KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT. Bahwa penulis telah
menyelesaikan tugas mata pelajaran yang berjudul Efusi Pleura.
Dalam penyusunan tugas atau materi ini, tidak sedikit hambatan yang penulis hadapi.
Namun penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan materi ini tidak lain berkat
bantuan, dorongan dan bimbingan orang tua, sehingga kendala-kendala yang penulis hadapi
teratasi. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada :
Dosen pembimbing mata kuliah Sistem Respirasi, yang telah memberikan ilmu dan
pengetahuan kepada penulis.
Semoga materi ini dapat bermanfaat dan menjadi sumbangan pemikiran bagi pihak
yang membutuhkan, khususnya bagi penulis sehingga tujuan yang diharapkan dapat tercapai,
Amiin.

Tangerang, 15 September 2016

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................................... i

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

11 Latar Belakang ..................................................................................................... 1

12 Rumusan Masalah ................................................................................................ 1
13 Tujuan .......................................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Definisi ........................................................................................................... 3
2.2 Etiologi ........................................................................................................... 3
2.3 Manifestasi klinis .................................................................................................... 3
2.4 Patway ........................................................................................................... 4
2.5 Penatalaksanaan Medis ........................................................................................... 4
2.6 Pemeriksaan penujang ......................................................................................... 5
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
31 Pengkajian ......................................................................................................... 6
32 Analisa Data .......................................................................................................... 6
33 Diagnosa pertama ................................................................................................ 8
34 Implementasi hari ke 1 ........................................................................................ 10
35 Implementasi hari ke 2 ........................................................................................ 12
36 Implementasi hari ke 3 ........................................................................................ 15
BAB IV PENUTUP
41 Kesimpulan ......................................................................................................... 17
42 Saran .......................................................................................................... 17
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudesi
atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura.Menurut WHO (2008), Efusi Pleura
merupakan suatu gejala penyakit yang dapat mengancam jiwa penderitanya. Efusi pleura
bukan merupakan suatu penyakit akan tetapi merupakan suatu tanda adanya penyakit.
Secara normal, ruang pleura mengandung sejumlah kecil cairan (5 – 20 ml) berfungsi
sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa adanya gesekan
antara kedua pleura saat bernafas. Penyakit - penyakit yang dapat menimbulkan efusi
pleura adalah tubercolusis, infeksi parunon tubercolusis, sirosis hati, gagal jantung
kongesif.

Secara geografis penyakit ini terdapat diseluruh dunia, bahkan menjadi problema
utama di Negara - negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Di negara-negara
industri, diperkirakan terdapat 320 kasus Efusi Pleura per 100.000 orang. Amerika serikat
melaporkan 1,3 juta orang setiap tahunnya menderita Efusi Pleura terutama disebabkan
oleh gagal jantung kongestif dan pneumonia bakteri. Sementara di Negara berkembang
seperti Indonesia, diakibatkan oleh infeksi tubercolusis. Atas pertimbangan itulah kami
mengangkat masalah ini sebagai makalah kami.

1.2. Rumusan Masalah

1.2.1. Etiologi efusi pleura
1.2.2. Manifestasi efusi pleura ?
1.2.3. Pathway efusi pleura ?
1.2.4. Komplikasi efusi pleura ?
1.2.5. Penatalaksanaan efusi pleura ?
1.2.6. Pemeriksaan penunjang efusi pleura ?
1.2.7. Asuhan keperawatan efusi pleura ?

