Formulir B.3.4.

Surat Undangan

SURAT PENAWARAN DALAM RANGKA PENYELESAIAN

PERSELISIHAN DI LUAR PENGADILAN HUBUNGAN
INDUSTRIAL

KOP-INSTANSI YANG BERTANGGUNG JAWAB

DI BIDANG KETENAGAKERJAAN

Nomor : 12/19/009/01 Semarang, 19 Desember 2019

Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. 1. Sdr. Ayu , Azim, Meta. Ryan
2. Sdr. Ria, Dion, Dito, Reza,
Diah, Benny, Andry

Sehubungan dengan surat permohonan pencatatan perselisihan hubungan industrial yang

kami terima pada tanggal 19 Desember 2019 sesuai dengan ketentuan pasal 4 ayat (5) Undang-
Undang No.2 Tahun 2004, kami menawarkan keada Saudara untuk memilih penyelesaian
perselisihan hubungan industrial melalui Konsiliator atau Arbiter.

Untuk hal tersebut dimintakan kehadiran saudara pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 19 Desember 2019
Pukul : 08.00 - selesai
Tempat : Ruang Rapat PT Mutu Sewu
Bertemu dengan : Bp. Okri Krismanuranto

Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala Instansi yang bertanggung jawab
Di bidang ketenagakerjaan
 (...........................................)
Formulir D. 1 : Kesepakatan para pihak untuk penunjukkan Konsiliator Hubungan Industrial

KOP-INSTANSI YANG BERTANGGUNG JAWAB

DI BIDANG KETENAGAKERJAAN

Nomor : 12/19/009/01 Semarang, 19 Desember 2019

Lampiran : Kepada Yth.
Hal : Kesepakatan untuk Konsiliator Instansi yang Bertanggungjawab
di bidang ketenagakerjaan

Pada hari ini Kamis 19 Desember 2019 kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Ayu Istichomah
Jabatan : Direktur Utama
Perusahaan : PT. Mutu Sewu
Alamat : Jl. Dulu Sana No 50 Kota Sadar

2. Nama : Ria Febria

Jabatan : Ketua Serikat Pekerja
Alamat : Jl. Bubrahan Raya No 3 Kota Mandiri

Sesuai surat dari instansi yang bertanggung jawab di bidang ketenagakerjaan No. 12/19/009/01
Tgl 19 Desember 2019 Perihal Undangan mengenai penyelesaian perselisihan hubungan
industrial melalui Konsiliator atau Arbiter, dengan ini kami sepakat untuk memilih Konsiliator
sesuai ketentuan Undang-Undang No.2 Tahun 2004 Pasala 17.
Demikian untuk diketahui dan terima kasih

Pihak Pengusaha Pihak Pekerja/Buruh/SP/SB

............................ ...............................................
Formulir A.1.b : Daftar Hadir Perundingan

DAFTAR HADIR
PERUNDINGAN
HARI : Kamis
TANGGAL : 19 Desember 2019
TEMPAT : Ruangan Serbaguna PT. Mutu Sewu
ACARA : SIDANG I, II, III
MASALAH : Kenaikan upah di bulan keenam setiap karyawan yang telah bekerja minimal
3 tahun.

NO NAMA ALAMAT PIHAK TANDA KETERANGAN

PENGUSAHA/ TANGAN
PEKERJA/
BURUH/SP/SB

1 Ayu Jl. Dulu Sana Pengusaha Hadir

Istichomah No 50 Kota
Sadar

2 Azim Jl. Dulu Sana Pengusaha Hadir

No 50 Kota
Sadar

3 Djarot Jl. Dulu Sana Pengusaha Hadir

No 50 Kota
Sadar

4 Meta Juliani Jl. Dulu Sana Pengusaha Hadir

No 50 Kota
Sadar

5 Ria Febria Jl. Bubrahan Pekerja Hadir

Raya No 3
Kota Mandiri

6 Reza Jl. Sendiri Pekerja Hadir

Muhammad Dulu No 7
Kota Malu
7 Dito Jl. Maju Pekerja Hadir
Mundur Kota
Depan

8 Diah Jl. Sayang No Pekerja Hadir

Puspitaloka 90 Kota
Mantan

9 Dion Jl. Ungkapan Pekerja Hadir

No 50 Kota
Hati

10 Andri Jl. Merana 66 Pekerja Hadir

Kota Sahdu

11 Benny Jalan Merindu Pekerja Hadir

No 90 Kota
Mati
Formulir D.2 :Panggilan

KOP KONSILIATOR

Nomor : 12/19/009/01 Semarang, 19 Desember 2019

Lampiran : Kepada
Hal : Panggilan I/II/III Yth. 1. Sdr. Ayu , Azim, Meta. Ryan
2. Sdr. Ria, Dion, Dito, Reza,
Diah, Benny, Andry

