Puskesmas Kejuruan Muda, Aceh Tamiang

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Kejuruan Muda
Kab./Kota : Aceh Tamiang
Tanggal : 11 s/d 13 September 2017
Surveior : Dr.Kurnia Putra
Kriteria.1.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. Ada SK.Ka PKM , ttg jenis-jenis pelayanan berdasarkan prioritas puskesmas
EP 2 Tersedia jadwal pelayanan di informasikan: Brosur,Banner,Leaflet,sms,phone.
Ada bukti menjalin komunikasi dengan masyarakat untuk perencanaan tahun 2017
EP 3 melalui SMD dan MMD.
Ada informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat tetapi belum kelihatan sebagai
EP 4 dasar penyusunan perencanaan. Dan survey belum maksimal
RUK dan RPK tahun 2017 ada tetapi belum sepenuhnya berdasarkan kebutuhan
EP 5 masyarakat dan mayoritas promotif, untuk UKP ada tetapi belum komprehensif.
Ada penyelarasan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi dan misi
Ep 6 Puskesmas.
Kriteria 1.1.2.
Pengguna pelayanan dilibatkan dalam peningkatan mutu dan kinerja melalui survey
EP 1. kepuasan pelanggan. IKM sudah dilaksanakan dengan 14 indikator dgn hasilnya baik
Ada hasil identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu layanan di dalam
EP 2 gedung tetapi untuk di luar gedung belum maksimal.
EP 3 Ada bukti dokumen tanggapan mutu, kotak saran dan kotak kepuasan
Kriteria 1.1.3.
Ada pengembangan pelayanan untuk pelayanan UKM (Pemulasaran Jenazah HIV).tetapi
EP 1 dlm laporan penanggalan tdk lengkap
EP 2 Ada Bukti inovatif yaitu : UKM (Pemulasaran jenazah HIV).
Ada penerapan teknologi yang tepat dalam pelaksanaan ( Simpus, simda, Wifi,Simbada
EP 3 utk sarpras, Simpeg untuk kepegawaian)
Kriteria 1.1.4.
RUK sudah terintegrasi dan disusun oleh Tim Puskesmas.Perencanaan sebagian

berdasarkan RSB, PKP dan masukan pelanggan tetapi belum semua masukan bisa
EP 1 digunakan sebagai dasar.
EP 2 RPK ada sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinkes Kab.
EP 3 Ada,Notulen perencanaan lintas program dan lintas sektor .
Perencanaan RUK dan RPK merupakan rencana yang belum terintegrasi masih sesuai
EP 4 anggaran yang turun.
EP 5 Antara RUK, RPK dan Renstra blm bisa dilihat keselarasannya.
Kriteria 1.1.5.
Ada,SK mekanisme monitoring tiap bulan sekali melalui Laporan Hasil Kegiatan. Melalui
EP 1 minlog.
Ada, SK ttg Penetapan target indikator monitoring tiap bulannya tetapi blm maksimal.
EP 2
SOP monitoring ada, dan sudah dilaksanakan tetapi penomoran,penanggalan terbit serta
EP 3 stempel puskesmas blm dilengkapi
Terdapat matrik hasil identifikasi masalah,perubahan regulasi, namun SK Revisi belum ada
EP 4
Kriteria 1.2.1
Penetapan pelayanan sudah berdasar prioritas , penetapannya sudah meliputi pelayanan
EP 1 di UKM dan UKP
Ada bukti penyampaian informasi tentang layanan, melalui sosialisasi dengan pertemuan
kader,PKK kecamatan,banner,namun pengguna pelayanan sebagian mengetahui jenis
EP 2 layanan sebagian hanya mengetahui apa yang di butuhkan
Kriteria 1.2.2.
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
EP 1 Puskesmas tetapi belum menyeluruh
Ada Penyampaian informasi dan sosialisasi yang disampaikan kepada masyarakat
EP 2 (pertemuan kader),tetapi blm maksimal
1.2.3.
Ada hasil evaluasi melalui kwesioner mudah di jangkau atau tidaknya, sekaligus di
kepuasan pelanggan.Tetapi tanda2 lalulintas blm diusulkan ke Dishub (yg mana letak
EP 1 puskesmas di pinggir jalan raya)
Ada hasil tentang tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan melalui SMD, MMD
EP 2 dan sudah muncul jalan kami, kendaraan, mobil dll selain rambu2 lalin.
EP 3 Jadwal tersedia dan sudah dilakukan evaluasi.
EP 4 Teknologi yang dikembangkan : Telepon,Email,Sms,WA, Wifi, dll
Akses pelayanan, SMS, kotak saran. dan untuk di dalam menggunakan alur dan identitas
Ep 5 tiap ruang
Sudah dilaksanakan komunikasi dengan masyarakat dengan menggunakan teknologi
Ep 6 diatas.
Kriteria 1.2.4.
EP 1 Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan tiap layanan UKM dan UKP
EP 2 Jadwal ada,bukti disusun bersama untuk di luar gedung (BOK).
EP 3 Evaluasi dilaksanakan pada pergantian tenaga. Belum menyeluruh.
Kriteria 1.2.5.
Ada SOP Koordinasi dan komunikasi integrasi penyelenggaraan program dan pelayanan
EP 1 dan sudah dilaksanakan dengan optimal.
Ada sebagian bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan sebagian besar
EP 2 tetapi belum terkendali (melekat di EP).
Ada SOP tentang kajian masalah2 spesifik tetapi hasil kajian nya belum sesuai dengan
EP 3 SOP.
Ada kajian thd masalah2 yg potensial terjadi tetapi hanya untuk UKP saja (campur KTD,
EP 4 KNC, dan potensial).
Ada sebagian layanan yang sudah dilakukan dengan tertib dan akurat (keuangan) yang
EP 5 lain masih perlu pembenahan.
EP 6 Lintas sektor sudah diberikan informasi tentang layanan Puskesmas .
EP 7 Ada perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultasi.

EP 8
SOP Koordinasi ada,tetapi blm ada penanggalan,nomor terbit serta stempel puskesmas
EP 9
SOP tertib administrasi ada,tetapi isi belum sempurna (tertib administrasinya belum
EP 10 bunyi), belum ada SOP pengembangan teknologi.
Dalam melaksanakan kegiatan mendapatkan dukungan dari Pimpinan Puskesmas berupa
EP 11 Srt tugas
Kriteria 1.2.6.
EP 1 SOP Keluhan dan umpan balik ada dan menyebut media yang digunakan
EP 2 Hasil analisis & RTL serta umpan balik sudah ada
EP 3 Sudah ada Bukti tindak lanjut
EP 4 Ada evaluasi tindak lanjut keluhan masyarakat tp blm maksimal
Kriteria 1.3.1.
Ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab melalui minlog
EP 1
Ada penilaian kinerja pertahun sehingga belum dapat untuk peningkatan kinerja.
EP 2
EP 3 Ada Indikator2 utk penilaian kinerja tiap bulannya.
EP 4 Ada pentahapan cakupan upaya puskesmas
EP 5 Ada rencana monitoring tiap bulan dan sudah dilaksanakan s/d TL.
Kriteria 1.3.2.
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 1 secara menyeluruh ( DinKes Kab).
Pencapaian program hasil analisis sudah dibandingkan dengan SPM dan sudah
EP 2 dibandingkan dengan puskesmas lain,tetapi blm maksimal.
Ada sebagian Rencana TL dan bukti TL nya dari hasil penilaian kinerja per program
EP 3
Hasil penilaian kinerja di gunakan untuk perencanaan berikutnya (belum secara
EP 4 menyeluruh)
Hasil evaluasi kinerja sdh di laporkan ke dinas kesehatan Kab dan sudah ada bukti
EP 5 penerimaan berkas dari Dinkes Kab.
araan Pelayanan Puskesmas (PPP)
REKOMENDASI
Maksimalkan komunikasi dengan masyarakat melalui SMD dan MMD sesuai sasaran.
Lakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui survei atau kegiatan lainnya (sertakan cecklist kepuasan
dgn keterangan tertulis..)
Susun RUK dan RPK tahun2 berikutnya berdasarkan kebutuhan pelanggan Y-1 dan PKP Y-2 serta berdasarkan RSB yang
sudah di susun
Dokumentasikan identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan baik di UKP, UKM maupun Admen
di dalam gedung maupun di luar gedung.
Lengkapi penanggalan dalam laporan lalu dokumentasikan
Adakan inovasi yg lain lengkapi dgn SOP

Lakukan Penyusunan RUK oleh TIM PTP dan memperhatikan siklus perencanaan dan visi, misi, tujuan puskesmas serta
masukan pelanggan.
Susun perencanaan yang Integrasikan; optimalkan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat untuk masukan
perencanaan.
Selaraskan antara RUK,RPK dan Renstra agar lebih baik lagi kedepannya
Maksimalkan lagi proses pelaksanaan monitoring agar bisa mendapatkan hasil yg optimal
Lengkapi SOP dgn penomoran,tanggal terbit serta stempel puskesmas
Segera terbitkan SK Revisi dokumen
Tetapkan jenis layanan berdasarkan prioritas kebutuhan pelanggan.
Lakukan sosialisasi kepada pengguna pelayanan tentang jenis layanan yang dilakukan oleh puskemas baik UKM maupun
UKP dan lakukan monitoring & evaluasi.
Lakukan sosialisasi dengan berbagai cara agar Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral
mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas
Lakukan penyampaian informasi dan sosialisasi dengan jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait dan lakukan evaluasi.
usulkan pembuatan tanda rambu lalulintas & zebra cross ke Dishub ttg keberadaan puskesmas agar masyarakat mengetahui
letaknya
Lakukan evaluasi Pelaksanaan kegiatan secara menyeluruh.
Dokumentasikan prosedur dan pencatatan kegiatan/ rekaman kegiatan secara menyeluruh, kendalikan dokumen.
Tinjau kembali SOP kajian masalah spesifik, laksanakan dan hasil nya dokumentasikan serta kendalikan dokumen.
Maksimalkan Identifikasi masalah2 potensial baik UKM, UKP lalu dokumentasikan.
Lakukan tertib administrasi di semua layanan (monev)
Lengkapi SOP dgn tanggal,nomor terbit dan stempel puskesmas
Buat SOP tertib administrasi untuk UKP, UKM maupun Admen, baik untuk keuangan maupun teknis, laksanakan dan
dokumentasikan.
Lakukan evaluasi tindak lanjut keluhan masyarakat dgn maksimal
Laksanakan segera analisis hsl program dari kaji banding dgn pkm lain secara maksimal lalu dokumentasikan
Gunakan penilaian kinerja untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas secara keseluruhan.
Gunakan penilaian kinerja untuk perencanaan periode berikutnya sampai menyeluruh.
Minta feed back dari Dinas kesehatan Kab dari PKP yang sudah dilaporkan.
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota : Aceh Tamiang
KRITERIA 2.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Bukti Sertifikat Tanah & bangunan blm bisa diperlihatkan…
EP 2 Bukti IMB & Tata ruang blm bisa di tunjukkan…
Pendirian Puskesmas sudah mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
EP 3 ketersediaan pelayanan kesehatan
Puskesmas memiliki Izin Operasional dari Bupati Aceh Tamiang dan masih berlaku
EP 4 (No.357 tahun 2015,tgl : 10 April 2015)
KRITERIA 2.1.2.
Puskesmas sudah diselenggarakan di atas bangunan yang permanen (blm
EP 1 dilengkapi dokumen legalitas tanah & IMB)
EP 2 Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 Ketersediaan ruangan pelayanan telah memenuhi persyaratan minimal.
Ketersediaan ruang telah memperhatikan akses, keamanan dan kenyamanan
EP 2 (APAR,dll)
EP 3 Tata ruang telah mengakomodir kepentingan lansia dan desabilitas.
KRITERIA 2.1.4.
Tersedia prasarana sesuai kebutuhan dan sudah disusun aspak, sebagian besar
EP 1 sesuai kebutuhan
Ada Jadwal pemeliharaan ada dalam bentuk usulan anggaran (RBA) dan bukti
EP 2 pelaksanaan pemeliharaan ada
Dilakukan monitoring untuk prasarana (dengan pengukuran dan hasilnya dalam
EP 3 batas normal).
Ada Bukti monitoring terhadap fungsi prasarana tetapi hasil semuanya sebagian
EP 4 belum lengkap
EP 5 Bukti TL monitoring ada tetapi belum semuanya terpenuhi
KRITERIA 2.1.5.
Tersedia peralatan medis dan non medis sudah dibandingankan dengan standart,
EP 1 sudah ada ket kondisi alat.
Jadwal pemeliharaan ada dan sudah ada pembagian waktu (kebersihan harian,
EP 2 fungsi mingguan, kalibrasi tahunan).
Bukti pelaksanana monitoring ada untuk alat medis dan non medis, hasil
EP 3 monitoring menuliskan keadaan tertulis di KIR
Dilakukan monitoring thd fungsi alat medis dan non modis dan hasil monitoring
EP 4 ada.
EP 5 Ada Bukti TL sebagian dari hasil monitoring peralatan medis .
EP 6 Ada perencanaan Kalibrasi & blm pernah kalibrasi
EP 7 Tidak ada alat yang perlu ijin
KRITERIA 2.2.1.
Kepala Puskesmas seorang Tenakes, baru mau melakukan pelatihan TOT
EP 1 manajemen puskesmas.
EP 2 Ada kejelasan persyaratan kompetensi seorang Kepala Puskesmas
EP 3 Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Sudah ada Penanggung jawab UKP, dan UKM, jaringan dan jejaring, Uraian tugas
EP 4 untuk UKP dan UKM ada ,namun blm menyeluruh .
KRITERIA 2.2.2.
Sudah dilakukan pembandingan dengan standar anjab (pola tenaga) / ABK (Analisis
EP 1 Beban Kerja)
Ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga sesuai pelayanan untuk
EP 2 pendidikan dan ketrampilan.
Sudah di upayakan pemenuhan kebutuhan oleh Puskesmas namun belum
EP 3 maksimal .
EP 4 Uraian tugas ada untuk setiap tenaga termasuk untuk PJ.
Sudah ada surat ijin sesuai yang di butuhkan baik dokter, perawat, bidan, perawat
EP 5 gigi dan semua ijin.
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 Struktur organisasi Puskesmas sudah ada ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota.
Ada SK Penangung jawab program UKM, UKP tetapi untuk Jaringan dan jejaring
EP 2 belum ada
SPO Komunikasi dan koordinasi ada secara umum belum sesuai dengan posisi yg
EP 3 ada pada struktur
KRITERIA 2.3.2.
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkaitan dengan struktur
organisas. Untuk PJ uraian ada tetapi perlu di tinjau kembali beban kerja.
EP 1
Kepala puskesmas, Penangung jawab dan pelaksana sebagian besar memahami
EP 2 tugas pokoknya tetapi untuk mutu layanan masih kurang.
EP 3 Ada hasil TL evaluasi, tetapi hasil evaluasinya belum maksimal.
KRITERIA 2.3.3.
Sudah ada evaluasi dan kajian terhadap struktur organisasi tetapi isi sangat
EP 1 sederhana.
Ada perubahan/penyempurnaan struktur belum sesuai dengan permenkes 75