1
 2

1.3 Tujuan

1.3. 1 Tujuan umum

Mahasiswa mengetahui bagaimana konsep teori serta asuhan keperawatan
1.3.2 Tujuan khusus
a. Mahasiswa mampu mengetahui pengertian efusi pleura
b. Mahasiswa mampu mengetahui etiologi efusi pleura
c. Mahasiswa mampu mengetahui manifestasi klinis efusi pleura
d. Mahasiswa mampu mengetahui pathway efusi pleura
e. Mahasiswa mampu mengetahui komplikasi efusi pleura
f. Mahasiswa mampu mengetahui penatalaksanaan efusi pleura
g. Mahasiswa mampu mengetahui pemeriksaan penunjang efusi pleura
h. Mahasiswa mampu mengetahui asuhan keperawatan efusi pleura.
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Efusi Pleura adalah penumpukkan cairan pada rongga pleura.Cairan pleura
normalnya merembes secara terus menerus ke dalam rongga dada dari kapiler-kapiler
yang membatasi pleura karietalis yang diserapulang oleh kapiler dan system limfatik
pleura viselaris .Kondisi apa pun yang mengganggu sekresi atau drainase dari cairan
ini akan menyebabkan efusi pleura.(Black,2014)
2.2 Etiologi
Penyebab efusi pleura dapat dikelompokkan kedalam 4 kategori utama
1. Peningkatan tekanan hidrostatik sistemik (misalnya, gagal jantung)
2. Penurunan tekanan onkotik kapiler (misalnya, gagal ginjal dan hati)
3. Peningkatan permeabilitas kapiler (misalnya, infeksi atau trauma)
4. Gangguan fungsi limfatik (misalnya, obstruksi limfatik yang disebabkanoleh
tumor).
2.3 ManifestasiKlinis
Manifestasi klinis akan bergantung pada jumlah cairan yang adadan keparahan
kompresi paru. Jika efusi hanya sedikit yaitu 250 ml keberadaannya hanya dapat
dikenali dengan rontgen dada. Dengan efusi yang lebih besar, ekspansi paru mungkin
terganggu, dan klien mungkin mengalami dyspnea, terutama saat beraktivitas, dan
batuk kering non produktif yang disebabkan oleh iritasi bronchial atau pergeseran
mediastinum.Traktil fremitus dapat menurun atau tidak ada, dan perkusi tumpul atau
rata.
Torakosentesis digunakan untuk mengeluarkan cairan pleura yang berlebihan,
cairan yang diambil ini dianalisis untuk menentukan apakah berupa transudate
ataueksudat.Transudate adalah zat yang telah melewati membrane atau permukaan
jaringan.Terjadi utamanya pada kondisi-kondisi saat ada kehilangan protein dan
kandungan protein yang rendah (misalnya, hipoalbuminemia, sirosis, nefrosis) atau
peningkatan tekanan hidrostatik (misalnya, gagal jantung).Eksudat adalah yang lolos
dari pembuluh darah. Mengandung akumulasi dari sel-sel ,memiliki gravitasi khusus
yang tinggi dan kadar laktat dehydrogenase (LDH) yang tinggi, dan terjadi sebagai

3
 4

respons terhadap keganasan, infeksi, atai proses inflamasi. Eksudat terjadi

keetika ada peningkatan permeabilitas kapiler. Membedakan antara transudate atau
eksudat akan membantu menentukkan suatu diagnosis spesifik. Diagnosis juga
memerlukan analisis cairan terhadap adanya sel darah merah atau sel darah putih, sel-
sel keganasan, bakteria, kandungan glukosa, PH dan LDH.

Cairan pleura dapat berupa :

1. Hemoragik atau perdarahan, seperti jika ada tumor atau setelah trauma atau
embolus paru dengan infark
2. Kilosa atau kental dan putih, seperti setelah obstruksi atau trauma pada duktus
toraksikus
3. Kaya kolesterol, seperti pada efusikronis yang berulang, yang disebabkan oleh
tuberkolosis atau artitis rheumatoid

Jika ada angka sel darah putih yang tinggi dan cairan pleura bernanah, efusi
disebut sebagai empiema .Empiema dalam volume berapa pun harus di draina sedan
infeksinya ditangani.

Jika nanah tidak dikeluarkan, maka akan menjadi kental dan hamper memadat
atau berlokulasi (mengandung rongga), suatu kondisi yang disebut fibrotoraks.
Fibrotoraks dapat mennghambat ekspansi paru dengan signifikan dan mungkin
membutuhkan intervensi bedah.Prosedur ini, dikenal sebagai dekortikasi, meliputi
mengambilan dari masa fibrin restriksif dan sel-selinflamasi.Dekortikasi biasanya
tidak dilakukan hingga fibrotoraks cukup padat, sehingga bisa diambil dengan mudah.

Setelah torakosentesis, drainase dada tertutup dengan alatisap digunakan untuk

mendapatkan ekspansi kembali paru dengan cepat dan mengisi rongga pleura. Jika
bahan fibrosa telah menghambat paru selama beberapa waktu, maka paru mungkin
tidak melakukan ekspansi kembali dengan efektif dan membutuhkan intervensi lebih
lanjut (bisanya torakoplasti).

