ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. E dengan Kasus Cedera Kepala Berat

Di Ruangan ICU RSUD Undata Palu

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 27 November 2017
Jam masuk : Pkl. 00.15 Wita
Ruang : ICU
No. Register : 519169
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
Tanggal Pengkajian : 30 November 2017

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. E
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Buruh bangunan
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Lalombi
 b. Identitas Penanggung
Nama : Tn. B
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Lalombi
Hubungan Dengan Klien : Anak

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat pengkajian :
Cedera Kepala Berat
b. Riwayat keluhan utama :
Klien post KLL pada tgl. 27 November 2017, terdapat luka lebam pada pipi sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata.
Kesadaran menurun, terdengar suara napas tambahan (gurgling), bedrest total, infus sementara di aff karena plebitis, gerakan
ekstremitas tidak terkoordinasi, terdapat akumulasi produksi sekret pada saluran pernapasan, febris, hyperventilasi.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
 Klien rujukan dari Puskesmas Lembasada, masuk dalam keadaan tidak sadar akibat KL. Perdarahan aktif telinga kanan, hematoma
pada kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm + luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipu kiri
ukuran 1 x 1 cm, lecet pada bibir atas, perdarahan dari hidung.
d. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan.
3. Genogram
† †

† † † † †

Keterangan :

: Klien
: Laki-laki

: Perempuan

† : Meninggal

4. Observasi dan pemeriksaan fisik

 a. Keadaan umum klien :

klien mengalami penurunan kesadaran, cenderung untuk tidur. GCS: E2 V1 M3

b. Tanda-tanda vital :

- suhu : 38,9 ⁰C, per axilla

- Nadi : 103x/mnt cepat, kuat
- Tensi : 120/60x /mnt dilengan kiri, posisi tidur
- RR : 32 x/mnt teratur
- GCS : E2 V1 M3

5. Body of sistem
a. Pernafasan (B1 : Breathing )
 Hidung: Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm, tidak ada kelainan/ krepitasi pada tulang hidung.
 Dada:
 Inspeksi : Tampak penggunaan otot-otot napas tambahan gerakan cuping hidung (-), tidak terdengar suara nafas
tambahan ronkhi, batuk-batuk , whizziing (-) bentuk dada simetris, klien istirahat dengan posisi terlentang atau tidur
dengan tidak menggunakan bantal
 Palpasi : fremitus raba sama pada kiri dan kanan dinding dada.
 Perkusi : adanya suara sonor pada kedua paru.
 Auskultasi terdengar bunyi napas tambahan (gurgling).

b. Cardiovascular (B2 : Bleeding )

 Inspeksi: Tidak tampak gerakan iktus kordis
  Palpasi:
 Nadi: 103x/mnt
 Tensi : 120/60x /mnt
 Auskultasi : Irama cepat, reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan

c. Persyarafan (B3 : Brain )

 Kesadaran: sopor (GCS: E2 V1 M3)
 Kepala:
 Inspeksi: Berkeringat, luka lecet pada dahi kiri dan di atas mulut, tampak hematoma dan luka bekas hecting
pada bagian belakang kepala, perdarahan sedikit.
 Palpasi: Teraba hematoma pada daerah maxilla sebelah kanan.
 Mata:
 Inspeksi : tidak anemis. Ada refleks cahaya, repon mata 2, tampak brill hemetoma pada kedua mata.
 Palpasi: Tidak teraba adanya peninggian bola mata
 Pendengaran: pada telinga terpasang tampon karena ada sedikit perdarahan.
 Mulut: Luka lecet di atas bibir, gigi depan patah 1 buah
 Leher :
 Inspeksi: Ada penumpukan akumulasi sekret
 Palpasi: Tidak teraba adanya fraktur atau kelainan pada tulang
leher, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid.
 Persepsi sensori :
 Pengecapan: tidak terkaji karena klien menggunakan NGT
  Perabaan: kulit teraba panas, turgor baik, S : 38,9⁰C.
d. Perkemihan – Eliminasi urine ( B4 : bladder )
 Inspeksi : Terpasang pampers dan katter Jumlah urine 500 cc/ hari, warna urine kuning muda.
 Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar inguinalis.

e. Pencernaan – eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

Terpasang pampers pada klien, biasanya klien BAB 1x dalam 2hari,konsistensi BAB lunak warna kuning pekat. Pemeriksaan
abdomen tidak ada jejas, atau adanya massa, auskultasi perut berbunyi tympani dan terdengar bising usus.
f. Tulang , otot , integumen ( B6 : bone )
 Ekstremitas Atas
 Inspeksi: Terpasang manset, tampak luka-luka lecet pada kedua
tangan, gerakan motorik tidak terkoordinasi
 Palpasi: Teraba panas, berkeringat, nadi radialis teraba