yang disahkan oleh Bupati tetapi belum berdasarkan kajian.
EP 2
KRITERIA 2.3.4.
Ada standar Kompetensi sebagai pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab dan
EP 1 pelaksana kegiatan.
EP 2 Ada rencana pengembangan kompetensi .
EP 3 Ada pola tenaga berdasarkan kebutuhan.
Ada kelengkapan file untuk semua pegawai perlu peninjauan untuk berlakunya SIP,
EP 4 SIPB,dll
EP 5 Sudah ada bukti hasil pengembangan rekruetmen
Ada bukti evaluasi dan TL penerapan hasil pelatihan baru pada tenaga bidan
EP 6 dengan evaluasi fasilitatif.
KRITERIA 2.3.5.
Ada SK Kewajiban orientasi bagi pegawai baru dan pegawai yang menduduki posisi
EP 1 / program baru.
EP 2 Ada Kerangka acuan program orientasi dan Notulensi
SOP untuk mengikuti seminar dan diklat ada hasil pelatihan lalu di dokumentasikan
EP 3 .
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 Sudah ada SK tentang visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
EP 2 SOP tentang Komunikasi , visi misi, tujuan dan tata nilai ada
Ada,SOP peninjauan kembali tata nilai & tujuan puskesmas tetapi pelaksanaannya
EP 3 blm dilakukan krn kinerja blm terukur…
SOP dan pelaksanaan tentang penilaian kinerja ada tetapi isi masih perlu ada
EP 4 perbaikan.
KRITERIA 2.3.7.
SOP pengarahan ada oleh pimpinan (apel pagi, minlog,buku agenda rapat,
EP 1 pengarahan langsung, konsultasi).
EP 2 Ada SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja program
EP 3 Ada Struktur organiasi Koordinator (PJ) sesuai struktur organisasi
EP 4 SOP pencatatan dan pelaporan ada
KRITERIA 2..3.8
Ada sebagian uraian tugas yg menggambarkan ikut berwawasan kesehatan.
EP 1
EP 2 Ada SOP pemberdayaan masyarakat
Ada SOP Komunikasi dengan sasaran dan ada hasil pelaksanaan (Lokmin 3 bulan).
EP 3 Notulen satu arah.
KRITERIA 2.3.9.
Ada SOP dan instrumen menggunakan target2 tahunan. SKP tahunan, ada tentang
kajian terhadap akuntabilitas penanggung jawab. Untuk bulanan (Lokmin) atau tiga
EP 1 bulanan belum ada.
Ada SK Pendelegasian pimpinan dan PJ bila meninggalkan tempat, persyaratan
EP 2 sudah di tentukan.
Ada SOP umpan balik dari pelaksana ke penanggung jawab dan kepala pusk
EP 3
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 Ada Hasil Lokmin untuk identifikasi pihak terkait.
EP 2 Ada Uraian tugas pihak terkait masing -masing program,
EP 3 SOP Komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait (LP/LinSek) ada.
Bentuk Evaluasi Komunikasi dan koordinasi sudah disiapkan tetapi belum
EP 4 maksimal dilaksanakan.
KRITERIA 2.3.11.
Panduan Mutu ada isi perlu di jabarkan lebih rinci., Pedoman, Panduan dan KA
EP 1 yang ada KAK. KAP belum ada.
EP 2 Ada sebagian Pedoman dan Panduan Kerja penyelenggaraan kegiatan
Ada prosedur pelaksanaan Upaya puskesmas tetapi perlu sebagian pembenahan isi
EP 3 nya.
Ada SOP pengendalian dokumen tetapi isi nya hanya dokumen internal (dasar) dan
belum pas karena by EP, dan implementasi sendiri sendiri dan untuk dokumen
EP 4 ekseternal belum ada.
Ada SOP dan Pedoman penyusunan pedoman, panduan kerangka acauan,tetapi
EP 5 penanggalan dan penomoran terbit SOP blm dicantumkan
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 SK Komunikasi internal ada,tetapi belum semuanya ditingkat manajemen.

SPO Komunikasi internal dari atas dan dari bawah, yang horisontal dan diagonal
EP 2 belum di atur dan terukur.
Ada bukti dokumen komunikasi internal melalui lokakarya mini tetapi notulen msh
EP 3 sangat sederhana.
Ada bukti dokumen komunikasi internal melalui lokakarya mini,tetapi notulen

EP 4 belum lengkap per bulan nya (sangat sederhana).
EP 5 Sudah ada bukti tindak lanjut hasil komunikasi tetapi blm maksimal
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 Ada kajian dampak negatif terhadap lingkungan
Ada ketentuan tertulis dalam pengelolaan resiko di Puskesmas (SK & SOP
EP 2 Manajemen Resiko )
Sudah ada evaluasi TL tetapi blm maksimal

EP 3
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 Ada Identifikasi jaringan untuk jejaring pelayanan dasar
EP 2 Sudah ada program pembinaan hanya untuk jaringan
Sudah ada rekam kegiatan program jaringan tetapi jejaring belum ada
EP 3
EP 4 Sudah ada Rencana tindak lanjut/rekomendasi untuk jejaring
Sudah ada rekam pelaksanaan pembinaan jejaring

EP 5
KRITERIA 2.3.15.
Pimpinan Puskesmas sudah mengikut sertakan sebagian karyawan dalam
EP 1 perencanaan anggaran
Ada SK dari Bupati Bendahara 2 orang, bendahara penerimaan dan bendahara
EP 2 pengeluaran.
EP 3 Ada SOP penggunaan anggaran dan Juknis nya
Ada panduan pembukuan untuk masing-masing (aplikasi untuk penerimaan

EP 4 puskesmas). Untuk BOK tersendiri menggunakan panduan eksternal
Audit internal seharusnya dilakukan oleh SPI ( Satuan Pengawasan Internal) tetapi
EP 5 belum maksimal.
EP 6 Ada Audit kinerja pengelola keuangan tetapi fokus pada BOK
KRITERIA 2.3.16.
Ada SK Bendahara 2 orang, bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran.
EP 1
EP 2 Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
Panduan ada masing2 anggaran eksternal, dokumen rencana anggaran ada
EP 3 berdasarkan POA untuk BOK
Ada dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan masing2 anggaran
EP 4 sesuai ketentuan yang berlaku.
Audit internal belum dilakukan yang ada baru melihat saldo oleh Kapus dan Blm
EP 5 BLUD.
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 Ada SK tentang pengelola informasi & ketersediaan informasi blm lengkap.

Ada SOP Pengumpulan, Penyimpanan dan pencarian kembali, perlu perbaikan dan
EP 2 pemisahan langkah
Ada mekanisme pelaksanaan analisis data dan informasi , pelaksanaannya sudah
EP 3 ada hasil.
EP 4 Ada SOP tentang pelaporan dan distribusi informasi
Ada bukti evaluasi dan TL pengelolaaan data namun dalam mengevaluasi belum
EP 5 terperinci.
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 Ada SK tentang hak dan kewajiban pengguna sudah menyatu.
Ada SOP sosialisasi, penyusunannya akurat dan sudah dilaksanakan melalui Liflet,
poster, arahan petugas pendaftaran untuk membaca hak dan kewajiban pengguna
EP 2 serta sosialisasi lewat minlog.
Ada SK kapus penunjukan pengawas memastikan pengguna mendapatkan hak dan

kewajibannya serta SOP yang mencerminkan pemenuhan hak dan kewajiban
EP 3 pengguna.
KRITERIA 2.4.2.
Ada aturan main yang sudah disepakati bersama serta aturan jam kerja dan SK.Tata
EP 1 Tertib PKM.
Sudah ada peraturan internal yang sudah disepakati bersama sesuai dengan
EP 2 visi,misi,tata nilai dan tujuan puskesmas.
KRITERIA 2.5.1.
Ada SK Kadinkes Kab tentang petugas kontrak pihak ketiga dan sudah ada
EP 1 tupoksi,namun tdk melibatkan puskesmas dlm kontrak
Dokumen kontrak / perjanjian kerjasama sudah ada dengan RSUD & yg lainnya,
tetapi perlu dijelaskan hak serta kewajiban masing2 pihak secara terperinci.
EP 2
Ada ketentuan di MOU peran dan tanggung jawab masing-masing pihak tetapi
EP 3 belum sesuai dengan SK yang telah ditetapkan.
KRITERIA 2.5.2.
Ada indikator penilaian pihak ketiga sesuai yang tercantum di dalam kontrak. (di
EP 1 hak dan kewajiban),tetapi pelaksanaannya blm maksimal
Ada SOP monitoring pihak ke tiga, ada identifikasi masalah. Instrumen dan
EP 2 indikator belum ada
Sudah ada Hasil monitoring sesuai SOP tetapi blm maksimal
EP 3
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 Ada SK Tentang pengelola barang dan uraian tugasnya dari kepala Puskesmas
EP 2 Daftar inventaris barang lengkap sudah menyusun ASPAK
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas tetapi blm
EP 3 dilaksanakan maksimal .
Sudah ada pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan dan sudah sesuai
dengan program kerja,tetapi pelaksanaannya blm maksimal
EP 4
EP 5 Ada tempat penyimpanan sarana dan peralatan tetapi belum tertata dengan baik.
EP 6 Sudah ada program kerja kebersihan dan sudah dilaksanakan (Check list).
Ada pelaksanaan kebersihan dan kebersihan ruang masih cukup bersih tetapi
EP 7 masih perlu ditingkatkan.
SK Penanggung jawab kendaraan ada sudah menyebut nama orang, program

EP 8 kerja ada, hasil ada dan di dokumentasikan.
EP 9 Ada Bukti Pelaksanaan pekerjaan dan lengkap dgn check list nya
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris dan sudah
EP 10 menyebutkan kondisinya,tetapi blm maksimal
an dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI
Sertifikat tanah masih dalam proses / segera diselesaikan
IMB masih dalam proses / segera diselesaikan
Sertifikat & IMB masih dalam proses / segera diselesaikan

Lengkapi dalam bentuk Check List & keterangan nya.
Lengkapi hasil monitoring secara menyeluruh.
Lakukan Tindak Lanjut sesuai dgn hasil monitoring .

