujung bawah
Maleolus medialis sampai caudolarteralis ujung bawah Maleolus lateralis, membentuk sumbu
transversal 7˚ dan sumbu frontal 13˚

Memungkinkan gerakan:
a. Dorsofleksi : M.tibialis anterior, M.extensordigitorum longus, M.peroneus tertius,
M.extensor hallucis longus
b. Plantarfleksi: M.gastrocnemius, M.soleus, M.plantaris, M.flexor hallucis longus,
M.peroneus longus & brevis, M.tibialis posterior

8
Fungsi Tendon Achilles :
1. Membawa kekuatan tarik tendon dari otot ke tulang
2. Membawa pasukan kompresi ketika membungkus tulang seperti katrol
3. Menekuk dan meregangkan (fleksi) semua sendi dan otot untuk menahan tulang. Tanpa
tendon, otot-otot hanya akan menjadi sekumpulan besar di satu bidang dan tidak akan bisa
bergerak
4. Tendon menghubungkan otot dengan tulang. Hal ini juga memungkinkan tendon untuk
menyimpan dan memulihkan energi pada efisiensi yang tinggi. Sebagai contoh, selama
langkah manusia, tendon Achilles mengalami peregangan sebagai dorsofleksi sendi
pergelangan kaki. Pada bagian terakhir langkahnya, sebagai kaki plantar-fleksi (jari - jari
kaki menunjuk kebawah), yang disimpan energi elastis dilepaskan. Lebih jauh, karena
meregangnya tendon, otot dapat berfungsi dengan kurang atau bahkan tidak ada perubahan
panjang, yang memungkinkan otot untuk menghasilkan kekuatan yang lebih besar
5. Ketika otot gastrocnemius (di betis) kontraksi (lebih pendek), tendon yang melekat dari
otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak
6. Sebagai pemendek otot, tendon bergerak ke titik bawah kaki. Ini adalah tindakan yang
memungkinkan seseorang untuk berdiri di atas kaki seseorang, berlari, melompat, berjalan
normal, dan untuk naik dan turun tangga

1.2 Mikroskopik Anatomi Tendon Achilles

Tendon adalah pita jaringan fibrosa yang fleksibel terletak di bagian belakang
pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit. Tendon adalah struktur
dalam tubuh yang menghubungkan otot ke tulang. Otot rangka dalam tubuh bertanggung jawab
untuk menggerakkan tulang, sehingga memungkinkan untuk berjalan, melompat, angkat, dan
bergerak dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi, hal itu menarik pada tulang menyebabkan
gerakan ini. Struktur yang memancarkan kekuatan kontraksi otot ke tulang disebut tendon.
Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot
terhadap tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendon. Sekitar 95% dari kolagen
tendon adalah kolagen tipe-I, dengan jumlah elastin yang sangat kecil. Elastin dapat menjalani
tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar,
maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang.
Fibril kolagen terikat ke fesikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik
serta saraf. Fasikula - fasikula tergabung bersama, dikelilingi oleh epitenon, dan membentuk
struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh
lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi gesekan.
Meskipun tendon Achilles normal hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe - I,
tendon Achilles yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe - III. Fibroblast dari
tendon Achilles yang putus menghasilkan baik kolagen tipe - I dan tipe - III pada kultur.
Kolagen tipe - III kurang tahan terhadap kekuatan tarikan dan area itu dapat mempengaruhi
putusnya tendon secara spontan. Tendon Achilles normal menunjukkan pengaturan selular
yang terorganisir dengan baik, sangat berbeda dengan tendon yang putus. Tenosit, yang
merupakan fibroblast khusus, muncul pada potongan longitudinal. Pengaturan yang baik ini
disebabkan oleh sekresi kolagen secara sentrifugal yang seragam disekitar kolom tenosit, yang
menghasilkan baik komponen fibriler dan nonfibriler dari matriks eksraseluler dan juga dapat
menyerap kembali serat-serat kolagen.

9
 Gambar: Struktur Tendon
Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau Ligamentum atau tendon
kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles (lembaran).Lembaran berisi
fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang merupakan sel-sel biologis yang
menghasilkan ligamen atau tendon.Ada karakterisitik struktural pada tingkat ini yang
memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon, yaitu crimp dari fibril.
Crimp merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan ia akan memberikan kontribusi
signifikan terhadap hubungan stress regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.
Tendon :
1. Tendon mengandung kolagen tipe I
2. Tendon mengandung matriks proteoglycan
3. Tendon mengandung fibroblast yang tersusun secara parallel
Struktur :
1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)
2. Glycine (±33%)
3. Proline (±15%)
4. Hydroxyproline (±15%)
Blood Supply :
1. Pembuluh darah di perimisium (meliputi tendon)
2. Pada periosteol insertion
3. Jaringan sekitarnya