 Ekstremitas Bawah
 Inspeksi: Teampak luka lecet pada kedua kaki.
 Palpasi: Teraba panas, berkeringat, gerakan motorik 4.
6. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :
No. Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
2. Pola Metabolik Nutrisi :
- Pola Makan :
Nafsu makan Baik Makan dan minum
Frekuensi makan 3 x sehari melalui NGT,
 Porsi makan 1-2 porsi habis 3 x sehari/tiap shift
Pantangan makanan Tidak ada
- Pola Minum :
Jumlah cairan/hari 7-8 gelas/hari
3. Pola Istirahat/Tidur :
Siang Jarang Bedrest total
Malam Di atas Pkl.22.00
Gangguan tidur Tidak ada
4. Pola Kebersihan diri :
Mandi 2 x sehari Dimandikan di
Sikat gigi Rajin/tiap mandi tempat tidur setiap
Cuci rambut Pakai shampoo pagi
Kebersihan kuku Baik
5. Pola Eliminasi :
- BAB :
Frekuensi 2-3 x sehari Terpasang pampers
Warna Coklat dan kateter tetap,
Konsistensi Lunak Produksi urine rata-
- BAK : rata : 500 cc/hari,
Frekuensi 4-5 x sehari warna kuning muda.
Warna Kuning
Jumlah urine
6. Pola Aktivitas Klien tidak suka
berolahraga, hanya Tidak bisa dikaji
bekerja di kebun
7. Pola Persepsi Diri
Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
(Konsep diri)
8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat
dengan orang tua dan Tidak bisa dikaji
saudara-saudaranya
 9. Pola Koping-Toleransi Klien dalam
Stress pandangan keluarga Tidak bisa dikaji
termasuk pribadi yang
penyabar dan ramah
kepada orang lain
10. Pola Nilai Kepercayaan Klien rajin shalat 5 Tidak dapat
Spiritual waktu melakukan ibadah
7. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2017
a. Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
- WBC H 29,4 3,5 – 10,0 mg/dl
- HGB H 12,9 L : 11,5 – 16,5 g/dl
- Grand H 25,5 1,2 – 8,0 mg/dl
- Mid H 1,6 0,1 – 1,5 mg/dl
- Lim % L 8,0 15,0 – 50,0 %
- Gra % H 86,7 35,0 – 80,0 %

b. Hasil Rontgen/CT-scan :
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2017
Kesan :
- Sub Dural Hematoma (SDH) tipis TB sinistra
- Fraktur maxilla dextra
- U.app frontalis sinistra
 c. USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan
8. Penatalaksaan Terapi Medis :
1. Bedrest total
2. Infus NaCl 0,9 % 20 tts/menit
3. Injeksi Ceftriaxone 1 gr/8 jam/I.V
4. Injeksi Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V
5. Injeksi Ketorolak 1 ampul/8 jam/I.V
6. Injeksi Phenitoin 100 mg/8 jam/I.V
7. Manitol 4 x 100 cc
8. Sonde Ensure 4 x 100 KCal

B. KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif : tidak dapat dikaji

2. Data Obyektif :
1. GCS : E2 V1 M3
2. TD : 120/60 mmHg, N : 103 x/menit, S : 38,9⁰C, P : 32 x/menit
3. Kesadaran menurun
4. Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran cairan sedikit
5. Teraba hematoma pada kepala dan daerah maxilla sebelah kanan
6. Terdengar bunyi napas tambahan (gugling) saat bernapas
7. Bedrest total
8. Infus sementara di aff karena plebitis
9. Gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi
10. Tampak penumpukan produksi sekret pada mulut
11. Febris
12. Terpasangn NGT
13. Terpasang kateter dan pampers
14. Terpasang O2 nasal 3 lpm
15. Berkeringat
16. Hyperventilasi
17. Kulit memerah
18. Kulit teraba panas
19. CT-scan : Sub Dural Hematoma TB sinistra, fraktur maxilla dextra, U.app frontalis sinistra
20. WBC : 29,4 mg/dl
 ANALISA DATA

Nama :

No reg :

No Data Etiologi Masalah Tanggal masalah

keperawatan muncul
1. DO: tidak dapat terkaji Trauma kepala ketidakefektifan 30 november

DS: perfusi jaringan otak 2017

-GCS:E2V1M3 -00201
-kesadaran: sopor Kontusio cerebri
- TD=170/80mMHg
-Nilai MAP=120
-SPO2=78 perdarahan
-kesadaran menurun
-terdapat jahitan post op pada daerah
belakang kepala maxilla dextra terjadi vasodilatasi
-terdapat tampon pada telinga kanan
karna ada sedikit pengeluaran cairan
-CT-Scan: Subdural Hematoma TB terjadi akumulasi darah di
sinistra, fraktur maxilla dextra daerah serebral
-SPO2: 87%
-terpasang NRBM 10 Lpm dengan
posisi Head UP 30 oedema serebral
-CRT= >3 detik

TIK meningkat

Penekanan vaskuler
serebral

Penekanan veskuler
meningkat

Penurunan Suplai O2
 Hipoksia

iskemia

ketidakefektifan perfusi
jaringan otak

No Data Etiologi Masalah Tanggal masalah

keperawatan muncul
2. DO: Tidak dapat dikaji Trauma kepala Ketidakefektifan 30 november 2017
bersihan jalan nafas
DS:
-kesulitan verbalisasi karna pasien
Contusio serebri
mengalami penurunan kesadaran
-RR=31x/menit
-terdapat penumpukan secret
-terdapat suara nafas tambahan Penekanan pada medulla
oblongata
stridor
-pasien mengalami penurunan
kesadaran sehingga batk tidak efektif

Penurunan kesadaran

Bed Rest lama

Kemampuan batuk
menururun

Akumulasi secret

Batuk tidak efektif

 Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
No Data Etiologi Masalah Tanggal masalah
keperawatan muncul
3. DS: tidak dapat terkaji Trauma kepala Kelebihan volume 30 november 2017

DO: cairan
-asupan melebihi pengeluaran: Hematoma cerebral -00026

-bunyi nafas tambahan:Auskultasi

Masuk keruang
terdapat bunyi stridor
intracranial
-gangguan pola nafas:
RR=31x/menit
-penurunan hemoglobin: Peningkatan tekanan
intracranial
-perubahan status mental:kesadaran
sopor

