Laporan Kasus Skizofrenia Paranoid
Laporan Kasus Skizofrenia Paranoid
SKIZOFRENIA PARANOID
Disusun oleh:
Nur Agami
111.0221.129
Dokter Pembimbing :
1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Usia : 39 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : tidak tamat SMP
Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat : Cakung
I. Riwayat Psikiatri
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol dan obat habis sebelumnya pasien
berobat di RSJ Bogor.
2
Saat menonton TV juga pasien megungkapkan bahwa pembawa acara
mengejek, menertawakan serta mengajak pasien mengobrola, dan pasien juga merasa
pikirannya bisa dibaca ataupun dikendalikan oleh orang lain. Selama ini, pasien
merasakan seperti ada seseorang yang mengikuti atau bahkan seperti mengancam
ingin membunuh pasien. Selain itu, pasien merasa seperti ada seseorang yang
mengontrolnya. Ini terungkap ketika pasien sedang berada di luar rumah dan ingin
kembali pulang, ketika separuh jalan pulang pasien kembali ke tempat semula karena
seperti ada yang mengontrol dan menyuruhnya kembali ke tempat awal.
Sebenarnya, keluhan pasien sudah bermula di tahun 2001 saat pasien masih
berusia 27 tahun (sudah 12 tahun). Pasien merasa sering emosional tanpa sebab
jelas,dan suka tertawa sendiri. Dengan adanya keluhan tersebut, keluarga pasien
membawa pasien berobat ke RS Jiwa Grogol namun karena pasien disarankan untuk
rawat inap, oleh keluarga pasien dibawa pulang kembali. Setelah itu, pasien sempat
dibawa ke RS Jiwa Bogor atas saran teman dari keluarga pasien. Di RS Jiwa Bogor,
pasien hanya dilakukan rawat jalan biasa dan kontrol setiap bulannya serta diberikan 3
macam obat-obatan antara lain: Chlorpromazin 100 mg 1x1, Haloperinol 5mg 3x1
dan Trihexilphrenidil 2mg 3x1. Pasien merasa cocok diberi obat-obatan tersebut.
Setelah meminum obat yang diberikan dokter pasien mengaku keluhan seperti sulit
tidur atau mendengar suara-suara berkurang. Keluarga juga menyatakan dengan obat-
obatan tersebut, emosi pasien jauh lebih terkontrol sehingga tidak marah-marah.
3
Saat ini suasana perasaan pasien sedang dalam keadaan sedih. Pasien dapat
melakukan kegiatan sehari-hari sendiri tanpa perlu dibantu oleh pihak keluarga seperti
mandi ataupun makan. Sehari-hari pasien tidak banyak berakifitas, pasien dapat
mengurus dirinya sendiri,seperti mandi, makan, membersihkan kamar, menonton TV
dan lain-lain. Tetapi harus diberikan perintah terlebih dahulu. Pasien memiliki hobi
berorasi dan bernyanyi, sehingga pasien mengakui dia sering ditawari untuk
bernyanyi lagu dangdut saat acara-acara pernikahan.
Pada saat ini pasien tinggal di rumah pribadi milik orang tuanya. Ayah dan ibu
kandung pasien sudah bercerai sejak pasien berusia 6 tahun.Pasien tinggal bersama
ayah kandung, ibu tiri, serta saudaranya. Pasien merupakan anak kedua dari dua
bersaudara, pasien juga memiliki tiga orang saudara tiri. Hubungan antara pasien
dengan anggota keluarga pasien yang berada dalam satu rumah cukup baik, begitu
pula hubungan dengan ibu kandung dan keluarga tiri dari pihak ibu. Walaupun tidak
taat setiap waktu, dalam kesehariannya pasien melaksanakan ibadah solat lima waktu.