2. Memahami dan Menjelaskan Ruptur Tendon Achilles

2.1 Definisi Ruptur Tendon Achilles
Ruptur adalah putusnya suatu organ atau jaringan. Ruptur tendo Achilles adalah
putusnya tendo Achilles atau cedera yang mempengaruhi bagian bawah belakang kaki.
(worldhealth)
Ruptur tendo Achilles adalah putusnya tendo Achilles atau cedera yang mempengaruhi
fungsi dari bagian bawah belakang kaki. Kerobekan tendon Achilles merupakan cidera yang
parah dan menyebabkan kecacatan. Kerobekan biasanya terjadi pada beberapa inchi diatas
perbatasan antara tendon dan tulang tumit. Ini secara khas terjadi ketika seseorang
mengontraksikan atau menegangkan otot betis dan secara mendadak mendorongkan kakinya,
seperti pada olahraga bola basket.

10
Klasifikasi
Ada 4 klasifikasi ruptur Tendon achilles, yaitu:
1. Tipe I: Pecah parsial, yaitu sobek yang kurang dari 50%, biasanya diobati dengan
manajemen konservatif.
2. Tipe II: sobekan yang penuh dengan kesenjangan tendon kurang dari sama dengan 3 cm,
biasanya diobati dengan akhir - akhir anastomosis,
3. Tipe III: sobek yang penuh dengan jarak tendon 3 sampai 6 cm.
4. Tipe IV: perpisahan yang penuh dengan cacat lebih 6 cm (pecah diabaikan).

Gambar: Ruptur Tendon Achilles

2.2 Epidemiologi Ruptur Tendon Achilles

RISET USU

(SUMBER USU.AC.ID)

11
 2.3 Etiologi Ruptur Tendon Achilles
Ruptur Tendon Achilles dapat terjadi saat dorsofleksi pasif secara tiba-tiba saat
kontraksi maksimal pada otot betis. Ruptur tendon dapat terjadi saat berlari, melompat, bermain
bulu tangkis, basket, tersandung dan jatuh dari ketinggian. Dalam beberapa kasus putusnya
tendon Achilles terjadi pada tendon yang kurang menerima aliran darah. Tendon juga dapat
melemah bergantung pada bertambahnya usia. Putusnya tendon Achilles juga bisa disebabkan
oleh peningkatan mendadak jumlah tekanan pada tendon Achilles.
Penyebab lainnya juga bisa karena:
1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes
2. Obat - obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan
risiko pecah
3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis,
basket dan sepak bola
4. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis
5. Obesitas
Faktor risiko yang berhubungan dengan ruptur tendon Achilles diantaranya adalah :
1. Atlet rekreasi (prajurit akhir pekan)
2. Relatif pada usia tua (30-50 thn)
3. Riwayat ruptur tendon achilles sebelumnya
4. Pengguanaan kortikosteroid dan fluorokuinolon. Flourokuinolon menurunkan transkripsi
decorin, penurunan decorinmenyebabkan perubahan pada arsitektur tendon, sifat
biomekanik dan menghasilkanpeningkatan kerapuhan.
5. Perubahan mendadak dalam pelatihan, intensitas, atau tingkat aktivitas
6. Partisipasi dalam aktivitas baru yang berat

2.4 Patofisiologi Ruptur Tendon Achilles

Ruptur traumatik tendon Achilles, biasanya terjadi dalam selubung tendo akibat
perubahan posisi kaki secara tiba - tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif
maksimal sehingga terjadi kontraksi mendadak pada otot betis dengan kaki terfiksasi kuat
kebawah dan diluar kemampuan tendon Achilles untuk menerima suatu beban.
Ruptur tendon Achilles sering terjadi pada atlet atletik saat melakukan lari atau
melompat. Kondisi klinik ruptur tendon Achilles menimbulkan berbagai keluhan, meliputi
nyeri tajam yang hebat, penurunan fungsi tungkai dalam mobilisasi dan ketidakmampuan
melakukan plantarfleksi, dan respons ansietas pada klien. (Muttaqin, A. 2011)
Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di
fibrilkolagen. Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang
menyebabkan pada daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak,
tendon merespon secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang
ditempatkan pada tendon tetap kurang dari 4% yaitu batas beban fisiologi secara umum serat
kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat keteganganantara
4-8%, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antar molekul rusak.
Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena
kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller.
Penyebab pasti pecah tendon Achilles dapat terjadi tiba-tiba, tanpa peringatan, atau
akibat tendinitis Achilles . Tampaknya otot betis yang lemah dapat menyebabkan masalah. Jika
otot-otot menjadi lemah dan lelah, mereka dapat mengencangkan dan mempersingkat
kontraksi. Kontraksi berlebihan juga dapat menjadi masalah dengan mengarah pada kelelahan
otot. Semakin lelah otot betis, maka semakin pendek dan akan menjadi lebih ketat. Keadaan
sesak seperti ini dapat meningkatkan tekanan pada tendon Achilles dan mengakibatkan
kerobekan. Selain itu, ketidakseimbangan kekuatan otot-otot kaki anterior bawah dan otot-otot