Kelebihan cairan

Didalam intracranial
 Kelebihan asupan cairan

No Data Etiologi Masalah Tanggal masalah

keperawatan muncul
4. DO; Tidak dapat terkaji Cedera kepala Ketidakefektifan pola 30 november 2017

DS: nafas
TIK meningkat -00032
-terdapat retraksi otot dada
-terjadi takipnea:
Kerusakan sel otak
RR=31x/menit
-terdapat penumpukan secret Rangsangan simpatis
-terdapat suara tambahan stridor

Tekanan veskuler sistemik

Peningkatan tekanan pembuluh

darah pulmonal

Peningkatan tekanan
hidrostatik
 Kebocoran cairan kapiler

Edema paru

Penurunan curah jantung

Disfungsi O2 terhambat

Ketidakefektifan pola nafas

No Data Etiologi Masalah Tanggal masalah
keperawatan muncul
5. DO; Tidak dapat terkaji Cedera kepala Resiko cedera 30 november 2017

DS:
-terjadi penurunan kesadaran
Gangguan syaraf motorik
-GCS:
-keadaan umum pasien: sopor

Penurunan kesadaran

Gangguan keseimbangan
 Resiko cedera

No Data Etiologi Masalah Tanggal masalah

keperawatan muncul
6. DS: Tidak dapat terkaji Trauma kepala Resiko infeksi 30 november 2017

DO:
-terjadi perdarahan pada otak Hematoma cerebral
-terjadi penurunan kesadaran:sopor
-GCS:
Masuk keruang
-metabolisme yang tidak
intracranial
adekuat:input output tidak seimbang

Peningkatan tekanan
intracranial

Kelebihan cairan
 Didalam intracranial

Resiko infeksi
No Data Etiologi Masalah Tanggal masalah
keperawatan muncul
7. DS: Tidak dapat terkaji Cedera kepala Hypertermi 30 november 2017

DO:

- Kulit memerah Oedema pada otak

- Teraba panas
Peningkatan TIK
- S : 38,9⁰C

- N : 103 x/menit
Penekanan pada
hipotalamus

Termoregulasi terganggu

Hypertermi
No Data Etiologi Masalah Tanggal masalah
keperawatan muncul
8. DS: Tidak dapat terkaji Trauma kepala Resiko dekubitus 30 november 2017

DO:

Kontusio cerebri

perdarahan

terjadi vasodilatasi

terjadi akumulasi darah di

daerah serebral

oedema serebral
 TIK meningkat

Penekanan vaskuler
serebral

Penekanan veskuler
meningkat

Penurunan Suplai O2

Hipoksia jaringan
 Penurunan kesadaran

Bed rest

Iskemia jaringan

Dilatasi pembuluh darah

Kemerahan

Kerusakan jaringan kulit

Resiko dekubitus
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. E
No reg : 519169
N Tg Diagnosa Keperawatan Tujuan Noc Nic
o l
1 1. Penurunan curah Setelah a) Keefektifan pompa jantung a) Perawatan jantung akut
jantung dilakukan Indikator Keterangan Sa St 1. Evaluasi nyeri dada
040006 Denyut nadi
(1x24 jam ) intensitas, lokasi,
perifer
penuruna 040011 Suara radiasi,durasi, faktor
curah jantung jantung pemicu dan yang
abnormal
mulai 040017 Kelelahan mengurangi.
membaik 040030 Intoleransi 2. Sediakan alat yang
aktivitas
Keterangan : segera dan secara
1. Deviasi berat dari kisaran normal kontinu dapat
2. Deviasi yang cukup berat dari memanggil perawat dan
kisaran normal bisa memberitahu
3. Deviasi sedang dari kisaran pasien dan keluarga
normal bahwa panggilan akan
4. Deviasi ringan dari kisaran normal dijawab dengan segera.
5. Tidak ada deviasi dari kisaran 3. Monitor EKG
normal sebagaimana mestinya
b) Status jantung paru apakah terdapat status
Indikator Keterangan Sa St jantung termasuk
041406 Tingkat
didalamnya adalah
pernafasan
041407 Irama sirkulasi perifer.
pernafasan 4. Auskultasi suara
041420 Retraksi
dada jantung.
041421 Pernafasan b) Manajemen pengobatan
lewat mulut
Keterangan : 1. Tentukan obat apa yang
1. Deviasi berat dari kisaran normal diperlukan dan kelola
2. Deviasi yang cukup berat dari menurut resep atau
kisaran normal protocol.
3. Deviasi sedang dari kisaran 2. Monitor tanda dan
normal gejala toksisitas obat.
4. Deviasi ringan dari kisaran normal 3. Monitor efek samping
5. Tidak ada deviasi dari kisaran obat.
normal 4. Dorong pasien untuk
c) Pengetahuan manejemen bersedia dilakukan uji
penyakit jantung skrining dalam
menentukan efek obat.
 Indikat Keterangan S S c) Monitor pernafasan
or a t
1. Monitor kecepatan,
183002 Tanda dan
gejala awal irama, kedalaman dan
penyakit
kesulitan bernafas.
183029 Metode untuk
memantau 2. Catat pergerakan dada,
detak jantung catat ketidaksimetrisan,
183031 Aktivitas fisik
yang penggunaan otot-otot
direkomendasik bantu nafas, dan retraksi
an
183025 Pilihan-pilihan pada otot
rawatan untuk supraclaviculas dan
bantuan darurat
medis innterkoste.
Keterangan : 3. Monitor suara tambahan
1. Deviasi berat dari kisaran normal seperti ngorok dan
2. Deviasi yang cukup berat dari mengi.
kisaran normal 4. Palpasi kesimetrisan
3. Deviasi sedang dari kisaran ekspansi paru.
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
2 Tg Diagnosa keperawatan Tujuan Noc Nic
l
2. Ketidakefektifan Setelah a) Keefektifan pompa jantung a) Pengecekan kulit
perfusi jaringan dilakukan No. Kode Indikator Sa St 1. Amati warna,
perifer (1x24 jam ) 1. 040002 Denyut kehangatan, bengkak,
ketidakefekti 2. 040006 jantung tekstur, edema pada
fan perfusi 3. 040007 apikal ekskremitas.
jaringan 4. 040011 Denyut nadi 2. Monitor kulit untuk
perifer mulai 5. 040014 perifer adanya kekeringan dan
membaik Ukuran kelembapan yang
jantung berlebihan.
Suara 3. Periksa pakaian yang
jantung terlalu ketat.
abnormal b) Pengaturan suhu
Edema paru 1. Monitor suhu setiap
Keterangan : 2jam.
1. Deviasi berat dari kisaran normal 2. Instruksikan pasien
2. Deviasi yang cukup berat dari bagaimana mencegah
kisaran normal keluarnya panas atau
3. Deviasi sedang dari kisaran serangan panas.
normal 3. Sesuaikan suhu
 4. Deviasi ringan dari kisaran normal lingkungan untuk
5. Tidak ada deviasi dari kisaran kebutuhan pasien .
normal 4. Informasikan mengenai
indikasi adanya
b) Perfusi jaringan : perifer hipotermia dan
No. Kode Indikator Sa St penanganan emergensi
1. 040715 Pengisian yang tepat.
2. 040710 kapilar jari
3. 040744 Suhu kulit c) Terapi oksigen
4. 040730 ujung kaki 1. Bersihkan mulut,
5. 040740 dan tangan hidung dan sekresi
Kelemahan trakea siapkan peralatan
otot oksigen.
Kekuatan 2. Berikan oksigen
denyut nadi tambahan sesuai advice.
karotis kanan 3. Monitor efektifitas
Nilai rata-rata terapi oksigen.
tekanan darah
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
 kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
c) Integritas jaringan : Kulit
dan Membran Mukosa
No. Kode Indikator Sa St
1. 110101 Suhu kulit
2. 110106 Keringat
3. 110111 Perfusi
4. 110104 jaringan
5. 110108 Hidrasi
Tekstur
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
 4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

