LAPORAN

KASUS

A. Indentitas Klien

Pasien bernama Ny. D berumur 45 tahun beragama Islam,

pendidikan terakhir lulusan SD, berjenis kelamin perempuan, alamat

Tanjung Gedong, Karanganyar, pasien bekerja sebagai wiraswasta.

Penanggung jawab pasien bernama Tn. R umur 65 tahun dan hubungan

dengan pasien adalah sebagai suami yang bekerja sebagai wiraswasta. Tn. R

tinggal satu rumah dengan pasien yang beralamat Tanjung Gedong,

Karanganyar.

B. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 April 2013 pada jam 10.30

WIB dengan metode auto anamnesa dan allow anamnesa. Keluhan utama

yang dirasakan pasien adalah nyeri kepala. Riwayat penyakit sekarang,

pasien mengalami kecelakaan pada tanggal 22 April 2013 pada jam 08.00

WIB saat berangkat bekerja. Terdapat luka lebam dibagian mata sebelah kiri

dan luka lecet diatas mulut, pasien mengalami benturan yang cukup keras

sehingga mengakibatkan pasien mengalami cidera kepala dan pasien tidak

sadarkan diri kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar untuk

dilakukan pemeriksaaan dan penanganan yang lebih lanjut. Saat pengkajian

kondisi pasien lemah dengan nilai GCS 12 dan setelah dilakukan

pemeriksaan tanda- tanda vital didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg,

nadi 80 kali per menit,

20
pernafasan 24 kali permenit, suhu tubuh 36,5ºC. Pasien mendapat terapi

infus RL 20 tetes permenit. Saat sadar pasien dipindahkan kebangsal

Kanthil, pasien mengeluh nyeri kepala akibat benturan, dengan kualitas nyeri

seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 4, nyeri hilang

timbul.

Pengkajian pada riwayat dahulu diperoleh data bahwa pasien belum

pernah mengalami kecelakaan. Sebelumnya pasien juga belum pernah

dirawat di rumah sakit baru saat ini pasien harus dirawat inap dan

mendapatkan perawatan intensif.

Pengkajian kesehatan fungsional menurut gordon terdapat 11

pengkajian diantaranya, pola aktifitas-latihan. Pada pola aktivitas-latihan

sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas makan, minum, toleting,

berpakaian, ambulasi dan mobilisasi secara mandiri (skor 0). Selama sakit

pasien terlihat tidak mampu melakukan aktivitas makan, berpakaian,

toileting, ambulasi dan mobilisasi dengan dibantu orang lain (skor 2).

Pola kognitif dan perseptual sebelum sakit pasien mengatakan tidak

ada gangguan pendengaran, bicara maupun penglihatan, selama sakit pasien

mengatakan ada gangguan penglihatan pada mata sebelah kirinya pandangan

sedikit kabur karena terdapat luka lebam. Pasien mengatakan nyeri kepala

setelah kecelakaan dengan kualitas nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri

dirasakan dibagian kepala, dengan skala nyeri 4 dan nyeri hilang timbul.

Pola istirahat tidur sebelum sakit pasien mengatakan tidur 6-7 jam,

kemudian setelah sakit pasien mengatakan hanya bisa tidur 4-5 jam karena

pasien sering mengalami pusing.

21
 Pemeriksaan fisik Ny. D didapatkan hasil pasien lemah, kesadaran

pasien composmentis serta tanda-tanda vital pasien tekanan darah 140/80

mmHg, nadi 80 kali per menit, pernafasan 24 kali per menit. Berdasarkan

hasil pemeriksaan bagian kepala pasien didapatkan hasil sebagai berikut

dengan bentuk kepala pasien mesocepal kulit kepala pasien terlihat bersih ,

rambut berwarna hitam , lembab. Wajah simetris, hidung : ada lecet di

bagian hidung, mulut : ada lecet diatas mulut, mata : konjungtiva anemis,

terdapat luka lebam pada kelopak mata. Telinga : ada serumen , tidak ada

gangguan pendengaran. Leher : tidak ada lesi / oedem, kulit : turgor kulit

menurun. Paru-paru, Inspeksi: pengembangan dada kanan kiri sama,

Palpasi : Vokal premitus kanan kiri sama, Perkusi: sonor, Auskultasi : Tidak

ada suara tambahan. Jantung, Inspeksi : ictus cordis tidak nampak, Palpasi :

