ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PENYAKIT EFUSI PLEURA

Disusun Oleh:
Kelompok 1
Kelas A
Isti Irmawati Hanapi (841418073)
Siti Reftiwi P. Laima (841416135)
Eka fitria Mohamad (841419001)
Hadija Halid (841419036)
Nurfadlah Usman (841419035)
Gisella I. Harun (841419028)
Irfan O. Abdullah (841419112)
Wina A. Rasyid (841419014)
Yuniar Usman (841419042)
Febrisanty Nuku (841419032)
Wisnawati Pilo (841419026)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
T/A 2020
 KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan “Asuhan Keperawatan pada Pasien Penyakit Efusi
Pleura”. Penulisan “Asuhan Keperawatan pada Pasien Penyakit Efusi Pleura” ini dilakukan
dalam rangka memenuhi tugas pada mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah 1. “Asuhan
Keperawatan pada Pasien Penyakit Efusi Pleura” ini terwujud atas bimbingan, pengarahan,
dan bantuan dari berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu. Penulis pada
kesempatan ini menyampaikan ucapan terima kasihkepada:
1. Ns. Gusti Pandi Liputo, M.Kep selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktu,
tenaga dan pikiran untuk mengarahkan penulis dalam penyusunan Asuhan Keperawatan
pada Pasien Penyakit Efusi Pleura.
2. Teman-teman kelompok 1 yang telah membantu menyelsaikan penyusunan “Asuhan
Keperawatan pada Pasien Penyakit Efusi Pleura ini.
Akhir kata, penulis berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala
kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga tugas ini membawa manfaat bagi
pengembangan ilmu.

Gorontalo, Oktober 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

BAB 1 KONSEP MEDIS.........................................................................................................1

A. Definisi.............................................................................................................................1
B. Etiologi.............................................................................................................................1
C. Manifestasi Klinis............................................................................................................2
D. Patofisiologi/Patomekanisme...........................................................................................3
E. Klasifikasi........................................................................................................................3
F. Prognosis..........................................................................................................................4
G. Pemeriksaan Penunjang...................................................................................................4
H. Penatalaksanaan...............................................................................................................5
I. Komplikasi.......................................................................................................................6
J. Pencegahan......................................................................................................................6
BAB II KONSEP KEPERAWATAN.....................................................................................7
A. Pengkajian........................................................................................................................7
B. Pathway..........................................................................................................................12
C. Diagnosa Kperawatan....................................................................................................13
D. Intervensi Keperawatan.................................................................................................20
E. Implementasi Dan Evaluasi...........................................................................................36
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................40

ii
iii
 BAB 1
KONSEP MEDIS
A. Definisi
Effusi pleura merupakan akumulasi cairan pleura yang tidak semestinya yang
disebabkan oleh pembentukan cairan pleura lebih cepat dari proses absorbsinya. Sebagian
besar effusi pleura terjadi karena meningkatnya pembentukan cairan pleura dan
penurunan kecepatan absorpsi cairan pleura tersebut.Pada pasien dengan daya absorpsi
normal, pembentukan cairan pleura harus meningkat 30 kali lipatsecara terus menerus
agar mampu menimbulkan suatu effusi pleura. Di sisi lain, penurunan daya absorpsi
cairan pleura saja tidak akan menghasilkan penumpukan cairan yang signifikan dalam
rongga pleura mengingat tingkat normal pembentukan cairan pleura sangat lambat (Lee
YCG, 2013).
B. Etiologi
Kelebihan cairan pada rongga pleura sedikitnya disebabkan oleh satu dari 4
mekanisme dasar:
1. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura
2. Peningkatan Tekanan Kapiler subpleura atau limfatik
3. Penurunan tekanan osmotik koloid darah
4. Peningkatan tekanan negativ intrapleura
Penyebab Efusi Pleura :
1. Virus dan Mikoplasma
Insidennya agak jarang bila terjadi jumlahnya tidak banyak.
Contoh : Echo Virus, Ricketsia, Mikoplasma, Chlamydia.
2. Bakteri Piogenik
Bakteri berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen.
Contoh Aerob : Strepkokus Pneumonia, S. Mileri, S. Aureus, Hemopillus, Klabsiella.
Contoh Anaerob : Bakteroides seperti Peptostreptococcus, Fusobacterium.
3. TB
Terjadi karena komplikasi TB paru melalui fokus subpleura yang robek atau melalui
aliran limfe, atau karena robeknya perkijuan kearah saluran limfe yang menuju pleura.
4. Fungi
Sangat jarang terjadi, biasanya karena perjalanan infeksi fungi dari jaringan paru.
Contoh: aktinomiksis, koksidiomikosis. Asergilus, Kriptokokus, Histoplasma.