Usulkan ke DinkesKab utk melaksanakan program Kalibrasi
Tetapkan persyaratan (kompetensi) penanggung jawab UKM, UKP, Jejaring dan jaringan dan penuhi sesuai dengan
yang ditetapkan.
Lakukan upaya pemenuhan kebutuhan tenaga oleh Puskesmas (buat srt Usulan ke DinkesKab)
Minta Penetapan dari Dinkes Kota tentang Struktur organisasi Puskesmas yang sudah sesuai permenkes 75.
Tetapkan penanggung jawab UKM Pengembangan terpisah dengan UKM esensial dan Jaringan dan jejaring yang
terlebih dahulu lakukan evaluasi struktur organisasi yang ada (beban kerja).
Buat SPO Komunikasi dan koordinasi yang menggambarkan posisi pada struktur.
Susun uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
Tingkatkan pemahaman terhadap uraian tugas untuk semua karyawan sesuai dengan tupoksi struktur organisasi
yang baru termasuk mutu layanan.
Lakukan TL evaluasi terhadap urain tugas yang ada dengan maksimal.
Lakukan kajian Struktur organisasi tidak hanya berdasarkan permenkes saja tetapi juga terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan
Lakukan Perubahan struktur organisasi dan sesuaikan dengan Struktur yang di tetapkan dalam Permenkes 75
terutama pada fungsi pimpinan, Penanggung jawab (UKM Esensial dan Perkesmas, UKM Pengembangan dan Jaringan
jejaring).
Susun rencana pengembangan kompetensi tenaga secara komprehensif.
Susun kelengkapan file untuk semua pegawai dan tinjauan untuk berlakunya SIP, SIPB,dll
Lakukan upaya pengembangan tenaga dan dokumenkan secara benar dan rapi.
Lakukan evaluasi dan TL penerapan hasil pelatihannya.
Lakukan peninjauan kinerja dgn baik,Evaluasikan sesuai dgn visi dan misi nya.
Perbaiki isi SOP tentang penilaian kinerja

Buat Uraian tugas untuk semua karyawan ikut memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan.
Benahi Notulen Komunikasi dengan sasaran sesuai SOP untuk berikutnya.
Susun SOP dan instrumen kajian terhadap akuntabilitas penanggung jawab dan lakukan kajian dengan menggunakan
SOP dan instrumen yang ada serta bandingkan dengan indikator SPM.
Laksanakan Evaluasi Komunikasi dan koordinasi sesuai SOP dan dokumentasikan.
Susun Pedoman, Panduan dan POA dan KA untuk semua program .
Susun Pedoman dan Panduan Kerja penyelenggaraan kegiatan secaa keseluruhan.
Susun dengan benar prosedur pelaksanaan untuk semua Upaya puskesmas .
Lakukan pengedalian dokumen, tertibkan terlebih dahulu susunan Pedoman dan SOP pengendalian dokumen
(eksternal, internal dan implementasikan) dengan benar.
Cantumkan penanggalan dan penomoran terbit pada SOP

Maksimalkan Pelaksanaan Komunikasi Internal di tingkat manajemen
Buat SOP / SPO Komunikasi internal disemua tingkat menajemen.

Buat bukti dokumen komunikasi internal melalui forum yang sudah ditetapkan dan buat dokumen notulennya
menggambarkan PDCA .
Perbaiki bukti dokumen komunikasi internal melalui lokakarya mini dan lengkapi notulen per bulan nya.
Perbaiki bukti tindak lanjut hasil komunikasi, dokumentasikan dan kendalikan dokumen.
Perbaiki evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah
terjadinya dampak yg negatif.
Perbaiki Identifikasi jaringan dan jejaring pelayanan dasar di wilayah kerja Puskesmas
Susun program pembinaan jejaring dan jaringan Puskesmas.
Laksanakan Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan sesuai rencana.
Tindak lanjuti terhadap hasil pembinaan dan di evaluasi kembali

Perbaiki pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
Buat panduan pembukuan internal Puskesmas yang berdasarkan panduan eksternal.
Buat SOP audit internal untuk keuangan.
Lakukan Audit Internal Keuangan, sesuai SOP yang telah di susun dgn benar.
Lakukan Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, dan sesuai rencana anggaran yang disusun (rencana
operasional). Tidak hanya BOK saja.
Evaluasikan Audit Internal Pengelolaan Keuangan dgn maksimal.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi secara rinci.
Sebaiknya dalam perjanjian kontrak dgn pihak ke tiga juga melibatkan puskesmas selaku owner
Lakukan kerjasama dan tuangkan dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan jelas hak dan kewajiban
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku untuk semua dokumen kontrak.
Lakukan kerjasama dan tuangkan dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan jelas, hak dan kewajiban
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku untuk semua dokumen kontrak.
Perbaiki pelaksanaan standar kinerja dgn pihak ketiga (spt dalam pengambilan limbah dgn puskesmas)
Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja yang sudah
ditetapkan.
Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja yang sudah
ditetapkan lalu dokumentasikan.
Evaluasi program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan agar mendapat hasil yg baik kedepannya
Laksanakan dgn maksimal pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai dgn program kerja yg di tetapkan
Buat tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : Aceh Tamiang

SK Penanggung jawab manajemen mutu sdh ada ,tupoksi tugas dan
EP 1 tanggung jawab kewenangan juga sdh ada.
Tugas dan kewenangan tanggung jawab menejemen mutu sdh ada tetapi
EP 2 blm terperinci
Sudah ada pedoman/manual peningkatan mutu perlu penyempurnaan

dan penyesuaian dengan NSPK terbaru agar lebih lengkap
EP 3
EP 4 Ada SK Tentang kebijakan mutu tetapi belum koprehensif
Ada bukti komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk
meningkatkan mutu layanan puskesmas. Namun secara kontinyu belum
EP 5 dapat di lihat.
KRITERIA 3.1.2.
Ada Rencana tahunan program perbaikan mutu belum terprogram
EP 1 dengan benar
EP 2 Ada bukti perbaikan mutu dan kinerja, perencanaan kegiatan
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen, ada hasil pertemuan tinjauan
EP 3 manajemen tetapi isi belum pas sesuai standar
EP 4 Rencana tindak lanjut ada tetapi masih campur dengan kinerja puskesmas
KRITERIA 3.1.3.
Sebagian kecil yang memahami peran masing-masing tentang tugas
EP 1 meningkatkan mutu layanan.
Sebagian ada identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
EP 2 (eksternal) dalam peningkatan mutu.
Sebagian ada ide2 yang disampaikan oleh pihak2 terkait untuk
EP 3 meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas.
KRITERIA 3.1.4.
Ada Laporan kinerja dan analisi data kinerja secara parsial dan ada analisis
data kinerja dengan membandingkan target untuk peningkatan kinerja
EP 1 berikutnya,tetapi hanya UKM & Admen saja.
Ada SOP Audit Internal sesuai standar,tetapi penanggalan dan nomor
EP 2 terbit blm dicantumkan
Ada laporan hasil audit internal sesuai standar tetapi blm ditandatangani
EP 3 dan stempel oleh PJ Program
EP 4 Ada tindak lanjut hasil audit internal tetapi belum semuanya
Ada SOP rujukan masalah tetapi perlu perbaikan.
EP 5
KRITERIA 3.1.5.
Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna melalui sms tetapi kurang
EP 1 spesifik untuk mutu layanan.
Sudah dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi.
EP 2
Sudah melakukan asupan dan hasil survei maupun forum pemberdayaan
EP 3 masyarakat tetapi analisis dan TL blm maksimal
KRITERIA 3.1.6.
Ada SK Tentang Penetapan indikator mutu klinis dan indikator
EP 1 kinerja,tetapi blm ada stempel dan penanggalan nya
Sebagian ada Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja.

EP 2
EP 3 SOP Tindakan korektif ada,tetapi isi perlu perbaikan
EP 4 SOP Tindakan preventif ada perlu perbaikan
Ada sebagian bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
EP 5 sesuai dgn masalah yang muncul secara reaktif
KRITERIA 3.1.7.
Ada rencana kaji banding (kaji banding ada sangat sederhana) untuk
EP 1 program admen secara umum
Ada Instrumen kaji banding sederhana (melihat dokumen)

EP 2
EP 3 Ada dokumen pelaksanaan kaji banding sederhana
EP 4 Ada analisis hasil kaji banding tetapi kurang tajam
EP 5 Ada rencana tindak lanjut kaji banding tetapi kurang tajam
TL sebagian berdasarkan kaji banding juga berdasarkan data dari Dinas
EP 6 Kabupaten.
Sebagian dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut pelaksanaan kaji
EP 7 banding
eningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
Buat SOP Tupoksi secara rinci agar pelaksanaannya dan kewenangan PJ lebih jelas lagi
Sempurnakan Pedoman peningkatan mutu/manual mutu Puskesmas sesuai dengan NSPK sehingga benar-benar
bisa menjadi manual/Pedoman mutu
Susun secara bersama Kebijakan mutu dan tata nilai sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Laksanakan komitmen Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan yang sudah di buat
dan dokumentasikan.
Susun Rencana tahunan program perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.
Susun SOP RTM dengan benar, Laksanakan RTM sesuai dengan SOP untuk semua layanan UKP, UKM dan admen,
dokumentasikan dan kendalikan.
Perbaiki dan evaluasi rencana Tindak Lanjut untuk hasil RTM
Upayakan semua karyawan memahami tupoksi secara keseluruhan termasuk tupoksi dalam peningkatan mutu
layanan
Perbaiki identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing (eksternal) dalam peningkatan mutu.
Perbaiki ide2 pihak2 terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas.
Segera lengkapi data kinerja & laporan dari bidang UKP
Cantumkan SOP dgn penanggalan serta nomor terbit nya
Tandatangani dan stempel laporan hasil audit Puskesmas oleh PJ Progaram
Perbaiki tindak lanjut hasil temuan dan rekomendasi dari audit internal
Perbaiki SOP rujukan masalah, dan laksanakan rujukan bila ada masalah yg tidak bisa di selesaikan lalu
dokumentasikan
Perbaiki SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas, laksanakan dan dokumentasikan.
Laksanakan survei/ kegiatan forum pemberdayaan masyarakat, untuk mengetahui kebutuahan dan harapan
terpenuhi atau belum dan dokummentasikan
Perbaiki analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dan hasil survei maupun forum pemberdayaan masyarakat
Lengkapi SK dgn penanggalan dan stempel puskesmas
Perbaiki Susun Rencana perbaikan mutu, laksanakan perbaikan mutu dan kinerja baik untuk Admen dan UKM
dan UKP.
Perbaiki SOP tindakan korektif
Perbaiki SOP tindakan preventif
Perbaiki,Buat bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai lalu dokumentasikan
Tingkatkan kwalitas rencana kaji banding sesuai standar.
Perbaiki Instrumen kaji banding program yang akan ditingkatkan mutunya secara bersama dan lebih rinci dan
komprehensif.
Dokumenkan pelaksanaan kaji banding sesuai rencana
Pertajam analisis hasil kaji banding untuk mendapatkan peluang perbaikan yg lebih baik.
Tingkatkan kualitas rencana tindak lanjut kaji banding agar lebih baik kedepannya.
Perbaiki pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan pelayanan maupun perbaikan program.
Perbaiki evaluasi pelaksanaan tindak lanjuti kaji banding lalu dokumentasikan dgn baik.
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Surveior : Suyitno,SKM,MM