2.4 Pathway (Terlampir)

2.5 Penatalaksanaan Medis

1. Thorakosentesis : Cairan Efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu dikeluarkan segera
untuk mencegah meningkatkan edema paru.
 5

2. Tirah Baring :untuk menurunkan kebutuhan O2 karena meningkatkan aktivitas

akan meningkatkan O2.
3. Pemberian Antibotik : jika ada infeksi
2.6 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologi (Rontgen Dada)
2. Ultrasonografi
3. Thorakosentesis/ fungsi pleura : untuk mengetahui kejernihan, warna, tampilan.
Sitology, dan berat jenis/
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
Identitas Klien
Nama : Tn.S
Umur : 22 tahun
Jemis Kelamin : laki-laki
No.RM : 105406
Alamat : Cikoneng girang
Status : Lajang
Keluarga Terdekat: Orang tua (Ayah)
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
3.2 Analisa Data

NO DATA FOKUS DX KEPERAWATANNANDA

1. DS: Domain 4 Aktivitas / Istirahat
 Pasien mengatakan mengeluh sesak nafas sejak 1 Kelas 4 Kardiovaskuler /
minggu yang lalu dan mengeluh batuk disertai responpulmonari
sesak nafas 00032 Pola Nafas Tidak Efektif
 Perut terasa nyeri jika batuk
 Bila beraktivitas sesak nafas
DO:
 RR: 28x/menit
 Pasien tampak menggunakan bantuan otot
pernafasan dada
2. DS: Domain 11 Keamanan / Perlindungan
 Pasien mengeluh badannya panas, panasnya naik Kelas 6 Termoregulasi
turun 00007 Hipertermia
DO:
 S: 38,50C
 Pasien tampak menggigil dan tampak pucat

6
3. DS: Domain 4 Aktivitas / Perlindungan
 Pasien mengatakan sesak nafas sejak 2 minggu Kelas 4 Kardiovaskuler /
yang lalu, bila beraktivitas timbul sesak responpulmonari
DO: 00092 Intoleransi Aktivitas
 Klien tampak lemah dan lesu

7
 8

3.3 DiagnosaKeperawatan

NO DX KEP NANDA NOC NIC

1. Domain 4 Aktivitas / Istirahat
Kelas 4 Kardiovaskuler
responpulmonari
00032 Pola Nafas Tidak Efektif
Domain II Kesehatan Fisiologis Domain II : Fisiologikal: Complek
/ Kelas E Kardiopulmonari
Class K Managemen Nafas
0410 Status Pernafasan: Jalan Nafas
3140 Managemen Nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 16-30 menit, kriteria hasil yang Tindakan:
diharapkan:
1. Buka jalan nafas menggunakan teknik
 041004 tingkat pernafasan (2-3)
Chin Lift (JawTrush)
 041006 sesak nafas saat beraktivitas
2. Posisikan pasien memaksimalkan
(2-4)
ventilasi
3. Monitor respirasi dan status 02
4. Monitor aliran oksigen

2. Domain 11 Keamanan / Domain 2 Kesehatan Fisiologis Domain 2 Fisiologis: Komplek

Perlindungan Kelas I Regulasi Metabolik Kelas M Termogulasi
Kelas 6 Termoregulasi 0800 Termolagulasi 3740 Pengobatan Demam
00007 Hipertermia
Setelah dilakukan tindakan selama 16-20 Tindakan:
 9

menit, kriteria hasil yang diharapkan: 1. Pantau TTV

 080019 hipetermi (2-3)
 080017 suhu kulit menurun (2-4)
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Kompres pasien pada jidat, lipat paha,
lipat akrik
4. Kolaborasi berikan pengobatan demam
5. Selimuti pasien

3. Domain 4 Aktivitas / Domain 1 kesehatan Fisiologis Domain 3: Perilaku

Perlindungan Kelas A Pemeliharaan Energi Class O : Terapi Perilaku
Kelas 4 Kardiovaskuler / 0005 Toleransi Aktivitas 4310 Terapi Aktivitas
responpulmonari Tindakan:
00092 Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor respon fisik dan spiritual
selama 46-60 menit, kriteria hasil yang 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
diharapkan: aktivitas yang mampu dilakukan
 000501 : Saturasi oksigen dengan 3. Bntu untuk mendapatkan alat bantu
aktivitas aktivitas
 000503 : Tingkat pernapasan dengan 4. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas kekurangan saat beraktivitas
 10

3.4 Implementasi hari ke-1

Hari/Tanggal DxKep Nanda Jam Implementasi Evaluasi

Selasa, Domain 4 Aktivitas / 09.00 Membuka jalan nafas menggunakan S:Klien masih merasa sesak nafas
16 Agustus 2016 Istirahat teknik Chin Lift (JawTrush) O:Klien tampak menggunakan otot
Kelas 4 Kardiovaskuler / pernafasan dada
Hasil:
responpulmonari A: Respirasi nelum normal
00032 Pola Nafas Tidak P: Intervensi dilanjutkan
Pasien dalam keadaan teknik Chinlift
Efektif
 Posisikan pasien memaksimalkan
Memonitor aliran oksigen
ventilasi
Hasil:Pasien menggunakan terapi oksigen  Monitor respirasi dan status 02
Nasal Kanul 3 liter  Monitor aliran oksigen