Sehubungan dengan kesepakatan kedua belah pihak tentang pernohonan penyelesaian

perselisihan hubungan industrial yang kami terima pada tanggal 19 Desember 2019 sesuai
dengan ketentuan Undang-Undang No.2 Tahun 2004 Junto Peratiran Mentri Tenaga Kerja dan
Transmigrasi RI No. PER-10/MEN/V/2005 pasal 7, maka dimintakan kehadiran Saudara pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 19 Desember 2019
Pukul : 17:00 WIB
Tempat : Ruang Rapat PT Mutu Sewu
Untuk masing-masing pihak diminta kehadiran Saudara tepat pada waktunya dengan
membawa data/berkas yang diperlukan dalam proses penyelesaian perselisihan hubungan
industrial.

Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Konsiliator
Hubungan Industrial

...................................

Tembusan Yth :
1. Kepala Instansi yang bertanggung jawab dibidang ketenagakerjaan setempat;
2. Arsip;
Formulir D.4 : Panggilan Saksi/ Saksi Ahli

KOP KONSILIATOR

Nomor : SP/012/19/1 Semarang, 19 Desember 2019

Lampiran : Kepada Yth.
Hal. : Panggialan Saksi/Saksi Ahli Sdr. Marzuki

Sehubungan dengan permohonana penyelesaian perselisihan hubungan Industri

antara PT Mutu Sewu (perusahaan) dengan Sdr Ria Febria sebagai perwakilan Serikat
Pekerja sesuai ketentuan pasal 11 Undang-Undang No.2 Tahun 2004, kami minta kehadiran
saudara menjadi Saksi/Saksi Ahli dalam sidang konsiliasi pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 19 Desember 2019
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat PT Mutu Sewu

Untuk iu diminta hadir tepat pada waktunya dengan membawa data/berkas yang
diperlukan dalam proses penyelesaian perselisihan hubungan industrial.

Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Konsiliator
Hubungan Industrial

......................
Formulir D.6: Risalah Penyelesaian Perselisihan Hubungan Industrial oleh Konsiliator

RISALAH PERUNDINGAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN

HUBUNGAN INDUSTRIAL

1. Nama Perusahaan : PT MUTU SEWU

2. Jenis Usaha : Tekstil

3. Alamat Perusahaan : Jl. Dulu Sana No 50 Kota Sadar

4. Nama Pekerja/Buruh/SP/SB : Ria Febria, Reza, Dito, Diah, Dion, Andri,

Benny

5. Alamat Pekerja/Buruh/SP/SB : Jl. Dulu Sana No 50 Kota Sadar

6. Tanggal dan Tempat Perundingan : 19 Desember 2019

7. Pokok Masalah/Alasan Perselisihan : Perusahaan belum menaikkan upah dibulan

keenam bagi pekerja yang telah bekerja

minimal 3 tahun

8. Pendapat Pekerja/Buruh/SP/SB : Menuntut hak karyawan mengenai kenaikan

upah dibulan keenam bagi pekerja yang telah

bekerja minimal 3 tahun yang belum

dibayarkan

9. Pendapat Pengusaha : Pengusaha telah memberikan kenaikan upah

sesuai dengan kemampuan perusahaan dan

sesuai pencapaian target perusahaan

10. Kesimpulan atau Hasil Perundingan : Tidak ada kesepakatan antara pengusaha

dengan serikat pekerja sehingga akan

dilanjutkan dengan arbitrase

 , Desember 2019

PihakPengusaha PihakPekerja/Buruh/SP/SB

....................................
...........................

Formulir D.7 : Laporan Hasil Konsiliasi

KOP KONSILIATOR

Nomor :01/12/12/19 Semarang, Desember 2019

Lampiran : Kepada
Hal : Laporan Hasil Konsiliasi Yth. Kepala Dinas Setempat/PN

Sehubungan dengan penyelesaian perselisihan hubungan industrial melalui konsiliasi

maka kami laporkan hasilnya sebagai berikut :
1. Tanggal Penerimaan Pengadaan Tertulis : 19 Desember 2019
2. Nama Pekerja/Buruh : Ria Febria, Reza, Dito, Diah, Dion, Andri,
Benny
3. Alamat Pekerja : Jl. Dulu Saja No 50 Kota Sadar
4. Upah Terakhir : 2.700.000
5. Masa Kerja : Minimal 3 Tahun
6. Nama Perusahaan : PT MUTU SEWU
7. Alamat Perusahaan : Jl. Dulu Saja No 50 Kota Sadar
8. Waktu Penyelesaian Konsiliasi : 19 Desember 2019
9. Permasalahan : Perusahaan belum menaikkan upah dibulan

