Diagnosa Keperawatan Nanda Noc Nic Pak Supri
Diagnosa Keperawatan Nanda Noc Nic Pak Supri
4
4 Hipertermi (00007) NOC : NIC :
Termoregulasi (0800) Fever treatment (3740)
Domain 11 (keamanan / perlindungan)
Definisi : manajemen dari gejala-gejala dan kondisi
Kelas 6 : termoregulasi
Definisi : keseimbangan antara produksi panas, yang dihubungkan dengan peningkatan suhu
mendapatkan panas, dan kehilangan panas tubuh yang dimediasi oleh pyrogen endogenous
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang
Monitor suhu sesering mungkin
normal
Termoregulasi menjadi baik dalam waktu ......... Monitor IWL
jam dengan kriteria hasil : Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik:
Berkeringat saat panas 1,2,3,4,5 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
kenaikan suhu tubuh diatas rentang
Menggigil saat dingin 1,2,3,4,5 Monitor penurunan tingkat kesadaran
normal
Denyut nadi radial 1,2,3,4,5 Monitor WBC, Hb, dan Hct
serangan atau konvulsi (kejang) Monitor intake dan output
Tingkat pernapasan 1,2,3,4,5
kulit kemerahan Berikan anti piretik
Indikator skala:
pertambahan RR Berikan pengobatan untuk mengatasi
1. Sangat terganggu
takikardi penyebab demam
2. Banyak terganggu
saat disentuh tangan terasa hangat 3. Cukup terganggu Selimuti pasien
4. Sedikit terganggu Lakukan tapid sponge
Faktor faktor yang berhubungan 5. Tidak terganggu Kolaborasipemberian cairan intravena
- penyakit/ trauma Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- peningkatan metabolisme
Peningkatan suhu kulit 1,2,3,4,5 Tingkatkan sirkulasi udara
- aktivitas yang berlebih
Perubahan warna kulit 1,2,3,4,5 Berikan pengobatan untuk mencegah
- pengaruh medikasi/anastesi terjadinya menggigil
- ketidakmampuan/penurunan
Indikator skala:
kemampuan untuk berkeringat
1. Berat
- terpapar dilingkungan panas
2. Cukup berat
- dehidrasi Temperature regulation (3900)
3. Sedang
- pakaian yang tidak tepat Definisi : mencapai atau mempertahankan suhu
4. Ringan
5. Tidak ada tubuh dalam kisaran normal
10
8 Defisiensi pengetahuan (00126) NOC : NIC :
Domain 5 (persepsi / kognisi) Pengetahuan : proses penyakit (1803). Pengajaran : Proses Penyakit (5602)
Kelas 4 (kognisi) Definisi : Membantu pasien untuk memahami
Definisi : tingkat pemahaman yang disampaikan informasi yang berhubungan dengan proses
Definisi : tentang proses penyakit tertentu dan penyakit secara spesifik
Tidak adanya atau kurangnya informasi komplikasinya
kognitif sehubungan dengan topic Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
spesifik. Pengetahuan klien bertambah selama .... jam pasien tentang proses penyakit yang spesifik
dengan kriteria hasil klien atau keluarga dapat Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
Batasan karakteristik : memverbalisasikan menyebutkan dan mengerti: bagaimana hal ini berhubungan dengan
adanya masalah, ketidakakuratan Faktor penyebab dan faktor yang anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. berkontribusi (1,2,3,4,5) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
Faktor resiko (1,2,3,4,5) muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan Tanda dan gejala (1,2,3,4,5) Gambarkan proses penyakit, dengan cara
kognitif, interpretasi terhadap informasi Proses perjalanan penyakit (1,2,3,4,5) yang tepat
yang salah, kurangnya keinginan untuk Potensial komplikasi (1,2,3,4,5) Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna
mencari informasi, tidak mengetahui Tanda dan gejala komplikasi penyakit cara yang tepat
sumber-sumber informasi. (1,2,3,4,5) Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
Indikator Skala : Hindari jaminan yang kosong
1. Tidak ada pengetahuan Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
2. Pengetahuan terbatas tentang kemajuan pasien dengan cara yang
3. Pengetahuan sedang tepat
4. Pengetahuan banyak Diskusikan perubahan gaya hidup yang
5. Pengetahuan sangat banyak mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat
14
Disfungsi integrasi sensori
Gangguan mekanisme pertahanan
primer
Gangguan orientasi afektif
Gangguan sensasi
Hipoksia jaringan
Malnutrisi
Profil darah yang abnormal
Usia ekstrem
12 Resiko Aspirasi (00039) NOC : NIC :
Domain 11 (keamanan / perlindungan) Status Pernapasan : Ventilasi (0403) Tindakan pencegahan aspirasi (3200)
Kelas 2 (Cedera fisik)
Definisi : pergerakan udara masuk dan keluar Definisi : mencegah atau meminimalkan faktor-
Definisi : Resiko masuknya sekret dari paru-paru faktor resiko pada pasien dengan resiko aspirasi
gastrointestinal, oropharingeal, benda-
benda padat, atau cairan kedalam Klien dapat bernapas dengan mudah, irama dan Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
tracheobronkhial frekuensi pernapasan normal selama ......... kemampuan menelan
jam, dengan kriteria hasil : Monitor status paru
Faktor-faktor Resiko : Jumlah pernapasan (1,2,3,4,5) Pelihara jalan nafas
peningkatan tekanan dalam lambung Irama pernapasan (1,2,3,4,5) Lakukan suction jika diperlukan
selang makanan Kedalaman inspirasi (1,2,3,4,5) Cek nasogastrik sebelum makan
situasi yang menghambat Suara perkusi (1,2,3,4,5) Hindari makan kalau residu masih banyak
elevasi tubuh bagian atas Potong makanan kecil kecil
penurunan tingkat kesadaran Indikator skala: Haluskan obat sebelumpemberian
adanya tracheostomy atau selang 1. Sangat menyimpang dari nilai normal Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
endotracheal 2. Banyak Menyimpang dari nilai normal
keperluan pengobatan 3. Penyimpangan sedang dari nilai normal
adanya kawat pada rahang 4. Sedikit menyimpang dari nilai normal
peningkatan residu lambung 5. Tidak menyimpang dari nilai normal
menurunnya fungsi sfingter esofagus
gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah, mulut, leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung
15
Kelas 2 fungsi gastrointestinal
Definisi : pembentukan dan pengeluaran feses Definisi : pembentukan dan pemeliharaan pola
Definisi : rentan mengalami penurunan yang teratur dalam hal eliminasi saluran cerna
frekuensi normal buang air besar disertai Risiko konstipasi tidak terjadi selama ......... jam,
dengan kesulitan atau tidak lampiasnya dengan kriteria hasil: Catat tanggal buang air besar terakhir
pasase feces, yang dapat Pola eliminasi (1,2,3,4,5) Monitor bab, termasuk frekuensi, konsistensi,
membahayakan kesehatan Kontrol gerakan usus (1,2,3,4,5) bentuk, volume, dan warna dengan cara yang
Faktor resiko: Warna feses (1,2,3,4,5) tepat
Fungsional Kemudahan BAB (1,2,3,4,5) Monitor bising usus
Kebiasaan defekasi tidak teratur Pengeluaran feses tanpa bantuan (1,2,3,4,5) Lapor peningkatan frekuensi dan atau bising
Kebiasaan menekan dorongan untuk Suara bising usus (1,2,3,4,5) usus bernada tinggi
defekasi Lapor berkurangnya bisisng usus