12
kaki belakang yang lebih rendah juga dapat mengakibatkan cedera pada tendon Achilles.
Tendon Achilles robek lebih mungkin ketika gaya pada tendon lebih besar dari kekuatan
tendon. Jika kaki yang dorsofleksi sedangkan kaki bagian bawah bergerak maju dan betis
kontrak otot, kerobekan dapat terjadi. Kerobekan banyak terjadi selama peregangan kuat dari
tendon sementara otot betis berkontraksi.
Kerusakan pada jaringan otot karena trauma langsung (impact) atau tidak langsung
(overloading). Cedera ini terjadi akibat otot tertarik pada arah yang salah,kontraksi otot yang
berlebihan atau ketika terjadi kontraksi ,otot belum siap,terjadi pada bagian groin muscles (otot
pada kunci paha),hamstring (otot paha bagian bawah),dan otot guadriceps. Fleksibilitas otot
yang baik bisa menghindarkan daerah sekitar cedera memar dan membengkak. (Price, Sylvia
Anderson. 1995.)

2.5 Manifestasi Klinik Ruptur Tendon Achilles

Menurut (kevin, 2010) gejala klinis dari ruptur tendon Achilles ini meliputi :
1. Biasanya, snap tiba-tiba atau pop dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki
2. Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang kaki
3. Nyeri bisa berat
4. Nyeri lokal, bengkak dengan gamblang sepanjang tendon Achilles dekat lokasi
penyisipan, dan kekuatan plantar fleksi lemah aktif semua bisa menegakkan diagnosis
5. Rasa sakit mendadak dan berat dapat dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki atau
betis
6. Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan kelemahan di dekat tumit
7. Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas tulangtumit
8. Tumit tidak dapat digerakan turun atau naik atau “push off” kaki terluka ketika berjalan.
9. Pasien merasa seolah - olah ia telah dipukul tepat pada tumitnya dan tidak bisa berjinjit.
10. Apabila ada robekan,suatu celah dapat dilihat dan terasa 5 cm diatas insersio tendon.
11. Plantar fleksi kaki akan lemah dan tidak disertai dengan tendon

Gambar: Pembengkakan pada ruptur achilles tendon

13
 2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding Ruptur Tendon Achilles
1) Diagnosis Ruptur Tendon Achilles
Dalam mendiagnosis ruptur tendo achilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki akan
mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedera terjadi dan apakah pasien tersebut
sebelumnya cedera tendo atau gejala serupa juga dialami. Rentang gerak dan kekuatan otot
akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka dan pergelangan kaki.
Jika tendo Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam
mendorong ke bawah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik pada jari
kaki. Diagnosis ruptur tendo Achilles biasanya langsung dan dapat dilakukan
melaluipemeriksaan jenis ini. Dalam beberapa kasus, ahli bedah dapat memesan tes pencitraan
MRI atau lainnya.
 Anamnesis, adanya keluhan:
 Nyeri di daerah pergelangan kaki hingga ke betis
 Kaku di pagi hari
 Tidak dapat atau kurang mampu menggerakan kaki (terutama fleksi)
 Inspeksi
 Pembengkakan di daerah pergelangan kaki
 Deformitas atau perubahan bentuk
 Palpasi
 Terdapat lokasi tenderness/ nyeri tekan pada lokasi tendon Achilles
 Temperature pada daerah tendon Achilles sedikit lebih tinggi
 Terjadi spasme otot terutama pada musculus gastrocnemius
 Pemeriksaan fisik
Lakukan pemeriksaan umum kaki dan pergelangan kaki, berkonsentrasi pada area tertentu
sebagai berikut:
 Periksa untuk kelembutan pergelangan kaki posterior, bengkak, atau jeda yang teraba di
tendon.
 Periksa kekuatan otot. Pasien masih mungkin dapat plantar fleksi pergelangan kaki
dengan kompensasi dengan otot lain, tetapi kekuatan akan lemah. Single-ekstremitas
meningkat tumit tidak akan mungkin.

a. Tes lutut fleksi

Pasien diminta untuk aktif melenturkan lutut sampai 90 derajat sambil berbaring rawan
dimeja periksa. Selama gerakan ini, jika kaki pada sisi yang terkena jatuh ke netral atau dorso
fleksi, diagnosis ruptur tendon achilles dapat ditegakkan.

b. Thompson Test
Pertama kali ditemukan oleh Simmonds dan dipopulerkan oleh Thompson - Doherty.
Posisi pasien tengkurap, kemudian betis pasien diremas. Apabila tendo achilles normal, maka
akan terjadi plantar fleksi tendo Achilles. Namun apabila terjadi ruptur, maka tidak ada
pergerakan.
 Pasien berbaring diatas kasur dengan posisi kaki menghadap kebawah.
 Tungkai bawah agak menggantung dipinggir kasur.
 Kemudian otot gastrocnemius pasien diremas. Dilihat ada tidaknya gerakan plantar fleksi
pada tendo achiles.
 Uji Thompson (+) bila tak ada gerakan plantar fleksi kaki.