1
 5. Parasit
Parasit yag menginfeksi ke pleura hanya anaerob. Anaerob masuk dalam bentuk
tropozoid setelah melewati parenkim hati menembus diafragma terus kerongga pleura.
Efusi terjadi karena amoeba menimbulkan peradangan.
6. Kelainan Intra Abdominal
Contoh : Pranceatitis, Pseudokista Pancreas atau Eksaserbasi Akut, Pranceatitis
Kronis, Abses Ginjal.
7. Penyakit Kolagen
Contoh: Lupus Eritematosus Sistemik (SLE), Arthtritis Rematoid (RA), Sclerderma.
8. Gangguan Sirkulasi
Contoh : Gangguan CV (Payah Jantung), Emboli Pulmonal, Hypoalbuminemia.
9. Neoplasma
Gejala paling khas adalah jumlah cairan efusi sangat banyak dan selalu berakumulasi
kembali dengan cepat.
10. Sebab-sebab lain. Seperti : Trauma (Trauma Tumpul, Laserasi, Luka Tusuk), Urenia,
Miksedoma, Limfedoma, Reaksi Dipersensitif terhadap Obat, Efusi Pleura (Saferi
Andra, 2013).
C. Manifestasi Klinis
a. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah
cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas.
b. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada
pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat,
batuk, banyak riak.
c. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan
cairan pleural yang signifikan.
d. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan
akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan,
fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam
keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis
Damoiseu).
e. Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas
garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan

2
 mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler
melemah dengan ronki.
f. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura (Anggota IKAPI, 2015).
D. Patofisiologi/Patomekanisme
Pleura parietalis dan viseralis letaknya berhadapan satusama lain dan hanya
dipisahkan oleh selaput tipis cairan serosa, lapisan cairan ini memperlihatkan adanya
keseimbangan antara transudasi dari kapiler-kapiler pleura dan reabsorbsi oleh vena
visceral dan parietal, dan saluran getah bening. Karena effusi pleura adalah penumpukan
cairan yang berlebih di dalam rongga pleura yaitu di dalam rongga pleura viseralis dan
parientalis, menyebabkan tekanan pleura meningkat maka masalah itu akan menyebabkan
penurunan ekspansi paru sehingga klien akan berusaha untuk bernapas dengan cepat
(takipnea) agar oksigen yang diperoleh menjadi maksimal dari penjelasan masalah itu
maka dapat disimpulkan bahwa klien dapat terganggu dalam pola bernapasnya (Lee
YCG, 2013).
E. Klasifikasi
1. Efusi Pleura Transudat
Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatanmenyebabkan pengeluaran
cairan dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan
tekanan hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negatif
intra pleura yang meningkat (atelektasis akut).
Ciri-ciri cairan :
a. Serosa jernih
b. Berat jenis rendah (dibawah 1,012)
c. Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil
d. Protein < 3 %
Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan
e. hydrothorax, penyebabnya :
a. Payah jantung
b. Penyakit ginjal (SN)
c. Penyakit hati (SH)
d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)
2. Efusi pleura eksudat