3 No Diagnosa Tujuan Nic Noc

keperawatan
Ketidakefektifa Setelah a) Perfusi jaringan serebral a) Manajemen edema
n Perfusi dilakukan Kode Indikator Sa St serebral
Jaringan Otak (1x24 jam ) 040603 Sakit kepala 1. Monitor tanda tanda
ketidakefekti 040604 Bruit karotis vital
fan perfusi 040605 Kegelisahan 2. Posisikan tinggi
jringan otak 040606 Kelesuan kepala tempat tidur
mulai 040607 Kecemasan 30 derajat atau lebih
membaik 040608 yang tidak 3. Dorong keluarga /
040609 dijelaskan orang yang terdekat
040610 Agitasi pasien untuk bicara
040611 Muntah pada pada pasien
040616 Cegukan b) Mencegah emboli
040618 Keadaan pinsan
1. Bantu pasien
040619 Demam
dengan gerak rom
040620 Kognisi
pasif atau aktif
terganggu
dengan cara yang
 Penurunan tepat
tingkat 2. Dorong fleksi dan
kesadaran ekstensi kaki
Reflek saran setidaknya 10 setiap
terganggu satu
3. jam ganti posisi
Keterangan : setiap 2 jam
1. Deviasi berat dari kisaran 4. Intruksikan pasien
normal untuk memakai
2. Deviasi yang cukup berat dari gelang recam medis
kisaran normal c) Monitor neurologi
3. Deviasi sedang dari kisaran 1. Monitor tingkat
normal kesadaran
4. Deviasi ringan dari kisaran 2. Monitor tanda2
normal vital
5. Tidak ada deviasi dari kisaran 3. Monitor
normal karakteristik bicara
b) Pengetahuan manajemen kelancaran ada
hipertensi afhasia atau
Outcame Indikator Sa St kesulitan
183704 Metode yang menemukan kata
kata
 mengukur 4. Tingkatkan
tekanan frekuensi
darah pemantauan
183709 Penggunaan neourologis yang
yang benar sesuai
dari obat d) Monitor tanda tanda
yang vital
diresepkan 1. Monitor tekanan
183713 Pentingnya darah,nadi, suhu,
mematuhi dan status
pengobatan pernafasan
183712 Efek yang 2. Monitor keberadaan
merugikan dan kualitas nadi
akibat
Monitor warna kulit, suhu, dan
penggunaan
kelembapan
alkhohol
1837025 Manfaat olah
raga teratur

Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
c).Status neurologi
Outcam Indicator S S
e a t
090901 Kesadaran
090905 Tekanan
intracrania
l
090919 Pola
istirahat
tidur
090917 Tekanan
darah
tekanan
 090918 Tekanan
nadi

Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

N Tg Diagnosa Tujuan Noc Nic

o l keperawatan
4 Setelah a) Manajemen cairan
Kekurangan volume dilakukan a) Keseimbangan cairan 1. Jaga intake/ asupan
cairan (1x24 jam ) Outcam Indicator S S yang akuran dan catat
output (pasien)
kekurangan e a t 2. Monitor status
volume 060101 Tekanan hemodinamik, termasuk
cairan mulai darah MAP
membaik 060107 Keseimbanga 3. Berikan cairan dengan
n intake dan tepat
outpu dalam b) Monitor cairan
24 jam 1. Tentukan jumlah dan
060109 Berat badan jenis intake /asupan
stabil cairan serta kebiasaan
060116 Turgo eliminasi
r kulit 2. Monitor asupan dan
060120 Berat jenis pengeluran
urine 3. Cek kembali asupan dan
pengeluran pada semua