Kelemahan otot abdomen Indikator skala : Monitor adanya tanda dan gejala diare
Ketidakadekuatan kebiasaan toileting 1. Sangat terganggu Evaluasi inkontinensia fekal seperlunya
Perubahan lingkungan baru 2. Banyak terganggu Catat masalah bab yang sudah ada
Rata-rata aktivitas fisik harian kurang 3. Cukup terganggu sebelumnya, bab rutin dan penggunaan laksatif
Mekanis 4. Sedikit terganggu Ajarkan pasien mengenai makan makanan
Abses rektal 5. Tidak terganggu tertentu yang membantu mendukung
keteraturan usus
Fisura anal rektal
Anjurkan pasien atau anggota keluarga untuk
Gangguan neurologis
mencatat warna, volume, frekuensi dan
Hemoroid konsistensi tinja
Obstruksi usus
Tumor
Ulkus rektal
Farmakologis
Agen farmaseutikal
Garam besi
Penyalahgunaan laksatif
Fisiologis
Asupan cairan tidak cukup
Asupan serat tidak cukup
Dehidrasi
Ketidakadekuatan geligi
Ketidakadekuatan higiene oral
Penurunan motilitas traktus
gastrointestinal
Perubahan makanan
Perubahan pola makan
Psikologis
16
Depresi
Gangguan emosi
Konfusi
14 Kurang perawatan diri (mandi 00108, Perawatan diri : aktifitas kehidupan sehari- Bantuan perawatan diri (1800)
berpakaian 00109, makan 00102, hari (0300)
toileting 00110) Definisi : membantu orang lain untuk melakukan
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat Definisi : tindakan pribadi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Kelas 5 : Perawatan diri tugas-tugas fisik yang paling dasar dan kegiatan Monitor kemampuan klien untuk perawatan
perawatan pribadi mandiri dengan atau tanpa diri yang mandiri.
Definisi : perangkat bantu. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
Gangguan kemampuan untuk melakukan untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
ADL pada diri mandi, berpakaian, makan, Klien dapat melakukan ADLS dengan bantuan toileting dan makan.
toileting. dalam waktu ........jam dengan kriteria hasil: Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
Batasan karakteristik : ketidakmampuan Makan (1,2,3,4,5) Dorong klien untuk melakukan aktivitas
untuk mandi, ketidakmampuan untuk Berpakaian (1,2,3,4,5) sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
berpakaian, ketidakmampuan untuk Toileting (1,2,3,4,5) yang dimiliki.
makan, ketidakmampuan untuk toileting Mandi (1,2,3,4,5) Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
Oral hygiene (1,2,3,4,5) beri bantuan ketika klien tidak mampu
Faktor yang berhubungan : kelemahan, melakukannya.
kerusakan kognitif atau perceptual, Indikator skala : Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf 1. Sangat terganggu kemandirian, untuk memberikan bantuan
2. Banyak terganggu hanya jika pasien tidak mampu untuk
3. Cukup terganggu melakukannya.
4. Sedikit terganggu Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
5. Tidak terganggu kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
15 Gangguan citra tubuh (00118) NOC : NIC :
Citra tubuh (1200) Pengurangan kecemasan (5820)
Domain 6 : Persepsi diri
Kelas 3 : citra tubuh
Definisi : persepsi terhadap penampilan dan Definisi : Mengurangi tekanan, ketakutan, firasat,
fungsi tubuh sendiri maupun ketidaknyamanan terkait dengan sumber-
Definisi :
sumber bahaya yang tidak teridentifikasi
Konfusi dalam gambaran mental tentang
Skala Outcome
diri-fisik individu
Indikator : Aktivitas :
Batasan karakteristik : Gambaran internal diri 1,2,3,4,5 Gunakan pendekatan yang tenang dan