3
 Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiriyang
berkaitan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (misalpneumonia) atau drainase
limfatik yang berkurang (misal obstruksi aliranlimfa karena karsinoma)
Ciri cairan eksudat :
a. Berat jenis > 1,015 %
b. Kadar protein > 3 % atau > 30 g/dl
c. Ratio protein pleura berbanding LDH serum . 0,6
d. LDH cairan pleura lebih besar dari pada 2/3 batas atas LDH serum
f. normal
e. Warna cairan keruh
Penyebab dari efusi eksudat ini adalah
a. kanker : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatikke paru
atau permukaan pleura
b. Infark paru
c. Pneumonia
d. Pleuritis virus(Saferi Andra, 2013).
F. Prognosis
Prognosis efusi pleura erat terkait dengan etiologi penyakit yang mendasarinya,
tingkat keparahan dan staging (khusus keganasan) penyakit tersebut saat ditemukan, serta
hasil temuan biokimia dari analisis cairan pleura (Alexandra Francesca, 2020).
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto Rontgen
Evaluasi effusi pleura dimulai dari pemeriksaan imejing untuk menilai jumlah
cairan, distribusi dan aksesibilitasnya serta kemungkinan adanya abnormalitas
intratorakal yang berkaitan dengan effusi pleura tersebut. Pemeriksaan foto toraks
posteroanterior (PA) dan lateral sampai saat ini masih merupakan yang paling
diperlukan untuk mengetahui adanya effusi pleura pada awal diagnose. Pada posisi
tegak, akan terlihat akumulasi cairan yang menyebabkan hematoraks tampak lebih
tinggi, kubah diafragma tampak lebih ke lateral, serta sudut kostofrenikus yang
menjadi tumpul.
Untuk foto toraks PA setidaknya butuh 175-250 ml cairan yang terkumpul
sebelumnya agar dapat terlihat di foto toraks PA. Sementara foto toraks lateral
dekubitus dapat mendeteksi effusi pleura dalam jumlah yanag lebih kecil yakni 5ml.

4
 jika pada foto lateral dekubitus ditemukan ketebalan effusi 1 cm maka jumlah cairan
telah melebihi 200 cc, ini merupakan kondisi yang memungkinkan untuk dilakukan
torakosintesis. Namun oada effusi leculated temuan diatas mungkin tidak
dijumpai.Pada posisi supine, effusi pleura yang sedang hingga masif dapat
memperlihatkan suatu peningkatan densitas yang homogeny yang menyebar pada
bagian bawah paru, selain itu dapat pula terlihat elevasi hemidiafragma, diposisik
kubah diafragma pada daerah lateral.Tomografi computer (CT-scan) dengan toraks
harus dilakukan pada effusi pleura yang tidak terdiagnosa jika memang sebelumnya
belum pernah dilakukan.
2. Blood Gas Analysis (BGA)
Blood Gas Analysis (BGA)merupakan pemeriksaan penting untuk penderita sakit
kritis yang bertujuan untuk mengetahui atau mngevaluasi pertukaran Oksigen (O2),
karbondioksida (CO2) dan status asam-basa dalam darah arteri.
Analisis gas darah (AGD) atau BGA (Blood Gas Analysis) biasanya dilakukan
untuk mengkaji gangguan keseimbangan asam-basa yang disebabkan oleh gangguan
pernafasan dan/atau gangguan metabolic. Komponen dasar AGD mencakup pH,
PaCO2, PaO2, SO2, HCO3 dan
BE (base excesses/kelebihan basa).
3. Pemeriksaan Cairan Pleura
Analisis Cairan pleura merupakan suatu sarana yang sangat memudahkan untuk
mendiagnosa penyebab dari effusi tersebut.Prosedur torakosintesis sederhana dapat
dilakukan secara bedsidesehingga memungkinkan cairan pleura dapat segera diambil,
dilihat secara makroskopik maupun mikroskopik, serta dianalisa.Indikasi tindakan
torakosintesis diagnostic adalah pada kasus baru effusi pleura atau jika etiologinya
tidak jelas dimana cairan yang terkumpul telah cukup banyak untuk diaspirasi yakni
dengan ketebalan 10 mm pada pemeriksaan ultrasonografi toraks atau foto lateral
decubitus (Lee YCG, 2013).
H. Penatalaksanaan
Menurut Mansjoer (2001) penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah bertujuan
untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan kembali cairan dan
untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu (sesak nafas).