Keterangan : pasien dengan terapi

1. Deviasi berat dari kisaran intrvena ,infuse

normal subkutan, makanan

2. Deviasi yang cukup berat dari interal,tabung

kisaran normal NGT,kateter urine,

3. Deviasi sedang dari kisaran muntah,diare.

normal c) Manajemen edema serebral

1. Monitor status
4. Deviasi ringan dari kisaran neurologi dengan ketat
normal dan bandingkan dengan
5. Tidak ada deviasi dari kisaran nilai normal
normal 2. Monitor tanda-tanda
b). tanda-tanda vital vital
Outcam Indicator S S 3. Monitor intake dan
e a t output
080201 Suhu
tubuh
080204 Tingkat
pernapasa
n
080210 Irama
pernapasa
n
080205 Tekanan
darah
sistolik
080206 Tekanan
darah
diastolik
 080211 Kedalam
an
inspirasi

Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
c).satus nutrisi:asupan makanan dan cairan

Outcame Indicator Sa St
100801 Asupan
makanan
secara
 oral
100802 Asupan
makanan
secara
tube
feeding
100803 Asupan
makanan
secara
oral
100804 Asupan
makanan
secara
intravena
100805 Asupan
makanan
secara
pararental

Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran
 normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama :

No reg:

No Tgl Diagnosa keperawatan Jam Implementasi ttd Evaluasi

1. Penurunan curah 1. Perawatan S : tidak terkaji
jantung jantung akut O:
a. Evaluasi nyeri dada Indikator Keterangan Sa Sc St
040006 Denyut nadi
intensitas, lokasi,
perifer
radiasi,durasi, faktor 040011 Suara jantung
pemicu dan yang abnormal
040017 Kelelahan
mengurangi. 040030 Intoleransi
b. Sediakan alat yang aktivitas

segera dan secara

Indikator Keterangan Sa Sc St
kontinu dapat 041406 Tingkat
memanggil perawat dan pernafasan
041407 Irama
bisa memberitahu pernafasan
pasien dan keluarga 041420 Retraksi dada
041421 Pernafasan
 bahwa panggilan akan lewat mulut
dijawab dengan segera.
c. Monitor EKG Indikator Keterangan Sa Sc St
183002 Tanda dan gejala
sebagaimana mestinya awal penyakit
apakah terdapat status 183029 Metode untuk
memantau detak
jantung termasuk jantung
didalamnya adalah 183031 Aktivitas fisik
yang
sirkulasi perifer. direkomendasikan
d. Auskultasi suara 183025 Pilihan-pilihan
rawatan untuk
jantung. bantuan darurat
2. Manajemen medis

pengobatan
A : masalah belum teratasi
a. Tentukan obat apa yang
P : lanjutkan intervensi
diperlukan dan kelola
menurut resep atau
protocol.
b. Monitor tanda dan
gejala toksisitas obat.
c. Monitor efek samping
obat.

d. Dorong pasien untuk

 bersedia dilakukan uji
skrining dalam
menentukan efek obat.
3. Monitor
pernafasan
a. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas.
b. Catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan
retraksi pada otot
supraclaviculas dan
innterkoste.
c. Monitor suara
tambahan seperti
ngorok dan mengi.
d. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru.
No Tgl Diagnosa keperawatan Jam Implementasi ttd Evaluasi
2 Ketidakefektifan perfusi 1. Pengecekan kulit S:
jaringan perifer a. Amati warna, O:
kehangatan, bengkak, A:
tekstur, edema pada P:
ekskremitas. No. Kode Indikator Sa Sc St
b. Monitor kulit untuk 1. 040002 Denyut jantung
adanya kekeringan dan 2. 040006 apikal
kelembapan yang 3. 040007 Denyut nadi
berlebihan. 4. 040011 perifer
c. Periksa pakaian yang 5. 040014 Ukuran jantung
terlalu ketat. Suara jantung
2. Pengaturan suhu abnormal
a. Monitor suhu setiap Edema paru
2jam.
b. Instruksikan pasien
No. Kode Indikator Sa Sc St
bagaimana mencegah
1. 040715 Pengisian
keluarnya panas atau
2. 040710 kapilar jari
serangan panas.
3. 040744 Suhu kulit ujung
c. Sesuaikan suhu
lingkungan untuk 4. 040730 kaki dan tangan
kebutuhan pasien . 5. 040740 Kelemahan otot
 d. Informasikan mengenai Kekuatan denyut
indikasi adanya nadi karotis
hipotermia dan kanan
penanganan emergensi
Nilai rata-rata
yang tepat.
tekanan darah
3. Terapi oksigen
a. Bersihkan mulut, hidung
No. Kode Indikator Sa Sc St
dan sekresi trakea
1. 110101 Suhu kulit
siapkan peralatan
2. 110106 Keringat
oksigen.
3. 110111 Perfusi jaringan
b. Berikan oksigen
4. 110104 Hidrasi
tambahan sesuai
5. 110108 Tekstur
advice.
A : masalah belum teratasi
c. Monitor efektifitas
P : lanjutkan intervensi
terapi oksigen.