Adanya bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat / sasaran
EP 1 terhadap kegiatan UKM
adanya kerangka acuan, identifikasi kebutuhan dan harapan Masyarakat /sasaran

tarhadap kegiatan UKM, ada metode identifikasi kebutuhan dan harapan msyarakat dan
instrumen analisis kebutuhan masyarakat /sasaran kegiatan UKM.
EP 2
tidak ada catatan hasil analiisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
EP 3 kegiatan ukm
EP 4 ada SK rencana kegiatan masing-masing UKM
ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarkat, kelompok masyarakat dan
EP 5 sasaran
ada bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas UKM, lintaas sektor dan ada
EP 6 pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes
EP 7 ada rencana kegiatan tiap UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
KRITERIA 4.1.2.
ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan program kegiatan
EP 1 UKM
ada hasil identifikasi umpan balik,analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifiksi
EP 2 umpan balik tetapi belum sepenuhnya dikerjakan
ada SOP pembahasan umpan balik ,dokumen pelaksanaan serta hasil dan tindak lanjut
EP 3 pembahasan umpan balik tetapi belum sepenuhnya dikerjakan
EP 4 ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
EP 5 ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
KRITERIA 4.1.3.
ada hasil identifikasi masalah ,perubahan regulasi serta dokumen eksternal regulasi yang
terkait dengan program ,pedoman penyelenggaraan program dari kemenkes
EP 1
hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif belum semuanya PDCA

EP 2
ada bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas
EP 3 program dan lintas sektor
ada rencana perbaikan inovatif,evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 4
tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi ,hasil dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan
kepada lintas UKM,lintas sektor dan Dinas kesehatan kab / kota
EP 5
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 ada jadual kegiatan dan rencana program kegiatan
EP 2 ada data kepegawaian pelaksana UKM puskesmas
EP 3 ada bukti pelaksanaan sosialisasi jadwal kegiatan dan pelaksanaan
EP 4 ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
EP 5 tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 4.2.2.
ada bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,kelompok masyarakat dan sasaran
EP 1 kegiatan ukm
EP 2 ada bukti penyampaian informasi kegiatan kepada lintas ukm terkait
EP 3 ada bukti penyampaian informasi kepada lisek terkait
ada bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,linprog dan linsek
EP 4 terkait
EP 5 tidak ada rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 ada jadwal pelaksanaan kegiatan ukm puskesmas
ada rencana kegiatan program,dan hasil evaluasi tentang metoda dan tehnologi serta
EP 2 tindak lanjut dalam pelaksanaan program
ada jadwal sosialisasi ,daftar hadir serta notulen dalam mengkomunikasikan program
EP 3 kegiatan dan tahapan pelaksanaan ukm dengan masyarakat
tidak ada hasil evaluasi terhadap akses

EP 4
tidak ada bukti tindak lanjut

EP 5
ada bukti dilakukan komunikasi tentang penyampaian informasi waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi pereubahan waktu atau tempat
EP 6
KRITERIA 4.2.4.
ada sop tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yg mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan ukm dan masyarakat
EP 1
ada sop tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yg mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor terkait
EP 2
EP 3 ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan waktu,sasaran, dan
EP 4 tempat pelaksanaan kegiatan ukm
EP 5 tidak ada bukti tindak lanjut hasikl evaluasi
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan ukm
EP 2 ada bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan.
EP 3 ada rencana tindak lanjut
EP 4 ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Pj UKM dan pelaksana belum semua mengevaluasii tindak lanjut masalah dan hambatan
EP 5
KRITERIA 4.2.6
ada bukti SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
EP 1 masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
ada bukti SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap
EP 2 keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
EP 3 ada bukti analisa keluhan
tidak ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap
EP 5 keluhan
KRITERIA 4.3.1.
ada sk kepala puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja ukm, dan ada
dokumen external indikator dan target dari dinas kesehatan kabupaten/kota
EP 1
EP 2 ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
EP 3 tidak ada hasil analisis pencapaian indikator kegiatan UKM
EP 4 tidk ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 tidak ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
rientasi Sasaran (UKMBS)
REKOMENDASI
lakukan catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan ukm dan rencana
kegiatan ukm
lengkapi hasil identifikasi umpan balik ,analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
lakukan dan lengkapi bukti pembahasan umpan balik kegiatan dengan Masyarakat ,lintas
program dan lintas sektor terkait
lakukan identifikasi peluang.peluang perbaikan inovatif yang berdasarkan pada hasil
identifikasi masalah dengan cara mengikuti siklus peningkatan mutu ( PDCA )
hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan harap dikomunikasikan

kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan

lakukan tindak lanjut dan tindak lanjut evaluasi penyampaian informasi
lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan

dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
lakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
lakukan tindak lanjut hasil evaluasi

lakukan evaluasi dan tindak lanjut masalah dan hambatan
berikan informasi umpan balik kepada masyarakat tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan
lakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan
lakukan tindak lanjut hasil analisis
lakukan dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

ada SK persyaratan kompetensi penanggungjawab UKM puskesmas dan ada

dokumen eksternal pedoman penylenggaraan UKM puskesmas
EP 1
EP 2 ada SK penetapan penanggungjawab UKM
EP 3 ada hasil analisis kompetensi
EP 4 ada rencana peningkatan kompetensi
KRITERIA 5.1.2.
ada SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
EP 1
EP 2 ada SK kerangka acuan program orientasi
EP 3 ada SOP pelaksanaan orientasi dan ada bukti pelaksanaan orientasi
EP 4 tidak ada hasil evaluasi tindak lanjut
KRITERIA 5.1.3.
tidak ada kejelasan tujuan, sasaran, tata nilai UKM puskesmas yang
EP 1 dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM
tidak ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan sasaran dan tata nilai kepada
EP 2 pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor
tidak ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran
EP 3 dan tata nilai
KRITERIA 5.1.4
ada bukti - bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab kepada
EP 1 pelaksana
ada notulen pembinaan yang berisi tujuan tahapan pelaksanaan dan teknis
EP 2 pelaksanaan kegiatan
EP 3 ada bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan kegiatan
ada bukti komunikasi dengan listas program dan lintas sektor tentang tujuan
EP 4 tahapan dan jadwal pelaksanaan kegiatan
EP 5 ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
tidak ada bukti kesepakatan perannya masing masing yang diidentifiasi dan
EP 6 disepakati melalui loka karya mini
tidak ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
EP 7 koordinasi lintas program dan lintas sektor
KRITERIA 5.1.5
ada hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
EP 1 pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 ada hasil analisi resiko
EP 3 ada rencana pencegahan dan minimalisasi resiko
ada rencana upaya pencegahan resiko dan minimalisasi resiko dengan bukti
EP 4 pelaksanaan
tidak ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahaan dan minimalisasi resiko
EP 5
tidak ada bukti laporan dan tindak lanjut

EP 6
KRITERIA 5.1.6.
ada sk kepala puskesmas tentang kewajiban penanggungjawab UKM

puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
EP 1
ada rencana pemberdayaan mesyarakat kerangka acuan dan sop
EP 2 pemberdayaan masyarakat
ada sop pelaksanaan SMD dan dokumentasi pelaksanaan SMD serta hasil
EP 3 SMD
EP 4 ada sop komunikasi dengan masyarakat dan sasaran ukm puskesmas
ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM puskesmas yang bersumber
EP 5 dari swadaya masyarakat
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 ada RUK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 2 ada RPK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 3 ada RUK dan RPK
EP 4 ada kerangka acuan kegiatan tiap UKM
EP 5 ada jadwal kegiatan tiap UKM
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 ada hasil kajian kebutuhan masyarakat
EP 2 ada hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
EP 3
EP 4 ada RPK puskesmas
EP 5 ada jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan masyarakat
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 ada hasil monitoring
EP 2 ada SOP monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring
ada SOP pembahasan hasil monitoring bukti pembahasan dan rekomendasi
EP 3 hasil pembahasan
EP 4 ada hasil penyesuaian rencana
EP 5 ada SOP perubahan rencana kegiatan
EP 6 ada dokumentasi hasil monitoring
EP 7 ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 ada dokumen uraian tugas penanggung jawab
EP 2 ada dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 ada isi dokumen uraian tugas penanggungjawab
EP 4 ada isi dokumen uraian tugas pelaksana
EP 5 ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
EP 6 ada bukti pendistribusian uraian tugas
EP 7 ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas UKM
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
ada hasil monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas
EP 2 berdasarkan uraian tugas
EP 3 ada bukti rencana tidak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 4 tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring
KRITERIA 5.3.3.
ada SK kepala puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, ada sop kajian
EP 1 ulang uraian tugas
ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang uraian tugas
EP 2
EP 3 ada uraian tugas yang direvisi
EP 4 tidak ada SK ketetapan hasil revisi uraian tugas
KRITERIA 5.4.1.
ada hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing masing, dan ada
EP 1 dokumen eksternal penyelenggaraan UKM puskesmas
EP 2 ada uraian peran lintas UKM untuk tiap ukm puskesmas
EP 3 ada uraian peran lintas sektor untuk tiap UKM puskesmas
ada kerangka acuan program memuat peran lintas UKM dan lintas Sektor
EP 4
Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
EP 5
KRITERIA 5.4.2.
ada SK kepala puskesmas mekanisme komunikasi dan koordinasi program,
EP 1 serta sop tentang komunikasi dan koordinasi program
EP 2 ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas ukm dan lintas sektor
ada bukti pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas
EP 3 sektor terkait, dan sasaran.
ada hasil evaluasi rencana tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap
EP 4 pelaksanaan koordinasi lintas UKM dan lintas sektor
KRITERIA 5.5.1.
ada SK kepala puskesmas peraturan dan kebijakan dan semua prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
EP 1
EP 2 ada panduan ,kebijakan dan SOP pengendalian dokumen
ada SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
EP 3 dokumen eksternal
tidak ada SOP peyempinan, bukti penyimpanan dan pengendalian arsip
EP 4 perencanaan dan penyelenggaraan UKM puskesmas
KRITERIA 5.5.2.
ada SK kepala puskesmas dan hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
EP 1 UKM puskesmas
ada SOP evaluasi kepatuhan semua SOP, kebijakan peraturan.ceklis atau
daftar tilik dan jadwal serta pelaksanaan evaluasi kepatuhan semua SOP
EP 2 kebijakan dan peraturan
tidak memahami terhadap kebijakan dan prosedur monitoring dan evaluasi

EP 3
EP 4 ada hasil monitoring dan evaluasi
EP 5 tidak ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 ada SK evaluasi kinerja UKM
EP 2 ada SOP evaluasi kinerja
EP 3 tidak memahami terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
EP 4 ada SOP evaluasi kenerja dan hasil evaluasi
tidak ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
EP 5 puskesmas
KRITERIA 5.6.1.
ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM
EP 1 dan bukti pelaksanaan monitoring
ada hasil monitoring, rencana tindak lanjut, dan bukti tindak lanjut hasil
EP 2 monitoring
EP 3 tidak ada dokumentasi hasil monitoring evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
EP 2 ada bukti pelaksanaan kajian
EP 4 tidak ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
ada bukti pelaksanaan petermuan penilaian kinerja kurang meyakinkan