14
 Gambar: Tes Thompson
c. Obrien’s Test
Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari calcaneus
dimasukkan jarum berukuran 25. Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum
seperti plantar fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum
tidak bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur. Tidak disarankan untuk
dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar.

d. Tes Sphygmomanometer
Untuk tes ini, manset Sphygmomanometer melilit betis di bagian tengah sementara pasien
berbaring rawan. Manset mengembang hingga 100 milimeter merkuri (13,33 kilopascal)
dengan kaki di fleksi plantar. Kaki kemudian dorso fleksi. Jika tekanan naik sampai sekitar 140
milimeter merkuri (18,66 kilopascal), unit musculotendinous dianggap utuh. Namun, jika
tekanan tetap sekitar 100 milimeter merkuri (13,33 kilopascal), maka diagnosis ruptur tendon
Achilles dapat ditegakkan.

e. Copeland Test
Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket. Pergelangan kaki
dilakukan dorso fleksi secara pasif. Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35-60
mmHg. Namun bila tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau tidak bergerak
sama sekali.
Maffuli mengevaluasi sensitivitas, spesifisitas dan prediktif dan nilai dari tes pijat betis,
jarak teraba, tes Matles, tes jarum O’Brien dan tes sphygmomanometer tes dari 174 ruptur
tendon achilles lengkap. Semua tes menunjukan nilai prediksi positif tinggi, namun tes pijat
betis ( test Thompson ) dan tes Matles ternyata lebih sensitif ( 0,96 dan 0,88 ) dibandingkan tes
lain.

 Pemeriksaan penunjang
a. Plain Radiograph
Dapat digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung robekan tendon Achilles.
Radiografi menggunakan sinar-X untuk menganalisis titik cedera. Hal ini tidak efektif
untuk mengidentifikasi cedera pada jaringan lunak. Sinar-X dibuat ketika elektron energi
tinggimenghantam sumber logam. Gambar sinar-X diperoleh dengan memanfaatkan
karakteristik redaman yang berbeda dari padat (misalnya kalsium dalam tulang) dan kurang
padat (otot misalnya) jaringan ketika sinar melewati jaringan dan ditangkap di film. Sinar-X
umumnyadipakai untuk mengoptimalkan visualisasi benda padat seperti tulang, sementara
jaringanlunak masih relatif tidak dibedakan di latar belakang nya. Radiografi memiliki peran
kecil dalam penilaian cedera tendon Achilles dan lebih berguna untuk mengesampingkan
cedera lain seperti patah tulang kalkanealis.

15
 Gambar: Gambaran ruptur tendon Achilles dengan plain radiograph

b. Ultrasonografi
Dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan adanya robekan.
Bekerjadengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi dari suara melalui tubuh pasien.
Beberapasuara dipantulkan kembali dari ruang antara cairan interstisial dan jaringan lunak atau
tulang.Gambar-gambar yang tercermin ini dapat dianalisis dan dihitung ke dalam suatu
gambar.Gambar-gambar ditangkap secara nyata dan dapat membantu dalam mendeteksi
pergerakantendon dan memvisualisasikan kemungkinan cedera atau robek.Perangkat ini
membuat pemeriksaan menjadi sangat mudah untuk menemukan kerusakanstruktural jaringan
lunak, dan metode yang konsisten untuk mendeteksi jenis cedera. Alatmodalitas gambar ini
tidak mahal, tidak melibatkan radiasi pengion dan di tanganultrasonographer ahli, bisa
diandalkan.

Gambar: Gambaran USG ruptur tendon achilles

16
 c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Dapat digunakan untuk membedakan ruptur tidak lengkap dari degenerasi tendon
Achilles,dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis.
Teknik inimenggunakan medan magnet yang kuat untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan
melaluitubuh. Proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang merubuhkan
beberapadari proton tsb keluar dari garis (alignment). Ketika proton kembali mereka (proton
)memancarkan gelombang radio mereka sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer
dalam 3D untuk membuat gambar tajam penampang silang dari area penting. MRIdapat
memberikan kontras yang tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto berkualitassangat
tinggi sehingga mudah untuk teknisi menemukan robekan dan cedera lainnya.

Gambar: Gambaran MRI ruptur tendon achilles

2) Diagnosis Banding Ruptur Tendon Achilles

 Calcaneal bursitis
Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan.
Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada
bursa di belakang tilang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles tendon
fibrosa tebal di belakang tumit meluncur turun naik.
 Achilles tendoncitis
Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/
berlari,achiles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon
achilles dan betis.
 Achilles tendinopathy atau tendonosi
Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon achilles yang juga
menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.