5
 1. Thorakosentasis adalah drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subyektif
seperti nyeri, dispneu, dan lain-lain. Cairan dikeluarkan segera untuk mencegah
meningkatnya edema paru dan untuk keperluan anaisis.
2. Pemberian antibiotik dengan pengawasan dokter.
3. Pleurodesis adalah tindakan untuk mengurangi penumpukan cairan pleura dirongga
pleura dengan menyatukan lapisan visceral dan lapisan pariental pleura untuk
mencegaah pembentukan efusi berlebihan dan mencegah pneumotoraks berulang.
4. Tirah baring adalah pasien berbaring dalam jangka waktu yang lama (bed rest).
5. Biopsi dan aspirasi pleura untuk mengetahui adanya keganasan.
I. Komplikasi
1. Fibrothotaks
Effusi pleura yang beruba eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik
akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parientalis dan pleura viseralis akibat
effusi pleura tidak ditangani dengan drainase yang baik. Jika fibrothoraks meluas
dapat menimbulkan hambatan yang berat pada jaringan-jaringan yang berada
dibawahnya.Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu dilakukan untuk
memisahkan membran pleura tersebut.
2. Atelektasis
Pengembangan paru yang tidak sempurna yang tidak sempurna yang disebabkan
oleh penekanan akibat effusi pleura disebut juga atelektasis.
3. Fibrosis
Pada fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat
paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan
sebagai lanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi
pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat mengakibatkan penggantian jaringan
baru yang terserang dengan jaringan fibrosis (Saferi Andra, 2013).
J. Pencegahan
1. Membatasi konsumsi alkohol
2. Menghentikan kebiasaan merokok
3. Menggunakan APD (alat pelindung diri) sesuai standar, bila Anda bekerja dengan
bahan atau zat yang berpotensi bahaya, seperti asbes
4. Melakukan pemeriksaan secara berkala ke dokter, bila Anda memiliki penyakit atau
kondisi tertentu, seperti penyakit jantung dan penyakit autoimun (Merry Dame, 2020)

6
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi situasi kesehatan klien. Dasar utama memberikan asuhan keperawatan
sesuai kebutuhan individu merupakan tahap pengkajian(mursalam 2008).
1.) Data umum
Meliputi nama, jenis kelamin,umur,alamat,agama,nomor register bahasa yang
dipakai, status perkawinan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, pendidikan ,
tanggal MRS, diagnose medis(Wahid,2013)
2.) Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama
Klien dengan efusi pleura akan merasakan sesak nafas, batuk, nyeri pada dada
saat bernapas. Kebanyakan efusi pleura bersifat asimptomatik, gejala yang timbul
sesuai dengan penyakit yang mendasarinya. Pneumonia akan menyebabkan
demam,menggigil, dan nyeri dada pleuritic, ketika efusi sudah menyebar
memungkinkan timbul dyspnea dan batuk. Efusi pleura yang besar akan
mengakibatkan napas pendek. Tanda fisik meliputi deviasi trakea menjauhi sisi
yang terkena,dullness pada perkusi, dan penurunan bunyi pernapasan pada sisi
yang terkena(somantri, 2012)
3.) Riwayat kejadian/ Riawayat penyakit sekarang
Klien dengan efusi pleura akan diawali dengan keluhan batuk,sesak
nafas,nyeripleurittis, rasa berat pada dada, dan berat badan menurun (muttaqin,
2012). Agar mempermudah perawat mengkaji keluhan sesak. Pengkajian ringkas
dengan menggunakan PQRST dapat lebih mempermudah perawat dalam
melengkapi pengkajian.
Provoking incidente : apakah ada peristiwa yang menjadi factor penyebab sesak
napas, apakah sesak napas berkurang apabila beristirahat?
Quality of point. Seperti apa sesak napas yang dirasakan atau di gambarkan
klien. Sifat keluhan (karakter), dalam hal ini perlu ditanyakan

