SURVEY

KETERANGAN YA TIDAK
Apakah hari dan jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama

Apakah ada petugas administrasi yang melayani anda ?

Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
merasa nyaman?

Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit ?

Apakah dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa

anda,menjelaskan kondisi kesehatan anda )?

Apakah fasilitas kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,

petugas yang melayani )antara peserta JKN-KIS dengan peserta umum ?Ket: (perbedaan
dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman )

Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?

NO KARTU :
NO HP :
Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
SARAN ANDA : ……………………........................................................................................................................................
……………………........................................................................................................................................
…………………. .........................................................................................................................................

SURVEY

KETERANGAN YA TIDAK
Apakah hari dan jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama

Apakah ada petugas administrasi yang melayani anda ?

Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
merasa nyaman?

Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit ?

Apakah dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa

anda,menjelaskan kondisi kesehatan anda )?

Apakah fasilitas kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,

petugas yang melayani )antara peserta JKN-KIS dengan peserta umum ?Ket: (perbedaan
dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman )

Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?

NO KARTU :
NO HP :
Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
SARAN ANDA : ……………………........................................................................................................................................
……………………........................................................................................................................................
…………………. .........................................................................................................................................