2.7 Komplikasi Ruptur Tendon Achilles

Apapun pilihan pengobatan yang digunakan, ada kemungkinan bahwa tendon Achilles
tidak akan sembuh sepenuhnya, dan diperlukan perawatan lebih lanjut, seperti pembedahan.
Komplikasi operasi biasanya merupakan komplikasi kecil seperti infeksi luka atau
berkurangnya rasa di dekat lokasi operasi. Sekitar 4 dari 100 orang mendapatkan infeksi luka
setelah operasi untuk memperbaiki rupture tendon Achilles.
Tendon mungkin mendapatkan bekas luka atau dapat menjadi lebih pendek selama
proses penyembuhan. Ada juga kemungkinan bahwa tendon bisa robek kembali (re-ruptured).
Menurut beberapa penelitian, risiko re-ruptured adalah sekitar 4 banding 100 pengobatan
dengan bedah dan sekitar 12 banding 100 dengan pengobatan konservatif.
17
 2.8 Penatalaksanaan Ruptur Tendon Achilles
1) Non Farmakologi
Pengobatan segera yang dilakukan yaitu istirahatkan kemudian diberikan kompres es
batu dan pengangkatan, tujuannya adalah untuk meminimalkan pendarahan dalam
pembengkakan serta untuk mencegah bertambah parahnya cedera.
Membungkus daerah yang mengalami cedera dengan perban elastik dan
mengangkatnya sampai diatas jantung, akan membantu mengurangi pembengkakan, suatu
perban bisa dililitkan secara longgar di sekeliling kantong es batu.
Pengompresan air es yang dilakukan selama 10 menit kemudian dilepaskan, setelah itu
dikompres kembali selama 10 menit, hal ini dilakukan secara bergantian dalam waktu 1-1,5
jam dan tindakan ini dapat diulang sebanyak beberapa kali selama 24 jam pertama. Pemberian
es batu dapat mengurangi nyeri dan pembengkakan pada daerah yang mengalami cedera karena
cairan merembes ke dalam pembuluh darah yang menyebabkan mengkerutnya pembuluh
darah, maka dingin akan mengurangi kecenderungan merembesnya cairan sehingga
mengurangi jumlah cairan dan pembengkakan didaerah yang terkena. Pemberian es batu juga
menurunkan suhu kulit di sekitar daerah yang terkena, sehingga akan mengurangi kejang otot.
Dingin juga akan mengurangi kerusakan jaringan karena proses seluler yang lambat.
Namun pengompresan yang lama dapat mengakibatkan jaringan rusak, jika suhu sangat
rendah (sampai sekitar 15 derajat celcius), kulit akan memberikan reaksi yang sebaliknya, yaitu
menyebabkan melebarnya pembuluh darah, kulit tampak merah, hangat, gatal, dan bisa saja
terluka dan efek tersebut biasanya terjadi sekitar 4-8 menit setelah es diangkat, karena itu es
harus diangkat sebelum efek tersebut terjadi, baru di kompreskan lagi 10 menit kemudian.
Pendinginan dapat mengurangi latihan berat secara bertahap sebelum latihan di
hentikan dan dapat mencegah terjadinya pusing dengan menjaga aliran darah, jika latihan berat
tiba - tiba dihentikan maka darah akan berkumpul didalam vena tungkai dan untuk sementara
waktu menyebabkan berkurangnya aliran darah ke kepala. Pendinginan juga membantu
membuang limbah metabolik (misalnya asam laktat dari otot ), tetapi tampaknya pendinginan
tidak mencegah sakit otot pada hari berikutnya, yang disebabkan oleh kerusakan serat - serat
otot.

18
  Terapi fisik
Banyak rehabilitasi tersedia. Umumnya, terapi awalnya melibatkan progresif, gerakan
kaki aktif dan berkembang menjadi berat tubuh dan memperkuat. Ada dua hal yang perlu
diingat saat merehabilitasi sebuah Achilles pecah:
 Rentang gerak, rentang gerak ini penting karena dibutuhkan dalam pikiran ketatnya
tendon yang diperbaiki. Ketika awal rehabilitasi pasien harus melakukan peregangan
ringan dan meningkatkan intensitas sebagai waktu mengizinkan dan nyeri.
 Kekuatan fungsional, tendon ini penting karena merangsang perbaikan jaringan ikat,
yang dapat dicapai saat melakukan "peregangan pelari," (menempatkan jari-jari kaki
beberapa inci sampai dinding sementara tumit Anda ada di tanah). Melakukan
peregangan untuk mendapatkan kekuatan fungsional juga penting karena
meningkatkan penyembuhan pada tendon, yang pada gilirannya akan menyebabkan
kembali cepat untuk kegiatan. Peregangan ini harus lebih intens dan harus melibatkan
beberapa jenis berat bantalan, yang membantu reorientasi dan memperkuat serat
kolagen di pergelangan kaki terluka. Sebuah hamparan populer digunakan untuk tahap
rehabilitasi adalah menaikkan kaki pada permukaan yang tinggi.