No Tgl Diagnosa keperawatan Jam Implementasi ttd Evaluasi

3. Ketidakefektifan Perfusi 1. Manajemen edema S:
Jaringan Otak serebral O : GCS:E2V1M3
a. Monitor tanda tanda -kesadaran: sopor
vital
b. Posisikan tinggi kepala - TD=170/80mMHg
tempat tidur 30 derajat -Nilai MAP=120
atau lebih
-SPO2=78
c. Dorong keluarga /
-kesadaran menurun
orang yang terdekat
pasien untuk bicara -terdapat jahitan post op pada daerah belakang
pada pada pasien kepala maxilla dextra
2. Mencegah emboli -terdapat tampon pada telinga kanan karna ada
a. Bantu pasien dengan sedikit pengeluaran cairan
gerak rom pasif atau
-CT-Scan: Subdural Hematoma TB sinistra,
aktif dengan cara yang
fraktur maxilla dextra
tepat
b. Dorong fleksi dan -SPO2: 87%
ekstensi kaki -terpasang NRBM 10 Lpm dengan posisi Head
setidaknya 10 setiap UP 30
satu -CRT= >3 detik
c. jam ganti posisi setiap
2 jam
d. Intruksikan pasien
untuk memakai gelang
recam medis .
 3. Monitor neurologi
a. Monitor tingkat Kode Indikator
kesadaran 040603 Sakit kepala
b. Monitor tanda2 vital 040604 Bruit karotis
c. Monitor karakteristik 040605 Kegelisahan
bicara kelancaran ada 040606 Kelesuan

afhasia atau kesulitan 040607 Kecemasan yang tidak

menemukan kata kata 040608 dijelaskan

d. Tingkatkan frekuensi 040609 Agitasi

pemantauan 040610 Muntah

neourologis yang sesuai 040611 Cegukan

040616 Keadaan pinsan
040618 Demam
040619 Kognisi terganggu
040620 Penurunan tingkat kesadaran
Reflek saran terganggu

Outcame Indikator Sa Sc St
183704 Metode yang
mengukur
tekanan darah
183709 Penggunaan
 yang benar dari
obat yang
diresepkan
183713 Pentingnya
mematuhi
pengobatan
183712 Efek yang
merugikan
akibat
penggunaan
alkhohol
1837025 Manfaat olah
raga teratur

No. Kode Indikator Sa Sc St

1. 110101 Suhu kulit
2. 110106 Keringat
3. 110111 Perfusi jaringan
4. 110104 Hidrasi
5. 110108 Tekstur

A : masalah belum teratasi

 P : lanjutkan intervensi

No Tgl Diagnosa keperawatan Jam Implementasi ttd Evaluasi

4 Kekuranan Volume 1. Manajemen cairan S:
Cairan a. Jaga intake/ asupan O:
yang akuran dan catat Outcame Indicator Sa Sc St
output (pasien) 060101 Tekanan darah
b. Monitor status 060107 Keseimbangan
hemodinamik, intake dan
termasuk MAP outpu dalam
c. Berikan cairan dengan 24 jam
tepat 060109 Berat badan
2. Monitor cairan stabil
a. Tentukan jumlah dan 060116 Turgor
jenis intake /asupan kulit
cairan serta kebiasaan 060120 Berat jenis
eliminasi urine
b. Monitor asupan dan
pengeluran Outcame Indicator Sa Sc St
c. Cek kembali asupan 080201 Suhu
dan pengeluran pada tubuh
 semua pasien dengan 080204 Tingkat
terapi intrvena ,infuse pernapasan
subkutan, makanan 080210 Irama
interal,tabung pernapasan
NGT,kateter urine, 080205 Tekanan
muntah,diare. darah
3. Manajemen edema sistolik
serebral 080206 Tekanan
a. Monitor status darah
neurologi dengan ketat diastolik
dan bandingkan dengan 080211 Kedalaman
nilai normal inspirasi
b. Monitor tanda-tanda
vital Outcame Indicator Sa Sc St
c. Monitor intake dan 100801 Asupan
output makanan
secara
oral
100802 Asupan
makanan
secara
 tube
feeding
100803 Asupan
makanan
secara
oral
100804 Asupan
makanan
secara
intravena
100805 Asupan
makanan
secara
pararental
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama:Tn,e