7
 Kepada klien apa maksud dari keluhan-keluhan. Apakah rasa sesaknya seperti
tercekik atau susah dalam melakukan inspirasi atau kesulitan dalam mencari posisi
yang enak dalam melakukan pernapasan?
Region : radiation, relief: dimana rasa berat dalam melakukan pernapasan?
Harus di tunjukan dengan tepat oleh klien.
Serevity (scale) of point : seberapa jauh rasa sesak yang di rasakan klien bisa
berdasarkan skala sesak sesuai klasifikasi sesak napas dan klien menerangkan
seberapa jauh sesak napas mempengaruhi aktifitas sehari-harinya.
Time: berapa lama rasa nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah, buruk pada
malam hari atau siang hari. Sifat mula timbulnya (onset), tentukan apakah gejala
timbul mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu juga. Tanyakan apakah timbul
gejala secara terus menerus atau hilang timbul (ntermiten). Tanyakan apa yang
sedang dilakukan klien pada gejala timbul. Lama timbulnya (durasi), tentukan
kapan gejala tersebut pertama kali di rasakan sebagai ‘’tidak biasa’’ atau ‘’tidak
enak’’. Tanyakan apakah klien sudah pernah menderita penyakit yang mana
sebelumnya(muttaqin, 2012).
4.) Riwayat Kesehatan Terdahulu
a. Riwayat penyakit sebelumnya
klien dengan effusi pleura terutama akibat adanya infeksi biasanya
mempunyai riwayat penyakit tuberculosis paru(somantri, 2012)
b. Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak di temukan penyakit yang sama ataupun diturunkan dari anggota
keluarganya yang lain, terkecuali penularan infeksi tuberculosis yang menjadi
faktor penyebab timbulnya efusi pleura(somantri, 2012).
c. Riwayat pengobatan
Mengenai obat-obatan yang biasa di minum oleh klien pada masa lalu seperti,
pengobatan untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada bedah
plerektomi, dan terapi diuretik.(padila, 2012).
5.) Pengkajian psikesosiospritual
Pengkajian psikologis klien meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status
emosi, kognitif, dan perilaku klien. Perawat mengumpulkan data hasil
pemeriksaan awal klien tentang kapasitas fisik dan intelektual saat ini. Data ini

8
 penting untuk menentukan perlunya pengkajian psikesosiospritual yang
saksama(mutaqqin, 2012).
6.) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum

1). Kesadaran

Klien dengan efusi pleura biasanya akan mengalami keluhan batuk,

sesak napas, nyeri pleuritis, rasa berat pada dada, dan rasa berat badan
menurun.(muttaqin, 2012)
2.) Tanda-tanda vital
RR cenderung mengikat dan klien biasanya dispneu, suara perkusi
redup sampai pekak vocal premitus menurun, bergantung pada jumlah
cairannya, auskultasi suara napas menurun sampai menghilang(somantri,
2012).
b. Mata
l : Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis (karena
hipoksemia) (Andarmoyo, sulisty 2012).
P : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
c. Hidung
l : Adanya pernafasan cuping hidung(megapegap, dyspnea), (Andarmoyo,
sulisttyo, 2012).
P : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan
d. Mulut dan Bibir
l : Membrane mukosa sianpsis (karena penurunan oksigen), bernapas dengan
mengerutkan mulut (dikaitkan dengan penyakit paru kronik), tidak ada
stomatis (Andarmoyo, sulistyo 2012).
P : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
e. Telinga
l : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada lagi alat bantu pendengaran
p : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
f. Leher
l : Tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, warna kulit merata.
P : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada nyeri tekan.
9
g. paru-paru
l: Peningkatan frekuensi/ takipnea, peningkatan kerja napas penggunaan otot
aksesoris pernapasan pada dada,leher, reaksi intercostals, ekspirasi
abdominal akut, gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma,
penurunan pengembangan thorak(area yang sakit).
P : Terjadi ketertinggalan gerak antara area yang sakit dengan area yang sehat.
Fremitus menurun(sisi yang terlihat).
Pemeriksaan fremitus dilakukan dengan ucapan:
1) Anjurkan klien mengatakan ‘’ tujuh puluh tuju’’ atau ‘’sembilan puluh
sembilan’’ secara berulang dengan intonasi sama kuat.
2) Dengan menggunaka dua tangan, pemeriksa menempelkan kedua
tangannnya kepunggung klien, dan rasakan getaran dari paru kanan dan
kiri. Apakah begetar sama atau tidak.
P : Bunyi pekak antara area yang terisi cairan
A : Bunyi napas menghilang atau tidak terdengar diatas bagian yang
terkena
Gejala : Kesulitan bernapas,batuk,riwayat bedah/trauma
Tanda : Takipnea, penggunaan otot aksesoris pernapasan pada dada, retraksi
interkostal, bunyi napas menurun dan fremitus menurun(pada sisi
terlibat), (padila, 2012).
h. Abdomen
l : Tidak ada lesi
A: Terdengar bising usus 12x/menit
P : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
P : Tympani
i. Genetalia
l: Tidak ada lesi, rambut pubis merata, tidak ada jaringan parut
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran abnormal.
j. Kulit
l: Pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan(padila, 2012).