Kesesuaian antara ideal tubuh, realitas meyakinkan
Berfokus pada fungsi masa lalu
tubuh dengan penampilan tubuh 1,2,3,4,5 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Berfokus pada penampilan masa lalu
Deskripsi bagian tubuh yang terkena perilaku klien
Gangguan fungsi tubuh Pahami situasi krisis yang terjadi pada
17
Gangguan struktur tubuh 1,2,3,4,5 perspektif klien
Menolak menerima perubahan Kepuasan dengan fungsi tubuh 1,2,3,4,5 Dorong keluarga untuk mendampingi klien
Menyembunyikan bagian tubuh Sikap terhadap menyentuh bagian tubuh dengan cara yang tepat
Perasaan negatif tentang tubuh yang terkena 1,2,3,4,5 Dengarkan klien
Perubahan gaya hidup Penyesuaian terhadap perubahan tampilan Pertimbangkan kemampuan klien untuk
Faktor yang berhubungan : fisik 1,2,3,4,5 mengambil keputusan
Cedera Penyesuaian terhadap perubahan status
Gangguan fungsi psikososial kesehatan
Penyakit Keterangan :
Perubahan fungsi kognitif 1. Tidak pernah positif
Perubahan fungsi tubuh 2. Jarang positif
Program pengobatan 3. Kadang-kadang positif
4. Sering positif
Prosedur pembedahan
5. Konsisten positif
Transisi perkembangan
Trauma
16 Kerusakan integritas kulit (00046) NOC : integritas Jaringan Kulit dan membran NIC : Managemen tekanan (3500)
mukosa (1101)
Domain 11 : Keamanan / Perlindungan
Definisi : meminimalkan tekanan pada bagian
Kelas 2 : Cedera fisik
Definisi: keutuhan struktur dan fungsi fisiologis tubuh
kulit dan selaput lendir secara normal
Definisi : Perubahan pada epidermis dan
Aktivitas :
dermis
Skala Outcome Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Indikator : yang longgar
Batasan karakteristik :
Suhu kulit 1,2,3,4,5 Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Gangguan pada bagian tubuh
Sensasi 1,2,3,4,5 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit Elastisitas 1,2,3,4,5 kering
Ketebalan 1,2,3,4,5 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
(epidermis)
Perfusi jaringan 1,2,3,4,5 dua jam sekali
Faktor yang berhubungan :
Integritas kulit 1,2,3,4,5 Monitor kulit akan adanya kemerahan
Eksternal :
Keterangan : Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
- Hipertermia atau hipotermia
1. Sangat terganggu derah yang tertekan
- Substansi kimia
2. Banyak terganggu Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Kelembaban udara
3. Cukup terganggu Monitor status nutrisi pasien
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang
4. Sedikit terganggu Memandikan pasien dengan sabun dan air
dapat menimbulkan luka, tekanan,
5. Tidak terganggu hangat
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi Lesi pada kulit 1,2,3,4,5
Pigmentasi abnormal 1,2,3,4,5
18
- Usia yang ekstrim Lesi mukosa membran 1,2,3,4,5
- Kelembaban kulit Jaringan parut 1,2,3,4,5
- Obat-obatan Pengelupasan kulit 1,2,3,4,5
Internal : Eritema 1,2,3,4,5
- Perubahan status metabolik Abrasi kornea 1,2,3,4,5
- Tulang menonjol Keterangan :
- Defisit imunologi 1. Berat
- Faktor yang berhubungan dengan 2. Cukup berat
perkembangan 3. Sedang
- Perubahan sensasi 4. Ringan
- Perubahan status nutrisi (obesitas, 5. Tidak ada
kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Aktivitas
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
18 Perfusi jaringan perifer tidak efektif NOC : NIC :
(00204) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena (4066).