ictus cordis teraba, Perkusi : batas jantung tidak melebar, Auskultasi : tidak

ada suara tambahan. Abdomen, Inspeksi : bentuk perut simetris, Auskultasi :

bising usus 12 x per menit, Perkusi : tympani, Palpasi : tidak ada nyeri saat

ditekan.

Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium pada tanggal 22 April

2013 yaitu, Hemoglobin (HGB) 12.9 g/dl nilai normal (11,7-16,2),

Hematrokit (HCT) 37.2 % nilai normal (35-45), Mean corpuscular volume

(MCV) 84.4 fl nilai normal (85-100), Mean corpuscular hemoglobin (MCH)

29.3 Pg (nilai normal 28-31), Mean corpuscular hemoglobin concentration

(MCHC) 34.79 g/ dl nilai normal(30-35).

Pasien mendapatkan terapi infus RL 20 tetes per menit, neurobat

1x1gr per 24 jam (untuk mual muntah dan masa penyembuhan), Cefotaxime

22
 3x1gr per 8 jam (untuk infeksi saluran nafas bawah, pencernaan, rawan

sendi, dan susunan syaraf), antrain 3x1gr per 8 jam (untuk meredakan nyeri,

nyeri kronik).

C. Perumusan Masalah

Berdasarkan pengkajian dari data diatas penulis merumuskan

masalah keperawatan yang terjadi pada Ny.D yaitu nyeri akut, dengan data

subjektif Ny.D mengatakan nyeri dikepala, P: kepala terasa nyeri saat

bergerak/ beraktifitas, Q: nyeri terasa seperti dipukul-dipukul, R: di bagian

kepala S: skala nyeri 4, T: hilang timbul. Data objektif Ny. D tampak

meringis kesakitan. Dari data subyektif dan obyektif yang diperoleh dapat

diambil masalah keperawatan utama pada Ny. D adalah nyeri akut, dari

masalah utama tersebut penulis mengambil diagnosa keperawatan nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera fisik trauma kepala.

D. Intervensi Keperawatan

Berdasarkan diagnosa keperawatan pada Ny. D maka penulis

menyusun rencana tindakan keperawatan dengan tujuan dan kriteria hasil

yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah

nyeri teratasi dengan kriteria hasil skala nyeri berkurang, dengan skala nyeri

0 dan ekspresi wajah pasien rileks. Rencana keperawatan yang dilakukan

observasi keadaan umum pasien dengan rasional untuk mengetahui tingkat

kesadaran dan pantau tingkat kesadaran pasien, kaji ulang karakteristik nyeri

23
 (P,Q,R,S,T) P: Provocate, Q: Quality, R: Region, S: Severy, T: Time dengan

rasional untuk mengetahui keadaan nyeri pasien, kaji pola aktifitas yaitu

libatkan keluarga dalam membantu ADL pasien dengan rasional untuk

mengetahui bagaimana pasien dapat mentolenrasi aktifitas, berikan

lingkungan yang nyaman dengan rasional membantu pasien agar dapat tidur

dengan nyaman, ajarkan teknik relaksasi ( nafas dalam) untuk membantu

mengurangi nyeri dan kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik dengan

rasional mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri pada pasien.