11.00
Memonitor respirasi dan status 02

Hasil:

RR: 28x/menit

13.00
 11

Selasa, Domain 11 Keamanan / 08.00
16 Agustus 2016 Perlindungan
Kelas 6 Termoregulasi
00007 Hipertermia
11.00
Memantau TTV S:Suhu tubuh klien masih naik turun
Hasil: O:Suhu = 38,30C
TD: 110/60 mmHg, S: 38,50C, RR: A: suhu tubuh belum normal
28x/menit, N: 98x/menit P: Lanjutkan Intervensi
 Pantau TTV
Mengkompres pasien pada jidat, lipat  Kompres pasien
paha, lipat akrik  Kolaborasi terapi obat
Hasil:
Klien sudah dikompres

12.00 Mengkolaborasi berikan pengobatan

demam
Hasil:
Klien sudah diberikan PCT tablet 3x1
500gram

13.00 Menyelimuti pasien

Hasil:
Klien sudah menggunakan selimut
 12

Selasa, Domain 4 Aktivitas / 10.30 Memonitor respon fisik dan spiritual S:Klien mengatakan masih sulit
16 Agustus 2016 Perlindungan Hasil: beraktivitas
Kelas 4 Kardiovaskuler / Respon belum baik O:Klien tampak masih menggunakan
responpulmonari bantuan saat berjalan
00092 Intoleransi 11.30 Membantu klien untuk mengidentifikasi A:Intoleransi aktivitas belum maksimal
Aktivitas aktivitas yang mampu dilakukan P:Lanjutkan Intervensi
Hasil:  Monitor respon fisik
Aktivitas duduk fan berjalan ada yang  Bantu untuk mengidentifikasi
menopang aktivitas yang dilakukan
 Bantu untuk mendapatkan alat
12.15 Membantu untuk mendapatkan alat bantu bantu aktivitas
aktivitas
Hasil:
Pada saat berjalan mendapatkan bantuan

3.5 Implementasi hari ke-2

Hari/Tanggal DX Kep Nanda Jam Implementasi Evaluasi

Rabu, Domain 4 Aktivitas / 15.00 Memposisikan klien untuk S:Klien sudak tidak sesak nafas
16 Agustus 2016 Istirahat memaksimalkan ventilasi O:Klien tampak mengontrol pernafasannya
Kelas 4 Kardiovaskuler / A: Respirasi sudah membaik
responpulmonari P: Intervensi dilanjutkan
 13

00032 Pola Nafas Tidak Hasil:

Efektif  Monitor respirasi dan status 02
Klien dalam posisi semi fowler  Monitor aliran oksigen

Memonitor aliran oksigen

15.30
Hasil:

Pasien menggunakan terapi Oksigen

Nasal Kanul 3 liter

Memonitor respirasi dan status 02

16.00
Hasil:

RR: 28x/menit
Rabu, Domain 11 Keamanan / 14.30 Memantau TTV S:Suhu tubuh klien masih naik turun
16 Agustus 2016 Perlindungan Hasil: O:Suhu 38,00C
Kelas 6 Termoregulasi TD: 110/70 mmHg, S: 38,00C, RR: A: suhu tubuh belum normal
00007 Hipertermia 28x/menit, N: 88x/menit P: Lanjutkan Intervensi
 Pantau TTV
15.10 Mengkompres pasien pada jidat, lipat  Kompres pasien
paha, lipat akrik  Kolaborasi terapi obat
 14

Hasil:
Klien sudah dikompres

17.00 Mengkolaborasi berikan pengobatan

demam
Hasil:
Klien sudah diberikan PCT tablet 3x1
500gram
Rabu, Domain 4 Aktivitas / 16.30 Memonitor respon fisik dan spiritual S:Klien mengatakan dapat berjalan sedikit
16 Agustus 2016 Perlindungan Hasil: demi sedikit
Kelas 4 Kardiovaskuler / Respon fisik belum baik O:Respon fisik membaik
responpulmonari A:Aktivitas klien mulai membaik
00092 Intoleransi 17.30 Membantu klien untuk mengidentifikasi P:Lanjutkan Intervensi
Aktivitas aktivitas yang mampu dilakukan  Monitor respon fisik
Hasil:  Bantu untuk mengidentifikasi
Dapat berjalan sedikit demi sedikit aktivitas yang dilakukan