EP 5
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 ada hasil penilaian kinerja
ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali
EP 2 setahun
tidak ada bukti tindak lanjut laporan hasil kinerja ke dinas kesehatan
EP 3 kabupaten/kota
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 ada SK hak dan kewajiban sasaran
EP 2 ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
KRITERIA 5.7.2.
tidak ada SK aturan, tata nilai, budaya, dan pelaksanaan UKM puskesmas
EP 1
tidak memahami terhadap aturan tata nilai dan budaya dalam
EP 2 penyelenggaraan UKM puskesmas
tidak ada bukti pelaksanaan aturan tata nilai dan budaya dalam
EP 3 penyelenggaraan UKM puskesmas
EP 4 tidak ada bukti tindak lanjut
dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
REKOMENDASI
lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi pj ukm dan pelaksana yang baru ditugaskan
lakukan kejelasan tujuan,sasaran dan tata nilai masing-masing ukm
laksanakan komunikasi, tujuan sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,sasaran,lintas program dan lintas sektor
lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran,pelaksana,lintas program,dan lintas
sektor terkait
lakukan bukti kesepaktan perannya masing-masing yang diidentifikasi dan disepakati melalui loka karya mini
lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi resiko
lakukan minimalisasi akibat resiko dan tindak lanjut serta laporan ke dinas kesehatan kab/kota
lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
buatlah SK ketetapan hasil revisi uraian tugas

laksanakan pertemuan lintas program dan lintas sektor
buatlah SOP penyimpanan, bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
puskesmas
usahakan memahami terhadap kebijakan dan prosedur monitoring dan evaluasi
lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
usahakan memahami terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM puskesmas
lakukan dokumentasi hasil monitoring evaluasi dan tindak lanjut

lakukan dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
laksanakan pertemuan penilaian kinerja dengan penuh komitmen

lakukan tindak lanjut laporan hasil kinerja ke dinas kesehatan kabupaten/kota
buatlah sk aturan,tata nilai, budaya dan pelaksanaan UKM puskesmas
usahakan memahami terhadap aturan tata nilai dan budaya dalam penyelenggaraan UKM puskesmas
lakukan pelaksanaan aturan tata nilai dan budaya dalam penyelenggaraan UKM puskesmas.
lakukan tindak lanjut

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).


tidak ada bukti komitmen meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
EP 1 UKM
tidak ada SK peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan kinerja

EP 2
EP 3 tidak ada SK tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
penanggungjawab dan pelaksana tidak memahami upaya perbaikan kinerja dan
EP 4 tata nilai yang berlaku
tidak ada bukti penanggungjawab menyusun rencana perbaikan kinerja dalam
EP 5 perencanaan mutu
tidak ada bukti peluang inovatif kepada pelaksana lintas program, lintas sektor
EP 6 dan perbaikan kinerja
KRITERIA 6.1.2.
ada bukti pertemuan tetapi tidak membahas masalah kinerja dan upaya
EP 1 perbaikan
ada sk indikator penilaian kinerja setiap ukm sesuai SPM, dan ada dokumen
EP 2 eksternal SPM kabupaten / kota
tidak ada bukti komitmen penanggungjawab dan pelaksana peningkatan kinerja
EP 3 secara berkesinambungan
ada bukti hasil monitoring dan penilaian kinerja serta rencana perbaikan kinerja
EP 4
belum ada bukti perbaikan kinerja secara berkesinambungan setiap ukm
EP 5
KRITERIA 6.1.3.
tidak ada bukti pertemuan keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam
EP 1 monitoring dan evaluasi kinerja
tidak ada bukti saran - saran inovatif lintas program dan lintas sektoral untuk
EP 2 perbaikan kinerja
tidak ada bukti lintas program dan lintas sektoral berperan didalam penyusunan
tidak ada bukti lintas program dan lintas sektoral berperan didalam pelaksanaan
KRITERIA 6.1.4.
ada bukti survei dan hasil survei untuk perbaikan kinerja terhadap tokoh
EP 1 masyarakat, LSM, dan sasaran
ada bukti pertemuan dengan tokoh masyarakat dan atau sasaran untuk
EP 2 memberikan masukan perbaikan kinerja
kurang terlibat tokoh masyarakat LSM, dan atau sasaran dalam perencanaan
tidak ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat LSM, dan sasaran dalam
EP 4 melaksanakan perbaikan kinerja
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 ada SK dan SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
EP 2 ada bukti dokumen perbaikan kinerja sesuai dengan SOP
tidak ada bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana lintas program
EP 3 dan lintas sektor
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 ada bukti rencana kaji banding
EP 2 ada bukti instrumen kaji banding
EP 3 ada bukti kegiatan pelaksanaan kegiatan kaji banding
EP 4 ada bukti identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding
EP 5 ada bukti perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
EP 6 tidak ada bukti evaluasi kegiatan kaji banding
tidak ada bukti evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kaji banding
EP 7
saran Kinerja dan MDGs. (SKM).
REKOMENDASI
buat komitmen untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan Ukm
buat sk peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan kinerja
buat sk tata nilai dalam pengeloaan dan pelaksanaan kegiatan
laksanakan oleh penanggungjawab dan pelaksana upaya untuk perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
lakukan penyusunan rencana perbaikan kinerja dalam perencanaan mutu
kerjakan peluang inovatif kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor untuk perbaikan kinerja
lakukan pertemuan untuk membahas kinerja dan upaya perbaiakan
laksanakan komitmen penanggung jawab ukm dan pelaksana untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan setiap ukm

libatkan lintas program dan lintas sektor dalam monitoring dan evaluasi kinerja
lakukan saran-saran inovatif lintas program dan lintas sektor untuk perbaikan kinerja
libatkan lintas program dan lntas sektoral untuk berperan didalam penyusunan perbaikan kinerja
libatkan lintas program dan lintas sektoral berperan didalam pelaksanaan perbaikan kinerja
libatkan tokoh masyarakat ,lsm, dan sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
libatkan tokoh masyarakat ,lsm, dan sasaran dalam melaksanakan perbaikan kinerja.
lakukan sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana lintas program dan lintas sektor
lakukan evaluasi kegiatan kaji banding

lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kaji banding
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Surveior : Dr.Lusi Darmayanti,MPH

EP 1 Ada SOP pendaftaran,
EP 2 Ada Bagan Alur pendaftaran
EP 3 Petugas mengetahui dan mengikuti SOP, banyak yang belum di
EP 4 Pasien mengetahui dan mengikuti alur pendaftaran
ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan dan ada survei
kepuasan pasien,belum dilakukan survey kepuasan pasien,
EP 5 hanya dari kotak saran
survey kepuasan pasien belum dilakukan, hanya
EP 6 mengevaluasi kotak saran
EP 7 ada SOP identifikasi pasien tetapi blm semuanya dilaksanakan
KRITERIA 7.1.2.
Media informasi di tempat pendaftaran, tersedia
brosur,leafleft,banner tapi pemanfaatannya belum
disampaikan
EP 1
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
EP 2 pendaftaran, belum dilakukan evaluasi
SOP penyampaian informasi, dan ketersediaan informasi lain,
belum berjalan secara maksimal penyampaian informasi dan
media audio visual belum ada, pemanfaatan brosur, leaflet
belum disampaikan
EP 3
Bukti pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan
ketika meminta informasi kepada petugas (menanya
pelanggan), belum berjalan penyampaian informasi
EP 4
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU
EP 5 dengan tempat rujukan, informasi RS rujukan sudah ada
EP 6 MOU dengan tempat rujukan, dan sudah diinfokan
KRITERIA 7.1.3.
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga, baru
sebatas pada pasien baru dan pemanfaatan pada brosur, leaflet
yang ada
EP 1
Bukti hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh
EP 2 petugas selama proses pendaftaran , belum maksimal
Bukti penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban
pasien kepada pasien dan petugas, sebaiknya
didokumentasikan
EP 3
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, petugas telah ikut pelatihan SIKDA
EP 4
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, SMA 1 orang
EP 5 dan D3 keperawatan 2 orang
SOP pendaftaran sudah ada ada beberapa revisi terutama
untuk pasien lansia dan disabilitas agar dibuatkan antrian
khusus dan diprioritaskan
EP 6
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan
unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja,
SOP transfer pasien), form transfer pasien belum tersedia, dan
belum terlihat dokumentasinya
EP 7
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien ,pernah dilakukan
EP 8 pada waktu hari pasaran
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 SOP alur pelayanan pasien
EP 2 SOP alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan, brosur minim , papan pengumuman sebaiknya
dibuat
EP 3
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan
klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif sudah ada
EP 4
KRITERIA 7.1.5.
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain., masalah bahasa tidak ada
masalah hanya budaya antri, tidak membawa kartu berobat
cukup sering bermasalah
EP 1
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
dalam pelayanan., belum dilakukan, karna evaluasi belum
berjalan
EP 2
EP 3 ada upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan tetapi t
KRITERIA 7.2.1.
SOP pengkajian awal klinis, belum dilakukan secara maksimal
seperti diagnosa pasien serta kajian SOAP belum terisi dgn
baik terutama oleh dokter,begitu juga askep, belum berjalan
sesuai SOP, catatan belum terintegrasi begitu juga
pemeriksaan vital sign
EP 1
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis, tapi belum
terstruktur dan dijalankan, belum ada daftar
EP 2
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, belum
EP 3 berjalan dengan baik
EP 4 SOP pelayanan medis, pelaksanaan belum berjalan maksimal
KRITERIA 7.2.2.
SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien)
EP 1
SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama proses pengkajian, belum
terdokumentasi
EP 2
Bukti koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
EP 3 secara tepat waktu , dokumentasi tidak ada
KRITERIA 7.2.3.
SOP Triase, bukan puskesmas rawat inap, fungsi triase
dilakukan oleh petugas pendaftaran, ada kebijakan dari Pemda
puskesmas IGD 24 jam walau bukan puskesmas rawat inap
EP 1
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,
EP 2 pelaksanaan belum dilakukan,
EP 3 Bukti prioritas atas dasar urgensi kebutuhan.
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan), stabilisasi pasien terkadang belum
dilakukan langsung dirujuk, komunikasi dengan RS yang
dituju tidak ada
EP 4
KRITERIA 7.3.1.
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.belum dibuat
secara terstruktur dan komprehensif
EP 1
ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
EP 2 pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
SOP pendelegasian wewenang, tetapi pelaksanaan belum
EP 3 berjalan
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya
untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
EP 4
KRITERIA 7.3.2.
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris
peralatan klinis di Puskesmas tetapi masih banyak yang belum
terinventarisir
EP 1
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat, serta indikator
pengecekan belum dibuat, jadwal ada
EP 2
SOP pemeliharaan sarana/gedung, jadwal pemeliharaan,
EP 3 infikator pemeliharaan belum ada
KRITERIA 7.4.1.
Kebijakan penyusunan rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim., SOP penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim., belum dibuat tim terpadu
dan dilaksanakan
EP 1
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 2
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
EP 3 terapi/rencana asuhan /SOP audit klinis
EP 4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
KRITERIA 7.4.2.
Bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana
EP 1 pelayanan,belum berjalan
Bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan
EP 2 kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Bukti penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 3
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan (informed choice)pelaksanaan dan form belum
berjalan
EP 4
KRITERIA 7.4.3.
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
EP 1 terhadap kondisi pasien, bukti telusur tidak maksimal
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien, lihat pentahapan waktu yang
direncanakan) catatan pada rekam medis belum terlihat
EP 2
Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan
EP 3 dalam rekam medis
Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang
mungkin terjadi selama pelayanan, bukti pelaksanaan belum
terlihat
EP 4
Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
EP 5 pengobatan,KIE harus dicatat
Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis
EP 6
Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan
dalam rekam medis, catt konsul gizi tidak ditulis dalam rekam
medis
EP 7
KRITERIA 7.4.4.
Bukti pelaksanaan informed consent, pelaksanaan dan
EP 1 pencatatan belum maksimal
EP 2 Form informed consent sudah tersedia
SOP informed consent, pelaksanaan dan pengisian
EP 3 ditingkatkan
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam
EP 4 medis, dokumentasi belum berjalan
EP 5 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 SOP rujukan
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien,
lihat juga kelengkapan resume klinis pasien pada saat rujukan
(buktikan pada waktu melakukan telusur rekam medis tertutup
maupun terbuka)
EP 2
EP 3 SOP persiapan pasien rujukan
Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
EP 4 tujuan rujukan
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
EP 2 pasien/keluarga, belum
Dalam catatan pada terlihat
rekam medisbukti pada rekam
mencakup medistentang
informasi
EP 3 alasan rujukan,
Perjanjian Kerjatujuan
Sama rujukan, dan kapan
dengan fasilitas rujukanrujukan
kesehatan harus
dilakukan, minim bukti
KRITERIA 7.5.3. ada SOP resume klinis pasien yang dirujuk, tidak semua
EP 1 pasien
ada yang klinis
resume dirujuk diberikan
pasien yang dirujuk, tidak semua diberikan
EP 2 bukan puskesmas rawat inap
EP 3 ada resume klinis pasien yang dirujuk
EP 4 ada resume klinis pasien yang dirujuk
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan , belum
EP 2 tersedia formkompetensi
Persyaratan monitoringpetugas
pasien yang melakukan monitoring
dan bukti pelaksanaannya, belum dilakukan
KRITERIA 7.6.1.
terdapat bukti penyusunan rencana layanan mengacu pada
EP 1 prosedur yang berlaku tetapi kurang lengkap
EP 2 proses layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan, belum maksimal
EP 3 rencana layanan didokumentasikan di rekam medis tetapi blm
EP 4 semua rencana layanan didokumentasikan di rekam medis
EP 5 perkembangan pasien tidak semua terdokumentasikan di reka
EP 6 tidak semua perubahan dicatat dalam rekam medis
EP 7 ada SOP pelayanan klinis, baru 10 penyakit terbanyak
Bukti pelaksanaan informed consent, dokumentasi belum
EP 8 maksimal
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 Terdapat daftar kasus-kasus gawat darurat/ beresiko tinggi yang biasa ditangani
EP 2 Ada SOP penanganan pasien gawat darurat
EP 3 Ada SOP penanganan pasien gawat darurat
EP 4 Ada MOU kerjasama
EP 5 ada SOP kewaspadaan universal, tapi belum berjalan
KRITERIA 7.6.3.
SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat
dan/atau cairan intravena, SOP penggunaan dan pemberian
obat dan/atau cairan intravena
EP 1
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan
EP 2 intravena, belum ada catatan dalam rekam medis
KRITERIA 7.6.4.
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
EP 1 evaluasi layanan klinis, belum dilakukan evaluasi
pelaksanaan pemantauan dan penilaian menggunakan

