26

STATUS KLINIS PASIEN PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nomor Urut : / /
IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Rani Apdanita
No Induk Mahasiswa : J130170103
Tempat Praktek : Sport Injury Life-Sritex Arena Surakarta
Nama Pembimbing : Amraniansyah Syetiawinanda, M.Or
Tanggal Pembuatan Laporan : Kamis, 01 Maret 2018
Kondisi/Kasus : Tendinitis Supraspinatus Dextra

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Identitas Pasien
No RM : - Nama :
TN. Y Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Solo
Agama : Islam
Pekerjaan : Atlet Difabel (Pemain Basket)

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Hasil : Foto Rontgen, uji Laboratorium, CT-Scan, MRI, EMG, EKG, EEG,
dll yang terkait dengan permasalahan fisioterapi)

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
1. Body Chart

26
 27

2. Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang

2 minggu yang lalu saat sedang latihan dengan menggunakan medicine ball, tiba-tiba
pasien merasakan nyeri pada bahu kanan, nyeri meninggkat saat pasien mengangkat
tangan kearah atas, saat ini pasien kesulitan untuk mengggerakkan tangannya ke arah
samping dan kearah depan secara penuh.

3. Riwayat Keluarga dan Status Sosial

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat serupa

4. Riwayat Penyakit Dahulu

B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Vital Sign :
BP : 130/80 mm/Hg HR : 72 x/Sec BB : 80 Kg
RR : 20 x/Sec SH : 36,8° Celcius TB : 177 cm

2. Inspeksi :
Inspeksi Statis :
- Keadaan umum tampak baik
- Pasien menggunakkan kursi roda
- Tidak adanya tropic change
- Tidak adanya odema.
 28

Inspeksi Dinamis
- Ekspresi wajah pasien tampak menahan rasa nyeri saat dilakukan pemeriksaan
gerak ke arah abduksi, fleksi.
- Adanya keterbatasan gerak pada shoulder dextra pada gerakan abduksi, fleksi.
- Adanya kompensasi shrugging saat bahu kanan diangkat ke arah atas secara
aktif..
3. Palpasi
- Adanya nyeri tekan pada otot supraspinatus dan tuberculum humeri
- Adanya spasme pada otot upper trapezius dan otot deltoid.
- Tidak adanya perbedaan suhu antara bahu kanan dan kiri

4. Auskultasi
Tidak dillakukan

5. Perkusi
Tidak dilakukan

6. Pemeriksaan Gerak Dasar :

a. Gerak Aktif

Bidang Gerak ROM Nyeri Bidang Gerak ROM Nyeri

Shoulder Hip
Fleksi Terbatas + Fleksi
Ektensi Full - Ekstensi
Abduksi Terbatas + Abduksi
Adduksi Full - Adduksi
Horzl Abd Full + Eksternal Rotasi
Horzl Add Full - Internal Rotasi
Ekstrl Rotasi Terbatas + Knee
Intrl Rotasi Full - Fleksi
Elbow Ekstensi
Fleksi Ankle
Ekstensi Dorsi Fleksi
Wrist Plantar Fleksi
Fleksi Inversi
Ekstensi Eversi
Radial deviasi
Ulna deviasi
 29

b. Gerak Pasif
Bidang ROM Nyeri End Feel Bidang ROM Nyeri End
Gerak Gerak Feel
Shoulder Hip
Fleksi Full Ringan Firm end feel Fleksi
Ektensi Full - Elasctic end feel Ekstensi
Abduksi Ful Ringan Firm end feel Abduksi
Adduksi Full - Elasctic end feel Adduksi
Horzl Abd Full - Elasctic end feel Eksternal
Rotasi
Horzl Add Full - Elasctic end feel Internal
Rotasi
Ekstrl full Ringan Firm end feel Knee
Rotasi
Intrl Rotasi full - Elasctic end feel Fleksi
Elbow Ekstensi
Fleksi Ankle
Ekstensi Dorsi
Fleksi
Wrist Plantar
Fleksi
Fleksi Inversi
Ekstensi Eversi

c. Gerak Isometrik Melawan Tahanan

Bidang Gerak Kontraksi Nyeri Bidang Gerak Kontraksi Nyeri
Shoulder Hip
Fleksi Maksimal + Fleksi
Ektensi Maksimal - Ekstensi
Abduksi Maksimal + Abduksi
Adduksi Maksimal - Adduksi
Horzl Abd Maksimal + Eksternal Rotasi
Horzl Add Maksimal - Internal Rotasi
Ekstrl Rotasi Maksimal + Knee
Intrl Rotasi Maksimal - Fleksi
Elbow Ekstensi
Fleksi Ankle
Ekstensi Dorsi Fleksi
Wrist Plantar Fleksi
Fleksi Inversi
Ekstensi Eversi
Radial deviasi
Ulna deviasi
 30

