BAB I

PENDAHULUAN

Kulit merupakan salah satu organ perlindungan bagi tubuh. Perlindungan yang
dimaksud adalah dari mikroorganisme, jamur, paparan zat kimia, maupun paparan dari sinar UV.
Anatomi kulit begitu sempurna untuk melakukan perlindungan tersebut. Lapisan pertama atau
lapisan epidermis berfungsi menangkal paparan dari luar lingkungan (luar tubuh) sedangkan
lapisan kedua atau dermis berfungsi sebagai tempat syaraf peraba dan tekanan serta kelenjar
subasea dan keringat. Selain kedua lapisan tersebut terdapat pula lapisan pendukung non-skin
yaitu lapisan subcutaneous atau lapisan ikat atau hypodermis. Ketika lapisan tersebut rusak
maka fungsi kulit tidak maksimal dan perlu penanganan yang tepat. Perawat memiliki tugas
untuk merawat luka tersebut agar dapat beregenerasi dengan normal dan mencegah terjadinya
infeksi dari mokroorganisme.
Pada kasus PBL 2 telah membahas tentang luka tekan (pressure ulcer) yang di derita
oleh tuan T akibat kelumpuhan (paraplegia) yang diderita. Penyusunan dari laporan ini bertujuan
untuk membuat suatu intervensi untuk mengatasi permasalahan actual dari tuan T yang
terangkum pada sub-pokok bahasan Asuhan Keperawatan. Laporan ini juga membahas tentang
luka tekan (dekubitus) dan derajat luka tekan. Berikut adalah laporan PBL 2.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. DEFINISI DEKUBITUS
(National pressure Ulcer Advisory panel (NPUAP), 1989 dalam Potter &perry (2005)
mengatakan dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika
jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka
waktu lama.

B. ETIOLOGI DEKUBITUS
Disebabkan oleh tekanan. Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan
permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu
yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan
mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka (
interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan
permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata
rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah
untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg
(corwin, 2009).

C. MANIFESTASI KLINIS DEKUBITUS

1. Nyeri
2. Anoreksia
3. Keterbatasan gerak
D. PATOFISIOLOGI DEKUBITUS

E. DERAJAT DEKUBITUS
Menurut Tambayong (2000), Ulkus Dekubitus, dapat diklasifikasikan menjadi beberapa
stadium atau derajat yaitu :
1. Derajat 1
a. Terbentuknya abrasi yang mengenai epidermis
b. Luka merah, hangat, mengeras
2. Derajat 2
a. Mengenai seluruh dermis
b. Ukuran membentuk cekungan dengan area merah disekitar tepian
3. Derajat 3
a. Mengenai jaringan epidermis, dermis, dan subkutan
 b. Menyebar sepanjang lapisan fasial
c. Luka mengalirkan cairan purulen dan/atau bau tak sedap
d. Dapat terjadi infeksi sistemik
4. Derajat 4
a. Menembus fasia, tulang, otot, jaringan penyambung
b. Dapat menyebabkan osteomielitis, sepsis, dan dislokasi sendi

Gambar 1. (a, b, c, d) Derajat Dekubitus

Berikut ini merupakan table klasifikasi ulkus dekubitus :
Derajat Lapisan Penampilan Luka Perubahan Resolusi
Kulit Sistemik
I Ketebalan Tidak teratur, Tidak ada Reversible
parsial hangat, eritema, dengan
nyeri, edema hilangnya
tekanan dan
pembersihan
local
II Ketebalan Ulkus kulit Tidak ada Reversible
parsial dangkal, tepi dengan
Epidermis berbatas, fibrosis, hilangnya
Dermis perubahan warna tekanan dan
kulit pembersihan
local
III Ketebalan Tepian ulkus Infeksi, Hilangkan
penuh epidermal tebal, nekrosis tekanan,
Epidermis pigmentasi ringan lemak, pengobatan
Dermis dan gelap, distorsi kehilangan sistemik
Lapisan lapisan kulit, cairan dan dengan cairan
subkutan mengalirkan protein, IV, diet, obat-
cairan bau demam, obatan,
menyengat dehidrasi, debridement
anemia, dan graft
leukositosis
IV Ketebalan Area terbuka Osteomielitis, Pembedahan
penuh besar, tulang sepsis, radikal untuk
Epidermis terlihat dislokasi menghilangkan
Dermis sendi, dapat area nekrotik,
Fasia menjadi fatal tindakan
Otot pendukung
 Tulang umum (IV,
diet, obat-
obatan)
Jaringan subkutan tertutup Tidak ada tanda Jaringan Eksisi luka,
dan lebih dalam eksternal sampai infeksi pengangkatan
lanjut, bila sakus bursa,
rupture kulit; graft flap
tampilan bagian dengan otot.
dalam seperti
derajat III atau
VI; rongga seperti
bursa dengan
debris nekrotik