Domain 4 (aktivitas / istirahat) 3 x 24 jam perfusi jaringan perifer tidak efektif Definisi : promosi sirkulasi vena
Kelas 4 (respon kardiovaskuler / dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1) lakukan pengkajian komprehensif terhadap
Pulmonal), sirkulasi perifer
Faktor yang berubungan Fungsi sensori : perabaan (2400) 2) pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri
Perubahan afinitas hemoglobin Definisi : kemampuan untuk merasakan dengan saat melakukan latihan fisik
terhadap oksigen benar rangsangan kulit 3) ajarkan klien untuk melakukan perawatan
Penurunan konsentrasi Skala : kaki yang tepat
hemoglobin dalam darah 1. Selalu di kompromikan 4) beri obat antitrombosit atau antikoagulan jika
20
Keracunan enzim 2. Sering di kompromikan perlu
Gangguan pertukaran 3. Kadang di kompromikan 5) letakkan ekstremitas pada posisi
Hipervolemia 4. Sedikit di kompromikan menggantung jika perlu
Hipoventilasi 5. Tidak dikompromikan
Hipovolemia Manajemen sensasi perifer (2660):
Gangguan transport oksigen Diskriminasi suhu (1,2,3,4,5) Definisi: pencegahan atau meminimalkan injury
melalui alveoli dan membrane Sentuhan ringan (1,2,3,4,5) atau rasa tidak nyaman pasien dengan mengubah
kapiler Diskriminasi stimulus berbahaya (1,2,3,4,5) sensasi
Gangguan aliran arteri atau vena Diskriminasi tekanan (1,2,3,4,5)
1) Pantau perbedaan ketajaman atau
Ketidak sesuaian antara ventilasi
Integritas jaringan : kulit dan membran ketumpulan, panas atau dingin
dan alirn darah
mukosa (1101) 2) Pantau parestesia, kebas, kesemutan,
Definisi : keutuhan struktur dan fungsi fisiologis hiperestesia dan hipoestesia
normal kulit dan membran mukosa 3) Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena
Batasan karakteristik
profunda
Suhu kulit (1,2,3,4,5) 4) Pantau kesesuaian alat penyangga,
Subjektif
prosthesis, sepatu dan pakaian
Perubahan sensasi Elastisitas (1,2,3,4,50
Hidrasi (1,2,3,4,5) 5) Anjurkan pasien atau keluarga untuk
memantau posisi bagian tubuh saat pasien
Objektif Sensasi (1,2,3,4,5)
mandi, duduk, berbaring atau mengubah
Perubahan karakteristik kulit Perfusi jaringan (1,2,3,4,5)
posisi
Bruit Keutuhan kulit (1,2,3,4,5) 6) Ajarkan pasien atau keluarga untuk
Perubahan tekanan darah pada Eritema (1,2,3,4,5) memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui
ekstremitas Abnormal pigmentasi (1,2,3,4,5) perubahan integritas kulit
Klaudikasi 7) Anjurkan pasien atau keluarga untuk
Kelambatan penyembuhan Perfusi jaringan: perifer (0407) memantau posisi bagian tubuh saat pasien
Nadi arteri lemah Definisi : keadekuatan aliran darah melalui mandi, duduk, berbaring atau mengubah
Edema pembuluh darah kecil ekstremitas untuk posisi
Tanda human positif mempertahankan fungsi jaringan 8) Ajarkan pasien atau keluarga untuk
Kulit pucat saat elevasi, dan tidak memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui
kembali saat diturunkan Skala : perubahan integritas kulit
Diskolorasi kulit 1. gangguan eksterm
2. Berat
Perubahan suhu kulit
3. Sedang
Nadi lemah atau tidak teraba
4. Ringan
5. tidak ada gangguan
23
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips) (1,2,3,4,5)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
(1,2,3,4,5)
AGD dalam batas normal (1,2,3,4,5)
Status neurologis dalam batas normal
(1,2,3,4,5)
24
pulmonary) Definisi : Pemompaan volume darah yang dan permintaan untuk pasien dengan gejala
adekuat dari ventrikel kiri untuk mensupport gangguan fungsi jantung
Definisi: rentan terhadap pemompaan tekanan perfusi sistemik
