Standar Oprasional Prosedur

Tindakan : Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

No.

1
2
3

1
2
3
4
5

1
2
3
4
5
6

7
8
 9
10

11
12

13
14
15
16
17
18
19
20
21

22
23
24
25
26
27

28
29
30
31
32
33

34
35
36
37
38
39
40

41
42
43

44
45
46
47
48
49

50
51
52
53
54

55
56
57

58
59

60
61
62
63
64

65
66
67
68

69
70
71

72
73
74
75
76

77
78

79
80

81
82

83
84
85
86

87
88

89
90
91

92
93

94
95
96
97

98
99
100
101
102

103
104
105
106
107
108
109
110

111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124

125

126

127
128
129

1
2
3
4
5
6
7
8

1
2
3
ndar Oprasional Prosedur
dakan : Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

Kompetensi
Kegiatan
Ya
Aspek Psikomotor (70 %)
Tahap Pra-interaksi
Validasi nama klien, keadaan umum
Pastikan tidak ada kontraindikasi
Siapkan alat
bak instrumen
garputala
gula, garam dan kopi yang telah di larutkan ke dalam wadah kecil
hammer (palu perkusi)
issihara test
jam tangan dengan jarum detik
kartu nama/ name tag
kayu putih, minyak telon, balsem atau parfum
pen light
pita ukur
snellen chart
spekulum nasal
Spignomanomater
Stetoskop
termometer
timbangan BB dan pengukur TB
tissue, kassa
tongue spatle
baki beralas
hand skoen
Tahap Orientasi
Lakukan 3s, ucapkan salam
Tanyakan keadaan klien
Jelaskan tujuan dan prosedur kepada klien
Beri kesempatan klien bertanya
Kotrak waktu dengan klien terkait pelaksanaan pemeriksaan fisik
Tahap Kerja
Validasi kesiapan klien
Kontrak waktu procedural tindakan (lama nya pemeriksaan fisik)
Tutup tirai/ jaga privacy klien
Lakukan cuci tangan 6 langkah
Berdoa dengan klien
Gunakan sarung tangan dengan prinsip bersih
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
melakukan pemeriksaan suhu
melakukan pemeriksaan tekanan darah
melakukan pemeriksaan nadi selama satu menit
melakukan pemeriksaan pernafasan selama satu menit
Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut dan kulit kepala, distribusi rambut
Palpasi : kulit kepala, ada nyeri tekan atau tidak
Pemeriksaan Mata
kaji keadaan kelopak mata
kaji keadaan konjungtiva
kaji keadaan bola mata : bentuk, waran sklera dan iris
kaji refleks kornea
kaji akomodasi
kaji kemampuan pergerakan bola mata
kaji tekanan bola mata
kaji lapang pandang
kaji ketajaman penglihatan
Pemeriksaan Hidung
kaji hidung dari luar (septum deviasi, pernafasan cuping hidung)
kaji keadaan lubang hidung
kaji passage udara
kaji kebersihan hidung menggunakan spekulum nasal
kaji fungsi penciuman
palpasi tulang hidung dan sinus-sinus
Pemeriksaan mulut dan pharing
kaji keadaan bibir (warna, lesi dan bengkak)
kaji keadaan gigi dan gusi
kaji kebersihan mulut dan adanya bau mulut
kaji keadaan mukosa dan diding mulut
kaji keadaan lidah dan pergerakan lidah
kaji fungsi pengecapan
Telinga
bandingkan antara telinga kanan dan kiri
kaji keadaan telinga : bentuk, ukuran, masa dan nyeri tekan
kaji fleksibilitas telinga
kaji fungsi pendengaran dengan bisikan/ detak jam
lakukan tes webber
lakukan tes rhinne
lakukan tes swabach
Kulit dan Otot Wajah
kaji sensasi kulit wajah
kaji kekuatan otot masseter dan otot wajah
kaji kemampuan bicara
Leher dan Bahu
kaji keadaan bentuk leher, warna kulit dan kemungkinan adanya pembekakan
kaji adanya pemeriksaan vena jugularis (JVP)
palpasi trakchea dan kelenjar tyroid
palpasi keadaan kelenjar limfe
kaji kemampuan pergerakan leher
kaji kekuatan otot sternokleidomastoideus
Dada
Inspeksi
kaji keadaan kulit dada, warna, lesi, nodul, acne, edema
kaji letak areola mamae, kesimetrisan, bentuk dan hiperpigmentasi
kaji bentuk dada : barrel chest, pigeun chest, funnel chest
kaji jenis pernafasan dada/ perut
kaji adanya retraksi intercosta, dan ritme pernafasa
Palpasi
kaji adanya nyeri tekan, masa dan peradangan
kaji kesimetrisan ekspansi dada anterior
kaji taktil premitus/ vocal premitus anterior
Perkusi
kaji bunyi perkusi dada anterior dari klavikula-spasium ICS
bandingkan bunyi perkusi dada kiri dan kanan (resonan-hiperresonan/ redup-dullnes)
Auskultasi
letakan stetoskop di daerah trachea, (bunyi nafas trachea)
kaji suara nafas di daerah manubrium (bronkeal)
kaji suara nafas di daerah ICS 1 - 2 (bronchovasikuler)