 Pengobatan konservatif
Mobilisasi langsung untuk ruptur tendo Achilles baik secara parsial, maupun seluruhnya.
Latihan bergerak sangat penting dalam proses pemulihan ruptur tendo Achilles.
Pemakaian boot orthosis yang bisa dilepas dengan sisipan untuk tumit agar ujung tendon
dapat berdekatan bersama - sama. Kelebihan dari pemakaian boot ini adalah pasien dapat
bergerak.
Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4 – 6
minggu dalam posisi fleksi 30° - 40° pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan kaki.

Gambar: boot orthosis

Fisioterapi, dengan kaki menggantung melatih dorsofleksi secara aktif dan fleksi
plantar pasif, yang memungkinkan kaki untuk jatuh secara nyaman. Pada minggu ke-4, orthosis
dibawa ke posisi netral, dengan protokol ROM yang sama seperti minggu sebelumnya. Pada
minggu ke-6, pasien diizinkan untuk menanggung berat badan yang ditoleransi sambil
mengenakan orthosis. Pada saat ini, mereka juga diperbolehkan untuk melepas orthosis di
malam hari. Pada minggu ke-8, pasien diperbolehkan melepas orthosis dan kemudian mulai
terapi fisik untuk peregangan dan penguatan. Ada 3 kasus reruptures, 2 di bedah dan 1 pada
kelompok non-bedah. Dari 2 reruptures bedah, 1 jatuh dari tangga, dan yang lainnya ditabrak
mobil saat mencoba menghentikan perampokan. Pasien non-bedah, tergelincir dari tanggul di
minggu ke-16. Semua reruptures dirawat melalui pembedeahan. Lainnya, protokol konservatif
yang lebih baru menggunakan periode nonweight – bearing - casting, baik di atas atau di bawah

19
lutut, dengan kaki di equinus sekitar 2 - 4 minggu, dan kemudian seri casting atau dengan
penurunan derajat fleksi plantar ke netral pada interval 2 hingga 4 minggu.
 Tindakan pembedahan
a. Operasi Terbuka
Pada operasi terbuka sebuah sayatan dibuat di bagian belakang kaki dan tendon
Achilles di jahit bersama - sama. Pada ruptur lengkap atau serius tendon plantaris atau sisa otot
yang lain ditanam dan dibungkus di sekitar tendon Achilles, untuk meningkatkan kekuatan
perbaikan tendon. Jika kualitas jaringan buruk, misalnya cedera yang diabaikan, ahli bedah
mungkin menggunakan jaringan penguat seperti kolagen, artelon, atau material terdegradasi
lainnya.
Setelah operasi, pergelangan kaki dipertahankan dalam fleksi saat pemasangan
orthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki digerakkan secara netral ke plantar atau sedikit
dalam orthosis kaku, dan pasien diperbolehkan memakai bantalan berat parsial.
Imobilisasi biasanya dihentikan 4-6 minggu setelah perbaikan. Pada saat itu, jangkauan yang
aktif dan aktif-dibantu gerak, berenang, bersepeda stasioner, dan berjalan dalam sepatu
dilengkapi dengan mengangkat tumit dapat dimulai. Dalam kebanyakan kasus, pasien dapat
beraktivitas kembali dalam jangka waktu 4 bulan.