Keluarga pasien sangat mendukung kesembuhan pasien hal ini bisa dilihat dari
kepedulian ayahnya mengantar kan kerumah sakit. Serta biaya untuk keseharian,
kesehatan dan pengobatan pasien mengandalkan uang pensiun ayah. Saat ini pasien
tidak memiliki pekerjaan, dahulu pasien pernah bekerja sebagai buruh SKU ( Standar
kerja Umum ) tetapi karena ada pengurangan pegawai karena perusahaan bangkrut
pasien harus berhenti bekerja
Pasien lahir secara normal. Tidak ada penyulit sejak masa kandungan hingga
proses kelahiran. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya. Pasien menjalani
pendidikan hingga SMP kelas 2, tetapi tidak tamat, hal ini disebabkan karena tidak
ada anggota keluarga yang mengawasi pasien. Saat SD dan SMP pasien mengakui
tidak pernah ada masalah baik secara akademik maupun sosial. Masa kecil pasien
hingga remaja berjalan baik tanpa ada masalah interaksi sosial dan pasien dikenal
sebagai kriteria yang ceria dalam keluarga. Setelah sakit pun pasien juga tidak pernah
merasa takut untuk berinteraksi dengan orang lain. Pasien dapet bersosialisasi dengan
baik terhadap tertangga-tetangga rumah dan lingkungan sekitar.
4
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Riwayat memakai NAPZA, mengkonsumsi alkohol, dan rokok.
C. Riwayat Keluarga
Di keluarga ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien yaitu sepupunya.
D. Situasi Sekarang
Pasien laki – laki umur 39 tahun, belum menikah saat ini pasien tidak
memiliki pekerjaan. Pasien saat ini tinggal di rumah orang tuanya. Pasien dalam
memenuhi biaya pengobatannya mengadalkan dari ayahnya. Hubungan pasien
dengan ayah kandung, ibu tiri, serta saudaranya baik – baik saja. Tidak ada
masalah dalam bersosialisasi dengan orang lain, dan terdapat keluarga yang
memiliki gangguan jiwa yaitu sepupunya. Saat ini pasien memiliki keinginan kuat
untuk menjadi kaya, naik haji, serta menikah.
5
E. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Saat ini pasien memiliki keinginan kuat untuk menjadi kaya, naik haji, serta menikah.
2. Daya kosentrasi
6
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai dengan
selesai. Pasien juga dapat menjawab dengan benar pertanyaan penjumlahan
angka yang diberikan oleh dokter (100-7=93).
3. Orientasi
Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat berobat siang hari
Tempat :Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di RS.Persahabatan
Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan
wawancara.
4. Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien bersekolah SD di
Madrasah Ibtidaiyah (MI).
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat bahwa pasien dapat menuju ke RS
Persahabatan dengan menggunakan angkutan kota bersama ayahnya.
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat 5 nama kota yang disebutkan oleh dokter.
Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien mengerti makna dari pribahasa ungkapan “ air susu dibalas air
tuba”.
6. Bakat kreatif
Pasien memiliki kegemaran berorasi dan bernyanyi.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Cukup, karena pasien harus diberi perintah oleh pihak keluarga terlebih dahulu
dalam mengerjakan sesuatu, termasuk dalam mengurus dirinya sendiri.
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Terdapat riwayat halusinasi
Halusinasi auditorik : mendengar suara orang
berbicara,tetapi tidak tampak orangnya.
Halusinasi visual : melihat kuntilanak yang orang lain
tidak dapat melihatnya.
Halusinasi olfaktorik : mencium bau busuk.
Halusinasi taktil : merasa ada yang mencolek bagian
tertentu dari anggota badannya.
Halusinasi gustatorik : merasakan mengecap rasa asin
padahal tidak sedang makan.
7
Ilusi : Tidak terdapat ilusi
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak dilakukan
Derealisasi : Tidak dilakukan
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan
pertanyaan.
b. Kontinuitas : Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai
pertanyaan.
c. Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa
2. Isi pikiran
a. Preokupasi
Tidak terdapat preokupasi.
b. Gangguan pikiran, terdapat :
waham kejar
delution of reference
delution of control
thought broadcasting
tought withdrawal
F. PENGENDALIAN IMPULS
Cukup, karena pasien belum bisa mengendalikan dirinya untuk tidak tertawa
lepas.