10
 Untuk pengkajian nutrisi :
a. A (antroprometri) meliputi pengukuran berat badan, tinggi badan, lingkar
kepala, lingkar lengan atas, IMT (Indeks Massa Tubuh). Indeks masa tubuh
(IMT) mengukur berat badan yang sesuai dengan tinggi badan dan memberikan
alternatif hubungan antara tinggi badan dan berat badan klien. Hitung IMT

dengan rumus . Klien di katakan memiliki berat badan yang berlebihan

jika skor IMT berada antara 25-30.
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal.
c. C (Chemical) meliputi tanda-tanda klinis, turgor kulit, mukosa bibir, konjungtiva
anemis/tidak.
d. D (Diet) meliputi :
1. Nafsu makan
2. Jenis makanan yang di konsumsi
3. Frekuensi makanan yang di berikan selama di rumah sakit
7.) Pemeriksaan Diagnostik
a. Sinar X dada : menyatakan akumulasi cairan pada area pleural, dapat
menunjukkan penyimpangan struktur mediastinal(jantung).
b. GDA: variable tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan
mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang
kadang meningkat. PaCO2 mungkin normal menurun, saturasi O2 biasanya
menurun.
c. Torakosintesis : menyatakan cairan serisanguinosa(Saferi & Mariza, 2013)

11
 B. Pathway

JJ. Bakteri piogenik GG. Fungsi DD. Parasit U. Tuberculosis

V. (TB)
II. Berasal dari CC. Infeksi amoeba
jaringan T. Komplikasi
perenkim
EE. Infeksi fumgsi tuberculosis paru
BB. Tropozoid
HH. Menjalar secara aktinomikis dari
hematogen jaringan paru
S. Melalui sub
AA. Diafragma
pleura yang robek
R. Pengumpulan
cairan yang Z. Rongga pleura
berlebihan di
MM. Efusi Pleura
rongga pleura
Q. Tekanan pleura
meningkat
KK. Proses G. Hipersekresi
P. Penurunan peradangan pada mukus
LL. Pertukaran O2
ekspansi paru rongga pleura
dan CO2
terganggu F. Sekret tertahan di
O. Takipnea K. Pengeluaran
L. Dx. Gangguan endogren dan saluran nafas
pertukaran gas pirogen
N. Kebutuhan O2 E. Ronchi (+) D. Dx. Bersihan
C. Febris jalan nafas tidak
tidak terpenuhi
secara maksimal efekttif
B. Demam

M. Dx. Pola napas H. Metabolisme

J. Hipeter 12 A. Dx. Defisit
tidak efektif tubuh
mi Nutrisi
 C. Diagnosa Kperawatan
TANGGAL /
TANGGAL
NO JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd
TERATASI
DITEMUKAN
1. Pola Napas Tidak Efektif (D. 0005)
Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat.
Penyebab :
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas,
kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram
[EEG] positif, cedera kepala, gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5
ke atas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. Pengguna otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
13
 3. Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul, chyene-stokes)
Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif
1. Ortopnea
Objektif
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