b. Operasi Perkutan
Pada operasi perkutan, ahli bedah membuat beberapa sayatan kecil dan menjahit
kembali tendon bersama melalui sayatan. Operasi bisa di tunda sekitar satu minggu setelah
terjadi ruptur untuk mendinginkan atau menurunkan pembengkakan. Untuk pasien yang
menetap dan yang mengalami vasculopati atau risiko penyembuhan buruk, operasi perkutan
bisa menjadi pengobatan yang lebih baik dibandingkan operasi terbuka. Efek sampingnya
adalah dapat terjadi kerusakan saraf.
Setelah kedua jenis operasi, kemungkinan akan mengenakan gips, boot berjalan, atau
perangkat serupa untuk 6-12 minggu. Pada awalnya, boot diposisikan untuk menjaga kaki
menunjuk ke bawah untuk menyembuhkan tendon. Boot kemudian disesuaikan secara bertahap
untuk meletakkan kaki dalam posisi netral (tidak mengarah ke atas atau bawah). Waktu
pemulihan total mungkin akan selama 6 bulan.
Lebih dari 80 orang dari100 orang yang menjalani operasi untuk ruptur tendon Achilles
dapat kembali ke semua aktivitas yang mereka lakukan sebelum cedera, termasuk kembali
berolahraga. Meskipun operasi perkutan secara tradisional dipandang memiliki tingkat
rerupture tinggi dibandingkan operasi terbuka, studi menunjukkan bahwa tingkat rerupture
keduanya sebenarnya sama besar. Sekitar 5 orang dari 100 orang yang melakukan operasi
untuk ruptur tendon Achilles akan rerupture setelah operasi. Operasi Terbuka lebih besar
kemungkinannya daripada operasi perkutan untuk menghasilkan komplikasi masalah
penyembuhan luka. Tapi kerusakan saraf lebih mungkin dapat terjadi pada operasi perkutan.
Teknik - teknik baru untuk operasi perkutan dapat membuat kemungkinan kerusakan saraf
kurang lebih sedikit dibandingkan ketika teknik lama. Sulit untuk membandingkan hasil
operasi, karena usia dan aktivitas yang berbeda. Keberhasilan operasi bergantung pada
pengalaman dokter bedah, jenis prosedur bedah yang digunakan, tingkat kerusakan tendon,
seberapa cepat setelah pecah operasi dilakukan, dan seberapa cepat program rehabilitasi
dimulai setelah operasi dan seberapa baik pasien mengikutinya.
Tindakan operasi untuk perbaikan ruptur tendon Achilles telah dilaporkan memiliki
tingkat yang lebih rendah dalam terjadinya rerupture, peningkatan kekuatan otot pasca operasi,
dan daya tahan, membutuhkan waktu yang lebih singkat agar dapat kembali beraktivitas
normal jika dibandingkan dengan tindakan konservatif. Namun, kemungkinan terjadinya

20
komplikasi luka seperti infeksi, drainase, pembentukan sinus, dan pengelupasan kulit lebih
tinggi daripada tindakan non-operasi.
Risiko operasi tendon Achilles:
 Infeksi kulit di tempat sayatan
 Komplikasi normal pembedahan atau anestesi, seperti pendarahan dan efek
sampingobat-obatan
 Kerusakan saraf
 Resiko kembalinya ruptur Achilles. Walaupun risiko ini lebih kecil
dibandingpengobatan nonsurgical
 Kemungkinan tendon yang sembuh setelah operasi tidak akan sekuat seperti
sebelumcedera.
Penurunan ruang gerak

 Pengobatan secara non operative

Pasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vaskular, neuropati, atau
komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih pengobatan nonoperative karena
risiko yang signifikan dari pengobatan operasi (misalnya, infeksi, luka rincian,dehiscence
perbaikan, komplikasi perioperatif).
Gips kaki pendek dipasang pada kaki yang terkena, sementara pergelangan kaki
ditempatkan di plantar fleksi sedikit (equinus gravitasi). Dengan menjaga kaki dalam posisi ini,
ujung tendon secara teoritis lebih baik. Imobilisasi Cast dilanjutkan selama sekitar 6-10
minggu. Dorsofleksi paksa merupakan kontraindikasi. Pergelangan kaki secara bertahap dapat
dorsofleksi ke posisi yang lebih netral setelah periode imobilisasi (4-6 minggu). Posisi ini
ditopang dengan casting serial atau pergelangankaki orthotics yang disesuaikan. Berjalan
dengan menggunakan cor diperbolehkan saat masa tersebut. Setelah pelepasan cor, tumit di
sepatu diangkat setinggi 2 cm dabdipakai selama 2-4 bulan. Selama waktu ini, program
rehabilitasi dimulai.
Keuntungan pengobatan non operative termasuk komplikasi luka tidak ada
(misalnya,kerusakan kulit, infeksi, pembentukan bekas luka, cedera neurovaskular), biaya
rumah sakit menurun dan biaya dokter, morbiditas lebih rendah, dan tidak ada paparan anestesi.
Kekurangan pengobatan non operative termasuk insiden yang lebih tinggi rerupture
(hingga 40%) dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain itu, tepi tendon
dapatmenyembuhkan dalam posisi memanjang karena celah di ujung tendon
yangmengakibatkan penurunan daya fleksi plantar dan daya tahan.

2) Farmakologi
 Ibuprofen
DOC bagi pasien menghilangkan nyeri ringan sampai sedang, menghambat reaksi
inflamasi dan menurunkan nyeri dengan menghambat sintesis prostaglandin Analgesik
 Asetaminofen
DOC pada pasien HPS terhadap aspirin atau NSAIDs, orang dengan gangguan GI tract
bagian atas dan bagi pengkonsumsi antikoagulan. Kontrol nyeri memiliki efek sedatif.
 Penyuntikan kortikosteroid ke dalam sendi yang terluka atau jaringan disekitarnya bisa
mengurangi nyeri dan pembengkakan, akan tetapi efek dari penyuntikan yang dilakukan
dapat mengakibatkan penyembuhan terlambat dan dapat meningkatkan resiko kerusakan
tendon dan tulang rawan dan memperburuk cedera karena memungkinkan penderita
menggunakan sendinya yang terluka sebelum sembuh total.