19.00 Membantu untuk mendapatkan alat bantu

aktivitas
Hasil:
Mendapatkan alat bantuan kursi roda
 15

3.6 Implementasi hari ke-3

Hari/Tanggal DxKep Nanda Jam Implementasi Evaluasi

Kamis, Domain 4 Aktivitas / 15.00
17 Agustus 2016 Istirahat
Kelas 4 Kardiovaskuler /
responpulmonari
00032 Pola Nafas Tidak
Efektif
Kamis, Domain 11 Keamanan / 14.00
16 Agustus 2016 Perlindungan
Kelas 6 Termoregulasi
00007 Hipertermia
Memonitor aliran oksigen S:Klien sudak tidak sesak nafas
O: RR: 24x/menit
Hasil:Klien sudah tidak menggunakan
A: Pola nafas tidak efektif sudah teratasi
oksigen
P: Hentikan ntervensi
Memonitor respirasi dan status 02
16.00
Hasil:RR: 24x/menit
Memantau TTV S:Suhu tubuh klien sudah tidak panas
Hasil: O:S: 37,50C
TD: 110/70 mmHg, S: 37,50C, RR: A: Hipertermia sudah teratasi
24x/menit, N: 85x/menit P: Hentikan Intervensi
14.30 Mengkompres pasien pada jidat, lipat
paha, lipat akrik
Hasil:
Klien sudah dikompres
 16

Kamis, Domain 4 Aktivitas / 17.00 Memonitor respon fisik dan spiritual S:Klien mengatakan sudah dapat berjalan
16 Agustus 2016 Perlindungan Hasil:Respon fisik sudah membaik O:Respon fisik membaik
Kelas 4 Kardiovaskuler / A:Aktivitas klien sudah membaik
responpulmonari Membantu klien untuk mengidentifikasi P:Hentikan Intervensi (Pasienpulang)
00092:Intoleransi aktivitas yang mampu dilakukan
Aktivitas Hasil:Klien dapat berjalan sendiri

19.30 Membantu untuk mendapatkan alat bantu

aktivitas
Hasil: Mendapatkan alat bantuan kursi
roda
 BAB IV

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudesi atau
eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura.Menurut WHO (2008), Efusi Pleura
merupakan suatu gejala penyakit yang dapat mengancam jiwa penderitanya. Efusi pleura
bukan merupakan suatu penyakit akan tetapi merupakan suatu tanda adanya penyakit. Secara
normal, ruang pleura mengandung sejumlah kecil cairan (5 – 20 ml) berfungsi sebagai
pelumas yang memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa adanya gesekan antara kedua
pleura saat bernafas.Penyebab efusi pleura dapat dikelompokkan kedalam 4 kategori utama

1. Peningkatan tekanan hidrostatik sistemik (misalnya, gagal jantung)

2. Penurunan tekanan onkotik kapiler (misalnya, gagal ginjal dan hati)
3. Peningkatan permeabilitas kapiler (misalnya, infeksi atau trauma)
4. Gangguan fungsi limfatik (misalnya, obstruksi limfatik yang disebabkanoleh tumor).

5.2 Saran

17
DAFTAR PUSTAKA

18
 LAMPIRAN 1
Infeksi Non infeksi

TBC 80% kardiovaskuler, neoplasma, penyakit abdomen,dll

Proses peradangan adanya bendungan cairan dalam rongga pleura

Pembentukan cairan yg berlebihan hambatan reabsorbsi, cairan dari rongga

EFUSI PLEURA

Akumulasi cairan berlebihan proses peradangan fungsi pleura (bronkosentesis)

Di rongga pleura
Penurunan ekspansi paru
Sesak napas
pada rongga pleura
Hipersekresi mukus aspirasi cairan
pleura melalui jarum
pengeluaran endrogen
Dan pirogen secret tertahan di
saluran napas

Febris
Ketidakefektif Penurunan ronchi (+)
an pola napas Suplai O2 demam Resiko Infeksi
Bersihan
jalan napas
Kelemahan hipertermi tidak efektif
Gangguan
pertukaran gas Intoleransi
aktivitas Gangguan nutrisi
Metabolisme tubuh kurang dari
meningkat kebutuhan tubuh
LAMPIRAN 2

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

( PHYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN

1. Nama : Tn.S

2. Umur : 22Tahun

3. Jenis Kelamin : laki-laki

4. No. Register : 105406

5. Alamat : cikoneng,girang

6. Status : Belum menikah

5. Kekuarga terdekat : Ayah

6. Diaqnosa Medis : Efusi Pleura

1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Masuk Rumah Sakit: Klien mengeluh sesak nafas selama 2 minggu yang
lalu,batuk disertai sesak nafas ,perut nyeri jika batuk ,demam dan badan terasa lemas

Saat Pengkajian: Klien mengeluh sesak nafas ,demam dan badan terasa lemas

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS
secara lengkap meliputi( PQRST ) :

a. P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………

b. Q = Quality : ……………………….........................................
 c. R = Regio : …………………………....................................
d. S = Severity : ……………………………………………….
e. T = Time : ………………………………………………..
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Tidak Ada

D. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak Ada

2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum

1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x (07.00) Pagi : 1x (08.00)

Siang : 1x (12.00) Siang : 1x (12.30)

Malam :1x (19.00) Malam : 1x (19.00)

2 Jenis Nasi : Nasi putih Nasi : bubur putih

Lauk : Ayam Lauk : Telur

Sayur : sop Sayur : sop

Minum : Air putih Minum/Infus: air putih

/asering

3 Pantangan - -

4 Kesulitan Makan / - -
Minum

5 Usaha-usaha mengatasi - -
masalah
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Eliminasi BAB /BAK

1 Jumlah / Waktu Pagi: 1x (07.00) Pagi : -

Siang: 1x(12.00) Siang :-

Malam:1x (20.00) Malam: 1x(19.00)

2 Warna Kuning Kuning

3 Bau Khas Khas

4 Konsistensi Padat Padat

- -

5 Masalah Eliminasi

6 Cara Mengatasi Masalah - -

c. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Istirahat Tidur

1 Jumlah / Waktu Pagi : - Pagi : -

Siang : - Siang : 1x(13.00)

Malam: 1x(23.00) Malam: 1x(21.00)

2 Gangguan Tidur - -
 3 Upaya - -
Mengatasi
Gangguan tidur

4 Hal Yang Suasana sunyi Sehabis pemberian obat

Memper-mudah
Tidur

5 Hal Yang Suasana bersik Terbangun sendiri

Memper-mudah
bangun

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit

Hygiene

1 Frekuensi Mencuci 2x sehari Di lap

Rambut

2 Frekuensi Mandi 3x sehari Di lap

3 Frekuensi Gosok Gigi 2xsehari Di lap

4 Keadaan Kuku Bersih Kotor

e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

1 Bekerja Bekerja Berbaring

 f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
a.Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan : Bersosialisasi dengan Masyarakat

Konflik social yang dialami klien : Tidak Ada

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : Sholat 5 waktu

Teman dekat yang senantiasa siap membantu : Ayah

b.Ekonomi

Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :

BPJS

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

Tidak Ada

3. PEMERIKSAAN FISIK
A.PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Tensi : 110/60x/menit e. BB : 65kg

b. Nadi : 98x/menit
c. RR : 32x/menit
d. Suhu : 38,5o C
B. KEADAAN UMUM
…………………………………………………………………………
f. TB : 165 cm
G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1.Integument

Inspeksi : Adakah lesi ( + / (- ), Jaringan parut ( + /( - )

Warna Kulit : coklat

Bila ada luka bakar lokasi : .....-........, dengan luas : .......-......... %

 Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ),Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur
( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ),Nyeri tekan ( + / ( - ) pada
daerah...........-............

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer

Makula ( + /( - ), Papula ( + / (- ) Nodule ( + / (- ) Vesikula ( + / (- )

2. Tipe Sekunder

Pustula ( + / (- ), Ulkus ( + /( - ), Crusta ( + /( - ), Exsoriasi

( + /( - ), Sear (+/(-), Lichenifikasi ( + /( - )

Kelainan- kelainan pada kulit :

Naevus Pigmentosus ( + / (- ), Hiperpigmentasi ( +) / - ),

Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / (- ), Tatto ( + /( - ),

Haemangioma ( + / (- ), Angioma/toh ( + / (- ), Spider

Naevi ( + / (- ), Strie ( + / (- )

2.Pemeriksaan Rambut

a.Ispeksi dan Palpasi :

Penyebaran (merata / tidak), Bau -. rontok ( + / (- ), warna hitam Alopesia ( + /

(- ), Hirsutisme ( + / (- ), alopesia ( + / (- )

3. Pemeriksaan Kuku

a.Inspeksi dan palpasi, warna putih pucat , bentuk kotak , kebersihan kuku
panjang

4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan

Px. Kulit : kuku panjang dan kotor

D.PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1.Pemeriksaan Kepala

Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong ,Brakhiocephalus / bulat ),

kesimetrisan ( + ) / - ). Hidrochepalu( + / (- ), Luka ( + / (- ), darah
( +/(-), Trepanasi ( + /( - ).