darah yang tidak adekuat oleh jantung Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,
untuk menemukan tuntutan metabolik Indikator: durasi)
tubuh yang dapat mempengaruhi 1. Sangat tinggi dari Normal Catat adanya disritmia jantung
kesehatan 2. Tinggi dari normal Catat adanya tanda dan gejala penurunan
3. Sedang dari normal cardiac putput
Faktor resiko: 4. Sedikit dari normal Monitor status kardiovaskuler
- Perubahan denyut jantung 5. Normal Monitor status pernafasan yang menandakan
- Perubahan irama jantung gagal jantung
- Perubahan afterload - Tekanan darah sistolik (1,2,3,4,5) Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
- Perubahan kontraktilitas - Tekanan darah diastolik (1,2,3,4,5) perfusi
- Perubahan preload - Urine output (1,2,3,4,5) Monitor balance cairan
- Perubahan stroke volume - Balance intake dan output 24 jam
Monitor adanya perubahan tekanan darah
(1,2,3,4,5)
Monitor respon pasien terhadap efek
- Nyeri dada (1,2,3,4,5)
pengobatan antiaritmia
- Berkeringat (1,2,3,4,5)
- Oedema perifer (1,2,3,4,5) Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
Circulation Status (0401): Monitor toleransi aktivitas pasien
Tidak ada sumbatan, darah mengalir searah Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
sesuai tekanan yang besar pada sirkuit ortopneu
sistemik dan paru Anjurkan untuk menurunkan stress
Asites (1,2,3,4,5)
Distensi vena leher (1,2,3,4,5)
Edema perifer (1,2,3,4,5)
Bola mata cekung dan lembek (1,2,3,4,5)
Kehausan (1,2,3,4,5)
Keram otot (1,2,3,4,5)
24 Gangguan eliminasi urine (00016) NOC : NIC :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen eliminasi perkemihan (0590)
Domain 3 : Eliminasi dan Pertukaran 2 x 24 jam, eliminasi urine klien lebih baik
Kelas 1 : Fungsi urinarius dengan kriteria hasil : Definisi : pemeliharaan pola eliminasi urine yang
Eliminasi urine (0503) optimal
Definisi : disfungsi eliminasi urine Defnisi : Pengumpulan dan Pembuangan urine
Batasan karakteristik : Skala : Aktivitas :
- Anyang-anyangan 1. Sangat terganggu Monitor eliminasi urine yang optimal
- Disuria 2. Banyak terganggu Pantau tanda dan gejala retensi urine
- Dorongan berkemih 3. Cukup terganggu Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi
- Inkontinensia urine 4. Sedikit terganggu terhadap terjadinya episode inkontinensia
- Nokturia 5. Tidak terganggu Ajarkan pasien mengenali tanda dan gejala
- Retensi urine infeksi saluran kemih
Catat waktu eliminasi urine terakhir
28
- Sering berkemih Pola eliminasi (1,2,3,4,5) Anjurkan pasien / keluarga untuk mencatat
Faktor yang berhubungan Bau urine (1,2,3,4,5) output urine yang sesuai
- Gangguan sensori motorik Jumlah urine (1,2,3,4,5) Batasi cairan sesuai kebutuhan
- Infeksi saluran kemih Warna urine (1,2,3,4,5) Rujuk ke dokter jika ada tanda dan gejala
- Obstruksi anatomik Intake cairan (1,2,3,4,5) infeksi saluran kemih
- Penyebab multiple Mengenali keinginan berkemih (1,2,3,4,5)
25 Ketidakcukupan ASI (00216) Keberhasilan menyusui : Bayi (1000) Konseling laktasi (5244)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan Definisi : perlekatan bayi untuk mengisap dari Definisi : Membantu mensukseskan dan menjaga
payudara ibu untuk pemenuhan makan selama proses menyusui
Definisi : produksi air susu ibu yang 3 minggu pertama menyusui
rendah Aktivitas :
Skala outcome: Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Batasan karakteristik: 1. Tidak adekuat Instruksikan pada ibu untuk membiarkan bayi
Infan : 2. Sedikit adekuat menyelesaikan proses menyusui yang pertama