G. DAYA NILAI
Norma Sosial : Pasien mampu bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.
Uji Daya Nilai : Baik, ketika ditanya apa yang akan pasien lakukan jika
melihat anak kecil menanggis terpisah dari ibunya di keramaian, pasien
menjawab akan membantu anak tersebut mencari ibunya, dan jika dia tidak
bisa menemukan ibu anak tersebut, dia akan meminta bantuan orang lain juga
untuk membantu menemukan ibu si anak.
Penilaian realitas : Pada pasien saat ini terdapat gangguan penilaian realitas
yaitu terdapat halusinasi auditorik,visual, olfaktorik, taktil,gustatorik visual,
delusion of reference , delusion of control, thought broadcasting, thought
withdrawal serta ada waham kejar.
8
Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu pasien saat ini
tidak menyadari dirinya dalam keadaan sakit.
I. TILIKAN / INSIGHT
Tilikan derajat I, pasien merasa dirinya sehat.
I. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
i. Keadaan umum: baik, compos mentis
ii. Tanda vital:
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : Afebris
iii. Sistem kardiovaskuler : kesan dalam batas normal
iv. Sistem muskuloskeletal : kesan dalam batas normal
v. Sistem gastrointestinal : kesan dalam batas normal
vi. Sistem urogenital : kesan dalam batas normal
vii. Gangguan khusus : tidak ditemukan kelainan
B. Status Neurologis
i. Saraf kranial : kesan dalam batas normal
ii. Saraf motorik : kesan dalam batas normal
iii. Sensibilitas : kesan dalam batas normal
iv. Susunan saraf vegetatif : kesan dalam batas normal
v. Fungsi luhur : kesan dalam batas normal
vi. Gangguan khusus : kesan dalam batas normal
9
Pasien terkadang merasa mencium bau busuk
Pasien merasa ada yang mencolek anggota badannya
Pasien juga merasa seperti mengecap rasa asin padahal pasien tidak sedang makan.
pasien merasa ada orang yang mau membunuhnya tetapi pasien tidak tau siapa
orangnya
Saat menonton TV juga pasien mengakui bahwa penyiar Televisi bicara atau
mengobrol dengannya,
Pasien juga merasa pikirannya bisa dibaca ataupun dikendalikan oleh orang lain.
Gejala ini sudah berlangsung 12 tahun.
Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan pengendalian impuls
masih baik. Selama ini pasien tidak pernah mengalami trauma atau gangguan fungsi
otak. Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik.
Terdapat riwayat gangguan serupa pada keluarga, yaitu sepupunya.
Pasien pernah riwayat mengkonsumsi NAPZA yaitu cimeng dan alkohol, tetapi
sudah berhenti sebelum keluhan penyakit sekarang dikeluhkan oleh pasien. Serta
pasien juga mengaku mengkonsumsi rokok.
Pasien lahir secara normal. Tidak ada penyulit sejak masa kandungan hingga proses
kelahiran. Masa kecil pasien hingga remaja berjalan baik tanpa ada masalah interaksi
sosial dan memang sebelum sakit seperti sekarang, pasien dikenal sebagai kriteria
yang ceria dalam keluarga.
Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain.
Pasien menjalani pendidikan hingga SMP kelas 2. Hal ini dikarenakan tidak ada yang
mengawasi pasien. Saat SD dan SMP diakui pasien tidak pernah ada masalah baik
secara akademik maupun sosial.
Keadaan umum baik dan tidak ditemukan gangguan medis pada pemeriksaan
fisik.
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, hubungan dengan ayah
kandung, ibu tiri, dan saudaranya baik.