Palpasi:Nyeri tekan ( + / ( - ), fontanella / pada bayi(cekung / tidak)

2.Pemeriksaan Mata

Inspeksi :

a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( +) / - )

b. Ekssoftalmus ( + / (- ), Endofthalmus ( + /( - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / (- ), ptosis ( + / (- ),
peradangan ( + /( - ) luka ( + /( - ), benjolan ( + / (- )

d. Bulu mata : rontok atau tidak

e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna Konjungtiva Pucat
f. Warna iris .Coklat , reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + ) / - )
Kornea : warna Coklat

Nigtasmus ( + / (- )

Strabismus ( + / (- )

h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD 5 m OS 5m

Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /

Kurang )

i. Pemeriksaan lapang pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
 j. Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri tidak ada nyeri dengan palpasi taraba tidak ada nyeri tekan

3 Pemeriksaan Telinga

k. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk normal

Ukuran normal Warna coklat lesi ( + /( - ), nyeri tekan ( + /( - ), peradangan ( + / ( -

), penumpukan serumen ( + /( - ).

Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ................,

transparansi ............................, perdarahan ( + /( - ), perforasi ( + / (- ).Uji
kemampuan kepekaan telinga :

-Tes bisik dengan jarak 5 meter normal

-Dengan arloji ..................................

-Uji weber: seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri

-Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /sama dibanding dengan hantaran
udara

-Uji swabach: memanjang / memendek / sama

4.Pemeriksaan Hidung
a.Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkokan Atau
tidak ) Amati meatus : perdarahan ( + / (- ), Kotoran ( + /( - ), Pembengkakan ( + / (- ),
pembesaran / polip ( + / (- )

5.Pemeriksaan Mulut dan Faring

a.Inspeksi dan Palpasi

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,

palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir

 hitam , lesi ( + / (- ), Bibir pecah

(+) / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),

Kotoran ( + / (- ), Gigi palsu ( + / (- ), Gingivitis ( + / (- ),

Warna lidah : pucat Perdarahan ( + / (- ) dan abses ( + /( - ).

Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :

Tidak uvula ( simetris / tidak ),

Benda asing : ( ada / tidak )

Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

6. Pemeriksaan Wajah

a.Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,Warna dan kondisi wajah
klien : pucatStruktur wajah klien : bulat Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / (- )

7.Pemeriksaan Leher

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / (- ), jaringan parut

( + / (- ), perubahan warna ( + / (- ), massa ( + /( - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / (- )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / (- )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + /( - ), kelenjar tiroid ( + / (- ), posisi
trakea (simetris/tidak simetris)

Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher tidak ada

8.PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
Ukuran payudara normal , bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ / (-
).
 Kulit payudara : warna normal lesi ( + / (- ), Areola : perubahan warna (+ / (- )

Putting : cairan yang keluar ( + / (- ), ulkus ( + / (- ), pembengkakan ( + /( - )

b. Palpasi
Nyeri tekan ( + /( - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( +
/ (- )

c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :

…………………………………………………….

D.PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada
(simetris / asimetris), keadaan kulit Normal

Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( +) / - ), retraksi

suprasternal ( + /( - ), Sternomastoid ( + / (- ), pernafasan cuping hidung ( + /
(- ).

Pola nafas :

(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)

Amati : cianosis ( + / (- ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................

c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus /
 kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / (- ), Egophoni ( + /( - ), Pectoriloqy ( + /( - )

3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + /( - ), Ronchi ( + /( - ), Wheezing ( + /( - ),

Pleural fricion rub ( + /( - )

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

Tidak Ada

F.PEMERIKSAAN JANTUNG

a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )

Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)

Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ /

-)
 e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
....................................................................................................

G.PEMERIKSAAN ABDOMEN

a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )

Massa/Benjolan ( + / (- ), Kesimetrisan ( +) / - ),

Bayangan pembuluh darah vena (+ /(-)

b. Auskultasi

Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( +

/-)

c. Palpasi

Palpasi Hepar :

Ddiskripsikan :

Nyeri tekan ( + / (- ), pembesaran ( + / (- ), perabaan (keras / lunak), permukaan

(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).

Palpasi Lien :

Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......

Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada
garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik :

Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + /
- ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

 Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / (- ), pembesaran ( + /( - ).

(N = ginjal tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

..........................................................................................................

H.PEMERIKSAAN GENETALIA

1.Genetalia Pria

Inspeksi :

Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / (- ), benjolan ( + / (- )

Lubang uretra : penyumbatan ( + / (- ), Hipospadia ( + /( - ), Epispadia ( + / (- )

Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + /( - ), benjolan ( + / (- ), cairan ...............................

