RUMKIT TK II MOH

RIDWAN MEURAKSA PENGISIAN STATUS (KHUSUS COASS)

No. Dokumen No.Revisi Halaman 1 dari 4

Jl. Raya Taman Mini I

RT 004/01 Kel. Pinang
Ranti Kec. Makassar
Jakarta Timur
Telp. 021-22819623
Fax. 021-29635188

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan

OPERASIONAL Kepala Rumah Sakit

DR. drg. Puji Hartono, Sp.Ort, MARS

Kolonel Ckm NRP 11960013231069

PENGERTIAN Status atau rekam medis (khusus coass) adalah formulir

khusus yang dibuat dengan tujuan pendidikan profesi
kedokteran. Status atau rekam medis (khusus coass) terdiri
atas S-O-A-P :

S (Subjective) atau subyektif adalah keluhan pasien saat ini

yang didapatkan dari anamnesa (autoanamnesia atau
alloanamnesa).

O(Objective) atau Objektif adalah ahasil pemeriksaan fisik

termasuk pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri, dan
hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.

A(Assessment) atau penilaian keadaan adalah berisi

diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau problem pasien,
yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif
dan obyektif.

P(Plan) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk

menegakkan diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana
RUMKIT TK II MOH
RIDWAN MEURAKSA PENGISIAN STATUS (KHUSUS COASS)

No. Dokumen No.Revisi Halaman 2 dari 3

Jl. Raya Taman Mini I

RT 004/01 Kel. Pinang
Ranti Kec. Makassar
Jakarta Timur
Telp. 021-22819623
Fax. 021-29635188

terapi (tindakan, diet, oabat-obat yang akan diberikan),

rencana monitoring (tindakan monitoring yang dilakukan,
misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran
keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri).

TUJUAN Untuk mengetahui tata cara penulisan status yang

digunakan dokter muda kepaniteraan klinik saat kegiatan di
RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa.

KEBIJAKAN Keputusan Kepala RS TK II MOH RIDWAN MEURAKSA

Nomor Kep/ / X / 2017 Tentang Penulisan Status (Khusus
Coass) di RS TK II MOH RIDWAN MEURAKSA

PROSEDUR
1. S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter muda menulis penilaian terhadap
pasien.
2. Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut:
a. S(Subjective) : lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien
saat ini, riwayat penyakit lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian
tuliskan pada kolom S.
RUMKIT TK II MOH
RIDWAN MEURAKSA PENGISIAN STATUS (KHUSUS COASS)

No. Dokumen No.Revisi Halaman 3 dari 4

Jl. Raya Taman Mini I

RT 004/01 Kel. Pinang
Ranti Kec. Makassar
Jakarta Timur
Telp. 021-22819623
Fax. 021-29635188

Contoh : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asthma bronchiale
sejak 5 tahun lalu.
b. O(Objective) : lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan
penujang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh: Keadaan umum gelisah, Tensi : …., Nadi: …., Ronki -/-,
Wheezing +/+
c. A(Assessment) : buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja,
Diagnosis Diferensia, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S
dan O. Isi di kolom A.
Contoh : DK/ Status Astmatikus, DD/ ALO
d. P (Plan) : Tuliskan rencana diagnostic, rencana terapi/tindakan, rencana
monitoring, dan rencana edukasi.
Contoh : Rencana Diagnosti (D) : Lakukan foro Ro thorax AP/Lat; periksa
GDP dan 2 jam pp
3. Catatan dokter muda dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status. Smeua
catatan ini akan dievaluasi oleh dokter pembimbing.
RUMKIT TK II MOH
RIDWAN MEURAKSA PENGISIAN STATUS (KHUSUS COASS)

No. Dokumen No.Revisi Halaman 4 dari 4

Jl. Raya Taman Mini I

RT 004/01 Kel. Pinang
Ranti Kec. Makassar
Jakarta Timur
Telp. 021-22819623
Fax. 021-29635188

UNIT TERKAIT

1. Kepala RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa

2. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
3. Timkordik
4. Komite Medik
5. Koordinator Bagian / SMF
6. Ketua komite pendidikan
7. Mahasiswa Kepaniteraan Klinik