Pada saat ini pasien tinggal di rumah pribadi milik orang tuanya. Pasien tinggal
bersama ayah kandung, ibu tiri, serta saudaranya.
Pasien memiliki kendala dalam bidang ekonomi dan pasien tidak bekerja. Pasien
masih mengandalkan ayahnya untuk biaya pengobatannya.
Pasien ini didapatkan gejala sedang dan disabilitas sedang.
10
III. Formulasi Diagnosis
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola
perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan
timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi
otak, sehingga pasien ini bukan gangguan mental organik(F.0).
Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif dan minuman
beralkohol, tetapi sekarang sudah berhenti.Maka pasien ini bukan gangguan
mental dan perilaku akibat NAPZA(F.1).
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang
ditandai dengan adanya riwayat halusinasi visual, auditorik, olfaktorik, taktil,
gustatorik, delusion of reference , delusion of control, thought broadcasting,
thought withdrawal.Maka pasien termasuk gangguan psikotik (F.20).
Gangguan berupa halusinasi tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan yaitu 12
tahun yang lalu, sehingga dikatakan menderita skizofrenia (F.2)
Pada pasien ini ditemukan adanya riwayat halusinasi merasa ada yang
mengejarnya dan ingin membunuhnya. Maka pasien ini dikatakan menderita
gangguan skizofrenia paranoid (F20.0).
Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pada masa anak-anak baik, dapat bersosialisai maka dari
itu pasien tidak terdapat gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan
pendidikan sampai kelas 2 SMP. Fungsi kognitif baik, tidak terdapat retardasi
mental, oleh karena itu tidak ditemukan gangguan kepribadian dan gangguan
retardasi mental. Maka pada aksis II tidak ada diagnosis.
Diagnosis Aksis IV
Pasien merupakan anak ke-1 dari 2 bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah
kandung, ibu tiri dan saudara nya, biaya pengobatan berasal ayahnya karena
pasien tidak bekerja karena di PHK. Maka diagnosis Aksis IV pada pasien
ini adalah terdapatnya gangguan dalam perekonomian, pekerjaan.
11
Diagnosis Aksis V
Pada pasien didapatkan gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Maka
pada aksis V didapatkan GAF Scale 60-51.
V. Daftar Problem
Organobiologik : sepupu pasien mempunyai keluhan yang sama.
Psikologis :
1. Terdapat riwayat gangguan menilai realita berupa
Halusinasi auditorik
Halusinasi visual
Halusinasi olfaktorik
Halusinasi takti
Halusinasi gustatorik
2. Terdapat pula gangguan isi pikir berupa
Waham kejar, delusion of reference, delusion of control, thought broadcasting,
thought withdrawal
3. Terdapat perubahan emosi (menjadi cepat marah) saat obat habis
VI. Prognosis
Prognosis Ke Arah Baik
Pasien patuh minum obat dan rutin kontrol ke poliklinik.
Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.
Tidak ditemukan tanda dan gejala efek samping pemakaian obat-obatan anti-
psikotik.
Pasien masih memiliki keinginan untuk menjadi kaya, naik haji, menikah.
X. Terapi
12
Psikofarmaka :
Haloperinol 5mg 3x1
Chlorpromazin 100 mg 1x1 malam hari
Trihexilphrenidil 2mg 3x1
Psikoterapi :
Pada pasien
o Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan.
o Jika ada suara-suara jangan dipedulikan.
o Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa ketakutan, pasien dapat
mencari perlindungan dari anggota keluarganya atau jika masih mengganggu
juga segera kontrol ke dokter.
o Mencoba mengalihkan pikiran-pikiran negatif dengan mengisinya dengan
kegiatan positif yang bermanfaat.
o Lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT.
DAFTAR PUSTAKA
13
1. Elvira D, Sylvia, Hadisukanto, Giyanti. Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta.
2003.
2. Maslim, Rusdi. D, SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
3. Maslim, Rusdi. Dr, SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT Nuh Jaya, Jakarta. 2007.
14