Scrotum dan testis : beniolan ( + /( - ), nyeri tekan ( + /( - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Hidrochele ( + /( - ), Scrotal Hernia ( + /( - ), Spermatochele ( + / (- )

Epididimal Mass/Nodularyti ( + / (- ) Epididimitis ( + / (- ), Torsi pada saluran
sperma ( + /( - ), Tumor testiscular ( + / (- )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + /( - ), femoral hernia ( + / (- ), pembengkakan ( + /( - )

2.Pada Wanita

Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),

keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + /
-)
I.PEMERIKSAAN ANUS

a.Inspeksi

Atresia ani ( + /( - ), tumor ( + / (- ), haemorroid ( + /( - ), perdarahan ( + / (- )

Perineum : jahitan ( + / (- ), benjolan ( + /( - )

b.Palpasi

Nyeri tekan pada daerah anus ( + /( - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : Tidak Ada

J .PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a.Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / (-), fraktur (+ /
(-) lokasi fraktur …………-……….., jenis fraktur ………-……………
kebersihan luka…………-………….., terpasang Gib ( + / (- ), Traksi ( + /( - )

b.Palpasi

Oedem :

Lingkar lengan : ………………………………….

Lakukan uji kekuatan otat :

K.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a.Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1. Menilai respon membuka mata 4

2. Menilai respon Verbal 5
 3. Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b.Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( +) / -), nyeri kepala ( + /( -), kaku kuduk ( + / (-),
mual –muntah ( + /( -) kejang ( + /( -) penurunan tingkat kesadaran ( + / (-)

c.Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau ) normal

Nervus II, Opticus ( penglihatan ) normal

Nervus III, Ocumulatorius normal

Nervus IV, Throclearis normal

Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : normal

- Cabang maxilaris : normal

- Cabang Mandibularis : normal

Nervus VI, Abdusen normal

Nervus VII, Facialis normal

Nervus VIII, Auditorius normal

Nervus IX, Glosopharingeal normal

Nervus X, Vagus normal

Nervus XI, Accessorius normal

Nervus XII, Hypoglosal normal

d.Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / (-) gerakan-gerakan yang tidak

disadari oleh klien ( + / (-)
e.Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul normal benda tajam normal Menguji
sensai panas / dingin normal kapas halus normal minyak wangi normal

f.Memeriksa reflek kedalaman tendon

1.Reflek fisiologis

a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis

Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.

a.Reflek babinski ( + / -)

b.Reflek chaddok ( + / -)

c.Reflek schaeffer ( + / -)

d.Reflek oppenheim ( + / -)

e.Reflek Gordon ( + / -)

f. Reflek bing ( + / -)

g.Reflek gonda ( + / -)

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

.................................................................................................
L RIWAYAT PSIKOLOGIS

a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik

● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri

2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau

ringan.

Pasien nampak gelisah

3 □ Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa

ditahan atau sedang

Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berparsitipasi

dalam perawatan

4 □ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat

ditahan atau berat.

Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku pasien

berubah

5 □ Nyeri sangat Pasien mengatan nyeri tidak

 berat tertahankan atau sangat berat

Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

b. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : sedang senang

Tingkah laku yang menonjol :tidak ada

Suasana yang membahagiakan klien :

Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :

……………………………..................................................................

c. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola
komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien
menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).

d.Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon :kepada orang yang mengajakan berbicara Siapa
orang yang dekat dan dipercaya klien : ayah

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian

klien ( terbuka / tertutup ).

e.Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam

mengatasimasalahnya : …………………………………

f. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS : .......................................................
 M.PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien

- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )

- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

2. Kebutuhan Spiritual Klien :

- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )

- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :Terpasang infus

- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada

3. Tingkat Kecemasan Klien :

Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik

No dikaji
Ringan Sedang Berat

1 Orintasi terhadap Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk

Orang, ada reaksi

tempat,waktu

2 Lapang persepsi Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan □ Mampu Mampu □Tidak mampu □Tdk

menyelesaikan dengan
ada tanggapan
masalah bantuan

4 Proses Berfikir Mampu □ Kurang □Tidak mampu □Alur fikiran kacau

berkonsen mampu mengingat dan
trasi dan menging berkonsentrasi
mengingat at dan
dengan berkonse
 baik ntrasi

5 Motivasi Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien:

a. Identitas diri :............................................................................

b. Ideal diri : ............................................................................
c. Gambaran diri : ........................................................................
d. Harga diri :......................................................................
e. Peran : ..............................................................................
N.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. DARAH LENGKAP :

Leukosit : .........25.300/ml.................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : ................4,1 juta /uL............( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )

Trombosit : ..................370.000/uL..........( N : 150.000 –350.000 / µL)

Haemoglobin : ...............11,9gr/dl................( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )

Haematokrit : ...........36...gr/dl............... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

b. KIMIA DARAH

Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )

SGOT : ............70................. ( N : 2 – 17 )

SGPT : ............50................. ( N : 3 – 19 )

BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

 c.ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )

Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

O PEMERIKSAAN PENUNJANG :

a.Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.

P.TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

................................................................................................................................