Tabel 1. Klasifikasi Ulkus Dekubitus (Tambayong, 2000)

Derajat Dekubitus berdasarkan NPUAP

1. Deep Tissue Injury
Deep tissue injury ditandai dengan lokalisasi area berwarna ungu atau merah marun atau
blister yang terisi darah pada kulit utuh akibat kerusakan jaringan lunak yang disebabkan
karena tekanan atau gesekan. Cedera dapat didahului rasa nyeri, tegas, lunak, hangat atau
dingin pada jaringan. Deep tissue injury kadang sulit dideteksi pada individu dengan
warna kulit gelap.
Deep tissue injury biasanya tampak kulitnya utuh berwarna kebiruan atau keunguan,
tetapi sebenarnya didalamnya sudah membusuk (William, 2008).
2. Unstageable
Unstageable ditandai dengan area kulit berwarna kehitaman. Sehingga pada Unstageable
sulit dideteksi pada derajat berapa lukanya, karena tidak diketahui kedalaman luka sudah
mengenai otot dan tulang atau belum.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Ulkus dekubitus didiagnosis dengan bantuan riwayat yang menunjang dan hasil pemeriksaan
fisik. Orang yang beresiko terkena ulkus harus diperiksa untuk mengetahui derajat ulkus.
Derajat awal ditandai dengan kulit yang tetap pucat (kemerahan) akibat tekanan yang lama.
Pengkajian Fisik Kulit
1. Inspeksi kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit kepala,
rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban,
kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harusdiperhatikan
oleh perawat yaitu :
a. Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.
b. Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari
daerah edema.
c. Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivita satu
suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor,
seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang
inadekuat, proses menua.
d. Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada
drainase atau infeksi.
e. Kebersihan kulit
f. Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
2. Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur
atau elastisitas, turgor kulit (kozier, 2009).

G. PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN

Pencegahan, menurut Potter & Perry (2005)
Tahap pertama pencegahan adalah mengkaji factor-factor resiko klien. Kemudian perawat
mengurangi factor-factor lingkungan yang mempercepat terjadi decubitus seperti kelembaban
atau linen tempat tidur yang berkerut. 3 area intervensi keperawatan utama mencegah terjadi
decubitus adalah :
1. Hygiene dan perawatan kulit
Perawat harus menjaga kulit klien agar tetap bersih dan kering. Ketika kulit klien
dibersihkan maka sabun dan air panas harus dihindari pemakaiannya. Sabun dan lotion
yang mengandung alcohol dapat menyebabkan kulit kering dan meninggalkan residu
alkalin pada kulit. Residu alkalin pada kulit akan menghambat pertumbuhan bakteri
normal pada kulit, dan meningkatkan pertumbuhan oportunistik yang berlebihan yang
nantinya dapat masuk kedalam luka terbuka.
2. Pengaturan posisi
Intervensi pengaturan posisi diberikan untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek pada
kulit. Dengan menjaga bagian kepala tempat tidur setinggi 20o atau kurang akan
menurunkan peluang terjadi decubitus akibat gaya gesek. Posisi klien imobilisasi harus
diubah sesuai dengan tingkat aktivitas, kemampuan persepsi dan rutinitas sehari hari.
3. Pendidikan
Penyuluhan klien tentang matras dan tempat tidur terapeutik kepada pasien dan keluarga
pasien.

Penatalaksanaan
1. Pencegahan ulkus decubitus sangatlah penting yaitu berupa mengubah posisi pasien yang
bertirah baring paling sedikit 2 jam. Selain itu juga asupan kalori pasien harus
dipertahankan tetap tinggi untuk merangsang fungsi imun dan mempertahankan
kesehatan.
2. Menghilangkan tekanan pada kulit yang memerah, dan penempatan pembalut yang
bersih, rata dan tipis jika telah terbentk ulkus decubitus (corwin, 2009).
 ASKEP
Kasus : Tn T Jatuh

Pasien Tn. T, umur 50 tahun, menderita paraplegi karena terjatuh dari pohon kelapa. Akibat dari
paraplegi, klien hanya bisa terbaring di tempat tidur. Sudah sebulan ini klien dirawat dirumah
sakit karena luka dekubitus yang luas di daerah sakrum. Saat perawatan luka, lukanya terlihat
dalam sampai jaringan otot dan tulang. Di bagian tumit klien, terlihat tanda ada kemerah-
merahan yang tidak hilang walau sudah ditekan.