EP 2 indikator yang ditetapkan belum dilakukan secara periodik
EP 3 Data hasil monitoring dan evaluasi
EP 4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
EP 5 Data tindak lanjut
KRITERIA 7.6.5.
SK identifikasi dan penanganan keluhan, SOP identifikasi
EP 1 dan penanganan keluhan
EP 2 SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
EP 3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
EP 4 keluhan
KRITERIA 7.6.6.
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
EP 1
SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin
EP 2 kesinambungan layanan
Bukti keterpaduan dengan baik, sehingga tidak terjadi
EP 3 pengulangan yang tidak perlu.pelaksanaannya belum baik
KRITERIA 7.6.7.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan, belum dilakukan
oleh dokter
EP 1
Pasien dan keluarganya paham tentang konsekuensi dari
keputusan mereka., belum terbukti pada waktu telusur
dilakukan
EP 2
Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
EP 3 keputusan tersebut., minim bukti
Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
EP 4 pengobatan.minim bukti
KRITERIA 7.7.1.
SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat
EP 1 dilakukan di Puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
EP 2 melakukan sedasi/anestesi lokal
EP 3 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
EP 4 pemberian anestesi lokal dan sedasi
Bukti anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan
EP 5 sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan
EP 2 kajian sebelum
Bukti SOAP dilakukan pembedahan
pembedahan (asesmen
minor dan rencana pra bedah),
asuhan
EP 3 minimpenyampaian
Bukti bukti ,belum
pembedahaan, minim dilakukan dengan
bukti, belum baik pasien/keluarga
dilakukan
informasi/edukasi pada
EP 4 sebelum
SOP pembedahan,
informed consent pelaksanaan belum maksimal
EP 5 SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata dalam
EP 6 rekammedis
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
EP 7 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pembedahan dan setelah pembedahan
KRITERIA 7.8.1.
Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien,
EP 1 dokumentasi tidak tercatat
Panduan penyuluhan pada pasien, sudah dibuat tapi penerapan
EP 2 belum maksimal
Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan baru
EP 3 sebatas brosur dan leaflet
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
EP 4 informasi/edukasi pada pasien
KRITERIA 7.9.1.
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
EP 1 makanan pada pasien rawat inap
EP 2 Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai prosedur
EP 3 Bukti pelaksanaan SOAP gizi
Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap TDD. Jika
ada variasi, maka harus ada dokumen tentang informasi
adanya variasi menu pilihan (informed choice), dan bukti
pelaksanaannya. Pemberian variasi menu juga didasarkan
pada hasil SOAP gizi
EP 4
Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk
pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila keluarga
menyediakan makanan
EP 5
KRITERIA 7.9.2
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
EP 1
Bukti makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi
EP 2 risiko kontaminasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan
EP 3 kegiatan distribusi makanan
KRITERIA 7.9.3.
Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko
nutrisi dan pelaksanaannya, hasil konsultasi ahli gizi tidak
dicatat dalam rekam medis
EP 1
Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama
antar profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian,
monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada kasus DM atau
hipertensi), belum tercatat
EP 2
Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan
EP 3 dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi,tidak tercatat
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam
EP 4 medis, tidak tercatat
KRITERIA 7.10.1.
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, bukan
EP 1 puskesmas rawat inap
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan
EP 2 pasien
EP 3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak
lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik, belum berjalan
EP 4
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
EP 5 tetapi tidak mungkin dilakukan
KRITERIA 7.10.2.
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan
ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes
yang lain
EP 1
Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman
pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan, pelaksanaan
belum maksimal
EP 2
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini
dilakukan melalui audit rekam medis)
EP 3
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 SOP tranportasi rujukan
Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan
EP 2 (informed choice)belum berjalan, minim bukti
EP 3 SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
Bukti pelaksanaan informed consent rujukan dan form
EP 4 persetujuan rujukan
II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
SOP pendaftaran diterapkan pada pelaksanaan tugas
Segera melakukan survey kepuasan pasien dan dianalisa
paska melaksanakan survey kepuasan pasien segera dianalisa

Harus dilaksanakan sesuai SOP
penyampaian informasi harus sesuai SOP
Harus ada evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

Pemberian informasi harus jelas dan lengkap
Agar Petugas lebih aktif menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien
Petugas harus memperhatikan hak dan kewajiban pasien
Dokumentasi penyampaian informasi dan hak kewajiban pasien
Membuat planing untuk ikut pelatihan mll Formiki
Progress usulan tenaga diprioritaskan
Revisi Sop pendaftaran
form transfer pasien sebaiknya dibuat
sosialisasi bisa melalui media audiovisual atau rekaman utk efisiensi petugas dan informasi berjalan terus
Papan pengumuman dibuat dgn banner /lebih besar, dan penempatan sebaiknya didepan
Harus diadakan evaluasi identifikasi hambatan budaya, bahasa dan penghalag lain secara komprehensif, tidak
hanya masalah bahasa
Harus ada evaluasi komprehensif

Harus diadakan evaluasi identifikasi hambatan budaya, bahasa dan penghalag lain
SOP kajian awal klinis harus dipatuhi

Buat kompetensi ketenagaan

Melaksanakan sesuai SOP
rapat koordinasi tentang informasi kajian kpd petugas/ unit terkait harus didokumentasikan
Segera ditingkatkan menjadi puskesmas rawat inap
Peningkatan kompetensi secara berkala

SOP dijalankan
SOP dijalankan
Pola ketenagaan dan kompetensi dibuat lebih terstruktur dan komprehensif
SOP harus sesuai standar
Melengkapi bukti pelatihan
Buat inventarisir peralatan klinis dengan status kondisi peralatan apakah baik atau rusak
Jadwal pemeliharaan harus dicatat secara berkala dan dibuat indikator pemeliharaan dan pengecekannya
SOP harus dijalankan sesuai jadwal dan indikator pengecekannya

Segera buat Tim Rencana layanan terpadu
Semua petugas harus memahami SOP layanan klinis terpadu
Pelaksanaan harus selalu SOP

semua bidang pelayanan harus ada bukti evaluasi
Agar ditingkatkan semua bidang pelayanan harus ada bukti evaluasi
Agar petugas menyusun rencana layanan dengan melibatkan pasien
rencana layanan disusun dengan kejelasan tujuan
rencana layanan disusun dengan mempertimbangakan psikologis, sosial dan tata nilai pasien
sediakan form informed choice

pelaksanaan harus lebih ditingkatkan
Dokumentasikan dengan baik
Rencana layanan harus lengkap terdokumentasi dlm rekam medis
Buat form assestmen gizi pasien
semua kegiatan harap didokumentasikan
laksanakan sesuai SOP

Harus ada hasil evaluasi dan tindak lanjut harus dimengerti dan dijalankan oleh semua petugas
Dokumentasikan semua kegiatan pada rekam medis
Dokumentasikan semua kegiatan pada rekam medis
Menyediakan form resume medis
Mencatat pada form resume medis
Sediakan form monitoring pasien untuk rujukan dan semua tindakan
semua harus tercatat dengan baikdan lengkap

anan, belum maksimal
Melengkapi bukti dokumentasikan dengan baik
Semua rencana layanan harus ada di rekam medis
Semua rencana layanan harus ada di rekam medis
Setiap perubahan rencan layanan berdasarkan perkembagan pasien harus ada di rekam medis
Buatkan semua SOP layanan klinis (144 penyakit)
Dokumentasikan
o tinggi yang biasa ditangani
SOP dijalankan
Dokumentasi semua kegiatan
Harus ada evaluasi
Harus dilakukan pemantauan dan evaluasi secara periodik

monitoring dan evaluasi dilakukan secara komprehensif
Harus dilakukakan analisis terhadap data
Harus dilakukakan analisis terhadap data untuk mendapatkan tindak lanjut
Melaksanakan sesuai standar

Melaksanakan sesuai standar
mElengkapi bukti
Harus dilaksanakan agar menjamin kesinambungan layanan
Dokumentasikan
Dokumentasikan
Dokumentasikan
Dokumentasikan semua kegiatan
Dokumentasikan semua kegiatan

Dokumentasikan pada rekam medis
SOP informed consent harus diterapkan ke semau pasien dengan tindakan
SOP informed consent harus diterapkan ke semau pasien dengan tindakan
SOP diimplementasikan
Membuat media audio visual
evaluasi tetntang efektifitas penyampaian informasi/ edukasi pada pasien harus secara lengkap
Bukan puskesmas rawat inap


Dokumentasikan
Dokumentasikan
Dokumentasikan
Dokumentasikan
SOP dijalankan
Evaluasi petugas
Evaluasi petugas
form informed choice disiapkan