No,reg: 519169

N T S O A P Ja I tt E
o gl m d
1 Tid Penurunan curah 1. Perawatan 1. Perawatan jantung S:
. ak jantung jantung akut akut O:
ter a. Evaluasi nyeri a. meevaluasi nyeri dada
kaji dada intensitas, intensitas, lokasi, Indikat Keterang S S S
or an a c t
lokasi, radiasi,durasi, faktor
radiasi,durasi, pemicu dan yang
 faktor pemicu mengurangi. 040006 Denyut
nadi
dan yang b. menyediakan alat yang
perifer
mengurangi. segera dan secara 040011 Suara
jantung
b. Sediakan alat kontinu dapat
abnormal
yang segera memanggil perawat 040017 Kelelaha
dan secara dan bisa memberitahu n
040030 Intolerans
kontinu dapat pasien dan keluarga i aktivitas
memanggil bahwa panggilan akan
perawat dan dijawab dengan
bisa segera. Indikat Keterang S S S
or an a c t
memberitahu c. memonitor EKG 041406 Tingkat
pasien dan sebagaimana mestinya pernafasa
n
keluarga apakah terdapat status 041407 Irama
bahwa jantung termasuk pernafasa
n
panggilan akan didalamnya adalah 041420 Retraksi
dijawab sirkulasi perifer. dada
041421 Pernafasa
dengan segera. d. Auskultasi suara n lewat
c. Monitor EKG jantung. mulut
sebagaimana 2. Manajemen
Indik Keteranga S S S
mestinya pengobatan ator n a c t
apakah a. menentukan obat apa 18300 Tanda dan
2 gejala awal
terdapat status yang diperlukan dan
 jantung kelola menurut resep penyakit
termasuk atau protocol. 18302 Metode
9 untuk
didalamnya b. memonitor tanda dan
memantau
adalah sirkulasi gejala toksisitas obat. detak
jantung
perifer. c. memonitor efek
18303 Aktivitas
d. Auskultasi samping obat. 1 fisik yang
direkomend
suara jantung. d. Dorong pasien untuk
asikan
 Manajemen bersedia dilakukan uji 18302 Pilihan-
skrining dalam 5 pilihan
pengobatan
rawatan
e. Tentukan obat apa menentukan efek obat. untuk
bantuan
yang diperlukan 3. Monitor pernafasan
darurat
dan kelola menurut a. memonitor kecepatan, medis
irama, kedalaman dan A : masalah belum teratasi
resep atau
kesulitan bernafas. P : hentikan intervensi
protocol.
2. Monitor tanda b. mencatat pergerakan
dan gejala dada, catat
toksisitas obat. ketidaksimetrisan,
a. Monitor penggunaan otot-otot
efek bantu nafas, dan
samping retraksi pada otot
obat. supraclaviculas dan
innterkoste.
 b. Dorong c. memonitor suara
pasien tambahan seperti
untuk ngorok dan mengi.
bersedia d. Palpasi kesimetrisan
dilakukan ekspansi paru.
uji skrining
dalam
menentuka
n efek obat.
 Monitor
pernafasan
e. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman
dan kesulitan
bernafas.
c. Catat
pergerakan
dada, catat
ketidaksim
etrisan,
penggunaa
n otot-otot
 bantu
nafas, dan
retraksi
pada otot
supraclavic
ulas dan
innterkoste.
d. Monitor
suara
tambahan
seperti
ngorok dan
mengi.
e. Palpasi
kesimetrisa
n ekspansi
paru.

N T S O A P Ja I tt E
o gl m d
2 tida 4. Ketidak 1. Pengecekan 1. Pengecekan kulit S:
, k efektifan kulit a. mengamati A:
ter perfusi a. Amati warna, warna, No Kode Indikato S S S
kaji jaringan kehangatan, kehangatan, . r a c t
perifer bengkak, bengkak, 1. 04000 Denyut
tekstur, edema tekstur, edema 2. 2 jantung
pada pada 3. 04000 apikal
ekskremitas. ekskremitas. 4. 6 Denyut
b. Monitor kulit b. Mmemonitor 5. 04000 nadi
untuk adanya kulit untuk 7 perifer
kekeringan dan adanya 04001 Ukuran
kelembapan kekeringan dan 1 jantung
yang kelembapan 04001 Suara
berlebihan. yang 4 jantung
c. Periksa berlebihan. abnorma
pakaian yang c. Meriksa l
terlalu ketat. pakaian yang Edema
5. Pengaturan suhu terlalu ketat. paru
a. Monitor d. Pengaturan suhu
suhu 2. Memonitor suhu setiap
No Kode Indikator S S S
setiap 2jam.
. a c t
2jam. a. menginstruksikan
1. 04071 Pengisian
b. Instruksi pasien bagaimana
 kan mencegah keluarnya 2. 5 kapilar
pasien panas atau serangan 3. 04071 jari
bagaima panas. 4. 0 Suhu
na b. Menyesuaikan suhu
5. 04074 kulit
mencega lingkungan untuk
4 ujung
h kebutuhan pasien .
04073 kaki dan
keluarny c. menginformasikan
0 tangan
a panas mengenai indikasi
atau adanya hipotermia 04074 Kelemaha

serangan dan penanganan 0 n otot

panas. emergensi yang Kekuatan
c. Sesuaika tepat. denyut
n suhu 3. Menterapi oksigen nadi
lingkung a. Membersihk karotis
an untuk an mulut, kanan
kebutuh hidung dan Nilai rata-
an sekresi rata
pasien .
trakea tekanan
d. Informa
siapkan darah
sikan
peralatan
mengen
oksigen.
ai No Kode Indikato S S S
b. Memberika
indikasi . r a c t
adanya
n oksigen
 hipoter tambahan 1. 11010 Suhu
mia dan sesuai 2. 1 kulit
penanga advice. 3. 11010 Keringat
nan
c. Memonitor 4. 6 Perfusi
emergen
efektifitas 5. 11011 jaringan
si yang
terapi 1 Hidrasi
tepat.
oksigen. 11010 Tekstur
6. Terapi oksigen
4
a. Bersihkan
11010
mulut, hidung
dan sekresi
8

trakea siapkan
peralatan No Kode Indikato S S S
oksigen. . r a c t

b. Berikan 1. 11010 Suhu

oksigen 2. 1 kulit
tambahan 3. 11010 Keringat
sesuai advice. 4. 6 Perfusi
c. Monitor 5. 11011 jaringan
efektifitas 1 Hidrasi
terapi oksigen. 11010 Tekstur
4
 11010
8
A : masalah belum teratasi
P : hentikan intervensi