keenam bagi pekerja yang telah bekerja

 minimal 3 tahun

10. Pendapat Pekerja : Menuntut hak karyawan mengenai kenaikan

upah dibulan keenam bagi pekerja yang telah

bekerja minimal 3 tahun yang belum

dibayarkan

11. Pendapat Pengusaha : Pengusaha telah memberikan kenaikan upah

sesuai dengan kemampuan perusahaan dan

sesuai pencapaian target perusahaan

12. Upaya Penyelesaian
13. Pendapat Saksi Ahli
14. Upaya Penyelesaian
: Dilanjutkan ke Arbitrase
: Para pekerja juga harus cermat dalam
menyetujui perjanjian kerja, harus faham poin"
yang dituliskan dalam perjanjian. Jika suatu saat
ada ketidak sesuaian maka bisa ditanyakan
kepada pihak perusahaan.
: Tidak mendapatkan titik temu, dilanjutkan
ketahab abitrase

Demikian kami sampaikan dan diucapkan terima kasih.

Konsiliator
....................

Laporan ditunjukan kepada:

Bupati/Walikota yang diselesaikan di tingkat Kabupaten/Kota, dan kepada Menteri Tenaga
Kerja dan Transmigrasi RI cq Drijen PHI dan Jamsos.
Formulir D.5 : Anjuran Konsiliator Hubungan Industrial

KOP KONSILIATOR

Nomor : SP/12/019/10 Semarang, Desember 2019

Lampiran : Kepada
Hal : Anjuran Yth. 1. Sdr. Ayu , Azim, Meta. Ryan
2. Sdr. Ria, Dion, Dito, Reza,
Diah, Benny, Andry

Sehubungan dengan penyelesaian perselisihan hubungan industrial melalui bipatride

Tidak tercapai kesepakatan maka sesuai ketentuan pasal 13 ayat (2) UU. 2 Tahun 2004
Konsiliator mengeluaran anjuran
Dan sebagaimana pertimbangan konsiliator perlu mendengar keterangan kedua belah
piha yang berselisih sebagai berikut:
A. Keterangan Pihak Pekerja/Buruh/Serikat Pekerja/Serikat Buruh :
1. Pekerja menuntut untuk kenaikan upah bulan keenam bagi pekerja yang sudah
bekerja selama 3 tahum
B. Keterangan Pihak Pengusaha
1. Pengusaha belum bisa memberikan kenaikan upah dikarenakan kondisi ekonomi
perusahaan menurun dan pekerja tidak menepati target yang diberikan

C. Keterangan saksi/saksi ahli (jika dipandang perlu)

1. Para pekerja juga harus cermat dalam menyetujui perjanjian kerja, harus faham
poin" yang dituliskan dalam perjanjian. Jika suatu saat ada ketidak sesuaian maka
bisa ditanyakan kepada pihak perusahaan.

D. Pertimbangan Hukum dan Kesimpulan Konsiliator :

1. Tidak menemukan kesepakatan Antara pengusaha dan pekerja sehingga
dianjurkan ketahab abitrase

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, guna menyelesaikan masalah dimaksud

konsiliator :
 MENGANJURKAN
1.
2.
Demikian untuk diketahui dan menjadi perhatian.

Konsiliator
Formulir D.3 :
PERJANJIAN BERSAMA

Pada hari ini Jumat tanggal 19 Desember 2019 kamiyang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Ayu istichomah
Jabatan : Direktur utama
Perusahaan : PT Mutu Sewu
Alamat : : Jl. Dulu Saja No 50 Kota Sadar
Yang selanjutnya disebut Pihak ke I (Pengusaha)
2. Nama : Ria febria
Jabatan : Ketua Serikat Pekerja
Alamat : Jl. Bubrahan Raya No.3 Kota Mandiri
Yang selanjutnya disebut Pihak ke II (Pekerja/Buruh)
Berdasarkan ketentuan Undang-Undang No.2 Tahun 2004 Pasal 13 ayat (1)
antara pihak ke I dan Pihak ke II telah tecapai kesepakatan penyelesaian
perselisihan hubungan industrial melalui konsiliasi sebagai berikut :
Penyelesaian perselisihan hubungan industrial ini akan dilanjutkan ke tahab arbitrase
Kesepakatan ini merupakan perjanjian bersama yang berlaku sejak
ditandatangani diatas materai cukup
Demikian perjanjan besama ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
pihak manapun, dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab yang didasari
iktikad baik
Pihak Pengusaha Pihak pekerja/ buruh
Menyaksikan

(Konsiliator Hubungan Industrial)