21
 2.9 Prognosis Ruptur Tendon Achilles
Prognosis ruptur tendon Achilles baik dengan atau tanpa operasi. Tapi dengan operasi,
atlit bisa kembali beraktivitas dengan lebih cepat, dan kekambuhannya <5%, sedangkan pasien
yang melakukan tindakan non-bedah, mengalami kekambuhan 14%-15%. Dengan operasi
terbuka, pasien melaporkan hasil yang baik sampai sangat baik pada 45 bulan setelah operasi.
Bedah rekonstruksi adalah pilihan yang baik untuk mengoptimalkan fungsi, rentang gerak
pergelangan kaki, dan daya tahan. Namun bedah dapat menyebabkan komplikasi pada 5.5%
pasien. Sebagian besar pasien dapat kembali beraktivitas normal setelah 100 hari.

2.10 Pencegahan Ruptur Tendon Achilles

Pencegahan juga dapat dilakukan dengan :

 Kenakan sepatu yang sesuai dengan benar dan mendukung kaki Anda
 Peregangan sebelum berolahraga
 Berolahraga dengan cara yang benar
 Menjaga berat badan yang baik, tidak kurus atau kegemukan
 Meningkatkan tingkat latihan dari kecil hingga kenaikan besar
 Menggunakan sepatu yang baik dengan bantalan yang tepat di tumit

22
 DAFTAR PUSTAKA
Achilles Tendon Physiology. Available at: http://achillestendon.com/physiology/
Almekinders L,Maffuli N.2001.The Achilles Tendon(page 7-10).London:
Springer(UK)Greenberg MI.2005.Greenberg’s Text-Atlas of Emergency
Medicine(page529,536).Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins (USA)
Anonym. 2012. www.askep muskuloskelatal.com
Anderson Silvia Prince. (1996). Patofisiologi Konsep Klinik Proses-proses Penyakit. Penerbit
Buku Kedokteran. EGC, Jakarta.
Ellison, dkk, 1986:311; Peterson Lars, dan Renstrom Per., 1986: 332
Fakultas Kedokteran Indonesia. 2011. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta
Justin M. Weatherall, MD; Kenneth Mroczek, MD; Nirmal Tejwani, MD. Acute Achilles
Tendon Ruptures. [published online ahead of print October 2010] 33(10):758-64 (2010)
PMID 20954624 http://www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=70484
Haraldson, S. et al. 2005. Ruptured Tendon. http://www.webmd.com/fitness-
exercise/ruptured-tendon?page=5
Muttaqin, A. 2011. Buku Saku Gangguan Musculoskeletal. EGC. Jakarta
Ningsih, lukman nurna. 2011. Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system
musculoskeletal. Salemba medika. Jakarta.
Penerbit buku kedokteran EGC. 2006. Sobotta jilid 2 edisi 22. Jakarta
Penerbit buku kedokteran EGC. 2012. Sobotta jilid 2 edisi 23. Jakarta
Radiopaedia. Available at: http://radiopaedia.org/articles/achilles-tendon-tear-classification
Sjamsuhidajat,R dan Wim de Jong, 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi. Jakarta: EGC
hal 1075
Sudoyo AW,dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V Jilid III. Jakarta: Interna
Publishing.
Sudoyo AW,dkk, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, Jilid III,FKUI, Jakarta
Syamsir, HM. (2011). Kinesiologi Gerak Tubuh Manusia.2011. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Yarsi Bagian Anatomi.
Tambajong J,Wonodirekso S.1996.Buku Teks Histologi. Jakarta : EGC (Indonesia)
V. sammarco. 2009. Perbaikan Bedah Tibialis Anterior Rupture Tendon Akut dan Kronis.
EGC. Jakarta
http://emedicine.medscape.com/article/85024-treatment
http://indonesian.orthopaedicclinic.com.sg/
http://radiopaedia.org/articles/achilles-tendon-tear-classification
http://radiology.rsna.org/content/220/2/406/F2.expansion.html
http://robdaquila.com/2009/11/19/achilles-tendonitis-applied-kinesiology-and-chiropractic/

23
http://roentgenrayreader.blogspot.com/2010/09/achilles-tendon-rupture-radiography.html
http://www.achillestendon.com/Injuries.html
http://www.easierliving.com/_resources/images/product/27142_d.jpg
http://www.ehow.com/facts_5762647_ruptured-achilles-tendon-prognosis.html
http://www.emedicinehealth.com/ruptured_tendon/page5_em.html
http://www.engin.umich.edu/class/bme456/ligten/ligten.html
http://www.foothyperbook.com/trauma/achillesRupture/achillesRuptureClin.html
http://www.footphysicians.com/footankleinfo/achilles_tendon_rupture.html

24