kaji suara nafas paru anterior antara ICS bandingkan bunyi paru dan kanan (vesikuler)
kaji suara nafas abnormal (whezing, ronchi, crecless)
Jantung
Inspeksi dan palpasi
kaij tanda-tanda penurunan fungsi jantung (sianosis perifer)
kaji letak jantung ICS 2 kanan (arta kiri pulmoonal, palpasi ada tidakna pulsasi)
kaji letak jantung ICS 5 kiri menghadap ke sternum (trikuspidalis amati ada/ tidaknya pulsasi)
kaji letak jantung dari trikuspidalis ke lateral 5 - 7 cm temukan area apikal, palpasi adanya pulsasi
Perkusi
kaji batas-batas janung
kaji bunyi jantung (dullnes)
perkusi jantung dari letak atas jantung ke bawah
Auskultasi
kaji ritme dan kecepatan jantung
kaji area auskultasi jantung
kaji bunyi jantug S1 (katup mitralis dan trikuspidalis) - LUB
kaji bunyi jantung s2 (katup aorta dan pulmonalis) - DUB
kaji bunyi tambahan lain S3- S4-, murmur- gallop
Abdomen
Inspkesi
kaji bentuk abdomen (cembung, datar, acites, cekung dan distensi)
tentukan pembagian abdomen dalam 4 kuadran
Auskultasi
kaji suara pada setiap kuadran
kaji bising usus
Perkusi
kaji suara di setiap kuadran apakah adanya gas, cairan, massa dalam abdomen
kaji suara perkusi paru
Palpasi
kaji apakah adanya nyeri tekan di setiap kuadran
kaji adanya nyeri tekan pada titik mc burney
kaji pembesaran organ pada setiap kuadran (hepar, ginjal lambung, kandung kemih)
kaji jika adanya massa (ukuran, lokasi, mobilisasi, konsistensi)
Punggung
Inspeksi
kaji adanya lesi, massa, benjolan, fraktur,
kaji bentuk punggung (kyfosis, skoliosis dan lordosis)
Palpasi
kaji kesimetrisan ekspansi posterior
kaji taktil premitus/ vocal premitus posterior
Perkusi
kaji bunyi perkusi dada posterior dari klavikula-spasium ICS
Auskultasi
kaji suara nafas paru posterior antara ICS bandingkan bunyi paru dan kanan
kaji suara nafas abnormal
Gluteal (bokong)
kaji daerah bokong apakah ada luka, kebersihan
kaji apakah ada kelainan pada lubang anus (atresia ani)
kaji apakah terdapat hemorroid
kaji adanya keluhan buang air besar
Genitalia
kaji distribusi rambut pubis, kebersigan genitalia, luka, serta ciri PMS
kaji adanya cairan yang keluar dari vagina/ penis
kaji kemampuan untuk berkemih
kaji adanya kelainan letak meatus uretra
kaji adanya keluhan buang air kecil
Ekstremitas Atas
kaji kesimetrisan ekstremitas kanan dan kiri
kaji CRT adanya cyanosis, luka, clubbing finger
kaji LLA (pergelangan acromion dan olegranon)
kaji turgor kulit, edema (catat dalam skala 0- 4)
kaji kemampuan gerak ekstremitas (ROM)
kaji kekuatan otot ektremitas atas (catat dalam skala 0 - 5)
kaji sensasi kulit ekstremitas
kaji reflek bicep-tricep
Ekstremitas Bawah
kaji kesimetrisan ekstremitas kanan dan kiri
kaji CRT adanya cyanosis, luka, clubbing finger
kaji turgor kulit
kaji adanya edema (catat dalam skala 0 - 4 atau presdiksi kedalaman cekungan dalam mm)
kaji kemampuan gerak ekstremitas (ROM)
kaji kekuatan otot ektremitas atas (catat dalam skala 0 - 5)
kaji sensasi kulit ekstremitas
kaji refleks patelar dan achilles
Beri tahu klien bahwa kegiatan pemeriksaan telah selesai
Bereskan alat
rapihkan pasien
Berdoa bersama untuk mengakhiri kegiatan
cuci tangan
buka sampiran
Terminasi
Evaluasi kegiatan pemeriksaan (respon pasien & hasil pemeriksaan)
Berikan feedback positif pada klien (ucapan terimakasih atas kerjasama dan kooperatif saat
pemeriksaan)
Lakukan kontrak kegiatan selanjutnya (tindakan yang akan dilakukan, dan kebutuhan klien akan
perawat)
dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
cuci tangan
Total Psikomotor 0
Rata-rata Psikomotor 0
Aspek Afektif (20%)
bersikap tenang
Berkomunikasi dengan klien selama keigiatan
Melakukan kegiatan dengan percaya diri
Ramah dan sopan
Mampu menggunakan “sense of art” dalam melakukan tindakan
Bersikap tanggap terhadap perubahan klien
Teliti dan hati-hati
Memanfaatkan waktu secara efektif dan efesien
Total Afektif 0
Rata-rata Afektif 0
Aspek Kognitif (10%)
Mampu mengetahui rasional dari setiap tindakan/ langkah kegiatan
Mampu berargumentasi secara ilmiah dan rasional
Mampu menjelaskan landasan teori prosedur tindakan
Total Kognitif 0
Rata-rata Kognitif 0
Perhitungan Akhir 0
Perhitungan akhir x 4 0
Keterangan
Kompetensi
Tidak
0
0
0
0

0
0
0
0