Konstipasi 3. Cukup adekuat sebelum proses menyusui kedua
Menolak menyusu 4. Sebagian besar adekuat
Instruksikan pada ibu bagaimana memutuskan
Penambahan berat badan kurang dari 5. Sepenuhnya adekuat
hisapan pada saat ibu menyusui bayi
500 g dalam sebulan
Kompresi pada aerola dengan tepat Instruksikan ibu untuk melakukan perawatan
Sering menangis
puting susu
Sering mencari puting susu (1,2,3,4,5)
Reflek menghisap (1,2,3,4,5) Monitor nyeri yang dirasakan pada puting susu
Tampak tidak puas setelah menyusu
Terdengar menelan (1,2,3,4,5) Diskusikan teknik untuk menghindari atau
Urine pekat dan sedikit
meminimalkan rasa tidak nyaman terkait hal ini
Waktu menyusu yang lama Menyusui minimal 5-10 menit per payudara
Ibu : (1,2,3,4,5) Instruksikan adanya tanda, gejala dan strategi
Keterlambatan produksi ASI manajemen jika terdapat penyumbatan saluran
Berhenti untuk menyendawakan bayi pada
Tidak ada produksi ASI ASI
interval yang sering (1,2,3,4,5)
Volume ASI yang dikeluarkan kurang Diskusikan kebutuhan untuk istirahat yang
Minimal 8 kali menyusui per hari (1,2,3,4,5)
dari diharapkan cukup, hidrasi dan diet yang seimbang
Bayi puas setelah menyusu (1,2,3,4,5)
Faktor yang berhubungan :
Infan
Kesempatan untuk mengisap tidak
cukup
Latching on tidak efektif
Menolak payudara
Menyusu dalam waktu singkat
Refleks mengisap tidak efektif
Ibu
29
Kehamilan
Kekurangan volume cairan
Konsumsi alkohol
Malnutrisi
Merokok
Program pengobatan
26 Ketidakefektifan pemberian ASI (00104) Keberhasilan menyusui : Maternal (1001) Konseling laktasi (5244)
Domain 2 : Nutrisi Definisi : Pembentukan perlekatan yang tepat
Kelas 1 : Makan dari ibu ke bayi untuk mengisap dari payudara Definisi : Membantu mensukseskan dan menjaga
ibu untuk pemenuhan makan selama 3 minggu proses menyusui
Definisi : kesulitan memberikan susu pada pertama menyusui
bayi atau anak secara langsung dari Diskusikan frekuensi pola makan normal,
payudara, yang dapat mempengaruhi Skala outcome: meliputi minum ASI terus menerus
status nutrisi bayi / anak 1. Tidak adekuat Dukung laktasi diteruskan setelah ibu pulang
2. Sedikit adekuat bekerja
Batasan Karakteristik: 3. Cukup adekuat
Diskusikan pilihan untuk mengeluarkan ASI
Bayi menangis dalam jam pertama 4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat Instruksikan bagaimana menangani ASI yang
setelah menyusu
sdh di kumpulkan
Bayi menangis pada payudara
Bayi mendekat kearah payudara Posisi nyaman selama menyusui (1,2,3,4,5) Instruksikan untuk melakukan konsultasi
Bayi menolak latching on Payudara penuh sebelum menyusui laktasi dalam rangka membantu menentukan
Bayi tidak mampu latching on pada (1,2,3,4,5) status dari suplai ASI
payudara secara tepat Pengeluaran ASI (1,2,3,4,5) Diskusikan strategi yang bertujuan untuk
Bayi tidak responsif trhadap tindakan Mengenali bayi menelan (1,2,3,4,5) mengoptimalkan suplai ASI
kenyamanan lain Teknik untuk mencegah nyeri puting
Ketidakadekuatan defekasi bayi (1,2,3,4,5)
Ketidak cukupan kesempatan untuk Hisapan dihentikan sebelum berpindah ke
mengisap payudara payudara lain (1,2,3,4,5)
Ketidakcukupan pengosongan setiap
Menghindari pemberian air untuk bayi
payudara setelah menyusu
(1,2,3,4,5)
Kurang penambahan berat badan bayi
Memompa payudara (1,2,3,4,5)
Luka putting yang menetap setelah
minggu pertama menyusui Penyimpanan ASI yang aman (1,2,3,4,5)
Penurunan berat badan bayi terus
menerus
Tampak ketidakadekuatan asupan
susu
Tidak mengisap payudara terus
menerus
Tidak tampak tanda pelepasan
30
oksitosin
31