Kondisi Klinis Terkait :

1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Mutiple sclerosis
6. Myathenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikaskohol
2. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
Definisi :
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/ atau
eliminasi karbondioksida pada membran
alveolus -kapiler
Penyebab :
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. perubahan membran alveolus-kapiler
Gejala dan Tanda Mayor :
14
 Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. PCO2 meningkat/menurun
2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. pH arteri meningkat/menurun
5. Bunyi napas tambahan
Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif
1. Pusing
2. Penglihatan kabur
Objektif
1. Sianosis
2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola nafas abnormal ( cepat/lambat,
regular/iregular, dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun

Kondisi Klinis Terkait :

1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
2. Gagal jantung kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberkulosis paru
6. Penyakit membran hialin
7. Asfiksia
8. Persistent pulmonary hipertension of newborn
(PPHN)
9. Prematuritas

15
 10. Infeksi saluran napas
3. Defisit Nutrisi (D.0019)
Definisi :
asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme
Penyebab :
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengaborbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. stres, kengganan untuk
makan)
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah
rentang ideal

Gejala dan Tanda Minor :

Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. kram / nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
16
 Kondisi Klinis Terkait :
1. Stroke
2. Parkinson
3. Cerebral palsy
4. Mobius syndrome
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuskular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit Crohn’s
14. Enterokolitis
15. Fibrosis kistik

4. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D. 0001)

Definisi :
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi
jalan nafas untuk mempertahankan jalan napas tetap
paten.
Penyebab :
fisiologis
1. Spasme jalan napas
2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuskular
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi

17
 9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi)
situasional
1. Merokok Aktif
2. Merokok Pasif
3. Terpajan polutan
Gejala Dan Tanda Mayor :
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
5. Mekonium dijalan napas (pada neonatus)

Gejala dan Tanda Minor :

Subjektif
1. Dispnea
2. Sulit Bicara
3. Ortopnea
Objektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah
Kondisi Terkait Klinis :
1. Gullian barre syndrome
2. Sklerosis multipel
3. Myasthenia Gravis
4. Prosedur diagnostik (mis. Bronkoskopi,
transesophageal echocardiography [TEE])

18
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi mekonium
10. Infeksi saluran napas

19
D. Intervensi Keperawatan

20
Hari Rencana Perawatan Ttd
/ No Dx Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Tgl Hasil
1. Pola Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Manajeme
Napas Setelah Nafas (I. 01011) Jalan
Tidak dilakukan Observasi : Nafas(I.
Efektif intervensi 1. Monitor pola nafas 01011)
(D.0005) keperawatan (frekuensi,kedalaman, Observasi:
Data selama 3×24 usahanafas) 1. Untuk
subjektif: jam , maka Pola 2. Monitor bunyi nafas mengetahui
1.Tidakdiket NapasMembaik, tambahan (mis. pola nafas
ahui dengan kriteria Gurgling, mengi, (frekuensi,
hasil : wheezing, ronkhi kering) kedalaman,
Data - Dispnea Menurun 3. Monitor sputum (warna, usaha
objektif: - Pernapasan cuping jumlah,aroma) nafas)
1.Tidak hidung menurun Terapeutik : 2. Untuk
diketahui - Frekuensi napas 4. Posisikan semi-fowler mengetahui
Membaik(16- atau fowler bunyi nafas
24×/menit) 5. Berikan minumanhangat tambahan
- Kedalaman napas 6. Lakukan fisioterapi dada, (mis.Gurlin
membaik jikaperlu g,mengi,wh
- Ekskursi dada 7. Lakukan penghisapan eezing,
membaik lendir kurang dari 15 ronkhi
detik kering)
8. Berikan oksigen, jikaperlu 3. Untuk
Edukasi : mengetahui
9. Anjurkan asupan cairan spuntum
2000ml/hari, (warna,
jikatidakkontraindikasi jumlah,
10. Ajarkan teknik aroma)
batukefektif Terapeuti
Kolaborasi: k:
11. Kolaborasi pemberian 4.Merup
bronkodilator, kan
ekspektoran, mukolitik, salah
jika perlu satu
penceg
ahan
21 pola
nafas
tidak
K. Implementasi Dan Evaluasi