N T S O A P Ja I tt E
o gl m d
3 Tid Ketidakefektifan 1. Manajemen 1. Manajemen edema S :tidak terkaji
. ak Perfusi Jaringan edema serebral A : GCS:E2V1M3
ter Otak serebral a. Memonitor tanda -kesadaran: sopor
kaji a. Monitor tanda tanda vital
- TD=170/80mMHg
tanda vital b. Memposisikan
-Nilai MAP=120
b. Posisikan tinggi kepala
tinggi kepala tempat tidur 30 -SPO2=78
tempat tidur 30 derajat atau lebih -kesadaran menurun
derajat atau c. Mendorong -terdapat jahitan post op pada
lebih keluarga / orang daerah belakang kepala maxilla
c. Dorong yang terdekat
dextra
keluarga / pasien untuk bicara
-terdapat tampon pada telinga kanan
orang yang pada pada pasien
terdekat pasien 2. Mencegah emboli karna ada sedikit pengeluaran cairan
 untuk bicara a. Membantu pasien -CT-Scan: Subdural Hematoma TB
pada pada dengan gerak rom sinistra, fraktur maxilla dextra
pasien pasif atau aktif
-SPO2: 87%
2. Mencegah dengan cara yang
-terpasang NRBM 10 Lpm dengan
emboli tepat
a. Bantu pasien b. Mendorong fleksi posisi Head UP 30
dengan gerak dan ekstensi kaki -CRT= >3 detik
rom pasif atau setidaknya 10
aktif dengan setiap satu Kode Indikator
cara yang tepat c. jam ganti posisi 040603 Sakit kepala
b. Dorong fleksi setiap 2 jam 040604 Bruit karotis
dan ekstensi d. mengintruksikan 040605 Kegelisahan
kaki setidaknya pasien untuk 040606 Kelesuan

10 setiap satu memakai gelang 040607 Kecemasan yang tidak

c. jam ganti recam medis . 040608 dijelaskan

posisi setiap 2 3. memonitor neurologi 040609 Agitasi

jam a. Monitor 040610 Muntah

d. Intruksikan tingkat 040611 Cegukan

pasien untuk kesadar 040616 Keadaan pinsan

040618 Demam
memakai an
040619 Kognisi terganggu
gelang recam b. Monitor
040620 Penurunan tingkat
 medis . tanda2 kesadaran
e. Monitor vital Reflek saran terganggu
neurologi c. Monitor
3. Monitor karakter
tingkat istik
kesadaran bicara
Outca Indikator S S S
a. Monitor kelanca
me a c t
tanda2 ran ada
183704 Metode
vital afhasia
yang
b. Monitor atau
mengukur
karakter kesulita
tekanan
istik n
darah
bicara menem
183709 Pengguna
kelanca ukan
an yang
ran ada kata
benar dari
afhasia kata
obat yang
atau d. Tingkat
diresepka
kesulita kan n
n frekuen 183713 Pentingny
menem si a
ukan pemant mematuhi
kata auan
 kata neourol pengobat
c. Tingkat ogis an
kan yang 183712 Efek yang
frekuen sesuai merugika
si n akibat

pemant pengguna

auan an

neourol alkhohol

ogis 183702 Manfaat

yang 5 olah raga

sesuai teratur

No Kode Indikato S S S
. r a c t
1. 11010 Suhu
2. 1 kulit
3. 11010 Keringat
4. 6 Perfusi
5. 11011 jaringan
 1 Hidrasi
11010 Tekstur
4
11010
8

A : masalah belum teratasi

P : hentikan intervensi

N T S O A P Ja I tt E
o gl m d
4 Tid Kekuranan 1. Manajemen cairan 1. Manajemen cairan S:
. ak Volume Cairan a. Jaga intake/ asupan a. Menjaga intake/ A:
ter yang akuran dan asupan yang
kaji catat output akuran dan catat Outca Indicator S S S
(pasien) output (pasien) me a c t
b. Monitor status b. Menmonitor status 0601 Tekanan
hemodinamik, hemodinamik, 01 darah
termasuk MAP termasuk MAP 0601 Keseimba
c. Berikan cairan c. Berikan cairan 07 ngan
dengan tepat dengan tepat intake
2. Monitor cairan 2. Monitor cairan dan outpu
a. Tentukan a. Menentukan dalam 24
jumlah dan jumlah dan jam
jenis intake jenis intake 0601 Berat
/asupan cairan /asupan cairan 09 badan
serta kebiasaan serta kebiasaan stabil
eliminasi eliminasi 0601 T
b. Monitor b. Memonitor 16 urgor
asupan dan asupan dan kulit
pengeluran pengeluran 0601 Berat
c. Cek kembali c. Mengecek 20 jenis
asupan dan kembali asupan urine
pengeluran dan pengeluran
pada semua pada semua Outc Indica S S S
pasien dengan pasien dengan ame tor a c t
terapi intrvena terapi intrvena 0802 Suhu
,infuse ,infuse 01 tubuh
subkutan, subkutan, 0802 Tingk
makanan makanan 04 at
interal,tabung interal,tabung pernap
NGT,kateter NGT,kateter asan
urine, urine,
 muntah,diare. muntah,diare. 0802 Irama
3. Manajemen edema 3. Manajemen edema 10 pernap
serebral serebral asan
a. Monitor status a. Memonitor 0802 Tekan
neurologi status 05 an
dengan ketat neurologi darah
dan dengan ketat sistoli
bandingkan dan k
dengan nilai bandingkan 0802 Tekan
normal dengan nilai 06 an
b. Monitor tanda- normal darah
tanda vital b. Memonitor diastol
c. Monitor intake tanda-tanda ik
dan output vital 0802 Kedal
c. Memonitor 11 aman
intake dan inspira
output si

Outca Indica S S S
me tor a c t
10080 Asupa
 1 n
makan
an
secara
oral
10080 Asupa
2 n
makan
an
secara
tube
feedin
g
10080 Asupa
3 n
makan
an
secara
oral

A : masalah belum teratasi

P : hentikan intervensi