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

KRITERIA 8.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia, SOP semua pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium. Pedoman Keselamatan Pasien
(Rumah Sakit)
EP 1
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka
EP 2 pelayanan,
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium, petugas
EP 3 analis ada 1 orang
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi
EP 4 hasil pemeriksaan laboratorium
KRITERIA 8.1.2.
Kebijakan permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen, SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, SK dilengkapi dg lampiran dan
dijalankan
EP 1
EP 2 SOP pemeriksaan laboratorium, belum diimplementasikan SOP dijalankan
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
EP 3 laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan Harus ada evaluasi dan tindak lanjut pemantauan
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
EP 4 evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi Harus ada evaluasi dan tindak lanjut
SK pelayanan di luar jam kerja, SOP pelayanan di luar jam
kerja, tapi pelayanan 24 jam belum berjalan, karna bukan
puskesmas rawat inap, IGD 24 jam hanya kebijakan Pemda
EP 5
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, masih
EP 6 banyak yang revisi Perbaiki SOP
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas, belum
EP 7 dijalankan SOP dijalankan
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan
terhadap penggunaan alat pelindung diri, tapi belum dilakukan
evaluasi oleh tim mutu ( 4 alat APD, handschoen,masker,jas
lab dan sepatu boat)
EP 8 Dilaksanakan sesuai SOP
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium, belum
dilaksanakan terutama utk pengelolaan limbah medis
EP 10 SOP pengelolaan reagen Dilaksanakan sesuai SOP
SOP pengelolaan limbah, belum ada SOP pengelolaan
EP 11 limbah(pemantauannya) Buat SOP pemantauan pengelolaan limbah
KRITERIA 8.1.3.
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito), belum
tersedia
EP 1 Perbaiki SK dan lampiran waktu hasil lab CITO
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan.
EP 2 Harus dilakukan pengukuran/ pemantauan waktu cito secara lengkap
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 3 Harus dilakukan pengukuran/ pemantauan waktu hasil pemeriksaan lab dan dilakukan evaluasi
KRITERIA 8.1.4.
Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan
EP 1 hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik Dilaksanakan sesuai SOP
adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
prosedur pelaporan hasil pemeriksaan dan belum didukung
referensi
EP 2 Semua pemeriksaan laboratorium harus dibuatkan nilai ambang kritis
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis, disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus
dilaporkan, SOP banyak yang diperbaiki
EP 3 Revisi SOP
dalam SOP tersebut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis
EP 4 pasien
Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, terhadap
penyampaian hasil kritis, misalnya melalui rapat belum
berjalan
EP 5 Harus dilaksanakan sesuai SOP
KRITERIA 8.1.5.
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
EP 1 tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
EP 2 buffer stock untuk melakukan order),30%
EP 3 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan
EP 4 tindak lanjut Harus terdapat panduan tertulis untuk evaluasi reagen, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia
KRITERIA 8.1.6.
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
EP 1 laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang
EP 2 nilai normal
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat
EP 3 rentang nilai normal
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
EP 4 evaluasi dan tindak lanjut lakukan evaluasi terhadap rentang nilai laboratorium
KRITERIA 8.1.7.
SK pengendalian mutu laboratorium, SOP pengendalian mutu
EP 1 laboratorium
SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
EP 2 instrumen,belum ada sertifikasi kalibrasi Membuat SOP sesuai standar, sebaiknya dipersiapkan untuk kalibrasi
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi, belum
EP 3 dilakukan kalibrasi alkes Melengkapi bukti kalibrasi/ validasi
Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
EP 4 mikroskop Harus dilaksanakan sesuai SOP
Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME., malaria, feces dan BTA
dari labkesda , feed back hasil laboratorium ada tapi bukti
tidak bisa diperlihatkan, compare dgn hasil lab lain juga
belum dilakukan
EP 5 Harus dilakukan PME dan PMI
SOP rujukan laboratorium, belum pernah merujuk
EP 6 kelaboratorium lain SOP harus sesuai standar
Bukti pelaksanaan PMI dan PME, malaria dan BTA ke Dinkes
EP 7 Kota Harus dilaksanakan PME
KRITERIA 8.1.8.
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, bukti pelaksanaan program,. belum
disosialisasikan
EP 1 Harus ada bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
EP 2 Melaksanakan sesuai panduan
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden,
EP 3 bukti laporan. Dokumentasikan laporan kegiatan
SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya,
EP 4 SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Semua petugas harus memahami melalui sosialisasi yang dilakukan
Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
EP 5 analisis, dan tindak lanjut risiko, Melengkapi bukti analisis dan tindak lanjut
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
EP 6 kerja, bukti pelaksanaan program orientasi Pelaksanaan sesuai SOP
Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika ada), alat rotator
tapi tidak ditraining
EP 7 Pelaksanaan sesuai SOP
KRITERIA 8.2.1.
Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
EP 1 penggunaan obat
EP 2 SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat, SDM 1 orang asisten
apoteker dan 2orang perawat
EP 3
SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat, SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat, tiap triwulan
EP 4
SK tentang pelayanan obat 24 jam, masih ada depo obat di
IGD, karna puskesmas bukan rawat inap, IGD 24 jam hanya
kebijakan Pemda
EP 5 Puskesmas segera ditingkatkan menjadi puskesmas rawat inap
EP 6 Formularium obat
Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
EP 7 formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut Dilakukan evaluasi sesuai SOP
Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
EP 8 formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut Dilakukan evaluasi sesuai SOP
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan
EP 2 obat Pelaksanaan sesuai SK
Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan
EP 3 Petugas agar mengikuti pelatihan
SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat, SOP
EP 4 peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat SOP disusun sesuai standar
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali, masih
ditemukan obat yang kadaluarsa
EP 5 SOP diterapkan
Bukti pelaksanaan pengawasan, ditulis pada kartu stok kendali
EP 6 Dilakukan pengawasan secara lengkap dan berkala
SK peresepan psikotropika dan narkotika, SOP peresepan
psikotropika dan narkotika, belum berjalan dengan baik masih
ada perawat yang meresepkan
EP 7 SOP dijalankan
SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat), SOP penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat),
belum pernah dilakukan dan SOP baru dibuat
EP 8 SOP dijalankan
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari narkotika
terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa yang boleh
meresepkan, dan memberikan), dokumen ekternal
penggunaan psikotropika dan narkotika,lemari belum sesuai
EP 9 Dokumentasikan dan terapkan sesuai standar
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 SOP penyimpanan obat
Bukti penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan,
EP 2 vallet pada ruang obat hanya sebagian ruangan obat disesuaikan /diperbaiki
EP 3 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat, ada konseling
obat yang dilakukan oleh apoteker utk penyakit penykit
tertentu spt: DM,hipertensi dan jantung, belum berjalan
EP 4 SOP dijalankan
Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau
EP 5 efek yang tidak diharapkan, belum berjalan maksimal Dokumentasikan
Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di
EP 6 rumah, minim bukti lakukan dan dokumentasikan
EP 7 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak,
EP 8 minim bukti pelaksanaan Dokumentasikan
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 SOP pelaporan efek samping obat, revisi SOP Perbaiki SOP dan laksanakan
Bukti dokumen efek samping obat didokumentasikan dalam
EP 2 rekam medis semua efek samping obat didokumentasikan di rekam medis
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
EP 3 KTD, Dilaksanakan sesuai SOP
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD Dilaksanakan sesuai SOP
KRITERIA 8.2.5.
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
EP 1 KNC Pelaksanaan sesuai SOP
EP 2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC membuat laporan rutin meskipun tidak ada kasus
EP 3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan Buatkan SK
EP 4 Laporan dan bukti perbaikan melengkapi laporan
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat SOP disesuaikan dengan standar
emergensi
SK di unit pelayanan,
penyimpanan SOP di
obat emergensi penyediaan obat-obat
unit pelayanan, SOP
emergensi di unit
penyimpanan obatkerja. Daftardiobat
emergensi unitemergensi
pelayanan,digudang
unit belum
pelayanan,belum tersedia obat belum
memakai vallet, penyimpanan obat emergency yangbaik
tertata dengan sesuai
EP 2 SOP disesuaikan dengan standar
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.
EP 3 Hasil monitoring dan tindak lanjut. Dilakukan sesuai SOP
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik, Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
EP 2 SOP tentang jenis
pelayanan dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
radiodiagnostik
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
EP 2 Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
di Puskesmas
Kebijakan tentang pemenuhan standar dan peraturan
perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik, SOP
tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan
penggunaan peralatan radiodiagnostik
EP 3 Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
SK penangan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya, SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP
EP 5 penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi,
evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya,
EP 7 bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
EP 2 radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
pemeriksaan
SK radiodiagnostik,
tentang ketentuan petugas pola
yangketenagaan, profil hasil
menginterpretasi pegawai
EP 3 dan kesesuaian
pemeriksaan dengan persyaratan
radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan
EP 4 membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak
EP 5 lanjut jika tidak sesuai Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak
EP 2 lanjut monitoring Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
EP 3 laboratorium Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
KRITERIA 8.3.5.
Program/Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan
EP 1 peralatan radiologi Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan inventarisasi
EP 2 peralatan Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
Dalam progra pemeliharaan ada jadwal dan kegiatan inspeksi
EP 3 dan testing Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan kalibrasi dan
EP 4 perawatan peralatan Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan monitoring dan
EP 5 tindak lanjut, Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan, dan
EP 6 kalibrasi peralatan Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
KRITERIA 8.3.6.
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus
EP 1 disediakan Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
Dokumen X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
EP 2 tersedia Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan, Bukti
EP 3 penyimpanan dan distribusi perbekalan Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
SOP monitoring ketersediaan perbekalan, Bukti monitoring
EP 4 ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
EP 5 Bukti Pemberian label pada semua perbekalan Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
KRITERIA 8.3.7.
SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan
EP 1 radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
EP 2 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan
EP 3 monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
EP 4 Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, bukti
EP 5 pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak
EP 6 lanjut hasil pemantauan dan review Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 Dokumen Program pengendalian mutu Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
EP 2 Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
Program pengendalian mutu memuat pengawasan harian hasil
EP 3 pemeriksaan Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila
EP 4 ditemukan masalah Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian
EP 5 kegiatan perbaikan, langkah perbaikan dan hasil-hasilnya Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
KRITERIA 8.4.1.
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan, dokumen ekternal klasifikasi
diagnosis,
EP 1
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
EP 2 Puskesmas
Pembakuan singkatan yang digunakan, dokumen ekternal
EP 3 standar rekam medik,
KRITERIA 8.4.2.
SK tentang akses terhadap rekam medis, SOP tentang akses
EP 1 terhadap rekam medis, perbaiki SK dan SOP Revisi SK dan SOP
EP 2 Bukti akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dibuat pertimbangan pemberian akses sesuai prosedur
EP 3 dilaksanakan
Bukti sesuai
sosialisasi dengan
kebijakan dantugas danakses
prosedur tanggung jawab
terhadap rekam dibuat pertimbangan pemberian akses sesuai prosedur
EP 4 medis
Bukti hak untuk mengakses informasi tersebut Dokumentasikan
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi, minim bukti
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi, perlu Revisi SK
perbaikan
SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis,
perbaiki SK
EP 2 Revisi SK
SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan
dan masa retensi rekam medis. SOP penyimpanan rekam
medis
EP 3 SOP harus dilaksanakan dan semua tempat rekam medis harus diberi kode
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 SK tentang isi rekam medis Ditingkatkan untuk mengisi rekam medis sesuai dengan SK
Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
EP 2 rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya Ditingkatkan untuk mengisi rekam medis sesuai dengan SOP
SOP kerahasiaan rekam medis, petugas belum paham
EP 3 mengenai pengelolaan rekam medis Dilaksanakan sesuai SOP
KRITERIA 8.5.1.
Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas:
EP 1 jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan Harus ada bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi
EP 2 listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan tindak lanjut Harus ada bukti pemantauan
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran, belum
pelatihan,
EP 3 Peugas penanggung jawab harus pelatihan dan mendapatkan setifikat
SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan, SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan
Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat,
jadwal tersedia tapi indikator pengecekan serta bukti belum
terlihat
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
EP 6 perbaikan Melengkapi dokumentasi pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
KRITERIA 8.5.2.
SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya, SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya, SOP
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya, IPAL ada
tapi tidak operasional
EP 2 Dilaksanakan ssuai SOP
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut, dokumentasi
belum maksimal
EP 3 Dilaksanakan ssuai SOP
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
EP 4 penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut Dilaksanakan ssuai SOP
KRITERIA 8.5.3.
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas,
EP 1 belum ada rencana yang dibuat Membuat rencana program keamanan lingkungan fisik
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
fisik Puskesmas, tapi petugas tdak tahu uraian tugasnya dan
belum ada yang dilakukan
EP 2 SK disertai uraian tugas
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 3 Diberikan pelatihan untuk petugas, dipantau dan dievaluasi hasilnya
EP 4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut harus ada evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 8.6.1.
SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya, SOP
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 1 Melengkapi SOP
EP 2 SOP sterilisasi SOP harus sepenuhnya dijalankan
Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
EP 3 melengkapi bukti pelaksanaan
EP 4 SOP tentang penanganan bantuan peralatan Melengkapi pencatatan
KRITERIA 8.6.2.
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas, belum ada
EP 1 status kondisi peralatnnya (rusak/baik?) daftar inventaris lebih dirapikan
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi,
EP 2 belum ada SK yang dibuat Membuat SK penanggung jawab
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
EP 3 untuk peralatan klinis yang digunakan Lengkapi bukti pelaksanaan
EP 4 Dokumentasi hasil pemantauan Membuat dokumentasi hasil pemantauan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, belum ada
EP 5 pelaksanaannya laksanakan dan dokumentasikan
KRITERIA 8.7.1.
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
EP 1 memberi pelayanan klinis Melengkapi bukti analisisnya
EP 2 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan Melengkapi SOP sesuai standar
SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan
EP 3 lisensi, tim belum dibuat Melengkapi bukti analisisnya serta membuat SK Tim Kredensial
Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti
EP 4 pelaksanaan, belum dilakukan Melengkapi bukti analisisnya
KRITERIA 8.7.2.
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,
EP 1 proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut Melaksanakan sesuai SOP
EP 2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut Harus ada bukti analisis dan tindak lanjut
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis
dalam peningkatan mutu klinis, implementasinya belum
berjalan
EP 3 mMotivasi untuk petugas agar melaksanakan pekerjaan sesuai SOP
KRITERIA 8.7.3.
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
EP 1 pelatihan Melengkapi Dokumentasi pendidikan dan pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
EP 2 pelatihan Memperbanyak pelatihan
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
EP 3 pelaksanaan evaluasi Melengkapi bukti pelaksanaan evaluasi
EP 4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan Melengkapi Dokumentasi pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 8.7.4.
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
EP 1 kewenangan klinis Membuat uraian tugas sesuai standar
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas
EP 2
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang
EP 3 diberi kewenangan khusus, bukti penilaian Membuat pedoman kredensial sesuai standar
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan
klinis, dan tindak lanjut
EP 4 Melengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).


...SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien. Dokumen ekternal Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah
Sakit),
EP 1
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian
EP 2
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu
EP 3 klinis, dokumentasi belum berjalan dengan baik
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut, belum
EP 4 terlaksana secara komprehensif, pemahaman belum maksimal
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC,
EP 5 belum didokumentasikan baru melaksanakan sebatas identifikasi resiko saja
SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC., SOP penanganan KTD, KTC, KPC,
EP 6 KNC.
EP 7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) belum
dilakukan
EP 8
EP 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan,
EP 10 Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
KRITERIA 9.1.2.
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut, evaluasi kinerja dan pelaksanaan SOP
belum dilakukan
EP 1
Hasil Obsevasi Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan
EP 2 klinis
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu antara lain:
dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan
dalam pertemuan-pertemuan
EP 3
KRITERIA 9.1.3.
Sdh ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien tetapi blm semua
EP 1 dilaksanakan
EP 2 Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
EP 3 pasien, Bukti
Rencana Pelaksanaan,
peningkatan mutu Bukti evaluasi, dan
dan keselamatan tindakbukti
pasien, lanjut
pelaksanaan, bukti
monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 9.2.1.
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan
EP 1 yang jelas. Belum dilakukan
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
EP 2 tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Pemahaman Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis perlu ditingkatkan
pemahaman seluruh staf mengenai PMKP
EP 3
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki, masihdikerjkan oleh tim pokja UKP saja
EP 4
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
EP 5 penyusun rencanan
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam
EP 6 pelaksanaan
EP 7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
KRITERIA 9.2.2.
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis, dokumen ekternal semua
SOP pelayanan klinis,baru sebagian dibuatkan SOP layanan klinis dari 144
penyakit
EP 1
EP 2 SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan
EP 3 standar pelayanan klinis
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis, belum diterapkan oleh seluruh
EP 4 staf
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di
EP 5 Puskesmas
KRITERIA 9.3.1.
SK tentang indikator mutu layanan klinis, ada revisi mengeni indikator mutu
EP 1 layanan klinis
EP 2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis, Dokumen ekternal Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional, (5) Pedoman
PI/UP
EP 3
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis, dokumentasi belum berjalan karna belum
diimplementasikan
EP 4
KRITERIA 9.3.2.
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
EP 1 pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan
EP 2 berbagai pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
EP 3 pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
KRITERIA 9.3.3.
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
EP 1 periodik
EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 3 keselamatan pasien, penilaian baru sample sehingga sulit untuk dianalisa
KRITERIA 9.4.1.
SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim
EP 1
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
EP 2 Uraian tugas, program kerja tim.
EP 3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 4 pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
KRITERIA 9.4.2.
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
EP 1 disusun secara periodik, baru satu kali sebaiknya tiap triwulan
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis
EP 2 dan keselamatan pasien
EP 3 Bukti analisis penyebab masalah
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4 berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, belum
EP 5 dibuat rencana PMKP secara komprehensif
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam
EP 6 program perbaikan mutu, sebagian belum ada SK dan uraian tugas
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
EP 7 kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
belum ada dokumentasi secara keseluruhan
EP 8
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien,
Bukti evaluasi dokumentasi
penilaian belum maksimal
dengan menggunakan dan petugas
indikator belum klinis dan
mutu layanan
melaksanakan SOP yang ada
keselamatan pasien, belum jelas definisi operasionalnya dan cara menilainya
EP 2
EP 3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan kliniskeseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
Dokumentasi
EP 4 keselamatan pasien, belum berproses
KRITERIA 9.4.4.
SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 1
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
EP 3 proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, belum berproses
EP 4
dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Menjalankan sesuai SK
Melengkapi indikator mutu klinis berdasarkan SDM
Melengkapi bukti analisis secara periodik
Melakukan monitoring dan evaluasi
Melengkapi bukti
Dilaksanakan sesuai SOP

Melengkapi bukti
Melengkapi bukti analisis

Melengkapi bukti analisis dan tindak lanjut
Melengkapi bukti dan analisis, serta disosialisasikan keseluruh staf

harus ada pedoman self evaluation, peer review mutu klinis
Membuat evaluasi apakah budaya mutu dan keselamatan pasien sudah diterapkan
Semua tenaga klinis harus terlibat dalam penyusunan indikator perilaku
Merealisasikan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Setelah pelaksanaan diadakan evaluasi dan tindak lanjut
Melengkapi bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
menetapkan pelayanan prioritas
Harus ada dokumentasi sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien scr periodik
Semua tenaga klinis dan manajemen harus memahami mutu klinis dan keselamatan pasien
Kepala puskesmas dan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas
Menyusun rencana perbaiakan pelayanan klinis sesuai standar
Melengkapi bukti monitoring pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis

Evaluasi perbaikan pelayanan klinis dilakukan secara periodik
Semua SOP dibuat berdasarkan referensi yang jelas dan dlm format puskesmas
Melengkapi dokumen SOP
Memperbaiki SK
Melaksanakan sesuai SK
Melengkapi bukti
Melengkapi bukti
Semua indikator mutu harus memiliki target

Semua indikator mutu harus memiliki target
Semua tenaga klinis harus terlibat dalam proses pencapaian mutu klinis dan pelayanan prioritas
Pengumpulan data harus dilakukan secara periodik

Melengkapi bukti dokumentasi
Melengkapi bukti analisis tentang strategi peningkatan mutu layanan klinis
Membuat uraian tugas
Semua di tim harus memahami tugasnya dan melaksanakannya dengan baik

Membuat uraian tugas secara spesifik
Membuat rencana program tim mutu dan merealisasikannya

Laporan hasil monitoring harus disusun secara periodik
Melengkapi analisis hasil monitoring

Melakukan analisis penyebab masalah secara menyeluruh
Melaksanakan rencana program perbaiakan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Melaksanakan rencana program perbaiakan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Semua petugas harus memahami tuganya masing-masing
Semua petugas harus memahami tuganya masing-masing
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan secara terstruktur
Melengkapi pencatatan pelaksanaan kegiatan
Melengkapi bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu

Setiap tindakan perbaikan di dokumentasikan dan ditindaklanjuti
Melengkapi dokumentasi setiap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Dilaksanakan sesuai SK dan SOP

Setiap kegiatan harus didokumentasikan secara lengkap
Melengkapi evaluasi dan tindak lanjut
Melengkapi laporan

Puskesmas Kejuruan Muda, Aceh Tamiang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Kejuruan Muda, Aceh Tamiang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

RUK sudah terintegrasi dan disusun oleh Tim Puskesmas.Perencanaan sebagian

Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultasi.

Lengkapi penanggalan dalam laporan lalu dokumentasikan

Adakan inovasi yg lain lengkapi dgn SOP

Lengkapi SOP dgn penomoran,tanggal terbit serta stempel puskesmas

Segera terbitkan SK Revisi dokumen

Tetapkan jenis layanan berdasarkan prioritas kebutuhan pelanggan.

Maksimalkan Identifikasi masalah2 potensial baik UKM, UKP lalu dokumentasikan.

Lakukan tertib administrasi di semua layanan (monev)

Lengkapi SOP dgn tanggal,nomor terbit dan stempel puskesmas

Gunakan penilaian kinerja untuk perencanaan periode berikutnya sampai menyeluruh.

KRITERIA 2.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

Ada perubahan/penyempurnaan struktur belum sesuai dengan permenkes 75

EP 1 SK Komunikasi internal ada,tetapi belum semuanya ditingkat manajemen.

Ada bukti dokumen komunikasi internal melalui lokakarya mini,tetapi notulen

Sudah ada evaluasi TL tetapi blm maksimal

Sudah ada rekam pelaksanaan pembinaan jejaring

Ada panduan pembukuan untuk masing-masing (aplikasi untuk penerimaan

EP 1 Ada SK tentang pengelola informasi & ketersediaan informasi blm lengkap.

Ada SK kapus penunjukan pengawas memastikan pengguna mendapatkan hak dan

SK Penanggung jawab kendaraan ada sudah menyebut nama orang, program

Sertifikat & IMB masih dalam proses / segera diselesaikan

Lengkapi hasil monitoring secara menyeluruh.

Lakukan Tindak Lanjut sesuai dgn hasil monitoring .

Perbaiki isi SOP tentang penilaian kinerja

Benahi Notulen Komunikasi dengan sasaran sesuai SOP untuk berikutnya.

Laksanakan Evaluasi Komunikasi dan koordinasi sesuai SOP dan dokumentasikan.

Susun Pedoman, Panduan dan POA dan KA untuk semua program .

Susun Pedoman dan Panduan Kerja penyelenggaraan kegiatan secaa keseluruhan.

Susun dengan benar prosedur pelaksanaan untuk semua Upaya puskesmas .

Cantumkan penanggalan dan penomoran terbit pada SOP

Buat SOP / SPO Komunikasi internal disemua tingkat menajemen.

Tindak lanjuti terhadap hasil pembinaan dan di evaluasi kembali

Buat SOP audit internal untuk keuangan.

Evaluasikan Audit Internal Pengelolaan Keuangan dgn maksimal.

KRITERIA 3.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada pedoman/manual peningkatan mutu perlu penyempurnaan

Sebagian ada Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja.

Ada Instrumen kaji banding sederhana (melihat dokumen)

Susun Rencana tahunan program perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.

Perbaiki dan evaluasi rencana Tindak Lanjut untuk hasil RTM

Segera lengkapi data kinerja & laporan dari bidang UKP

Cantumkan SOP dgn penanggalan serta nomor terbit nya

Tandatangani dan stempel laporan hasil audit Puskesmas oleh PJ Progaram

Lengkapi SK dgn penanggalan dan stempel puskesmas

Tingkatkan kwalitas rencana kaji banding sesuai standar.

KRITERIA 4.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

adanya kerangka acuan, identifikasi kebutuhan dan harapan Masyarakat /sasaran

hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif belum semuanya PDCA

tidak ada hasil evaluasi terhadap akses

tidak ada bukti tindak lanjut

hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan harap dikomunikasikan

lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan

lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan

lakukan tindak lanjut hasil evaluasi

Puskesmas : Kejuruan Muda

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

ada SK persyaratan kompetensi penanggungjawab UKM puskesmas dan ada

tidak ada bukti laporan dan tindak lanjut

ada sk kepala puskesmas tentang kewajiban penanggungjawab UKM