Hari/ Diagnosa Implementasi Evalusi

tangga Keperawata
l n

Pola Napas Observasi : S:-

Tidak 1. Memonitor pola nafas O:-
Efektif (frekuensi,kedalaman, usahanafas)
A:-
(D.0005) 2. Memonitor bunyi nafas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) P:-

3. Memonitor sputum (warna,

jumlah,aroma)

22
 Terapeutik :
4. Memposisikan semi-fowler atau fowler
5. Memberikan minumanhangat
6. Melakukan fisioterapi dada, jikaperlu
7. Melakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
8. Memberikan oksigen, jikaperlu
Edukasi :
9. Menganjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jikatidakkontraindikasi
10. Mengarkan teknik batukefektif
Kolaborasi:
11. Mengkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Gangguan PemantauanRespirasi (I.01014) S:-

Pertukaran Observasi :
O:-
Gas 1. Memonitor frekuensi ,irama, kedalaman dan
A:-
(D.0003) upaya nafas .
2. Memonitor polanafas ( seperti P:-
Bradipnea,takipnea,Hiperventilasi,kussmaul
,Kheyne,Stokes,Biot,Ataksik)
3. Memonitor kemampuan batuk efektif
4. Memonitor adanya produksi sputum
5. Memonitor adanyasumbatanjalannafas
6. Mempalpasi kesimetrisan expansiparu

23
 7. Mengauskultasi bunyi nafas
8. Memonitor saturasioksigen
Terapeutik :
9. Mengatur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
10. Mendokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
11. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
12. Menginformasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Defisit Observasi : S:-
Nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi O:-
(D.0019) 2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
A:-
makanan
3. Mengidentifikasi makanan yang disukai P:-

4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan

jenis nutrien
5. Mengidentifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastrik
6. Memonitor asupan makanan
7. Memonitor berat badan
8. Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik :
9. Melakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
10. Memfasilitasi menentukan pedoman diet
(mis. Piramida makanan)
11. Menyajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
12. Memberikan makanan tinggi serat untuk

24
 mencegah konstipasi
13. Memberikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
14. Memberikan suplemen makanan, jika
perlu
15. Menghentikan pemberian makan melalui
selang nasogatrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi :
16. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
17. Mengajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
18. Mengkolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
19. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu

Bersihan Observasi : S:-

Jalan Napas 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
O:-
(L.01001) 2. Memonitor adanya retensi sputum
A:-
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas P:-

4. Memonitor input dan output cairan (mis.

Jumlah dan karakteristik)
Terapeutik :
5. Mengatur posisi semi-Fowler atau Fowler
6. Memasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
7. Membuang sekret pada tempat sputum
Edukasi :
25
 8. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
9. Meganjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
10. Menganjurkan mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
11. Menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas dalam yang
ke-3
Kolaborasi :
12. Mengkolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu

DAFTAR PUSTAKA
Alexandra, Fancesca. 2020. Progonsis Efusi Pleura. Di dalam www.alomedika.com
Anggota IKAPI.2015.Diagnosa keperawatan definisi dan klasifikasi.EGC : Jakarta.
http://eprints.umpo.ac.id/5031/3/BAB%202.pdf

Lee YCG. 2013. Pleura Effusion, Empyema, and Pneumothorax. Philadelphia(US): Mosby.
Merrydame. 2020. Efusi pleura. Di dalam www.alodokter.com/efusi-pleura.com

PPNI.2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI).Jakarta Selatan.

PPNI.2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI).Jakarta Selatan.
PPNI.2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI).Jakarta Selatan.

26
Saferi W, Andra., Mariza P, Yessie. 2013. KMB 2 :Keperawatan Medikal Bedah
(Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep). Yogyakarta : Nuha Medika.

27
1
1