(Wilkinson, 2007)

E. Implementasi Keperawatan

Pada tanggal 22 april 2013 dilakukan tindakan keperawatan pada

masalah nyeri akut jam 10.30 WIB yaitu mengobservasi keadaan umum

pasien dan mengukur tanda-tanda vital pasien dengan respon subyektif

pasien mengeluh nyeri dikepala, respon obyektif pasien tampak meringis

kesakitan dan tanda-tanda vital suhu 36,5ºC, tekanan darah 140/80 mmHg,

nadi 80 kali per menit, pernafasan 24 kali per menit, jam 11.00 WIB

mengkaji karakteristik nyeri P,Q,R,S,T respon subyektif pasien mengatakan

kepala tersa nyeri saat bergerak , nyeri sperti dipukul-pukul, skala nyeri 4,

nyeri dibagian kepala, nyeri hilang timbul, respon obyektif pasien tampak

meringis menahan sakit, pada jam 12.30 WIB mengajarkan teknik relaksasi

untuk mengurangi nyeri yang dirasakan pasien respon subyektif pasien

mengatakan bersedia untuk melakukan teknik relaksasi yang diajarkan

perawat, respon

24
objektif pasien tampak masih meringis kesakitan. Pada jam 13.00 WIB

mengkaji pola aktifitas pasien, respon subyektif pasien mengatakan kesulitan

saat beraktifitas karena badan masih lemas dan nyeri kepala, data objektif

pasien tampak lemah dan ADL dibantu oleh keluarga.

Tindakan implementasi tanggal 23 April 2013 pada jam 08.00 WIB

yaitu, mengukur tanda-tanda vital pasien dengan respon subyektif pasien

mengatakan bersedia untuk dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan

respon obyektif tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 85 kali per menit,

pernafasan 24 kali permenit, suhu 36,5ºC, pada jam 08.30 WIB mengkaji

ulang karakteristik nyeri P,Q,R,S,T respon subyektif pasien mengatakan

nyeri dikepala sudah berkurang, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian

kepala, skala nyeri 2, nyeri hilang timbul, respon obyektif pasien masih

meringis kesakitan, pada jam 11.00 WIB memotivasi keluarga untuk

membantu ADL pasien dengan respon subyektif keluarga pasien akan terus

memantau dan membantu aktifitas pasien dan respon obyektif pola aktifitas

pasien masih dibantu oleh keluarga.

Tindakan implementasi pada tanggal 24 April 2013 pada jam 08.00

WIB yaitu, mengkaji ulang karakteristik nyeri P,Q,R,S,T respon subyektif

pasien mengatakan nyeri dikepala sudah tidak dirasakan, sudah tidak nyeri,

skala nyeri 0, nyeri dikepala sudah tidak dirasakan, respon obyektif pasien

tampak rileks, pada jam 09.00 WIB memberikan lingkungan yang tenang

dengan respon obyektif pasien mengatakan nyaman dengan lingkungannya,

pada jam 09.30 WIB mengkaji ulang aktifitas pasien dengan respon

subyektif

25
 pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas secara mandiri tanpa

bantuan keluarga dan respon obyektif pasien mampu melakukan aktifitas

secara mandiri.

F. Evaluasi

Berdasarkan hasil evaluasi yang didapat pada tanggal 22 April 2013

pada jam 14.00 WIB secara subjektif : pasien mengatakan nyeri dikepala

saat bergerak, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri

4, nyeri hilang timbul, secara objektif: pasien tampak lemah dan meringis

kesakitan, analisa : masalah belum teratasi, planning : lanjutkan intervensi

diantaranya, kaji ulang karakteristik nyeri P,Q,R,S,T, pantau ttv, anjurkan

teknik relaksasi.

Berdasarkan hasil evaluasi pada tanggal 23 April 2013 pada jam

14.00 WIB secara subjektif : pasien mengatakan nyeri dikepala saat

bergerak sudah berkurang, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian

kepala, skala nyeri 2, nyeri hilang timbul, secara objektif : pasien masih

tampak meringis kesakitan, analisa : masalah teratasi sebagian, planning :

lanjutkan intervensi diantaranya yaitu, kaji ulang karakteristik nyeri

P,Q,R,S,T, pantau tanda- tanda vital dan keadaan umum pasien.

Evaluasi pada tanggal 24 April 2013 pada jam 14.00 WIB secara

subjektif : pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri dikepala saat

bergerak, nyeri sperti dipukul-pukul sudah tidak dirasakan, skala nyeri 0,

26
secara objektif pasien tampak rileks, analisa : masalah sudah teratasi, planning :

intervensi dihentikan.