Glosarium:
Paraplegi : Paralisis bagian bawah tubuh termasuk tungkai (Dorland, 2008).
Dekubitus : Nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan
diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama
(Potter & Perry, 2005).
Sakrum : Tulang berbentuk baji tepat di bawah vertebrae lumbales, biasanya terbentuk
melalui penyatuan lima vertebra yang terletak pada bagian dorsal diantara
kedua tulang pinggul (Dorland, 2008).
 ANALISIS DATA

PROBLEM ETIOLOGY SIGN & SYMPTOM

Kerusakan integritas kulit Imobilisasi fisik DO :
1. Terdapat luka dekubitus yang luas di daerah sakrum
2. Luka dekubitus terlihat dalam sampai otot dan tulang
3. Terdapat tanda kemerahan yang tidak hilang dengan penekanan di bagian tumit klien
Risiko Infeksi Pertahanan tubuh DO :
primer yang tidak 1. Terdapat luka dekubitus yang luas di daerah sakrum
adekuat (integritas 2. Luka dekubitus terlihat dalam sampai otot dan tulang
kulit tidak utuh)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NOC NIC RASIONAL
KEPERAWATAN
Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Manajemen Daerah Tekanan
berhubungan dengan keperawatan selama … x 24 jam, 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan 1. Pakaian ketat akan
imobilisasi fisik diharapkan integritas kulit klien pakaian yang longgar menambah tekanan
utuh, dengan kriteria hasil : 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih 2. Kulit kotor dapat
Integritas Jaringan : Kulit dan dan kering menyebabkan infeksi
membrane mukosa 3. Mobilisasi pasien (mengubah posisi 3. Menghindari tekanan terus
Indikator Awal Tujuan yang sesuai) menerus di satu bagian
a. Sensasi 2 4 4. Monitor status nutrisi pasien 4. Nutrisi berkaitan dengan
sesuai yang 5. Gunakan kasur dekubitus proses penyembuhan luka
diharapkan 6. Berikan perawatan luka sesuai derajat 5. Kasur dekubitus dapat
b. Elastisitas 2 4 dekubitus (Tahap 1 di tumit diberikan menditribusikan tekanan
sesuai yang balutan film atau hidrokoloid, tahap 4 agar tekanan merata
diharapkan di sakrum diberikan balutan 6. Balutan yang sesuai dapat
c. Warna sesuai 2 4 hidrokoloid, hidrogel, atau balutan meningkatkan proses
yang kasa) penyembuhan luka
diharapkan
d. Tekstur 2 4
 sesuai yang
diharapkan
e. Ketebalan 1 3
sesuai yang
diharapkan
f. Bebas lesi 1 3
jaringan
g. Perfusi 1 3
jaringan
Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi
berhubungan dengan keperawatan selama … x 24 jam, 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai 1. Agen infeksi dapat
pertahanan tubuh primer diharapkan infeksi tidak terjadi, pasien lain ditularkan melalui pasien
yang tidak adekuat dengan kriteria hasil : 2. Batasi pengunjung bila perlu lain
(integritas kulit tidak Kontrol Risiko 3. Instruksikan pada pengunjung untuk 2. Pengunjung dapat membawa
utuh) Indikator Awal Tujuan mencuci tangan saat berkunjung dan berbagai agen infeksi dari
a. Pengetahuan 1 4 setelah meninggalkan pasien lingkungan
tentang 4. Gunakan sabun anti mikroba untuk 3. Cuci tangan dapat
risiko mencuci tangan mengurangi agen infeksi
b. Mengem- 1 4 5. Cuci tangan sebelum dan sesudah 4. Sabun anti mikroba dapat
bangkan tindakan keperawatan menghilangkan agen infeksi
strategi 6. Gunakan baju, sarung tangan sebagai 5. Cuci tangan dapat
alat pelindung mengurangi agen infeksi
 kontrol 7. Pertahankan lingkungan aseptik selama 6. Baju dan sarung tangan
risiko yang perawatan luka dapat melindungi infeksi
efektif 8. Tingkatkan intake nutrisi dari perawat ke pasien dan
c. Melaksana- 1 4 sebaliknya
kan strategi 7. Lingkungan aseptik
kontrol mengurangi risiko pajanan
risiko yang agen infeksi
dipilih 8. Nutrisi yang adekuat dapat
d. Meng- 2 5 meningkatkan imunitas
hindari pasien
paparan
yang bisa
mengancam
kesehatan
e. Mengenali 2 4
perubahan
status
kesehatan