7. Pemeriksaan Nyeri :

Nyeri dengan VAS

No Jenis nyeri Lokasi nyeri

1 Diam shoulder 2

2 Tekan Tendon supraspinatus 4

3 Gerak abduksi Shoulder joint 5

4 Gerak fleksi Shoulder joint 4

8. Test Kognitif, Intra Personal, dan Interpersonal

Kognitif :
- Pasien mampu menjelaskan keluhan yang dirasakan dengan baik dan jelas.
- Pasien mampu menjelaskan orientasi waktu dan ruang dengan baik dan jelas
Intra Personal :
- Pasien memiliki keinginan dan motivasi yang tinggi untuk sembuh
Interpersonal :
Pasien mampu berkomunikasi dan berinteraksi dengan terapis dengan baik

9. Test Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktifitas

Terlampir

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. LGS

Bidang Gerak Nilai LGS Bidang Gerak Nilai LGS

Shoulder Hip
S = 450-00-1100
F= 800-00- 450
R(F900)= 500-00-900
T = 300-00-1300

Elbow Knee

Wrist Ankle
 31

2. MMT

Bidang Gerak Nilai MMT Bidang Gerak Nilai MMT

Shoulder Hip
Fleksi 3- Fleksi
Ektensi 4 Ekstensi
Abduksi 3- Abduksi
Adduksi 4 Adduksi
Horzl Abd 3 Eksternal Rotasi
Horzl Add 4 Internal Rotasi
Ekstrl Rotasi 3- Knee
Intrl Rotasi 4 Fleksi
Elbow Ekstensi
Fleksi Ankle
Ekstensi Dorsi Fleksi
Wrist Plantar Fleksi
Fleksi Inversi
Ekstensi Eversi
Radial deviasi
Ulna deviasi

D. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Pain full art (+)
2. Drop arm test (+)
3. Empty can test (+)

E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
a. Impairment

- Adanya nyeri tekan tendon otot supraspinatus dextra

- nyeri gerak pada fleksi, abduksi shoulder dextra
- Adanya spasme pada otot upper trapezius dan otot deltoid dextra
- Adanya penurunan lingkup gerak sendi (LGS) pada shoulder dextra
- Adanya penurunan kekuatan otot pada shoulder dextra
- Adanya kompensasi shrugging saat abduksi shoulder dextra
 32

b. Functional Limitation
- Kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang berhubungan terhadap
perawatan diri seperti menyisir rambut, keramas, dll.
- Kesulitan untuk melakukan latihan dengan gerakan mengangkat tangan ke arah
atas.
- Kesulitan untuk mengangkat beban berat.
c. Participation Restriction
Pasien mengalami kesulitan untuk melakukan latihan dan turnamen.

F. PROGRAM FISIOTERAPI
Jangka Pendek :
- Mengurangi nyeri tekan dan nyeri gerak pada shoulder dextra
- Mengurangi spasme pada otot upper trapezius dan otot deltoid dextra
- Meningkatkan lingkup gerak sendi pada shoulder dextra
- Memilihara dan meningkatkan kekuatan otot pada shoulder dextra
Jangka Panjang
- Melanjutkan tujuan jangka pendek
- Meningkatkan kemampuan fungsional shoulder dextra pasien agar pasien
mampu mengikuti latihan kembali

G. INTERVENSI FISIOTERAPI
Terlampir

H. RENCANA EVALUASI
- Evaluasi nyeri dengan menggunnakan VAS
- Evaluasi kekuatan otot menggunakan MMT.
- Evaluasi LGS menggunakan goneometer.
- Evaluasi kemampuan fungsional dengan menggunakan SPADI

I. UNDERLYING PROCESS
Terlampir
 33

J. PROGNOSIS
Qua at Vitam : baik
Qua at Sanam : baik
Qua at Cosmeticam : Ragu-ragu

K. EVALUASI TINDAK LANJUT

Terlampir

L. HASIL TERAPI AKHIR

Tn. Y berusia 43 tahun dengan diagnosa tendinitis supraspinatus dextra, setelah
mendapatkan penanganan fisioterapi yang berupa ultrasound, cold therapy, joint
mobilization, hold relax, dan tens yang dilakukan pada tanggal 01 maret 2018
didapatkan hasil adanya penurunan nyeri tekan maupun gerak pada shoulder joint,
Lingkup Gerak Sendi (LGS) dan kemampuan fungsional, sedangkan untuk MMT
belum ada perubahan.

Surakarta, Maret 2018

CE/Preceptor

( )